Kompleksowa rewaskularyzacja wieńcowa z użyciem aterektomii rotacyjnej u 62-letniego dializowanego pacjenta z zawałem NSTEMI

Transkrypt

1 PRACE kazuistyczne Małgorzata Zalewska-Adamiec 1 Jolanta Małyszko 2 Hanna Bachórzewska-Gajewska 1 Łukasz Kuźma 1 Kamil Gugała 1 Sławomir Dobrzycki 1 Kompleksowa rewaskularyzacja wieńcowa z użyciem aterektomii rotacyjnej u 62-letniego dializowanego pacjenta z zawałem NSTEMI Complex coronary revascularization with using rotablation in 62-year-old dialyzed patient with myocardial infarction without ST-segment elevation 1 Klinika Kardiologii Inwazyjnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Sławomir Dobrzycki 2 Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Warszawie Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Jolanta Małyszko Dodatkowe słowa kluczowe: zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST przezskórna angioplastyka wieńcowa aterektomia rotacyjna hemodializa Additional key words: myocardial infarction without ST elevation percutaneous coronary intervention rotational atherectomy hemodialysis Autor nie deklaruje konfliktu interesów Otrzymano: Zaakceptowano: Adres do korespondencji: Dr n. med. Małgorzata Zalewska-Adamiec Klinika Kardiologii Inwazyjnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, ul. Skłodowskiej-Curie 24A Białystok, Polska tel , fax mzalewska5@wp.pl Choroba niedokrwienna serca jest znacznie częstsza u osób z przewlekłą chorobą nerek w porównaniu do populacji ogólnej. Zmiany miażdżycowe w tętnicach wieńcowych chorych z niewydolnością nerek są rozsiane i często zwapniałe. Postęp kardiologii inwazyjnej umożliwił leczenie rewaskularyzacyjne przy obecności zwapniałych zwężeń dzięki zastosowaniu techniki aterektomii rotacyjnej. W pracy przedstawiono przypadek 62-letniego hemodializowanego chorego z trzecim zawałem mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST z krytycznym zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej i istotnymi zmianami w gałęzi przedniej zstępującej, gałęzi okalającej, oraz prawej tętnicy wieńcowej skutecznie leczonego przezskórną angioplastyką wieńcową z zastosowaniem techniki aterektomii rotacyjnej. Poprawie rocznej obserwacji pacjent jest stabilny, bez bólów wieńcowych poza jednym epizodem bólu zamostkowego podczas dializy w tym okresie. Wstęp Pacjenci z przewlekłą chorobą nerek kilkadziesiąt razy częściej zapadają na chorobę niedokrwienną serca w porównaniu do populacji ogólnej. Zmiany miażdżycowe w tętnicach wieńcowych chorych z niewydolnością nerek są rozsiane i często zwapniałe. W takich przypadkach wykonanie rewaskularyzacji przezskórnej możliwe jest tylko przy zastosowaniu technik modyfikujących blaszki miażdżycowe, głównie aterektomii rotacyjnej [1]. Patients with a chronic kidney disease more often suffer from an ischaemic heart disease. Atherosclerotic lesions in coronary arteries of patients with a renal failure are disseminated and often calcified, and carrying out a percutaneus revascularization is only possible with the application of techniques modifying atherosclerotic plaques, mainly rotational atherectomy (rotablation). We present a case of 62 years old hemodialyzed patient with 3 rd myocardial infarction without STsegment elevation, and a multivessel disease with a critical stenosis of the left main coronary artery and major lesions in left anterior descending branch, circumflex artery and RCA right coronary artery. He was successfully treated with rotational atherectomy. After almost one year the patient remains stable. Apart from one incident of retrosternal pain during haemodialysis, the patient negates angina pain. Opis przypadku 62-letni pacjent z wieloletnim wywiadem nadciśnienia tętniczego i choroby wieńcowej, z napadowym migotaniem przedsionków, po przebytych dwóch zawałach mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI), po przebytych wielokrotnych zabiegach angioplastyki wieńcowej (PCI) gałęzi przedniej zstępującej (GPZ), gałęzi okalającej (GO), oraz prawej tętnicy wieńcowej (PTW), hospitalizowany w oddziale kardiologii szpitala powiatowego z powodu kolejnego zawału NSTEMI, został przeniesiony do Kliniki Kardiologii Inwazyjnej w celu kontynuacji leczenia rewaskularyzacyjnego. Przed sześcioma laty u chorego rozpoznano schyłkową niewydolność nerek i wdrożono leczenie nerkozastępcze (hemodializy). Przyczyny przewlekłej choroby nerek ostatecznie nie ustalono, ale za najbardziej prawdopodobne uznano podłoże nadciśnieniowe. Obecnie w ośrodku kierującym pacjentowi wykonano koronarografię, w której stwierdzono chorobę wielonaczyniową z krytycznym zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej i istotnymi zmianami w GPZ, GO oraz PTW (stopień zaawansowania choroby wieńcowej w skali Syntax I 37 pkt, ryzyko operacyjne w skali logistic EuroScore I 17,39%, Euroscore II 4,02%). Jednoczasowo wykonano angioplastykę (PCI) PTW z implantacją dwóch stentów powlekanych lekiem antymitotycznym (DES) (Ryc. 1 A-B). Z powodu nawracających Przegląd Lekarski 2019 / 76 / 1 43

2 bólów zamostkowych choremu włączono nitroglicerynę w ciągłym wlewie dożylnym i pacjenta przeniesiono do Kliniki w celu kontynuacji leczenia rewaskularyzacyjnego. Decyzja odnośnie dalszej rewaskularyzacji przezskórnej została podjęta ze względu na niestabilny przebieg choroby. Przy przyjęciu do Kliniki pacjent był w stanie ogólnym dość dobrym, stabilny hemodynamicznie, RR 157/102 mmhg, w zapisie EKG stwierdzono rytm zatokowy miarowy 94/min oraz obniżenia odcinka ST w odprowadzeniach znad ściany dolnej i przednio-bocznej (Ryc. 2). Po przyjęciu do Kliniki pacjentowi wykonano hemodializę a następnie zabieg kompleksowej PCI lewej tętnicy wieńcowej z użyciem techniki aterektomii rotacyjnej i implantacją dwóch stentów powlekanych lekiem antymitotycznym (etapy i szczegóły zabiegu Ryc. 3A-F). Zabieg poprzedzono implantacją kontrapulsacji wewnątrzaortalnej. Pacjenta zakwalifikowano do kontroli angiograficznej za 3 miesiące. Podczas dalszej hospitalizacji pacjent nie zgłaszał bólów zamostkowych. W analizach laboratoryjnych zanotowano podwyższone stężenie BNP (938 pg/ml) oraz typowy wzrost a następnie spadek wartości enzymów sercowych (kinaza kreatynowa 580 IU/l, CKMB 144 IU/l, troponina I ng/l). W wykonanym podczas hospitalizacji badaniu echokardiograficznym stwierdzono powiększony lewy przedsionek, przerost ścian lewej komory, cechy umiarkowanej stenozy aortalnej, zaburzenia kurczliwości od- Rycina 1 A Koronarografia prawej tętnicy wieńcowej (strzałki wskazują istotne zwężenia). B Efekt PCI PTW z implantacją 2 stentów typu DES. Coronary angiography of right coronary artery (arrow idicate significant stenosis). B effect percutaneous coronary internention on right coronary artery with implanation of 2 drug eluting stents. Rycina 2 Elektrokardiogram przy przyjęciu do KKI opis w tekście. Electrocardiogram at admission description on the text. 44 M. Zalewska-Adamiec i wsp.

3 A B C D Przegląd Lekarski 2019 / 76 / 1 45

4 E F Rycina 3 A - Koronarografia lewej tętnicy wieńcowej (istotne zwężenie GLTW/GPZ/GO strzałka). Coronary angiography of left coronary artery (significant stenosis of left main coronary artery/left descending branch/circumflex artery- arrow). B - Rotablator w pniu LTW. Rotablator in the main coronary artery. C Implantacja stentu z GLTW w kierunku GO. Stent implantation from left main coronary artery into left descending branch. D Implantacja stentu do GPZ. Stent implantion into left descending branch. E Finalny kissing baloons balonami w GPZ i GO. Final kissing balloons in left descending branch and circumflex artery. F Koronarografia LTW - końcowy efekt zabiegu. Coronary angiography of left coronary artery- final effect. cinkowej ścian lewej komory z akinezą ściany przedniej i hipokinezą koniuszka i ściany bocznej, frakcję wyrzutową oszacowano na 38%. W farmakoterapii stosowano: enoksaparynę, klopidogrel, kwas acetylosalicylowy, bisoprolol, atorwastatynę, amlodypinę, oraz pantoprazol. Ze względu na spadek parametrów morfotycznych choremu przetoczono 2 jednostki koncentratu krwinek czerwonych. W trakcie hospitalizacji pacjenta jeszcze dwukrotnie dializowano. W piątej dobie po zabiegu chorego wypisano do domu. Przy wypisie zalecono: klopidogrel 75 mg/d (przez 12 miesięcy), kwas acetylosalicylowy 75 mg/d (przez minimum 1 miesiąc), acenokumarol (pod kontrolą wskaźnika INR), bisoprolol 5 mg/d, atorwastatynę 40 mg/d, amlodypinę 5 mg/d i pantoprazol 20 mg/d. Po prawie roku chory pozostaje stabilny. Z wyjątkiem jednego incydentu bólu zamostkowego podczas hemodializy w tym okresie, chory neguje bóle wieńcowe. Odstąpiono od kontroli angiograficznej. Dyskusja Aterektomia rotacyjna (rotablacja) to technika modyfikacji blaszki miażdżycowej, polegająca na zmniejszeniu objętości zmiany przez jej zeszlifowywanie za pomocą bora, którego pokryta diamencikami głowica wiruje z prędkością tys. obrotów/minutę. Wprowadzenie technik modyfikujących blaszki miażdżycowe znacznie poszerzyło możliwości angioplastyki wieńcowej przez stentowanie bardziej złożonych i zwapniałych zwężeń tętnic wieńcowych. Aktualne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego zalecają wykorzystywanie rotablacji w celu przygotowania zwapniałych blaszek miażdżycowych do wprowadzenia balonów oraz implantacji stentów [2]. U pacjentów z przewlekłą chorobą nerek choroba wieńcowa występuje kilkudziesięciokrotnie częściej w porównaniu do ogólnej populacji. Zmiany miażdżycowe u chorych z niewydolnością nerek, a zwłaszcza u chorych dializowanych są rozsiane i często zwapniałe. Rewaskularyzacja wieńcowa, zarówno kardiochirurgiczna (CABG pomostowanie aortalno-wieńcowe) jak i przezskórna (PCI przezskórna angioplastyka wieńcowa) poprawiają rokowanie chorych z upośledzoną funkcją nerek. CABG jest preferowane u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, ale często chorzy ci są dyskwalifikowani z leczenia kardiochirurgicznego z powodu wysokiego ryzyka zgonu okołozabiegowego. Często też pacjenci ci wymagają pilnej rewaskularyzacji w przebiegu ostrego zespołu wieńcowego. Wówczas jedyną metodą leczenia rewaskularyzacyjnego jest przezskórna angioplastyka wieńcowa, której wykonanie przy obecności zwapniałych zwężeń często jest możliwe tylko dzięki zastosowaniu techniki aterektomii rotacyjnej. Skuteczność zabiegów PCI z użyciem rotablacji u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, także u osób dializowanych jest porównywalna do skuteczności zabiegów u pacjentów z prawidłową czynnością nerek i wynosi ok %. Chociaż zastosowanie aterektomii nie poprawia wyników odległych angioplastyki z implantacją stentu, to jednak często bez rotablacji wykonanie PCI byłoby w ogóle niemożliwe [3-5]. Prezentowany pacjent jest przykładem chorego dializowanego, u którego zastosowanie aterektomii rotacyjnej umożliwiło wykonanie kompleksowej angioplastyki wieńcowej w przebiegu zawału mięśnia sercowego NSTEMI. Piśmiennictwo 1. Masoudi FA, Plomondon ME, Magid D, Sales A, Rumsfeld JS: Renal insufficiency and mortality 46 M. Zalewska-Adamiec i wsp.

5 from acute coronary syndromes. Am Heart J. 2004; 147: Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP. et al: ESC Scientific Document Group ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019; 40: Abdel-Wahab M, Baev R, Dieker P, Kassner G, Khattab AA. et al: Long-term clinical outcome of rotational atherectomy followed by drug-eluting stent implantation in complex calcified coronary lesions. Catheter Cardiovasc Interv. 2013; 81: Aoki J, Ikari Y, Sugimoto T, Fukuda S, Hara K: Clinical outcome of percutaneous transluminal coronary rotational atherectomy in patients with end- -stage renal disease. Circ J. 2003; 67: Abdel-Wahab M, Richardt G, Joachim Buttner H, Toelg R, Geist V. et al: High-speed rotational atherectomy before paclitaxel-eluting stent implantation in complex calcified coronary lesions: the randomized ROTAXUS (Rotational Atherectomy Prior to Taxus Stent Treatment for Complex Native Coronary Artery Disease) trial. JACC Cardiovasc Interv, 2013; 6: Przegląd Lekarski 2019 / 76 / 1 47