WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO Z ZASOBU MIESZKANIOWEGO GMINY MIASTA PUCK

Transkrypt

1 Puck, dnia.. Imię i nazwisko wnioskodawcy. nazwisko rodowe. PESEL. stan cywilny.. adres zamieszkania... adres do korespondencji nr telefonu kontaktowego Urząd Miasta w Pucku Referat Gospodarki Komunalnej i Mieszkaniowej WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO Z ZASOBU MIESZKANIOWEGO GMINY MIASTA PUCK Wnoszę o zawarcie umowy najmu lokalu mieszkalnego lokalu socjalnego/właściwe podkreślić/ data zarejestrowania wniosku i nr w rejestrze I.WYKAZ OSÓB ZGŁOSZONYCH DO WSPÓLNEGO ZAMIESZKIWANIA Z WNIOSKODAWCĄ /należy wymienić wszystkie osoby, z którymi wnioskodawca prowadzi wspólne gospodarstwo domowe/ L.p. Imię i nazwisko Stosunek do wnioskodawcy Data urodzenia PESEL Źródło dochodu ¹ Wysokość dochodu w zł.² WNIOSKODAWCA OBJAŚNIENIA : ¹ Należy wymienić oddzielnie każde źródło dochody; w przypadku osiągania dochodu z prac dorywczych należy wymienić miejsce i adres wykonywania tych prac; 1

2 ² w przypadku ubiegania się o najem lokalu mieszkalnego należy wykazać dochód za okres ostatnich 12 m-cy poprzedzających dzień złożenia wniosku, w przypadku ubiegania się o lokal socjalny należy wykazać dochód za ostatnie pełne 3 m-ce poprzedzające dzień złożenia wniosku, wszystkie dochody należy udokumentować stosownymi zaświadczeniami, w przypadku dochodów z okresu ostatnich 12 m-cy poprzedzających dzień złożenia wniosku należy przedłożyć kopię złożonego w Urzędzie Skarbowym zeznania podatkowego za rok poprzedzający rok złożenia wniosku Łączny miesięczny dochód gospodarstwa domowego..., w tym na jednego członka rodziny. ³ ³Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się: świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka, dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej, dodatku mieszkaniowego, dodatku energetycznego oraz zapomogi pieniężnej, o której mowa w przepisach o zapomodze pieniężnej dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenie przedemerytalne. Dochód z prowadzenia gospodarstwa rolnego ustala się na podstawie powierzchni gruntów w hektarach przeliczeniowych i przeciętnego dochodu z 1 ha przeliczeniowego, ostatnio ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego, na podstawie art. 18 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym(tekst jedn.: Dz.U. z 2017 r. poz z późn.zm.) II. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY I JEGO WARUNKÓW MIESZKANIOWYCH 1. MIEJSCE ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY/ CZASOWY ) Imię i nazwisko osoby posiadającej tytuł prawny do lokalu¹, w którym zameldowany jest wnioskodawca 2) Uprawnienia wnioskodawcy do zajmowanego lokalu: najemca, podnajemca, współwłaściciel, członek rodziny (właściwe podkreślić), inne (wskazać jakie) MIEJSCE FAKTYCZNEGO ZAMIESZKANIA (PRZEBYWANIA) dotyczy wnioskodawcy nie przebywającego w miejscu zameldowania ) Imię i nazwisko osoby posiadającej tytuł prawny do lokalu, w którym zamieszkuje wnioskodawca... 2) Uprawnienia wnioskodawcy do zajmowanego lokalu: najemca, podnajemca, współwłaściciel, członek rodziny (właściwe podkreślić), inne (wskazać jakie) BRAK MIEJSCA ZAMIESZKANIA (wypełniają osoby bezdomne, należy wskazać miejsca przebywania, np. schroniska dla osób bezdomnych, domy dla samotnych matek, noclegownie, inne).. 3. WARUNKI MIESZKANIOWE W MIEJSCU ZAMIESZKANIA (faktycznego przebywania) Rodzaj zajmowanego lokalu /właściwe podkreślić w rubryce obok/ Łączna powierzchnia użytkowa lokalu w m² Łączna powierzchnia pokoi w m² Powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę i członków jego rodziny w przypadku najmu lub podnajmu części lokalu Ilość pokoi Kuchnia (jest, brak) Powierzchnia kuchni w m² Lokal mieszkalny, barak, suterena, poddasze, wydzielona część mieszkania w domu jednorodzinnym, garaż, lokal w budynku przeznaczonym do rozbiórki 2

3 Łazienka (jest, brak) Powierzchnia łazienki w m² W-c (jest, brak, wspólne) Powierzchnia w-c w m² Ogrzewanie (obok wpisać rodzaj ogrzewania) Ciepła woda (jest, brak) Gaz (jest, brak) Liczba osób faktycznie zamieszkujących w lokalu, w którym przebywa wnioskodawca OBJAŚNIENIA: ¹ Przez tytuł prawny do zajmowanego lokalu należy rozumieć: decyzję o przydziale lokalu mieszkalnego/socjalnego na wnioskodawcę, jego małżonka, partnera bądź inną osobę, najem, podnajem, spółdzielcze prawo do lokalu(lokatorskie lub własnościowe), własność lokalu w spółdzielni mieszkaniowej, własność innego lokalu mieszkalnego, własność domu jednorodzinnego, własność budynku wielorodzinnego, w którym zajmuje lokal, inny tytuł prawny, bez tytułu prawnego ale oczekujący na dostarczenie przysługującego lokalu zamiennego lub socjalnego. III. INFORMACJE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA WNIOSKODAWCY I OSÓB ZGŁOSZONYCH WE WNIOSKU DO WSPÓLNEGO ZAMIESZKIWANIA 1. Niepełnosprawność: TAK, NIE (właściwe podkreślić, wskazać osoby niepełnosprawne, stopień niepełnosprawności oraz konieczność zamieszkiwania w oddzielnym pokoju, jeżeli wynika to z orzeczenia o niepełnosprawności): Liczba osób niepełnosprawnych poruszających się na wózku inwalidzkim : Dodatkowe uwagi i wyjaśnienia: IV. INFORMACJE O STANIE MAJĄTKOWYM (należy podać stan majątkowy wszystkich członków gospodarstwa domowego oraz uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek osobisty każdego z członków gospodarstwa domowego wnioskodawcy ) 1. Nieruchomości; mieszkanie powierzchnia w m² adres dom powierzchnia w m², tytuł prawny adres: 3

4 gospodarstwo rolne rodzaj, powierzchnia w ha, w tym przeliczeniowych, tytuł prawny, miejsce położenia gospodarstwa:... inne nieruchomości(np. działki, grunty) powierzchnia w m², tytuł prawny Składniki mienia ruchomego pojazdy mechaniczne marka, model, rok produkcji, data nabycia, wartość szacunkowa:... maszyny rodzaj, rok produkcji, wartość szacunkowa: inne przedmioty wartościowe rodzaj, wartość szacunkowa: Posiadane zasoby pieniężne; środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej/obcej:... papiery wartościowe wartość szacunkowa: Inne dodatkowe informacje o stanie majątkowym:

5 V. UZASADNIENIE WNIOSKU (wyjaśnić dlaczego wnioskodawca nie jest w stanie we własnym zakresie zaspokoić swoich potrzeb mieszkaniowych). 5

6 VI. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY Oświadczam, że zostałem/am pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego i świadomy/a tej odpowiedzialności oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie we wniosku o zawarcie umowy najmu lokalu mieszkalnego/socjalnego z zasobu mieszkaniowego Gminy Miasta Puck są zgodne z prawdą.... data i podpis wnioskodawcy Oświadczam, iż zostałem/am poinformowany/a, że administratorem danych osobowych podanych przeze mnie we wniosku o najem lokalu mieszkalnego/socjalnego z zasobu mieszkaniowego Gminy Miasta Puck jest Gmina Miasta Puck z siedzibą w Pucku przy ul. 1 Maja 13, reprezentowana przez Burmistrza Miasta, który swoje zadania wykonuje przy pomocy Urzędu Miasta w Pucku oraz, że moje dane osobowe oraz dane członków mojego gospodarstwa domowego wskazanych we wniosku do wspólnego zamieszkiwania będą przetwarzane wyłącznie na potrzeby prowadzonego postępowania w sprawie ustalenia uprawnień do zawarcia umowy najmu lokalu z zasobu mieszkaniowego Gminy Miasta Puck, tj. na podstawie art. 6 ust.1 lit. b oraz lit. c RODO, zgodnie z zasadami przyjętymi w obowiązującej uchwale Rady Miasta Puck w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład zasobu mieszkaniowego Gminy Miasta Puck, uchwalonej na podstawie ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie Gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego i nie będą udostępniane osobom trzecim, do przetwarzania tych danych nieuprawnionym. W przypadku pozytywnej weryfikacji wniosku i przyznania mi uprawnienia do zawarcia umowy najmu na lokal mieszkalny/socjalny z zasobu mieszkaniowego Gminy Miasta Puck, moje dane będą przekazane Zarządcy zasobem mieszkaniowym Gminy Miasta Puck w zakresie niezbędnym do zawarcia umowy najmu na lokal mieszkalny/socjalny. Odbiorcami moich danych mogą być także organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i celach wynikających z powszechnie obowiązującego prawa a także inne podmioty, które na podstawie stosownych umów powierzenia podpisanych z Gminą Miasta Puck przetwarzają dane osobowe, dla których administratorem jest Urząd Miasta Puck. Moje dane jak i dane członków mojego gospodarstwa domowego przetwarzane będą przez okres niezbędny do zakończenia procedury ustalenia uprawnień do zawarcia umowy na lokal mieszkalny/socjalny z zasobu mieszkaniowego Gminy Miasta Puck oraz okres niezbędny do obrony interesów Administratora a następnie w zależności od sposobu rozpatrzenia wniosku, przez okres określony w Rozporządzeniu Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych wydanym na podstawie art.6 ust.2b ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach. Podanie przeze mnie danych wymaganych we wniosku o zawarcie umowy najmu z zasobu mieszkaniowego Gminy Miasta Puck jest obowiązkowe a odmowa ich podania wiązać się będzie z brakiem możliwości rozpatrzenia złożonego przeze mnie wniosku o zawarcie umowy najmu lokalu mieszkalnego/socjalnego z zasobu mieszkaniowego Gminy Miasta Puck. Ponadto oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y, o tym, że posiadam prawo dostępu do treści danych wskazanych w złożonym wniosku o zawarcie umowy najmu lokalu mieszkalnego/socjalnego z zasobu mieszkaniowego Gminy Miasta Pucki, ich poprawiania i sprostowania w każdym momencie gdy są one niepoprawne oraz ograniczenia ich przetwarzania. Prawo do żądania usunięcia danych i wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania w przypadku, gdy ich przetwarzanie nie następuje w celu wywiązania się z obowiązku wynikającego z przepisu prawa jak też prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego w zakresie przestrzegania przepisów o ochronie danych osobowych, tj. do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych na adres: ul. Stawki 2, Warszawa.... data i czytelny podpis wnioskodawcy 6

7 VII. WYKAZ ZAŁACZNIKÓW PRZEDŁOŻONYCH WRAZ Z WNIOSKIEM: VIII. ADNOTACJE URZĘDOWE: VIII. OPINIA I UWAGI SPOŁECZNEJ KOMISJI MIESZKANIOWEJ DZIAŁAJĄCEJ PRZY BURMISTRZU MIASTA PUCK

8 PODPISY CZŁONKÓW KOMISJI: