Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Transkrypt

1 ... imię i nazwisko wnioskodawcy - rodzica/opiekuna prawnego, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły adres zamieszkania wraz z numerem telefonu (w przypadku dyrektora szkoły adresu nie podaje się) Telefon:. Wójt Gminy Moszczenica Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego UWAGA: PRZED ROZPOCZĘCIEM WYPEŁNIANIA WNIOSKU NALEŻY ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIEM Zgodnie z art. 90 b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) pomoc materialna przysługuje: - uczniowi szkoły podstawowej, gimnazjalnej, ponadgimnazjalnej, policealnej, do czasu ukończenia kształcenia nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia, - wychowankowi ośrodka umożliwiającego dzieciom i młodzieży upośledzonej w stopniu głębokim, a także dzieciom i młodzieży upośledzonej umysłowo ze sprzężonymi niepełnosprawnościami realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki - do czasu zakończenia jego realizacji tj. do ukończenia 18 roku życia, - słuchaczowi kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium języków obcych, kolegium pracowników służb społecznych - do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia, zwanych w dalszej części uczniem. CZĘŚĆ A (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA) I. DANE UCZNIA 1. IMIĘ 2. NAZWISKO 3. DATA URODZENIA PESEL Miejscowość ADRES ZAMELDOWANIA pobyt stały, pobyt czasowy, miejsce pobytu ulica nr domu nr lokalu kod pocztowy Moszczenica PIECZĘĆ SZKOŁY Ucznia klasy 1

2 II. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI DOCHODÓW za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku. Oświadczam, że gospodarstwo domowe ucznia składa się z następujących osób, a ich dochody 1 wynoszą: LP 1. IMIĘ I NAZWISKO DATA URODZENIA STOPIEŃ POKREWIEŃ- STWA ŹRÓDŁO DOCHODU WYSOKOŚĆ DOCHODU NETTO W ZŁ DOCHÓD ŁĄCZNY NETTO : DOCHÓD NETTO NA JEDNĄ OSOBĘ W RODZINIE W przypadku korzystania ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów, przedkłada się zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej. III. POŻĄDANA FORMA ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ INNA NIŻ FORMA PIENIĘŻNA (właściwe zaznaczyć i uzupełnić) 1. CAŁKOWITE LUB CZĘŚCIOWE POKRYCIE KOSZTÓW UDZIAŁU W ZAJĘCIACH EDUKACYJNYCH, W TYM WYRÓWNAWCZYCH, REALIZOWANYCH W SZKOLE LUB POZA SZKOŁĄ. JAKIE TO ZAJĘCIA? POMOC RZECZOWA O CHARAKTERZE EDUKACYJNYM: a) ZAKUP PODRĘCZNIKÓW b) INNA - JAKA? CAŁKOWITE LUB CZĘŚCIOWE POKRYCIE KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z POBIERANIEM NAUKI POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA (ADRES INTERNATU/BURSY, KWOTA ODPŁATNOŚCI ZA INTERNAT I WYŻYWIENIE W SKALI MIESIĄCA)

3 IV. UCZEŃ OTRZYMUJE INNE STYPENDIA O CHARAKTERZE SOCJALNYM ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH (właściwe zaznaczyć) TAK (należy uzupełnić poniższą tabelę) NIE 1. NAZWA INSTYTUCJI, KTÓRA PRZYZNAŁA STYPENDIUM 2. MIESIĘCZNA WYSOKOŚĆ STYPENDIUM 3. OKRES, NA KTÓRY PRZYZNANO STYPENDIUM od... roku, do... roku V. SYTUACJA SPOŁECZNA W RODZINIE (właściwe zaznaczyć) RODZINA JEST PEŁNA: TAK NIE W RODZINIE WYSTĘPUJE (właściwe zaznaczyć) 1. BEZROBOCIE 2. NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ 3. CIĘŻKA LUB DŁUGOTRWAŁA CHOROBA 4. WIELODZIETNOŚĆ BRAK UMIEJĘTNOŚCI WYKONYWANIA FUNKCJI OPIEKUŃCZO-WYCHOWAWCZEJ ALKOHOLIZM 7. NARKOMANIA 8. INNE wymienić jakie: (podpis wnioskodawcy) CZĘŚĆ B (WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN PRAWNY LUB PEŁNOLETNI UCZEŃ) Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) - Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 - oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe. Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Wójta Gminy Moszczenica o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. (podpis rodzica/prawnego opiekuna lub pełnoletniego ucznia) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.). (podpis rodzica/prawnego opiekuna lub pełnoletniego ucznia) 3

4 POUCZENIE 1. Stypendium szkolne może otrzymać uczeń znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej. Stypendium może być udzielone w jednej lub kilku formach jednocześnie. 2. Jeżeli forma stypendium tego wymaga, może ono być realizowane w okresach innych niż miesięczne lub jednorazowo. 3. Uczeń, który otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych może otrzymać stypendium szkolne w wysokości, która łącznie z innym stypendium, o którym mowa powyżej, nie przekracza kwoty zł, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych zł. 4. Rodzice/opiekunowie prawni ucznia otrzymującego stypendium szkolne lub pełnoletni uczeń są obowiązani niezwłocznie powiadomić Wójta Gminy Moszczenica o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. ZAŁĄCZNIKI : 1. Zaświadczenie o wysokości : a- dochodu netto z zakładu pracy ( wydane na drukach dla potrzeb ubiegania się o stypendium szkolne, które znajdują się w Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Moszcznicy z siedzibą w Kosowie ) ), b- odcinki emerytury/ renty, c- zaświadczenie lub decyzja o przyznaniu alimentów 2. Zaświadczenie o pobieranym zasiłku dla bezrobotnych z Powiatowego Urzędu Pracy, 3. Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o zarejestrowaniu bez prawa do zasiłku lub, że nie figuruje w rejestrach PUP. 4. Zaświadczenie/ decyzja z GOPS- su o korzystaniu/ nie korzystaniu ze świadczeń rodzinnych. Zaświadczenie/ decyzja z GOPS- su o korzystaniu/ nie korzystaniu ze świadczeń z pomocy społecznej w formie zasiłków stałych., wypłacanych przez okres dłuższy niż jeden miesiąc. Zaświadczenie/decyzja o korzystaniu / nie korzystaniu z dodatku mieszkaniowego. 7.Odpowiednie zaświadczenia z Urzędu Skarbowego w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej ( jeżeli działalność zarejestrowana jest na małżonków, dla każdej osoby oddzielnie ). 8. Zaświadczenie / decyzja nakaz płatniczy za bieżący rok w przypadku posiadania gospodarstwa rolnego, gdzie dochód miesięczny oblicza się mnożąc ha przeliczeniowe do celów socjalnych x 207 zł jako dochód z 1 ha przeliczeniowego. 9. Inne dokumenty potwierdzające uzyskiwanie dochodów. 10. W przypadku utraty dochodu odpowiedni dokument potwierdzający wysokość utraconego dochodu, jeżeli dochód rodziny uległ obniżeniu na skutek jego utraty. 11. Inne dokumenty potwierdzające sytuację materialną rodziny. 4

5 III. POTWIERDZENIE WYSOKOŚCI DOCHODU NETTO PRZYPADAJĄCEGO NA JEDNEGO CZŁONKA W RODZINIE (na podstawie analizy załączonych dokumentów) UWAGA! Wypełnia pracownik wyznaczony przez Wójta Gminy Moszczenica Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym w rodzinie:... LP ŻRÓDŁO DOCHODU 1 WYSOKOŚĆ DOCHODU NETTO W ZŁ ŁĄCZNY DOCHÓD NETTO DOCHÓD NETTO NA JEDNĄ OSOBĘ W RODZINIE Miesięczna wysokość dochodu netto na jedną osobę w rodzinie uprawnia)*/ nie uprawnia)* do ubiegania się o stypendium szkolne. )* niewłaściwe skreślić (podpis pracownika wyznaczonego przez Wójta Gminy Moszczenica) 1 Należy wymienić oddzielnie każde źródło dochodu i dołączyć zaświadczenie o każdym z dochodów wg wykazu zamieszczonego w ZAŁACZNIKI 5