AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION 157 th Annual Meeting 1-6 Maja 2004

Transkrypt

1 nr 05/2004 AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION 157 th Annual Meeting 1-6 Maja 2004 Psychoterapia i psychofarmakologia: usuwaj¹c granicê pomiêdzy mózgiem i umys³em

2

3 CZY WARTO USUWAÆ GRANICÊ ISTNIEJ C POMIÊDZY MÓZGIEM I NASZYM UMYS EM? dr hab. n. med. Bartosz oza Ka dy zjazd musi mieæ swoj¹ dy urn¹ ideê, a przynajmniej dobrze brzmi¹cy tytu³. 157-my, doroczny zjazd APA (American Psychiatric Association) odbywa³ siê Nowym Jorku pod has³em Psychoterapia i psychofarmakologia: usuwaj¹c granicê pomiêdzy mózgiem i umys³em. I trzeba od razu powiedzieæ, e nikt tej granicy nie usun¹³, a nawet trudno by³oby zauwa yæ szczególnie nasilone próby w tym kierunku. Kolejny, wiêc raz skoñczy³o siê na strachach, e nowa psychiatria zajmie siê obs³ug¹ fenotypów. W kuluarach bardziej trendy by³o zachwycaæ siê przedstawieniami na Broadway'u ni asocjacjami COMT-u, ale to zapewne kiedyœ mo e siê zmieniæ.

4 2 CZY WARTO USUWAÆ GRANICÊ ISTNIEJ C POMIÊDZY MÓZGIEM I NASZYM UMYS EM? dr hab. n. med. Bartosz oza Organizacyjnie by³y to w³aœciwie dwa zjazdy : szkoleniowy dla cz³onków APA i szkoleniowo-naukowy otwarty dla wszystkich, w tym i dla goœci zagranicznych. Podstawowa ró nica pomiêdzy zjazdem APA i zjazdami europejskimi (np. takim, jak ECNP jesieni¹ 2003 w Pradze) jest taka, e zjazdy APA spe³niaj¹ przede wszystkim funkcjê objazdowej szko³y dla amerykañskich psychiatrów. Dla utrzymania licencji psychiatry niezbêdne jest tam zgromadzenie 150 godzin szkoleñ w okresie 3 lat (i podobno jest to skrupulatnie przestrzegane). Szkolenia te, eby jeszcze bardziej zaciemniæ sytuacjê, klasyfikuje siê do pierwszej lub drugiej kategorii; np. ceni¹c wy ej wyk³ady, sympozja i warsztaty od debat, dyskusji i konsultacji. A eby regulacje te by³y wykonywalne, APA musi oferowaæ ogromn¹ liczbê szkoleñ. Na ofertê tê sk³ada³o siê w czasie tegorocznego zjazdu ponad 500 ofert : 146 warsztatów, 100 kursów, 25 indywidualnych wyk³adów, 51 sympozjów firm farmaceutycznych (w wielu przypadkach rozci¹gniêtych na kilka dni), 106 sesji doniesieñ badawczych, 116 podstawowych sympozjów, które z regu³y dzieli³y siê na jeszcze bardziej uszczegó- ³owione sesje (2x-5x), kilka konferencji klinicznych przypadków. Ponadto odbywa³y siê takie, czasem nieco oryginalnie i jak siê okazywa³o myl¹co brzmi¹ce przedsiêwziêcia, jak tematyczne forum, kliniczne uaktualnienie, przegl¹d zagadnienia, okr¹g³y stó³, czy sympozjum prezydenckie. Szereg z tych form by³o nowinkami zjazdowymi, np. zaoferowano uczestnikom spotkania z ekspertami, gdzie owi eksperci byli oddawani na wy³¹cznoœæ uczestników. W ten sposób unikano zhierarchizowanych pytañ i odpowiedzi, gdzie dyskutanci za³atwiaj¹ czêsto swoje interesiki (potwierdzaj¹ pozycjê, schlebiaj¹, cedz¹ z³oœliwoœci o konkurencji). Najwa niejszymi w edukacyjnej ofercie, jak twierdzili w osobistych rozmowach Amerykanie - by³y kursy. Bie ¹cy zjazd APA zaoferowa³ 100 kursów do wyboru. S¹ one p³atne i kosztuj¹ przeciêtnie sto-dwieœcie dolarów za jednorazowe uczestnictwo. W przedostatnim dniu zjazdu APA mia³o w nim uczestniczyæ ju prawie osób, czyli tyle samo co w 2003 roku. Zjazd jednak nie przyt³acza³, gdy uczestnicy szybko rozpierzchali siê po Manhattanie i pojawiali w wiêkszej liczbie tylko na niektórych wydarzeniach. Nale a³y do nich sesje firm farmaceutycznych, odbywaj¹ce siê bez wyj¹tku w obiadowej konwencji (obfite, wielodaniowe posi³ki serwowane równoczeœnie z prezentacjami). Uczestnicy przychodzili na nie masowo, czêsto toczyli boje o miejsce przy stole i nierzadko wychodzili zaraz po konsumpcji. APA to zjazd g³ównie psychiatrów-praktyków. Amerykañscy psychiatrzy zajmuj¹ siê tym, co nurtuje wszystkich - jak widaæ z próbki prasy nowojorskiej. Pobojowisko po degustacji w trakcie sesji naukowej pewnej firmy farmaceutycznej.

5 CZY WARTO USUWAÆ GRANICÊ ISTNIEJ C POMIÊDZY MÓZGIEM I NASZYM UMYS EM? 3 dr hab. n. med. Bartosz oza Zajêcia trwa³y od godziny do 22.00, równolegle w dziesi¹tkach pomieszczeñ centrum kongresowego zlokalizowanego nad rzek¹ Hudson i w licznych hotelach Nowego Jorku. Sympozja firm farmaceutycznych odbywa³y siê do i po (nigdy w œrodku dnia i nigdy w kolizji z nie-komercyjnymi zajêciami). Organizatorzy nie oferowali adnego programu towarzyskiego, kulinarnego czy rozrywkowego. Powitanie mia³o tylko oficjalny, skromny charakter. Uczestnicy konsumowali oficjaln¹ wodê kongresu - Poland spring, która królowa³a nie tylko na zjeÿdzie, ale i w ca³ym Nowym Jorku. Tym samym Polish sausages przy Central Parku nie s¹ ju takie samotne. TEMATY WYST PIEÑ Najwiêkszy kongres psychiatryczny œwiata oferuje tematycznie wszystko. Nie znaczy to zupe³nie, e kongresy typu CINP, ECNP czy AEP s¹ gorsze, poniewa poprzez swoj¹ przemyœlan¹, bardziej zwart¹ ofertê tematyczn¹, dostarczaj¹ uczestnikom ³atwiejsz¹ do przyswojenia porcjê informacji. Szczegó³owy program zjazdu APA dostêpny jest na stronie: Tematy zjazdu mo na podzieliæ na amerykañskie i ogólnopsychiatryczne. Te pierwsze zdominowa³y obrady. Nasz radiowóz. Tysi¹ce psychiatrów pod opiek¹ dobrotliwych s³u b. Organizatorzy i wielu uczestników odnosi³o siê wielokrotnie do sprawy 11 wrzeœnia i wojen w Afganistanie i Iraku. Amerykanie ju nazywaj¹ czas obecny, jako powojenny. W tej sytuacji pojawia³y siê liczne raporty, wyniki, analizy, itp., pisane z pozycji psychiatrii spo³ecznej lub klinicznej, a tu rzecz jasna - odnosz¹ce siê zw³aszcza do PTSD. Nie przegapiono okazji by zbadaæ skutki 11 wrzeœnia. Powsta³y a cztery równoleg³e i nieco konkuruj¹ce we wnioskach opracowania. Jednym z najwa niejszych ustaleñ pozostaje potwierdzenie szkodliwej roli telewizji. Medium to ma³o interesowa³o siê waszyngtoñskim samolotem, który spada³ bez obecnoœci kamer, wiêc nie dosz³o do zainicjowania odpowiednich procesów patogenetycznych wœród mieszkañców stolicy USA. Natomiast nowojorczycy zostali naznaczeni transmisjami TV. Dziœ kontynuowane s¹ tam ró ne programy diagnostyczno-terapeutyczne maj¹ce du e znaczenie dla redefiniowania PTSD w przysz³oœci. Instytucjonalne podmioty z USA przygotowa³y liczne szkolenia nt. uzale nieñ. By³a to znakomicie przygotowana, skoordynowana i jedna z wiod¹cych akcji tematycznych zjazdu. ¹czy³a siê z problemami psychiatrii s¹dowej. Podawano dane, i tylko oko³o 1/4 osób uczestnicz¹cych w postêpowaniach karnych mia³o prawid³owo postawion¹ diagnozê w toku tych postêpowañ (tu wystêpowa³y zw³aszcza problemy z diagnostyk¹ zaburzeñ dwubiegunowych). Ciekawe by³y propozycje profilaktyki zachowañ agresywnych w m³odocianych grupach ryzyka, np. profilaktyczne u ycia dramaterapii (trochê tak, jakby Porgy and Bess wg Gershwina mieliby odegraæ swoje losy profilaktycznie - odpowiednio wczeœniej). W USA, a ju na pewno w Nowym Jorku, musia³o dojœæ do wyst¹pieñ na tematy

6 4 CZY WARTO USUWAÆ GRANICÊ ISTNIEJ C POMIÊDZY MÓZGIEM I NASZYM UMYS EM? dr hab. n. med. Bartosz oza etniczne, transkulturowe, ycia mniejszoœci, ycia obok siebie spo³ecznoœci ró ni¹cych siê (czy nawet nierozumiej¹cych) jêzykowo. Obrady te podda³y siê jednak w du ym stopniu naciskowi bie ¹cych wydarzeñ, po spaleniu w USA kobiety-muzu³manki przez jej w³asn¹ rodzinê (w celu oczyszczenia z winy moralnej). Wzrasta rola etnopsychofarmakologii, z próbami nowego klasyfikowania efektywnoœci poszczególnych grup leków na podstawie danych genetycznych. Kulinaria cd.: Wy ywienie na APA-ie by³o tañsze ni w trakcie zjazdu PTP w Warszawie. Na zdjêciu junk food dla trzech uczestników za 10$. Tematyka 25 indywidualnych wyk³adów (na zaproszenie APA) by³a skrajnie zró - nicowana: od pierwszego na temat dzieciobójstwa, do ostatniego na temat terapeutycznego wykorzystania technik wirtualnej rzeczywistoœci. Najwiêcej wyk³adów dotyczy³o: organizacji psychiatrii (5x), problematyki uzale nieñ (5x) oraz filozofii i religii (5x). Warto podsumowaæ aktywnoœæ firm farmaceutycznych. Sympozja przez nie organizowane s¹ jak d³ugoterminowa prognoza pogody: wskazuj¹, w jakim kierunku bêdzie rozwija³a siê psychofarmakologia i rynek leków oraz jakie obszary badañ bêd¹ stymulowane grantami naukowymi. Zorganizowano 14 sesji poœwiêconych terapii zaburzeñ dwubiegunowych i ich spektrum, w tym 12 sesji poœwiêconych wykorzystaniu tu neuroleptyków atypowych, 4 sesje dotycz¹ce leczenia neuroleptykami atypowymi osobowoœci pogranicznej, 2 sesje poœwiêcone z³o onym terapiom, 12 sesji poœwiêconych zaburzeniom depresyjnym i ich leczeniu, 8 sesji poœwiêconych zaburzeniom psychotycznym (schizofrenii) i ich leczeniu, 6 sesji poœwiêconych zaburzeniom lêkowym i ich leczeniu, w tym 1 sesja poœwiêcona w ca³oœci lêkowi uogólnionemu (GAD), 1 sesja poœwiêcona w ca³oœci lêkowi napadowemu (panice), 5 sesji poœwiêconych terapii zaburzeñ otêpiennych, 3 sesje poœwiêcone problemom plastycznoœci mózgu i funkcjom poznawczym, 3 sesje poœwiêcone terapii ADHD u doros³ych (wy³¹cznie u doros³ych), 2 sesje poœwiêcone terapii bezsennoœci, po 1 sesji poœwiêcono: zaburzeniom ycia p³ciowego, zaburzeniom reprodukcji, zaburzeniom jedzenia i uzale nieniom. Najwiêcej wiêc sympozjów firm farmaceutycznych dotyczy³o wykorzystania neuroleptyków atypowych, tu zaœ historycznie najwa niejszy trend to przesuniêcie ich do terapii zaburzeñ dwubiegunowych oraz spektrum tych zaburzeñ (np. osobowoœci pogranicznej). Szeroko omawiane by³y zagadnienia z³o onej farmakoterapii. Istnieje coraz wiêksza grupa badañ odnosz¹cych siê do zastosowañ neuroleptyków atypowych w po³¹czeniu ze œrodkami normotymicznymi i przeciwdepresyjnymi. Hot topic s¹ wyniki ³¹czenia olanzapiny z fluoksetyn¹. Ta kombinacja posiada ju rejestracjê w depresjach dwubiegunowych, a równoczeœnie zmierza do rejestracji w depresjach leko-

7 CZY WARTO USUWAÆ GRANICÊ ISTNIEJ C POMIÊDZY MÓZGIEM I NASZYM UMYS EM? 5 dr hab. n. med. Bartosz oza opornych. S¹ to w obu przypadkach pierwsze tego typu rejestracje w ogóle. Niewiele natomiast nowego zaprezentowano nt. terapii jednobiegunowych zaburzeñ depresyjnych i lêkowych. O blokerach substancji P, czy o wprowadzeniu trzeciego z rzêdu SNRI ju s³yszeliœmy i znamy potencjaln¹ efektywnoœæ tych œrodków. Producenci zajmuj¹ siê g³ównie ucieczk¹ przed koñcz¹cymi siê patentami w postacie o przed³u onym dzia³aniu lub ekstrakcj¹ farmakologicznie czynnych izomerów. Podobnie tautologicznie brzmia³y sesje nt. terapii zaburzeñ otêpiennych. Z innych wydarzeñ - trwa rozpychanie rynku ADHD, gdzie konkuruj¹ dobrze znane amfetaminopodobne i nieamfetaminopodobne œrodki. Czeka nas te kilka coraz bardziej przyjaznych œrodków nasennych. zobaczenie przez studentów efektów ca³ego cyklu leczenia chorych: od rozpoznania do remisji. Dodajmy, e ich studenci maj¹ dwatrzy razy wiêcej zajêæ ni to ma miejsce obecnie w Polsce. Trzecim zadaniem bêdzie nacisk na rozwój medycyny psychosomatycznej: programowy, naukowy, organizacyjny, itp. Patriotycznie usposobieni uczestnicy zjazdu z Polski eksponuj¹ butelki wody mineralnej Polish Spring w muzeum Guggenheima. CO UZNAWANO ZA NAJWA NIEJSZE W DO- TYCHCZASOWYCH W PROGRAMACH APA I CO APA ZAMIERZA W PRZYSZ OŒCI? Trzy prezydenckie sympozja, wyra aj¹ce aktualny stan amerykañskiej psychiatrii, by³y poœwiêcone: (1) ciêciom bud etowym w obszarze psychiatrii, (2) poszukiwaniom modelu biopsychospo- ³ecznego, 3) psychiatrii wojennej. Z kolei dwa z trzech najwa niejszych celów na przysz³oœæ - wed³ug nowej prezydent-elekt APA maj¹ charakter edukacyjny. Jest to poprawa jakoœci kszta³cenia studentów i rezydentów oraz takie kszta³cenie ustawiczne specjalistów by sta³o siê ono rzeczywiœcie zorientowane na pacjenta. Oznacza to m.in. lobbing na rzecz wyd³u enia szkolenia studentów. Jaki okres edukacji by³by adekwatny? Taki, który pozwoli³by na APA A FIRMY FARMACEUTYCZNE Uczestnicy sesji doœwiadczali niezwyk³ych wyznañ spikerów, których APA zobowi¹za³a do ujawnienia powi¹zañ z przemys³em farmaceutycznym. Ka de przemówienie zaczyna³o siê od stwierdzenia, od których korporacji spiker przyjmowa³ wynagrodzenie w kwocie co najmniej 5000$ w ci¹gu ostatnich 24 miesiêcy (za cokolwiek, ³¹cznie z grantami naukowymi). Mówcy wykazywali siê ró nymi przystosowawczymi zachowaniami, np. artowali, albo odwrotnie doœwiadczaliœmy jarmarku pró noœci wymieniano tyle powi¹zañ z firmami ile siê zmieœci na slajdzie (presti rós³ wraz ze

8 6 CZY WARTO USUWAÆ GRANICÊ ISTNIEJ C POMIÊDZY MÓZGIEM I NASZYM UMYS EM? dr hab. n. med. Bartosz oza Dialektyka historii. polski psychiatra wyleguj¹cy siê na p³atkach magnolii w Central Parku. Miejsce uœwiêcone odpoczynkiem pokoleñ rodaków zrywaj¹cych azbest. wzrostem liczby). Niektórzy kompromitowali ca³¹ idee mówi¹c, e slajd ma byæ eksponowany przez sekund i zapadali na ten czas w letarg. Spowiadanie siê mówców nie robi³o na nikim wra enia. W istocie poznawcza wartoœæ tych zabiegów wydawa³a siê adna - nikt raczej nie przypuszcza³, e znakomici mówcy-naukowcy wykonuj¹ swoj¹ pracê za darmo. Odtworzenie tego zwyczaju w Polsce wzbudziæ mo e wiêksze zainteresowanie, bowiem czasem lubimy nie lubiæ bliÿnich. Dobrze charakteryzuj¹ce atmosferê podejrzliwoœci, z której wywodz¹ siê te spektakle, by³y dwa (jedyne dwa w ogóle) pytania formularza ewaluacyjnego. Proszono o ocenê jakoœci prezentacji, a nastêpnie, w jakim stopniu mówca jest tendencyjny. ZJAZDOWY JARMARK Zjazd APA dostarcza uczestnikowi spoza USA niejednokrotnie osobliwych doœwiadczeñ. Istnieje swoisty jarmark wyst¹pieñ towarzysz¹cych w³aœciwej imprezie, czasem w obrêbie, a czasem poza oficjalnym harmonogramem zjazdu. Iloœæ stoisk z oferentami ró nych us³ug dla psychiatrii by³a ogromna, w szczególnoœci - wiêksza ni stoisk firm farmaceutycznych. Mo na na przyk³ad by³o zarekrutowaæ siê do armii amerykañskiej, a w szczególnoœci do marines (czêœæ polskich uczestników prowadzi³a na tym stoisku trudne do pods³uchania rozmowy). Szpitale amerykañskie prowadzi³y rekrutacjê pracowników ogó³em a 25 du ych instytucji, tak e uniwersyteckich, zabiega³o o zwi¹zanie dalszej kariery z nimi. W trakcie zjazdu APA odby³a siê du a wystawa prac plastycznych cz³onków stowarzyszenia. Rekrutowano do stowarzyszenia psychiatrów o orientacji homo- i biseksualnej (skupiaj¹cego oko³o 600 cz³onków na oko³o psychiatrów w USA). Przedstawiciele tajemniczo zapewniali, e bêd¹ d¹ yæ do zmiany 90-procetowej przewagi gejów nad lesbijkami w obrêbie stowarzyszenia. Odmawia siê im afiliacji przy APA, chocia toleruje wyst¹pienia takie, jak stoisko zjazdowe. Cz³onkowie stowarzyszenia zorganizowali kilkadziesi¹t wyst¹pieñ naukowych w trakcie trwania bie ¹cego zjazdu APA. Lêkiem do czego zmierzamy napawa³o wyraÿnie oblegane stoisko oferuj¹ce pomoc prawn¹ dla pozwanych w ró nych sprawach amerykañskich psychiatrów. APA pomaga solidarnie swoim cz³onkom i wypracowuje strukturalne metody ich obrony. Polscy uczestnicy wypatrzyli i pozazdroœcili kompleksowych systemów prowadzenia dokumentacji medycznej bezpoœrednio g³osem. Ogó³em prezentowa³o siê 20 firm software'owych oferuj¹cych wszystko dla psychiatrii. Wydaje siê, e by³o mniej demonstrantów ni podczas poprzednich kongresów APA. Protestowali nowojorscy antypsychiatrzy oraz przeciwnicy systemu psychiatrycznego w Chinach. W obu przypadkach by³y to grupy kilkunastoosobowe

9 CZY WARTO USUWAÆ GRANICÊ ISTNIEJ C POMIÊDZY MÓZGIEM I NASZYM UMYS EM? 7 dr hab. n. med. Bartosz oza i towarzyszy³y im znaczne si³y policyjne. Protesty by³y ciche i krótkotrwa³e. Antypsychiatrzy, wœród których byli zarówno profesjonaliœci, jak i pacjenci, protestowali zw³aszcza przeciwko polityce w³adz miasta, które choæ bardzo bogate, pozostawia wielu spoœród chorych na ulicy, zas³aniaj¹c siê pseudo-liberaln¹ polityk¹. Protestanci nie byli wiêc pogrobowcami Lainga, lecz obna ali i nam dobrze znane k³amstewka polityków. Pozosta³e zarzuty dotyczy³y nadu yæ w leczeniu pacjentów bez zgody (tu wymieniano konkretne sprawy s¹dowe) oraz g³oszono typowe dla antyglobalistów zarzuty o dorabianiu siê niedobrych kapitalistów (firm farmaceutycznych) za pomoc¹ powolnych im psychiatrów na nieszczêœciu ludzkim. Kieruj¹ca akcj¹ protestacyjn¹ przeciwko zjazdowi APA w Nowym Jorku. Ta aktywistka a na co dzieñ szefowa oœrodka rehabilitacji pacjentów - przekazuje swoje esencjonalne przes³anie polskim czytelnikom. Chiñscy demonstranci byli mniej rozmowni. Protestowali przeciwko systemowi organizacji psychiatrii w Chinach w ogóle, a zw³aszcza wykorzystaniu psychiatrii w Chinach przeciwko cz³onkom zdelegalizowanej sekty Falun Gong. WYDARZENIA, INDYWIDUALNOŒCI I MISCEL- LANEA Zjazd przebiega³ z dostojn¹ nud¹ i tylko znakomity badacz pamiêci - David Nutt (z Bristolu) wstrz¹sn¹³ pó³-tysi¹cem uczestników sesji krzycz¹c do nich znienacka z mównicy, by zademonstrowaæ, jak jony chlorkowe wdzieraj¹ siê do komórek OUN s³uchaczy poprzez receptory GABA. W trakcie APA 2004 odby³o siê jedynie kilka wyst¹pieñ indywidualnych, a w tej roli pojawi³o siê zaledwie dwóch Europejczyków. Oprócz J.Mendlewicza, zaszczytu dost¹pi³ Timothy Crow, co tylko potwierdza jak trafne by³o zaproszenie tego naukowca na warszawski zjazd PTP. J.Mendlewicz mówi³ o postêpach genetyki w zaburzeniach dwubiegunowych, natomiast T.Crow psychiatra, psycholingwista, genetyk, ewolucjonista, antropolog, a przede wszystkim wizjoner, zaprezentowa³ swoj¹ ewolucyjn¹ koncepcjê schizofrenii, sprzê on¹ z powstaniem gatunku ludzkiego. Czasem organizatorzy nowojorskiego zjazdu proponowali uczestnikom atmosferê zbli on¹ do hipisowskiego musicalu Hair (którego akcja dzieje siê w³aœnie na Manhattanie w okresie wojny wietnamskiej) organizuj¹c wyst¹pienia typu holistycznej perspektywy, integracji w ramach biopsychospo³ecznego modelu, czy wedyjskie poszukiwania duchowoœci (podstawowy wyk³ad zjazdu Sri Sri Ravi Shankara). Mo na te by³o pos³uchaæ o mi³oœci w wierszach poetów chiñskich (i nie chodzi³o na pewno o mi³oœæ do ojczyzny). Poniewa USA prowadz¹ od 3 lat wojny, paralele do lat 60 by³y uzasadnione i mno ono je czêsto. CZEGO NIE BY O? Wielkimi nieobecnymi by³y: lit i zabiegi elektryczne (ECT). Przy czym nie

10 8 CZY WARTO USUWAÆ GRANICÊ ISTNIEJ C POMIÊDZY MÓZGIEM I NASZYM UMYS EM? dr hab. n. med. Bartosz oza chodzi o jakieœ nielubienie litu i ECT przez psychiatrów amerykañskich, lecz przeciwnie o sytuacjê, w której w trakcie zjazdu wielokrotnie wypowiadano pozytywne g³osy o obu tych formach leczenia, zw³aszcza o ich wysokiej efektywnoœci, a równoczeœnie nie zorganizowano odpowiednich do ich rangi, wy³¹cznie im poœwiêconych sesji. To zapewne skutek z³ego kapitalizmu, bo nie mo na by³o te zauwa yæ ekspozycji adnego producenta litu, a spoœród dostawców urz¹dzeñ do ECT przyjecha³ jeden (i dla porównania równoczeœnie trzech lamp do fototerapii). APA podejmuje obecnie prawne dzia³ania dla zmiany przepisów o stosowaniu ECT tak, aby nielegalnym sta³o siê niestosowanie ECT we wskazaniach, w których ratuje ono ycie. eby zobaczyæ krajobrazy Manhattanu trzeba by³o od a³owaæ 50 centów D¹ y siê do takiego przeformu³owania formularzy zgody pacjentów na zabiegi ECT, by zachêca³y swoj¹ treœci¹, a nie odstrasza³y skomplikowaniem i relatywizmem. Nastêpny (2005) zjazd APA odbêdzie siê w Atlancie - czyli mieœcie romantycznego przemijania z wiatrem, ale pod niezbyt romantycznym tytu³em: Medycyna psychosomatyczna: integracja psychiatrii i medycyny somatycznej. Obszarami szczególnego zainteresowania ma byæ styk psychiatrii (a zw³aszcza depresji) z chorobami uk³adu kr¹ enia i onkologi¹. Ciekaw¹ koncepcj¹ jest zorganizowanie w Atlancie prekonferencji jeszcze w paÿdzierniku 2004 roku, na której wypracowana zostanie baza dla w³aœciwego kongresu. zachowaæ wstrzemiêÿliwoœæ w wychylaniu siê i wreszcie:

11 9 BADANIA FARMAKOGENETYCZNE W ZABURZENIACH AFEKTYWNYCH Prof. dr hab med. Joanna Hauser Pracownia Genetyki Psychiatrycznej, Katedra Psychiatrii W AM w Poznaniu ramach programu naukowego 157 konferencji Amerykañskiego Towarzystwa Psychiatrycznego odby³o siê kilka sesji na temat badañ genetycznych w psychiatrii. W niniejszym opracowaniu przedstawione bêd¹ prace dotycz¹ce badañ genetycznych w zaburzeniach afektywnych. Wyk³ady wyg³osili bardzo znani naukowcy ze Stanów Zjednoczonych, Kanady, a tak e z Europy : Anil Malhotra z Nowego Yorku, Julian Mendlewicz z Brukselii, Martin Alada z Uniwersytetu w Halifax, Joseph Goldberg z Nowego Yorku, Maria Oquendo z Nowego Yorku, Raymond De Paulo z Baltimore.

12 10 BADANIA FARMAKOGENETYCZNE W ZABURZENIACH AFEKTYWNYCH Prof. dr hab med. Joanna Hauser Mimo mo liwoœci stosowania ró - nych leków przeciwdepresyjnych u oko³o 30-40% pacjentów pierwszy przypisany lek nie jest w pe³ni skuteczny, w czasie terapii wystêpuj¹ te objawy niepo ¹dane, co czêsto wi¹ e siê z odstawieniem leku przez pacjenta. Dotychczas nie s¹ znane kliniczne czynniki prognostyczne, wskazuj¹ce, który lek bêdzie dzia³aæ skutecznie u okreœlonego pacjenta. Istnieje wiele dowodów potwierdzaj¹cych rolê czynników genetycznych w farmakoterapii zaburzeñ afektywnych. W badaniach farmakogenetycznych analizowany jest zwi¹zek pomiêdzy czynnikami genetycznymi, a wynikiem leczenia okreœlonym lekiem. Najczêœciej stosowan¹ metod¹ badañ farmakogenetycznych jest analiza asocjacji tzw. genów kandyduj¹cych, których wybór nawi¹zuje do farmakologicznego mechanizmu dzia³ania leku. Przy zastosowaniu metod biologii molekularnej okreœlane s¹ polimorficzne formy wybranego genu kandyduj¹cego. Kolejnym etapem badañ, jest analiza asocjacyjna, tj. porównanie czêstoœci wystêpowania okreœlonych form polimorficznych genu (allelu/genotypu) w dwóch grupach pacjentów : 1. w grupie chorych u których stosowanie leku wi¹za³o siê z popraw¹ stanu psychicznego 2. w grupie chorych u których stosowanie leku nie wi¹za³o siê z popraw¹ stanu psychicznego. Jeœli okreœlona polimorficzna forma genu (allel/genotyp) wystêpuje czêœciej w grupie chorych u których stosowanie leku wi¹za³o siê z popraw¹ stanu psychicznego, to mo na wskazaæ, e efekt terapii jest zwi¹zany z polimorficznymi wariantami tego genu. Genetycznie uwarunkowane ró nice dotycz¹ce skutecznoœci terapii pacjentów leczonych z rozpoznaniem zespo³u depresyjnego zwi¹zane s¹ z farmakokinetycznym i farmakodynamicznym mechanizmem dzia³ania leków przeciwdepresyjnych. W ramach programu naukowego 157 konferencji Amerykañskiego Towarzystwa Psychiatrycznego odby³o siê kilka sesji na temat badañ genetycznych w psychiatrii. W badaniach farmakogenetycznych analizowane s¹ geny koduj¹ce te bia³ka, które maj¹ znaczenie w farmakologicznym mechanizmie dzia³ania leków przeciwdepresyjnych. Mechanizm dzia³ania selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny jest zwi¹zany z transporterem serotoniny (SERT), który odpowiada za wychwyt zwrotny serotoniny z przestrzeni synaptycznej, st¹d gen koduj¹cy SERT jest analizowany w badaniach farmakogenetycznych. Najczêœciej badanym polimorfizmem tego genu jest polimorfizm w promotorze genu, opisany jako 5-HTTLPR. Polimorfizm ten jest zwi¹zany ze zró nicowan¹ aktywnoœci¹ transkrypcyjn¹ genu. Badania ekspresji SERT w p³ytkach krwi wykaza³y trzykrotnie ni sz¹ aktywnoœc transkrypcyjn¹ allelu s ( short ) ni allelu l (long). G³ówne miejsce obrad zjazdu APA: Javits Convention Center na Manhattanie W 1998 roku Smeraldi i wsp. jako pierwsi opisali korelacjê polimorfizmu 5-HTLLPR z wynikami leczenia fluwoksamin¹. Pozytywny efekt leczenia mia³ zwi¹zek

13 BADANIA FARMAKOGENETYCZNE W ZABURZENIACH AFEKTYWNYCH 11 Prof. dr hab med. Joanna Hauser z uk³adem homozygotycznym l/l lub heterozygotycznym l/s tego polimorfizmu genu SERT. W kilkunastu badaniach potwierdzono korelacjê pomiêdzy genotypem s/s a brakiem skutecznoœci terapeutycznej leków przeciwdepresyjnych, w szczególnoœci selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny. W badaniach grupy mediolañskiej wykazano te zwi¹zek allelu l z popraw¹ stanu psychicznego chorych na depresjê po deprywacji snu. W badaniach asocjacyjnych 5HTTLPR stwierdzono, e ryzyko wyst¹pienia zespo³u maniakalnego w czasie stosowania leków przeciwdepresyjnych jest wiêksze u osób z genotypem s/s ni z genotypem l/l. Wyniki przedstawionych badañ wskazuj¹ zatem na znaczenie polimorfizmu 5-HTTLPR w farmakoterapii lekami przeciwdepresyjnymi. W kilku badaniach asocjacyjnych potwierdzono zale noœæ pomiêdzy polimorfizmem genów koduj¹cych : receptor 5HT2A, hydroksylazê tryptofanu, monoaminooksydazê A, receptory dopaminergiczne (DRD2, DRD3), transporter noradrenaliny, BDNF (brain-derived neurotrophic factor), a skutecznoœci¹ leków przeciwdepresyjnych. Doniesienia te nie by³y jednak potwierdzone w kolejnych badaniach, st¹d nale y oceniaæ je bardzo ostro nie. Mechanizm dzia³ania leków przeciwdepresyjnych jest z³o ony. Dotychczas jednak, w niewielu pracach uwzglêdniono interakcjê miêdzy kilkoma genami, a efektem leczenia. Podobnie w pojedynczych badaniach analizowano interakcjê czynników œrodowiskowych i genetycznych w odniesieniu do farmakoterapii depresji. W okresie ostatnich kilku lat obserwuje siê znaczny postêp technologiczny w dziedzinie genetyki molekularnej. Prowadzone s¹ te wielooœrodkowe badania kliniczne, które obejmuj¹ bardzo liczne grupy pacjentów. Pojawiaj¹ siê zatem nowe perspektywy badañ farmakogenetycznych. Przewiduje siê nawet, e w przysz³oœci wynik badania genetycznego bêdzie czynnikiem prognostycznym dotycz¹cym efektu leczenia i ryzyka wyst¹pienia objawów niepo ¹danych w terapii zaburzeñ afektywnych. Piœmiennictwo : 1. Serretti A., Lilli R., Smeraldi E.: Pharmacogenetics of affective disorders. Eur J Pharmacol, 2002:438: Smeraldi E., Zanardi R., Benedetti F., Dibella D., Perez J., Catalano M.: Polymorphism within the promoter of serotonin transporter gene and antidepressant efficacy of fluvoxamine. Mol Psychiatry, 1998:3: Johnson J.: Pharmacogenetics: potential for individualized drug therapy. Trends in Genetics, 2003:19: Malhotra A.K.: From pharmacogenomics of psychotropics drug response. Pharmacogenetics of psychotropics drugs. Lerer, Cambridge Univ Press, 2002, Duffy A., Alda M., Kutcher S., Cavazzoni P., Robertson C., Grof E., Grof P.: A prospective study of the offspring of bipolar parents responsive and nonresponsive to lithium treatment. J Clin Psychiatry, 2002,63: Badania rodzin, bliÿni¹t i adopcyjne dostarczaj¹ dowodów na istotn¹ rolê czynników genetycznych w etiologii zaburzeñ afektywnych. Ocenia siê, e udzia³ czynników genetycznych w patogenezie choroby afektywnej dwubiegunowej (CHAD) wynosi 50-65%, natomiast w chorobie afektywnej jednobiegunowej 30-40%. Ogólnie przyjêty jest pogl¹d, e w przypadku zaburzeñ afektywnych dziedziczona jest Zjazd APA by³ jedn¹ z wielu imprez odbywaj¹cych siê jednoczeœnie w ogromnym Centrum Kongresowym

14 12 BADANIA FARMAKOGENETYCZNE W ZABURZENIACH AFEKTYWNYCH Prof. dr hab med. Joanna Hauser genetyczna predyspozycja do choroby, która ujawnia siê dopiero w po³¹czeniu ze œrodowiskowymi czynnikami ryzyka. Dok³adny model dziedziczenia pozostaje nieznany. Sugerowany jest udzia³ wielu genów, o relatywnie niewielkim wp³ywie, których efekt kumuluje siê, co odpowiada³oby modelowi oligogenowemu lub poligenowemu. Pojedynczy gen ma zatem niewielki wp³yw na ryzyko wyst¹pienia choroby. U poszczególnych osób ró ne geny zwi¹zane s¹ z predyspozycj¹ do choroby, nie ma zatem jednego, okreœlonego uk³adu genów choroby afektywnej dwubiegunowej. W tak z³o onej chorobie jak zaburzenia afektywne dwubiegunowe mamy do czynienia grup¹ pacjentów niejednorodn¹ pod wzglêdem etiologii, co utrudnia badanie pod³o a genetycznego. W takiej sytuacji niezmiernie wa ne jest w³aœciwe zdefiniowanie fenotypu do badañ genetycznych. Wskazane jest przestrzeganie rygorystycznych kryteriów metodologicznych, wykorzystuje siê w tym celu ustrukturalizowane wywiady np. SCID, SCAN, wskazane jest te niezale ne potwierdzenie diagnozy przez dwóch psychiatrów. W zwi¹zku z postulowan¹ heterogennoœci¹ fenotypu i genotypu w CHAD w badaniach genetycznych istotne jest wyodrêbnienie jednorodnych grup pacjentów. Pierwsz¹ metod¹ zawê ania fenotypu jest uwzglêdnienie podgrup chorych na podstawie szeregu czynników klinicznych takich jak np. wiek zachorowania, obci¹ enie rodzinne, dominuj¹ce objawy. Drugim modelem badañ jest analiza tzw. endofenotypów tj. markerów biologicznych, które wspó³dziedzicz¹ siê z chorob¹. W poszukiwaniu genów zwi¹zanych z etiologi¹ choroby stosuje siê dwie strategie badawcze : analizê sprzê eñ oraz analizê asocjacji. 1/ Analiza sprzê eñ: dziêki badaniom sprzê eñ poznajemy region chromosomu, w którym po³o ony mo e byæ gen zwi¹zany z podatnoœci¹ na zachorowanie. W badaniach tych wykorzystuje siê mapy genetyczne oparte o polimorficzne markery molekularne. Metoda sprzê eñ jest bardzo pomocna w przypadku chorób uwarunkowanych jednogenowo. Natomiast jest mniej przydatna w badaniach chorób determinowanych wielogenowo. W przypadku chorób o z³o- onej etiologii wskazuje siê bowiem, e nale a³oby w³¹czyæ do badañ sprzê eñ co najmniej rodzin (w których choroba wystêpuje rodzinnie). W tym przypadku mo liwe by³oby potwierdzenie sprzê enia okreœlonego loci na chromosomie z chorob¹. Aby sprostaæ takim zadaniom konieczna jest wspó³praca wielu oœrodków w Europie, obecnie takie projekty s¹ realizowane. Przeprowadzone dotychczas badania sprzê eñ w CHAD wskazuj¹ na wiele rejonów chromosomów, gdzie prawdopodobnie znajduj¹ siê geny zwi¹zane z ryzykiem choroby. Najbardziej obiecuj¹ce s¹ te loci, które by³y opisane przez kilka niezale nych grup badaczy. Obecnie najwiêcej danych potwierdza sprzê enie CHAD z nastêpuj¹cymi miejscami na chromosomach : 18p11, 18q22, 4p16, 12q23-q24, 16p13, 21q22, Xq24-q26. Wyniki badañ analizy sprzê eñ (wskazanie rejonu na chromosomie gdzie znajduj¹ siê geny zwi¹zane z ryzykiem zachorowania na CHAD) bêd¹ wykorzystane w dalszych badaniach asocjacyjnych. 2/ Analiza asocjacji: w badaniach asocjacyjnych porównuje siê czêstoœæ wystêpowania okreœlonych alleli lub genotypów danego genu w grupie osób chorych i zdrowych. To, czy dany allel jest zwi¹zany z chorob¹ stwierdza siê poprzez wykazanie, e wystêpuje czêœciej u osób chorych. Analiza asocjacji jest przydatna w badaniach genów o ma³ym wp³ywie na

15 BADANIA FARMAKOGENETYCZNE W ZABURZENIACH AFEKTYWNYCH 13 Prof. dr hab med. Joanna Hauser badany fenotyp, st¹d czêsto stosowana jest w przypadku chorób uwarunkowanych wielogenowo (np.chad). W analizach asocjacyjnych genów o niewielkim wp³ywie na fenotyp zasadniczy problem metodologiczny wi¹ e siê z koniecznoœci¹ badania bardzo licznych grup chorych (zalecane jest badanie obejmuj¹ce co najmniej 500 chorych i 500 osób zdrowych). Tylko w tym przypadku analizy statystyczne pozwalaj¹ na stwierdzenie asocjacji danego allelu z zwiêkszonym ryzykiem zachorowania. W dotychczasowych opublikowanych pracach populacja chorych obejmuje, co najwy ej osób. Istotnym problemem w badaniach asocjacyjnych jest tak e tzw. stratyfikacja populacji. Jest to zjawisko bêd¹ce rezultatem obecnoœci w badanej populacji podgrup, które ró ni¹ siê istotnie czêstoœci¹ alleli. Mo e to doprowadziæ do stwierdzenia fa³szywie pozytywnego lub fa³szywie negatywnego zwi¹zku allelu z chorob¹. Stratyfikacja populacji jest zwi¹zana z niejednorodnoœci¹ etniczn¹ badanej populacji, czêstoœci wariantów ró nych genów w odrêbnych populacjach wykazuj¹ du e wahania. W badaniach asocjacyjnych najczêœciej stosowana jest metoda, tzw. genów kandyduj¹cych, które teoretycznie mog³yby mieæ zwi¹zek z chorob¹. Dotychczas jednak etiologia zaburzeñ afektywnych nie jest jednak znana, co ogranicza wybór genów do badañ genetycznych. Analizowane s¹ geny, które maj¹ zwi¹zek z koncepcjami patogenetycznymi choroby. Najczêœciej analiza asocjacji dotyczy genów zwi¹zanych z biochemicznymi koncepcjami zaburzeñ afektywnych. W przypadku CHAD s¹ to np. geny koduj¹ce receptory neuroprzekaÿników, enzymy uczestnicz¹ce w ich syntezie, geny zwi¹zane z rozwojem oœrodkowego uk³adu nerwowego. W licznych badaniach genów kandyduj¹cych CHAD analizowano asocjacjê polimorfizmów wielu genów zwi¹zanych z neuroprzekaÿnictwem serotoninergicznym, dopaminergicznym: polimorfizm genów receptora 5HT2A, transportera serotoniny, receptora DRD2, hydroksylazy tyrozynu, katecholo-0-metyltransferazy, monoaminooksydazy, BDNF. Wyniki badañ s¹ sprzeczne, prób¹ wyjaœnienia, czy rzeczywiœcie wystêpuje Od 11 wrzeœnia Empire State Building jest znów najwy szym bydynkiem Manhattanu...

16 14 BADANIA FARMAKOGENETYCZNE W ZABURZENIACH AFEKTYWNYCH Prof. dr hab med. Joanna Hauser asocjacja okreœlonego allelu z CHAD jest badanie podsumowuj¹ce publikacje, tj. metoda meta-analizy. W oparciu o wyniki badañ meta-analizy mo na przypuszczaæ, e niektóre warianty genów kandyduj¹cych wi¹ ¹ siê z ryzykiem zachorowania na CHAD. Badania asocjacyjne wskazuj¹ na udzia³ genu koduj¹cego COMT i MAOA w predyspozycji do zaburzeñ afektywnych dwubiegunowych. Nale y jednak zauwa yæ, e badania typu meta-analizy mog¹ byæ zwi¹zane z ryzykiem b³êdu, w szczególnoœci wskazuje siê, e czêsto negatywne wyniki badañ asocjacyjnych nie s¹ publikowane poniewa nie s¹ przyjmowane do druku. Piœmiennictwo : 1. Craddock N., Dave S., Greening J.: Association studies of bipolar disorders. Bipolar Disord 2001,3, Lewis C., Douglas F., Levinson F. i wsp.: Genome scan meta-analysis of schizophrenia and bipolar disorder. Am J Hum Genet, 2003,73,34-48.

17

18

19 W nastêpnym wydaniu:...w opinii jego uczestników.

20 PORÓWNANIE SKUTECZNOŒCI ORAZ TOLERANCJI OLANZAPINY I PERAZYNY W AKTYWNEJ FAZIE LECZENIA PACJENTÓW ZE SCHIZOFRENI W grupie leczonej Zolafrenem*: Poprawy w zakresie objawów negatywnych mierzonych skal¹ PANSS Zaprzestania terapii z powodu objawów ubocznych Poprawy w zakresie nasilenia zaburzeñ mierzonego skal¹ CGI Istotne statystycznie zmiany parametrów laboratoryjnych Poprawy w zakresie objawów depresyjnych mierzonych skal¹ CALGARY Poprawa w zakresie objawów pozapiramidowych mierzonych skal¹ Simpson-Angus POTWIERDZONE BADANIEM KLINICZNYM * ADAMED, Data on file 2004.