1. Imię i naziwsko wnioskodawcy:.

Transkrypt

1 Załącznik Nr 1 do Regulaminu określającego kryteria przydziału lokali mieszkalnych wybudowanych przez Kaliskie Towarzystwo Budownictwa Społecznego Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością w Kaliszu oraz zawierania umów najmu tych lokali wraz z opcją wykupu w ramach Programu Kaliskie własne M. Nr wniosku Data wpływu do Spółki.... Kalisz, dn. WNIOSEK o przydział mieszkania w ramach Programu Kaliskie własne M realizowanego przez Kaliskie Towarzystwo Budownictwa Społecznego Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością w Kaliszu 1. Imię i naziwsko wnioskodawcy:. Pesel :. Tel. kontaktowy:.. Adres . Adres zamieszkania:. Adres do korespondencji:. Poniżej podaję imiona, nazwiska i numery PESEL osób, które zgłaszam do wspólnego zamieszkania: 1..PESEL.. Relacja do Wnioskodawcy (np. żona, mąż, syn córka, partner/ka życiowa) 2.. PESEL. Relacja do Wnioskodawcy (np. żona, mąż, syn córka, partner/ka życiowa) 3.. PESEL... Relacja do Wnioskodawcy (np. żona, mąż, syn córka, partner/ka życiowa) 4..PESEL. Relacja do Wnioskodawcy (np. żona, mąż, syn córka, partner/ka życiowa) Jakim mieszkaniem jesteście Państwo zainteresowani: DWUPOKOJOWE Z ODRĘBNĄ KUCHNIĄ TRZYPOKOJOWE Z ANEKSEM KUCHENNYM

2 3. Tytuł prawny do obecnie zajmowanego lokalu mieszkalnego/nieruchomości: własność/współwłasność najem prawo spółdzielcze własnościowe/lokatorskie najem w ramach zasobów miejskich komunalne nieuregulowany stan prawny TBS inne Do niniejszego wniosku załączam: 1. Oświadczenia od nr 1 do nr 11. Ponadto: Oświadczam, że dokumenty, na podstawie których złożyłem oświadczenia, złożę w czasie wskazanym przez KTBS Sp. z o.o. w Kaliszu. Wyrażam zgodę na przekazywanie korespondencji pocztą elektroniczną, chyba że Regulamin przewiduje inną formę. Zobowiązuję się do informowania KTBS o każdorazowej zmianie adresu zamieszkania lub adresu do korespondencji. Niniejszym oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią Regulaminu określającego kryteria przydziału lokalu mieszkalnego w ramach programu KALISKIE WŁASNE M realizowanego przez Kaliskie Towarzystwo Budownictwa Społecznego Sp. z o.o. w Kaliszu Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zawartych we Wniosku o przyznanie mieszkania, zgodnie z rozporządzeniem z dnia 25 maja 2018r. dotyczącym przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/6/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 94/46/WE, w celu oceny sytuacji mieszkaniowej i weryfikacji zapotrzebowania na mieszkania, której dokona Komisja Kwalifikacyjna przy KTBS.... Data i podpis wnioskodawcy

3 Pouczenie: Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania, składek na ubezpieczenie emerytalne, rentowe, chorobowe (chyba, że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu ), podatku dochodowego, ubezpieczenia zdrowotnego oraz innych potrąceń. Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka, dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej, dodatku mieszkaniowego, dodatku energetycznego, zapomogi pieniężnej, o której mowa w przepisach o zapomodze pieniężnej dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenie przedemerytalne, świadczenia pieniężnego i pomocy pieniężnej, o których mowa w przepisach ustawy z dnia 20 marca 2015 r. o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z powodów politycznych ( Dz. U. poz. 693 i 1220), świadczenia wychowawczego, o którym mowa w ustawie z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowaniu dzieci ( Dz. U. poz 195) oraz dodatku w wychowywaniu dzieci (Dz. U. poz. 195), oraz dodatku wychowawczego, o którym mowa w ustawie z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 332, z późn. zm.). Do dochodu nie wlicza się również tzw. świadczenia

4 Oświadczenie Wnioskodawcy/ Osoby/Osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkania Nr 1 Oświadczam, że posiadam/ nie posiadam ** tytułu prawnego do lokalu mieszkalnego na terenie miasta Kalisza. *Jeżeli Wnioskodawca złożył oświadczenie, że posiada tytuł prawny do lokalu mieszkalnego na terenie miasta Kalisza, to dodatkowo składa oświadczenie nr 2 ** Skreślić niewłaściwe Oświadczenie Wnioskodawcy/ Osoby/Osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkania Nr 2 Oświadczam, że posiadam tytuł prawny do lokalu mieszkalnego na terenie miasta Kalisza oraz, że do dnia podpisania umowy najmu złożę wypowiedzenie istniejącego stosunku prawnego z mocą rozwiązującą na dzień przekazania przez KTBS lokalu z Programu Kaliskie własne M. Oświadczenie Wnioskodawcy/ Osoby/Osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkania Nr 3 Oświadczam, że rozliczam się/ nie rozliczam się** z Podatku dochodowego w Kaliszu. *Jeżeli Wnioskodawca złożył oświadczenie, że nie rozlicza się z Podatku dochodowego w Kaliszu, to dodatkowo składa oświadczenie nr 4 ** Skreślić niewłaściwe

5 Oświadczenie Wnioskodawcy / Osoby/Osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkania Nr 4 Oświadczam, że po zawarciu umowy najmu będę rozliczać Podatek dochodowy w Kaliszu i w tym celu dokonam stosownych zmian/aktualizacji w Urzędzie Skarbowym. Oświadczenie Wnioskodawcy Nr 5 Oświadczam, że posiadam stałe (comiesięczne) dochody, umożliwiające mi ponoszenie comiesięcznych opłat tytułem czynszu, w szczególności oświadczam, że: 1. Jestem zatrudniony w.... od dnia., na podstawie umowy.. (wskazać rodzaj umowy) na czas określony/nieokreślony i z tego tytułu osiągam średniomiesięczne dochody (z ostatnich trzech miesięcy) w wysokości..złotych netto. 2. Korzystam z comiesięcznych świadczeń (wskazać źródło, np. MGOPS, ZUS itp.).. i z tego tytułu osiągam średniomiesięczne dochody w wysokości..złotych netto. 3. Prowadzę działalność gospodarczą pod nazwą.. NIP REGON. i z tego tytułu osiągam średniomiesięczne dochody w wysokości..złotych netto. Oświadczenie Wnioskodawcy Osoby/Osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkania Nr 6 Oświadczam, że posiadam..dziecko/dzieci, w rozumieniu Regulaminu Pracy Komisji Kwalifikacyjnej Przyszłych Najemców Lokali.

6 Oświadczenie Wnioskodawcy/ Osoby/Osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkania Nr 7 Oświadczam, że jestem/nie jestem** zameldowany na terenie Miasta Kalisza *Jeżeli Wnioskodawca Osoby/Osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkania złożył oświadczenie, że nie jest zameldowany na terenie Miasta Kalisza, składa oświadczenie Nr 8. ** Skreślić niewłaściwe. Oświadczenie Wnioskodawcy/ Osoby/Osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkania Nr 8 Oświadczam, że po zawarciu umowy najmu zamelduję się na terenie Miasta Kalisza. Oświadczenie Wnioskodawcy / Osoby/Osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkania Nr 9 Oświadczam, że posiadam/ nie posiadam ** orzeczenia o niepełnosprawności. ** Skreślić niewłaściwe.

7 Oświadczenie Wnioskodawcy / Osoby/Osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkania Nr 10 Oświadczam, że korzystam z lokalu mieszkalnego z zasobów Miasta Kalisza (mieszkanie komunale, KTBS) oraz, że do dnia podpisania umowy najmu złożę wypowiedzenie istniejącego stosunku prawnego z mocą rozwiązującą na dzień przekazania przez KTBS lokalu z Programu Kaliskie własne M. Oświadczenie Wnioskodawcy / Osoby/Osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkania Nr 11 Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Kaliskie Towarzystwo Budownictwa Społecznego Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością w Kaliszu, w celach związanych z przeprowadzaniem procedury przyznania lokalu w ramach Programu Kaliskie własne M oraz w celach związanych z zawarciem i wykonaniem umowy najmu przyznanego lokalu. Jest mi wiadome, że administratorem zbioru danych jest Kaliskie Towarzystwo Budownictwa Społecznego Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością i poinformowano mnie o tym, że : 1. Podanie moich danych jest dobrowolne oraz o przysługującym mi prawie do kontroli treści danych, ich poprawiania, a także sprzeciwu wobec przetwarzania moich danych przez inne podmioty, 2. Moje dane będą przekazywane wyłącznie osobom działającym na rzecz spółki Kaliskie Towarzystwo Budownictwa Społecznego Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością. 3. Nieprzekazywanie danych spowoduje niemożliwość wzięcia udziału w rekrutacji wniosków o przyznanie lokalu mieszkalnego w ramach Programu Kaliskie własne M.