Kliniczne podstawy fizjoterapii w wybranych nowotworach

Transkrypt

1 Kliniczne podstawy fizjoterapii w wybranych nowotworach

2 Kliniczne podstawy fizjoterapii w nowotworach układu nerwowego

3 Nowotwory OUN Pierwotne Stały wzrost zachorowań Wtórne (przerzutowe) Występują 2-krotnie częściej niż pierwotne

4 Epidemiologia nowotworów OUN Około 3000 zachorowań (2004 rok) 2800 zgonów Pochodzenie neuroepiteliane (glejaki, nowotwory zarodkowe) są najczęstszymi nowotworami OUN Glejaki 50%; zarodkowe 25% wszystkich pierwotnych guzów wewnątrzczaszkowych

5 Epidemiologia nowotworów OUN Rozsiew do OUN występuje w przebiegu około 15% wszystkich nowotworów, najczęściej raka piersi i raka płuca W około 50% przypadków są to zmiany pojedyncze można leczyć metodami miejscowymi Największe szanse daje doszczętne resekcja przerzutów W przypadku zmian nieoperacyjnych lub rozsianych radioterapia Leczenie systemowe ma ograniczone zastosowanie

6 Obraz kliniczny i objawy Większość nowotworów OUN rozwija się w mózgowiu i nie daje przerzutów odległych drogą naczyń chłonnych lub krwionośnych Niektóre przerzutują przez płyn mózgowo-rdzeniowy Objawy ogniskowe zależne od lokalizacji guza i uszkodzonych struktur Objawy ogólne związane z efektem masy czyli wzrostem ciśnienia śródczaszkowego

7 Objawy ogólne nowotworów OUN Bóle głowy Nudności i wymioty Zmiany osobowości Zaburzenia intelektualne

8 Ogniskowe objawy nowotworów OUN Zaburzenia mowy Zaburzenia czucia Niedowłady Objawy móżdżkowe Objawy ze strony nerwów czaszkowych

9 Rozpoznanie nowotworów OUN Wywiad i badanie neurologiczne Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego Badania obrazowe: TK, MRI, PET, angiografia Wzrost ciśnienia śródczaszkowego badanie okulistyczne dna oka

10 Rozpoznanie nowotworów OUN W niektórych przypadkach obraz radiologiczny jest tak charakterystyczny, że możliwe jest leczenie bez rozpoznania histopatologicznego: Oponiak Glejak nerwu wzrokowego W większości przypadków konieczne jest potwierdzenie w badaniu histopatologicznym Czasami lokalizacja guza nie pozwala na pobranie tkanki (pień mózgu, obszar środkowy) biopsja stereotaktyczna

11 Leczenie nowotworów OUN Leczenie chirurgiczne daje szansę wyleczenia 20% chorych Uzupełnienie radioterapią i chemioterapią nawet 50-60% Leczenie chirurgiczne maksymalna doszczętność przy najmniejszej ingerencji w okolice ośrodków, których uszkodzenie może spowodować znaczne ubytki neurologiczne

12 Chirurgiczne leczenie nowotworów OUN Radykalne doszczętne usuniecie guza Paliatywne dekompresja lub odbarczenie wodogłowia Guzy zewnątrzrdzeniowe doszczętne usunięcie dobrze rokuje Guzy wewnątrzrdzeniowe doszczętne usunięcie zależy od typu i masy nowotworu oraz stopnia rozrostu

13 Chirurgiczne leczenie nowotworów OUN Przerzuty do kręgosłupa celem jest zmniejszenie bólu i stabilizacja kręgosłupa Zabieg w obrębie kręgosłupa łączy się z operacją ortopedyczną maksymalne szanse wygojenia się złamania patologicznego Stabilizacja dotrzonowa iniekcja cementu akrylowego ma działanie stabilizacyjne, ale także cytoreducyjne i przeciwbólowe

14 Radioterapia w przypadku nowotworów OUN Guzy o niższym stopniu dojrzałości, bardziej dojrzałych nieradykalnie usuniętych, szerzących się drogą płynu mózgowo-rdzeniowego Zawsze guzy rdzenia kręgowego i przerzuty do rdzenia Samodzielnie lub w skojarzeniu z operacją chirurgiczną Teleradioterapia i brachyterapia Radiochirurgia i stereotaktyczna radioterapia frakcjonowana (niewielki obszar naświetlany dawką równą kilkutygodniowemu leczeniu)

15 Chemioterapia w przypadku nowotworów OUN Ma ograniczone zastosowanie (niewielka zdolność cytostatyków do przekraczania bariery krew-mózg i niskiej chemowrażliwości pierwotnej) Pochodne nitrozomocznika, dakarbazyna i temozolomid Mogą być podawane miejscowo (dotętniczo lub w okolicę guza) Najwyższa chemiowrażliwość chłoniaki, zarodczaki W innych przypadkach (inne glejaki) jako postępowanie paliatywne

16 Następstwa psychofizyczne nowotworów OUN i ich leczenia Paraneoplastyczne zespoły neurologiczne (PZN) Nie są spowodowane nowotworem lub przerzutem Ich przyczyną nie jest toksyczne działanie leków, zaburzenia naczyniowe i infekcje Mają podłoże autoimmunologiczne uszkodzenie struktur nerwowych wskutek odpowiedzi immunologicznej Najczęściej związane są z rakiem płuc, piersi, nowotworami dróg rodnych i chłoniakami Zespoły paranowotworowe występują u 5-10% chorych w chwili rozpoznania nowotworu, a u 60% chorych ich objawy wyprzedzają rozpoznanie nowotworu

17 Paraneoplastyczne zespoły neurologiczne (PZN) Uszkodzenie może dotyczyć wszystkich struktur ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego Rozwija się od kilku dni do kilku miesięcy Prowadzi do znacznego deficytu neurologicznego i czynnościowego Wieloogniskowość objawów

18 Najczęstsze zespoły paranowotworowe Zwyrodnienie móżdżkowe Encefalopatia Miastenia Obwodowa polineuropatia

19 Neuropatia obwodowa 4-5 miesięcy po rozpoczęciu leczenia uczucie drętwienia i mrowienia palców rąk i stóp 3 stadia neuropatii: Stadium 1 utrata odruchów głębokich lub parestezje (w tym mrowienie) bez upośledzenia funkcji Stadium 2 obiektywne zaburzenia czucia lub parestezje mające wpływ na funkcję bez wpływu na aktywność codzienną Stadium 3 utrata czucia lub parestezje mające wpływ na aktywność życia codziennego

20 Encefalopatia Zaburzenia świadomości od łagodnych aż do śpiączki Psychozy i halucynacje Stany padaczkowe Zaburzenia móżdżkowe i pozapiramidowe Najczęściej w ciągu 24 godzin po podaniu leku Zwykle same się ograniczają lub ustępują w ciągu kilku godzin lub dni

21 Neurotoksyczność obwodowa Ostre objawy upodabniają się do udaru mózgu z deficytami ogniskowymi i drgawkami Mielopatia osłabienie siły mięśni kończyn, bóle pleców i dysfunkcja pęcherza moczowego Mają tendencję do samoograniczenia i ustępują w ciągu tygodnia

22 Kliniczne podstawy fizjoterapii w onkologii dzieci i młodzieży

23 Epidemiologia 1% nowotworów złośliwych dotyczy dzieci Jedna na 900 osób dorosłych przebyła w dzieciństwie horobę nowotworową Nowotwory są drugą po zatruciach i wypadkach przyczyną zgonu dzieci powyżej 1 roku życia

24 Czynniki ryzyka nowotworów 35% nowotworów u dzieci do 3 rż. powstaje w okresie płodowym Mutacje dna płodu Uszkodzenia chromosomów Palenie papierosów przez matki Promieniowanie jonizujące Choroby wirusowe Leki Dieta

25 Grupy ryzyka Dzieci z rodzin o zwiększonym ryzyku Urodzone jako pierwsze dziecko przez matki w wieku lat W przeszłości leczone cytostatykami i promieniami jonizującymi Z zespołem Downa Z wadami wrodzonymi układu moczowo-płciowego

26 Częstość występowania nowotworów złośliwych u dzieci Białaczki 35% Guzy ośrodkowego układu nerwowego 30% Chłoniaki 21%

27 Wyniki leczenia nowotworów złośliwych dzieci 75% dzieci zostaje wyleczonych z choroby nowotworowej (w latach 70-tych 15%)

28 Wyniki leczenia nowotworów złośliwych dzieci (5-letnie przeżycie) Białaczki 59% Chłoniaki nieziarnicze 69% Choroba Hodgkina 90% Guzy mózgu 59%

29 Wyniki leczenia guzów OUN u dzieci (15-letnie przeżycie) 60% ( lata osiemdziesiąte) 35% (lata sześćdziesiąte) Gwiaździak móżdżku z 40% do 90% Spadek okołooperacyjnej śmiertelności z 30% do 5%

30 Narastające zmęczenie, osłabienie, Senność, Niechęć do zabawy, Zmiana sposobu zachowania Gorączka > 2 tygodnie Przedłużający się kaszel Brak apetytu Bóle głowy Zaburzenia równowagi Ból Łatwe pojawianie się siniaków Krwiomocz Krawienia Powiększenie się obwodu brzucha Niespecyficzne objawy nowotworu u dzieci

31 Objawy kliniczne sugerujące nowotwór u dzieci Zahamowanie rozwoju psychomotorycznego Objawy neurologiczne Powiększenie węzłów chłonnych Bóle, kaszel, duszność Pojawienie się guzów Patologiczne złamania kości

32 Białaczki Nowotwór atakujący układ krwiotwórczy Jej istotą jest produkcja nieprawidłowych, nowotworowo zmienionych białych krwinek (tzw. blastów), które nie pracują tak, jak w zdrowym organizmie m. in. nie pełnią funkcji obronnej i nie zwalczają infekcji Nieznana przyczyna Zwiększenie ryzyka: choroby spowodowane zaburzeniami chromosowymi np. zespół Downa narażenie na promieniowanie jonizujące niektóre substancje chemiczne w tym leki zakażenie wirusami np. wirusem Ebsteina-Barr

33 Białaczki Dominują ostre białaczki, w tym limfoblastyczna (80% do 15 roku życia) Rzadziej przewlekła białaczka szpikowa Szpik kostny produkuje tak duże ilości nieprawidłowych, nowotworowych białych krwinek, że nie jest w stanie dostarczyć wystarczającej ilości krwinek prawidłowych Zaczyna brakować odpowiedzialnych za transport tlenu krwinek czerwonych, trombocytów odpowiadających za krzepliwość krwi, oraz prawidłowych, spełniających funkcje obronne krwinek białych W efekcie prowadzi to do objawów takich jak utrata apetytu i chudnięcie, bóle kości i stawów, ogólne osłabienie, spadek tolerancji wysiłku, bladość, powiększone węzły chłonne, częste infekcje, czy siniaki na skórze

34 Objawy białaczki osłabienie, apatia, nadmierna senność, bladość skóry, które wynikają ze zmniejszonej liczby czerwonych krwinek gorączka o niewyjaśnionej przyczynie wybroczyny na skórze i śluzówkach jamy ustnej, łatwe siniaczenie się, krwawienia spowodowane obniżeniem się poziomu płytek krwi bóle kostne, które są objawem zdominowania szpiku kostnego przez komórki nowotworowe i nacieczenie okostnej. Najczęściej pojawiają w nocy, w łóżku, po rozgrzaniu kończyny, nie mają związku z urazem. nawracające infekcje np. zapalenie gardła, ucha czy płuc. Wynikają one z niesprawnego systemu odpornościowego i powinny zaalarmować gdy przedłużające się leczenie antybiotykami nie przynosi poprawy powiększenie węzłów chłonnych w różnych lokalizacjach ból brzucha spowodowany guzem w jamie brzusznej bóle głowy, wymioty będące objawem zajęcia mózgu przez nowotwór powiększenie jąder

35 Rozpoznanie białaczki Badaniem decydującym o rozpoznaniu jest badanie szpiku kostnego i stwierdzenie w nim obecności komórek białaczkowych Badania obrazowe jakie wykonuje się w dalszej kolejności zależą od objawów i należą do nich: zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej czy kości długich, USG jamy brzusznej, badanie ECHO serca i inne.

36 Leczenie białaczki Ma na celu przywrócenie prawidłowego działania szpiku, a co za tym idzie także prawidłowej morfologii krwi Transplantacja polega na przeszczepieniu dziecku komórek macierzystych od zgodnego dawcy rodzinnego, jeśli jest taka możliwość, lub dawcy niespokrewnionego Bardzo rzadko natomiast jest możliwość przeszczepienia komórek autologicznych, czyli pochodzących od chorego sprzed terapii Przeszczepienie zawsze poprzedzane jest intensywną chemioterapią, która ma zniszczyć komórki nowotworowe

37 Leczenie białaczki 1. Indukcja remisji Polega na zastosowaniu chemioterapii w celu osiągnięcia całkowitej remisji, tzn. braku obecności komórek blastycznych we krwi. Trwa zazwyczaj od 4 6 tygodni. 2. Konsolidacja remisji Podczas kilkumiesięcznego okresu leczenia pulsami chemioterapii dąży się do usunięcia tzw. choroby resztkowej, czyli pozostałych jeszcze w organizmie komórek nowotworowych. 3. Leczenie pokonsolidacyjne Na tym etapie celem terapii jest utrzymanie remisji i zapobieganie nawrotowi choroby

38 Chłoniaki nowotwór rozwijający się z komórek układu limfatycznego Istnieją dwa rodzaje chłoniaków: nieziarnicze chłoniaki złośliwe (Non-Hodgkin Lymphoma NHL chłoniak Hodgkina (choroba Hodgkina, Hodgkin Disease- HD, dawna nazwa ziarnica złośliwa lub lymphogranulomatosis maligna LGM) Tworzą one łącznie trzecią co do częstości występowania grupę nowotworów wieku dziecięcego do 18 roku życia Prawdopodobieństwo zachorowania na chłoniak nieziarniczy (NHL) rośnie wraz z wiekiem i obserwuje się stały wzrost liczby zachorowań u dorosłych (wzrost o 3-4% w skali roku).

39 Nieziarnicze chłoniaki złośliwe Nowotwory pojawiające się jako skutek klonalnego rozrostu komórek limfoidalnych czyli limfocytów B, limfocytów T lub komórek naturalnej cytotoksyczności NK, w różnych stadiach ich różnicowania się Częściej chorują chłopcy (3:1); 70% między 5 15 rokiem życia

40 Czynniki ryzyka nieziarniczych chłoniaków złośliwych zespół ataxia-teleangiektazja, zespół Wiskotta-Aldricha, pospolity zmienny niedobór odporności, niedobory immunologiczne związane z chromosomem X, zespół Blackfana-Diamonda, stany po transplantacjach szpiku i narządów i inne stany chorobowe gdy chory podlega leczeniu immunosupresyjnemu, zakażenia wirusowe (EBV, HTLV-1, HIV-8, HIV)

41 Objawy chłoniaków Niebolesne powiększenie regionalne węzłów chłonnych obwodowych Duszność czy kaszel w lokalizacji w obrębie klatki piersiowej (najczęściej w śródpiersiu) Niespecyficzne bóle brzucha Zaparcia stolca lub krwawienia z przewodu pokarmowego w lokalizacji brzusznej

42 Ogólne objawy chłoniaków (B-symptoms) Gorączka trwająca zwykle > 7 dni Osłabienie Utrata wagi Nocne poty

43 Rozpoznanie chłoniaków Badanie histopatologiczne chorego narządu np. węzła chłonnego szyjnego, migdałka podniebiennego lub wycinka z guza rosnącego w klatce piersiowej czy w brzuchu Szczegółowy wywiad uwzględniający występowanie wszelkich objawów ogólnych Badanie fizykalne pozwalające znaleźć węzłowe i pozawęzłowe okolice zajęte wstępnie przez chłoniaka i ocenić stan ogólny chorego wg. skali Karnofsky ego Badania obrazowe pozwalające na szczegółowe (wielkość) określenie okolic zajętych, zarówno uchwytnych w badaniu fizykalnym jak i podejrzewanych w oparciu o wywiad (badania radiologiczne klp w dwu płaszczyznach AP i boczne kości; USG: jamy brzusznej, węzłów chłonnych, opłucnej-w razie wysięków, jąder; tomografia komputerowa, magnetyczny rezonans jądrowy, scyntygrafia Badanie szpiku kostnego- biopsja aspiracyjna i trepanobiopsja Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego Badanie cytomorfologiczne i immunologiczne wysięku opłucnowego lub/i otrzewnowego

44 Stopień zaawansowania klinicznego chłoniaków złośliwych Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV pojedyncza węzłowa lub pozawęzłowa zmiana bez lokalnej progresji. NIE!: lokalizacja śródpiersiowa, brzuszna lub nadtwardówkowa mnogie zmiany węzłowe lub/i pozawęzłowe po tej samej stronie przepony z lub bez lokalnej progresji. NIE!: lokalizacja śródpiersiowa, nadtwardówkowa lub rozlana nieresekcyjna zmiana brzuszna zmiany po obu stronach przepony-wszystkie zmiany w klatce piersiowej (śródpiersie, grasica, opłucna)- rozlana, nieresekcyjna zmiana brzusznazajecie przestrzeni nadtwardówkowej- wieloogniskowe zajęcie kości wszystkie guzy węzłowe i pozawęzłowe, przebiegające z równoczesnym zajęciem szpiku kostnego lub/i OUN (NHL rozpoznaje się wówczas, gdy liczba blastów chłoniakowych w szpiku nie przekracza 25% oraz brak ich we krwi obwodowej)

45 Leczenie chłoniaków Wielolekowe programy chemioterapii Bardzo intensywne (duże ryzyko powikłań) Odsetek wieloletnich remisji i całkowitych wyleczeń wynosi 80% W niższych stadiach zaawansowania nawet 95% 100%

46 Nowotwory ośrodkowego układu nerwowego 65 przypadków na 1 milion dzieci do 15 roku życia 70-80% powstaje z komórek glejowych Nie mają tendencji do przerzutów poza OUN

47 Objawy nowotworów OUN u dzieci Guzy wewnątrzczaszkowe Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe Neurologiczne ubytki ogniskowe (drgawki, ataksja, zaburzenie pola widzenia, neuropatie nerwów czaszkowych) Guzy rdzenia kręgowego Bóle pleców, zaburzenia chodu, odruchów, czucia, funkcji zwieraczy

48 Leczenie CHEMIOTERAPIA LOKALNA RADIOTERAPIA ZABIEG OPERACYJNY

49 Czynnościowe następstwa leczenia nowotworów u dzieci Zmniejszenie aktywności fizycznej O 60% Zmniejszenie sprawności fizycznej 69% Spadek wydolności fizycznej O 20% JOURNAL OF PEDIATRIC ONCOLOGY NURSING, 1999,16, 4, , Int J Sports Med ;29, 2,

50 Aktywność fizyczna dzieci leczonych z powodu choroby nowotworowej (27 MET w czasie wolnym/tydzień) Dzieci aktywne przed leczeniem 81% Dzieci aktywne w czasie leczenia 32% Dzieci aktywne po leczeniu 71%

51 Badana grupa (15 dzieci) WIEK 7 11 LAT BIAŁACZKA LIMFOBLASTYCZNA 9 OSTRA BIAŁACZKA SZPIKOWA 2 INNE NOWOTWORY 4 Pawłowska i wsp., Onkologia Polska 2010

52 Metoda badań (EUROFIT) NUMER PRÓBY SPOSÓB WYKONANIA CECHA MOTORYCZNA 1 POSTAWA RÓWNOWAŻNA NA JEDNEJ NODZE RÓWNOWAGA 2 STUKANIE W KRĄŻKI SZYBKOŚĆ I KOORDYNACJA 3 W SIADZIE SKŁON DOSIĘŻNY W PRZÓD GIBKOŚĆ 4 SKOK W DAL Z MIEJSCA MOC 5 SIŁA ŚCISKU RĘKI SIŁA STATYCZNA 6 SIADY Z LEŻENIA SIŁA MM TUŁOWIA 7 ZWIS NA ZGIĘTYCH RAMIONACH SIŁA FUNKCJONALNA 8 BIEG WAHADŁOWY 10X5 M SZYBKOŚĆ I ZWINNOŚĆ Pawłowska i wsp., Onkologia Polska 2010

53 Deficyt cech motorycznych GIBKOŚĆ SIŁA STATYCZNA MOC SIŁA FUNKCJONALNA 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Pawłowska i wsp., Onkologia Polska 2010

54 Porównanie sprawności z dziećmi zdrowymi 2 RÓWNOWAGA 20 SZYBKOŚĆ I KOORDYNACJA DZ DL 0 DZ DL 10 5 GIBKOŚĆ MOC 0 DZ DL 0 DZ DL Pawłowska i wsp., Onkologia Polska 2010

55 Porównanie sprawności z dziećmi zdrowymi SIŁA STATYCZNA SIŁA MM TUŁOWIA DZ DL 0 DZ DL SIŁA FUNKCJONALNA SZYBKOŚĆ I ZWINNOŚĆ DZ DL 21 DZ DL Pawłowska i wsp., Onkologia Polska 2010

56 Czynnościowe zaburzenia po leczeniu nowotworów złośliwych u dzieci 7 -Białaczki Neuroblastoma 5 Mięsak tkanek miękkich Chłoniak ziarniczy Nowotwory OUN 2 Mięsak Ewinga 1 Mięsak kości Białaczki 6 - Neuroblastoma 5 Mięsak tkanek miękkich 4 - Chłoniak ziarniczy 3 - Nowotwory OUN 2 Mięsak Ewinga 1 Mięsak kości 0% 10% 20% 30% 40% 50% CZĘSTOŚĆ OGRANICZENIA CZYNNOŚCI STOPIEŃ OGRANICZENIA CZYNNOŚCI Journal of Clinical Oncology, 2009, 27,14,

57 Częstość występowania zaburzeń czynnościowych po leczeniu nowotworów złośliwych u dzieci 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Mięśniowoszkieletowe Endokrynne Neurologiczne Narządów zmysłów Oddechowe Krążeniowe Journal of Clinical Oncology, 2009, 27,14,

58 Późne następstwa leczenia nowotworów u dzieci 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Endokryn Ruchowe Neurolog Sensor Krążeniow Oddech Leczeni Grupa kontrolna ANNALS OF INTERNAL MEDICINE, 2005, 143,

59 Zaburzenia endokrynologiczne po leczeniu nowotworów złośliwych u dzieci ( badanych) PÓŹNE NASTĘPSTWA ZABURZENIA ENDOKRYNOLOGICZNE NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY NIEDOBÓR HORMONU WZROSTU CUKRZYCA LEKI KONIECZNE DO ROZPOCZĘCIA DOJRZEWANIA PŁCIOWEGO Badani % Grupa kontrolna % 3 2 0,2 1 0,1

60 Zaburzenia układu kostno-stawowego po leczeniu nowotworów złośliwych u dzieci ( badanych) PÓŹNE NASTĘPSTWA ZABURZENIA UKŁADU KOSTNO- STAWOWEGO SKOLIOZY SKRÓCENIE KOŃCZYN OSTEOPOROZA AMPUTACJA Badani % Grupa kontrolna % 1 0,3 0,2 0,2 1

61 Zaburzenia neurologiczne po leczeniu nowotworów złośliwych u dzieci ( badanych) PÓŹNE NASTĘPSTWA ZABURZENIA NEUROLOGICZNE PORAŻENIA PADACZKA ZABURZENIA RÓWNOWAGI OGRANICZENIA RUCHOWE OSŁABIENIE SIŁY MIĘŚNI BÓL, ZABURZENIA CZUCIA Badani % Grupa kontrolna %

62 Zaburzenia sensoryczne po leczeniu nowotworów złośliwych u dzieci ( badanych) PÓŹNE NASTĘPSTWA ZABURZENIA SENSORYCZNE NIEDOSŁYSZENIE UTRATA SŁUCHU UTRATA WZROKU ZAĆMA Badani % Grupa kontrolna % ,4

63 Zaburzenia układu krążenia po leczeniu nowotworów złośliwych u dzieci ( badanych) PÓŹNE NASTĘPSTWA ZABURZENIA UKŁADU KRĄŻENIA ARYTMIA NIEWYDOLNOŚĆ ZASTOINOWA SERCA NADCIŚNIENIE UDAR CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA Badani % ,5 Grupa kontrolna % ,2 2 0,2 0,1

64 Zaburzenia układu oddechowego po leczeniu nowotworów złośliwych u dzieci ( badanych) PÓŹNE NASTĘPSTWA ZABURZENIA UKŁADU ODDECHOWEGO WADY KLATKI PIERSIOWEJ CHRONICZNY KASZEL STOSOWANIE TLENU ROZEDMA ZWŁÓKNIENIE PŁUC Badani % ,2 0,1 3 Grupa kontrolna % 5 0, ,1 0,5

65 Zaburzenia układu kostno-mięśniowego 25% 10% 51% 21% ANNALS OF INTERNAL MEDICINE, 2005, 143,

66 Zaburzenia neurologiczne 25% 73% 22% 19% ANNALS OF INTERNAL MEDICINE, 2005, 143, ; LEUKEMIA, 2005, 19, 1, 13-17; MEDICAL AND PEDIATRIC ONCOLOGY, 1998, 31, 2, 86-90

67 Zaburzenia układu krążenia 8% 25% 17% 57% ANNALS OF INTERNAL MEDICINE, 2005, 143,

68 Zaburzenia układu oddechowego 13% 30% 71% ANNALS OF INTERNAL MEDICINE, 2005, 143,

69 Psychofizyczne następstwa leczenia nowotworów złośliwych u dzieci Senność - 45% Zmęczenie 33% Ospałość 25% Spadek energii 22% Depresja 22% Obniżenie jakości życia 70% EUROPEAN JOURNAL OF ONCOLOGY NURSING,2006,10,