Wniosek. o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego/* na okres od 1 września 2010r. do 30 czerwca 2011r.

Transkrypt

1 ... ( miejscowość, data )... ( określenie wnioskodawcy)... ( adres) Wójt Gminy śukowice Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego/* na okres od 1 września 2010r. do 30 czerwca 2011r. I. Dane ucznia, słuchacza ubiegającego się o stypendium 1. Imię, nazwisko Data i miejsce urodzenia Imię i nazwisko rodziców lub prawnych opiekunów Adres zameldowania na pobyt stały : kod... miejscowość... nr domu... nr mieszkania... tel Pobiera, / nie pobiera/ * stypendium przyznane przez w wysokości... II. Informacja o szkole/ kolegium, w którym uczeń / słuchacz pobiera naukę w roku szkolnym 2010// Nazwa szkoły klasa / rok nauki Adres szkoły: ulica... kod... miejscowość... województwo...tel.... 1

2 III. Dane uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego, /zasiłku szkolnego/ 1. Uzasadnienie wniosku. (wskazać w szczególności czy w rodzinie występuje bezrobocie, niepełnosprawność, cięŝka lub długotrwała choroba, wielodzietność, rodzina niepełna, zdarzenie losowe) Oświadczam, Ŝe moja rodzina składa się z następujących osób : L. p Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień pokrewieństwa Wysokość dochodu rodziny ucznia ** z miesiąca poprzedzającego złoŝenie wniosku. - załączyć zaświadczenia o wysokości dochodów L. p Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Wysokość dochodu netto w zł. 2

3 4. Wielkość gospodarstwa rolnego w hektarach przeliczeniowych... - załączyć zaświadczenie z Urzędu Gminy o wielkości gospodarstwa lub oświadczenie właściciela gospodarstwa; 5. Kwota alimentów na rzecz innych osób z miesiąca poprzedzającego złoŝenie wniosku... zł. załączyć postanowienie sądu. IV. PoŜądana forma świadczenia pomocy materialnej stypendium szkolne, /zasiłek szkolny/* inna niŝ forma pienięŝna*** 1. W przypadku przyznania stypendium szkolnego proszę o udzielenie stypendium w formie: (proszę zaznaczyć odpowiednią kratkę stawiając krzyŝyk) - całkowitego pokrycia udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a takŝe udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą (jakie)... - pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników(jakie)... - całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (jakie) 2. W przypadku przyznania zasiłku szkolnego proszę o udzielenie stypendium w formie: (proszę zaznaczyć odpowiednią kratkę stawiając krzyŝyk) - świadczenia pienięŝnego na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym (jakie) - pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym (jakie) 3

4 Oświadczam, Ŝe powyŝszy wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą i jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) kaŝdy w związku z zeznaniem nieprawdy lub zatajeniem prawdy podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Ponadto wyraŝam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznaniem pomocy socjalnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r. nr 133, poz. 883 z późn. zm.). Do wniosku załączam następujące dokumenty: 1)... 2)... 3)... 4)... 5)... 6) (miejscowość, data) (podpis wnioskodawcy) ==================================================================================================== Opinia dyrektora szkoły, /kolegium/, /ośrodka/* ( podpis i pieczątka ) Adnotacje urzędu Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie wynosi...zł. Wniosek spełnia, / nie spełnia /* wymagania o ubieganie się o stypendium szkolne, / zasiłek szkolny /* (miejscowość, data) (podpis) 4

5 Pouczenie: 1. Rodzice ucznia otrzymującego stypendium są obowiązani niezwłocznie powiadomić organ, który przyznaje stypendium, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. 2. Stypendium szkolne wstrzymuje się lub cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowią podstawę przyznania stypendium szkolnego. 3. NaleŜności z tytułu nienaleŝnie pobrania stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji * niepotrzebne skreślić ** za dochód uwaŝa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złoŝenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złoŝony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, pomniejszoną o: miesięczne obciąŝenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach, kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. *** stypendium szkolne moŝe być przydzielone w formie świadczenia pienięŝnego, jeŝeli organ przyznający stypendium uzna, Ŝe udzielenie stypendium i innych formach określonych w ustawie o systemie oświaty nie jest moŝliwe lub nie jest celowe, Pouczenie do punktu III 1. W przypadku ubiegania się o stypendium szkolne dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń pienięŝnych z pomocy społecznej, zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów przedkłada się zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pienięŝnych z pomocy społecznej (art. 90n ust. 5 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty Dz.U z 2004r. Nr 256, poz z późn. zm.) 2. W przypadku ubiegania się o stypendium szkolne dla pozostałych osób, dokumentami niezbędnymi do ustalenia sytuacji dochodowej osoby lub rodziny są: - aktualna decyzja organu rentowego przyznająca rentę lub emeryturę lub odcinek renty, - zaświadczenie pracodawcy o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia, zawierające informacje o wysokości potraconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe wg wzoru, - zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia uzyskiwanego na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych (usług rolniczych), zawierającej informacje o potrąconej zaliczce na podatek dochodowy od osób fizycznych, składek na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składek na ubezpieczenie chorobowe, - zaświadczenie urzędu gminy o powierzchni gospodarstwa rolnego w hektarach przeliczeniowych, lub oświadczenie właściciela gospodarstwa - (dochód z 1 ha przeliczeniowego to 207zł. miesięcznie); - decyzja starosty o uznaniu lub odmowie uznania osobę bezrobotną, utracie statusu osoby bezrobotnej, o przyznaniu wznowienia wypłaty oraz utracie pozbawienia prawa do zasiłku dla bezrobotnego, - decyzja Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o przyznaniu świadczenia przedemerytalnego lub zasiłku przedemerytalnego, - oświadczenie o wysokości dochodu osiąganego z prowadzonej działalności gospodarczej, o której mowa w art. 8 ust. 7 i 8 ustawy o pomocy społecznej, - oświadczenie lub zaświadczenie o uzyskaniu dochodu, o którym mowa w art. 8 ust. 11 i 12 ustawy o pomocy społecznej, - zaświadczenia lub decyzje organów przyznających świadczenia pienięŝne o charakterze stałym lub okresowym, np. zasiłki rodzinne, świadczenia opiekuńcze, dodatki mieszkaniowe itp., - inne dokumenty niezbędne do ustalenia sytuacji dochodowej osoby lub rodziny. 5

6 Zaświadczenie o dochodach miesięcznych w rodzinie ucznia / słuchacza ubiegającego się o stypendium szkolne (zasiłek szkolny * ) Pieczątka zakładu pracy miejscowość, data Zaświadcza się, Ŝe... zamieszkały... jest zatrudniony od... do... Wynagrodzenie miesięczne pomniejszone o podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne oraz ubezpieczenie społeczne wynosi podpis osoby wystawiającej zaświadczenie * niepotrzebne skreślić 6