Lp. Imię i nazwisko stopień pokrewieństwa rok urodzenia

Transkrypt

1 Wołomin, dnia.. (imię i nazwisko wnioskodawcy) (adres, ulica, kod pocztowy) (telefon kontaktowy) Urząd Miejski w Wołominie ul. Ogrodowa Wołomin Wydział Geodezji i Gospodarki Nieruchomościami WNIOSEK o najem lokalu mieszkalnego, zamianę lokalu 1), inne 3) dla niżej wymienionych osób: Lp. Imię i nazwisko stopień pokrewieństwa rok urodzenia 1. wnioskodawca Prośbę swoją motywuję następująco:....

2 Jednocześnie informuję, że: 1. Właścicielem/najemcą/osobą posiadającą inny tytuł prawny 1) (podać jaki).... mieszkania, w którym zamieszkuję jest Pan/Pani.. 2. Osobami dotychczas zamieszkałymi ze mną, oprócz wymienionych w tabeli, są: 3. Zajmowane obecnie mieszkanie jest lokalem: komunalnym, spółdzielczym, własnościowym 1), innym.. 4. Ja, mój małżonek, osoba pozostająca faktycznie we wspólnym pożyciu lub inna osoba zgłoszona do wspólnego zamieszkania, w okresie pięciu lat przed złożeniem wniosku: a) dokonała/nie dokonała zamiany lokalu, budynku mieszkalnego lub jego części na lokal kwalifikujący się do ubiegania się o poprawę warunków mieszkaniowych z mieszkaniowego zasobu 1), b) dokonała/nie dokonała zbycia prawa własności lub prawa użytkowania wieczystego do innej nieruchomości 1). 5. Mieszkanie: 2) a) położone jest w budynku: mieszkalnym, niemieszkalnym, przeznaczonym do rozbiórki na mocy decyzji organu nadzoru budowlanego, przeznaczonym do rozbiórki ze względu na planowane inwestycje komunalne, 1) b) jest lokalem: rozkładowym, przechodnim, 1) c) składa się z. pokoi o powierzchni: 1 pokój...m 2, 2 pokój...m 2, 3 pokój....m 2, 4 pokój.m 2, oraz następujących pomieszczeń:...., d) obejmuje łączną powierzchnię użytkową...m 2, e) kuchnia użytkowana jest: samodzielnie, wspólnie 1) f) mieszkanie zajmowane jest: samodzielnie, wspólnie w następujący sposób:* ) Lp. Powierzchnia pokoju w m 2 Liczba zamieszkałych Uwagi osób g) położone jest: na parterze, na... piętrze 1), h) wyposażone jest w instalację: wodną, kanalizacyjną, gazową, centralne ogrzewanie, piec, wc, łazienkę. 1)

3 6. Za zajmowany lokal: nie ma zaległości czynszowych/są zaległości czynszowe 1) w kwocie...zł 2).. (data i podpis administratora budynku / właściciela) (podpis wnioskodawcy) Objaśnienia: 1) - właściwe podkreślić, 2) - dane poświadcza administrator budynku / właściciel mieszkania, 3) - w przypadku wystąpienia o najem lokalu po śmierci najemcy należy dołączyć kopie: aktu zgonu, umowy najmu przedmiotowego lokalu, wskazać stopień pokrewieństwa z najemcą, datę zawarcia małżeństwa (akt małżeństwa). Ważne: Na mocy art. 21b ust. 6 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i zmianie Kodeksu cywilnego (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz z późn. zm.), gmina odmawia zawarcia umowy najmu lub podnajmu lokalu i najmu socjalnego lokalu w przypadku niezłożenia deklaracji o wysokości dochodów członków gospodarstwa domowego, oświadczenia o stanie majątkowym członków gospodarstwa domowego, oświadczenia o nieposiadaniu tytułu prawnego do innego lokalu położonego w tej samej lub pobliskiej miejscowości lub jeżeli występuje rażąca dysproporcja pomiędzy niskimi dochodami wskazanymi w złożonej deklaracji a wykazanym w oświadczeniu stanem majątkowym członków gospodarstwa domowego osoby ubiegającej się o zawarcie umowy najmu lub podnajmu i najmu socjalnego lokalu. Adnotacje urzędowe:

4 Załącznik Nr 1.. (imię i nazwisko składającego deklarację)... (miejscowość, data). (dokładny adres) Deklaracja o wysokości dochodów za okres... (pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku) Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób: 1. Imię i nazwisko...wnioskodawca data urodzenia., 2. Imię i nazwisko.... stopień pokrewieństwa..... data urodzenia..., 3. Imię i nazwisko stopień pokrewieństwa.... data urodzenia, 4.Imię i nazwisko.... stopień pokrewieństwa..... data urodzenia..., 5. Imię i nazwisko stopień pokrewieństwa.... data urodzenia,

5 Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły: Lp. 1) Miejsce pracy - nauki 2) Źródła dochodu Wysokość dochodu w zł Razem dochody gospodarstwa domowego: Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi.... zł, to jest miesięcznie... zł. Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem(am) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Objaśnienia: 1) Podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelą. 2) Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu.... (podpis składającego deklarację) Art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 180 z późn. zm.): Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka, dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej, dodatku mieszkaniowego, dodatku energetycznego, zapomogi pieniężnej, o której mowa w przepisach o zapomodze pieniężnej dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenie przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny w 2007 r., świadczenia pieniężnego i pomocy pieniężnej, o których mowa w przepisach ustawy z dnia 20 marca 2015 r. o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z powodów politycznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 690), świadczenia wychowawczego, o którym mowa w ustawie z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U. z 2018 r. poz i 2354)), dodatku wychowawczego, o którym mowa w ustawie z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 998, 1076, 1544 i 2245), dopłaty do czynszu, o której mowa w ustawie z dnia 20 lipca 2018 r. o pomocy państwa w ponoszeniu wydatków mieszkaniowych w pierwszych latach najmu mieszkania (Dz. U. poz.1540), oraz świadczenia pieniężnego przyznawanego na podstawie art.9 ustawy z dnia 22 listopada 2018 r. o grobach weteranów walk o wolność i niepodległość Polski (Dz. U. poz. 2529).

6 Załącznik Nr 2 OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM Ja.urodzony(-na) (imię i nazwisko) oświadczam, że na stan majątkowy *) członków gospodarstwa domowego składają się: 1. Nieruchomości: - mieszkanie powierzchnia (m 2 ), tytuł prawny: - dom powierzchnia (m 2 ), tytuł prawny: - gospodarstwo rolne rodzaj, powierzchnia (w ha, w tym przeliczeniowych), tytuł prawny: - inne nieruchomości (np. działki, grunty) powierzchnia (m 2 ), tytuł prawny: II. Składniki mienia ruchomego: - pojazdy mechaniczne marka, model, rok produkcji, data nabycia, wartość szacunkowa: - maszyny rodzaj, rok produkcji, wartość szacunkowa: - inne przedmioty wartościowe rodzaj, wartość szacunkowa:

7 III. Zasoby pieniężne: - środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej/obcej: - papiery wartościowe wartość szacunkowa: IV. Inne dodatkowe informacje o stanie majątkowym: Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia... (miejscowość, data).. (podpis) *) Należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek osobisty.

8 Załącznik Nr 3 OŚWIADCZENIE Ja... oświadczam, że nie posiadam tytułu prawnego do innego lokalu położonego w tej samej lub pobliskiej miejscowości. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia... (miejscowość, data ).. (podpis) pobliska miejscowość - miejscowość położona w powiecie, w którym znajduje się lokal, lub powiecie graniczącym z tym powiatem art. 2 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i zmianie Kodeksu cywilnego (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz z późn. zm.)

9 Załącznik Nr 4 Spełniając obowiązek wynikający z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE informuję, iż: 1. Administratorem danych osobowych przetwarzanych przez Urząd Miejski w Wołominie jest Burmistrz Wołomina, ul. Ogrodowa 4, Wołomin; 2. W Urzędzie Miejskim w Wołominie jest powołany Inspektor Danych osobowych, iod@wolomin.org.pl; 3. Zbierane przez Urząd Miejski w Wołominie dane osobowe są przetwarzane w celu nabycia praw najemcy mieszkania komunalnego na podstawie ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz z późn. zm.); 4. Odbiorcą pozyskanych przez Urząd Miejski w Wołominie Pana/Pani danych osobowych są: Społeczna Komisja Mieszkaniowa oraz podmioty zewnętrzne uczestniczące w procesie weryfikacji wniosków; 5. Gromadzone w Urzędzie Miejskim w Wołominie dane osobowe są przechowywane przez okres wynikający z przepisów wprowadzonych Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych; 6. Posiada Pan/Pani prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, o ile prawo to nie zostało ograniczone na podstawie odrębnych przepisów; 7. Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uznają, iż przetwarzanie ich danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r.; 8. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest wymogiem ustawowym/ warunkiem udzielenia odpowiedzi na składane do Urzędu podania, wnioski interpelacje/ warunkiem zawarcia umowy. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie pozostawienie wniosku bez rozpoznania.

10 Załącznik Nr 5 Spełniając obowiązek wynikający z art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE informuję, iż: 1. Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Burmistrz Wołomina, ul. Ogrodowa 4, Wołomin; 2. W Urzędzie Miejskim w Wołominie jest powołany Inspektor Ochrony Danych. Dane kontaktowe iod@wolomin.org.pl; 3. Pana/Pani dane osobowe są przetwarzane w celu przeprowadzenia postępowań administracyjnych i rekrutacyjnych, na podstawie obowiązujących przepisów prawa; 4. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są w zakresie: imię, nazwisko, adres zamieszkania, rok urodzenia, stosunek do wnioskodawcy; 5. Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych są pracownicy Urzędu Miejskiego w Wołominie; Gromadzone w Urzędzie Miejskim w Wołominie dane osobowe są przechowywane przez okres wynikający z przepisów wprowadzonych Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych; 6. Posiada Pan/Pani prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, o ile prawo to nie zostało ograniczone na podstawie odrębnych przepisów; 7. Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uznają, iż przetwarzanie ich danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r.; 8. Pan/Pani dane osobowe są pozyskiwane od osób składających wniosek, z baz danych, dla których administratorem jest Burmistrz Wołomina oraz baz danych Ministerstwa Spraw Wewnętrznych - Centrum Personalizacji Dokumentów.