z wykonania zadania publicznego... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do... określonego w umowie nr... zawartej w dniu...

Transkrypt

1 SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) wnania adania publicneg... (ttuł adania publicneg) w resie d... d... reślneg w umwie nr... awartej w dniu pmięd... (nawa Zlecenidawc) a... (nawa Zlecenibirc/(-ów), siediba, nr Krajweg Rejestru Sądweg, inneg rejestru lub ewidencji 3) ) Data łżenia sprawdania 4)... 1

2 Cęść I. Sprawdanie mertrcne 1. Infrmacja c aładane cele realiacji adania publicneg stał siągnięte w wmiare reślnm w cęści III pt 6 fert. Jeśli nie, wsaać dlaceg. 2. Opis wnania adania wscególnieniem rganiacji parądwch, pdmitów, tórch mwa w art. 3 ust. 3 ustaw dnia 24 wietnia 2003 r. diałalnści pżtu publicneg i wlntariacie, lub innch pdmitów wnującch pscególne diałania reślne w cęści III pt 9 fert. 5) Pscególne diałania w aresie Termin realiacji Zlecenibirca(-) lub inn pdmit, realiwaneg adania publicneg wra pscególnch tór wnwał diałanie w rótim pisem wnania adania diałań aresie realiwaneg adania publicneg 2

3 3. Opis, w jai spsób dfinanswanie dtacji inwestcji wiąanch realiacją adania wpłnęł na jeg wnanie 4. Opis siągniętch reultatów 5. Licbwe reślenie sali diałań realiwanch w ramach adania 6) 3

4 Cęść II. Sprawdanie wnania wdatów Lp. Rdaj stów Całść adania gdnie umwą (w ł) Ppredni res sprawdawc (w ł) 7) Bieżąc res sprawdawc - a res realiacji adania publicneg (w ł) s t c a ł w it te g p r t d ta cji teg prt teg prt finanswch władu śrdów sbweg, własnch, w tm prac śrdów spłecnej innch cłnów źródeł, w tm i świadceń wpłat i płat wlntarius adresatów adania publicneg s t c a ł w it te g p r t d ta cji teg finanswch śrdów własnch, śrdów innch źródeł, w tm wpłat i płat adresatów adania publicneg teg prt władu sbweg, w tm prac spłecnej cłnów i świadceń wlntarius s t c a ł w it te g p r t d ta cji teg finanswch śrdów własnch, śrdów innch źródeł, w tm wpłat i płat adresatów adania publicneg teg prt władu sbweg, w tm prac spłecnej cłnów i świadceń wlntarius I Kst mertrcne ( uwględnieniem stów jednstwch) pniesine pre (nawa Zlecenibirc) 8) : 1).. 2).. II Kst bsługi adania publicneg, w tm st administracjne ( uwględnieniem stów jednstwch) pniesine pre (nawa Zlecenibirc) 8) : 1).. 2).. III Inne st, w tm st wpsażenia i prmcji ( uwględnieniem stów jednstwch) pniesine pre (nawa Zlecenibirc) 8) : 1).. 2).. IV Ogółem 1. Rlicenie e wględu na rdaj stów (w ł) 4

5 2. Rlicenie e wględu na źródł finanswania Źródł finanswania Kst prte dtacji: Całść adania (gdnie umwą) Bieżąc res sprawdawc a res realiacji adania ł % ł % Z teg dsete banwch d dtacji Kst prte e śrdów finanswch własnch: Kst prte e śrdów finanswch innch źródeł (gółem): Z teg: Z wpłat i płat adresatów adania publicneg: Z finanswch śrdów innch źródeł publicnch (w scególnści: dtacji budżetu państwa lub budżetów jednste samrądu tertrialneg, fundus celwch, śrdów fundus struturalnch: Z pstałch źródeł: Kst prte władu sbweg (w tm świadceń wlntarius, prac spłecnej cłnów) Ogółem: 100% 100% 5

6 Uwagi, tóre mgą mieć nacenie pr cenie prawidłwści wnania wdatów: 3. Infrmacja wcie prchdów usanch pr realiacji umw i dsete banwch d śrdów dtacji grmadnch na rachunu banwm 4. Zestawienie fatur (rachunów) 9) 6

7 Lp. Numer Numer Data Nawa Kwta Z teg Z teg e Data dumentu pcji wstawienia stu (ł) e śrdów śrdów apłat sięgweg strsu dumentu pchdącch finanswch (gdnie sięgweg dtacji (ł) własnch, cęścią II.1 śrdów rlicenie e innch źródeł wględu na w tm wpłat i rdaj płat adresatów stów) adania publicneg (ł) Cęść III. Ddatwe infrmacje Załącnii: 10) 7

8 Oświadcam(-), że: 1) d dat awarcia umw nie mienił się status prawn Zlecenibirc(-ów); 2) wsstie pdane w niniejsm sprawdaniu infrmacje są gdne atualnm stanem prawnm i fatcnm; 3) amówienia na dstaw, usługi i rbt budwlane a śrdi finanswe usane w ramach umw stał dnane gdnie prepisami ustaw dnia 29 stcnia 2004 r. Praw amówień publicnch (D. U r. Nr 113, p. 759, późn. m.) 11) ; 4) wsstie wt wmienine w estawieniu fatur (rachunów) stał fatcnie pniesine; 5) w aresie wiąanm twartm nursem fert, w tm grmadeniem, pretwaraniem i preawaniem danch sbwch, a taże wprwadaniem ich d sstemów infrmatcnch, sb, tórch te dane dtcą, łżł stswne świadcenia gdnie ustawą dnia 29 sierpnia 1997 r. chrnie danch sbwch (D. U r. Nr 101, p. 926, późn. m.). (piecęć(-cie) Zlecenibirc/(-ów) 12) ) (pdpis sb upważninej lub pdpis sób upważninch d sładania świadceń wli w imieniu Zlecenibirc(-ów) Pświadcenie łżenia sprawdania 4) Adntacje urędwe 4) 8

9 POUCZENIE Sprawdania słada się sbiście lub presła presłą plecną w prewidianm w umwie terminie na adres Zlecenidawc. Termin uważa się a achwan, jeżeli pred jeg upłwem pism stał wsłane w frmie dumentu eletrnicneg w rumieniu prepisów ustaw dnia 17 luteg 2005 r. infrmatacji diałalnści pdmitów realiującch adania publicne (D. U. Nr 64, p. 565, późn. m.), a pświadceniem predłżenia Zlecenidawc lub nadane w plsiej placówce pctwej peratra publicneg. 1) Nieptrebne sreślić. 2) Sprawdanie cęściwe i ńcwe sprądać należ w resach reślnch w umwie. 3) Pdać nawę właściweg rejestru lub ewidencji. 4) Wpełnia Zlecenidawca. 5) Opis pwinien awierać scegółwą infrmację realiwanch diałaniach gdnie ich uładem awartm w fercie, tóra bła pdstawą prgtwania umw. W pisie niecne jest uwględnienie wsstich planwanch diałań, ares w jaim stał ne realiwane, i wjaśnienie ewentualnch dstępstw w ich realiacji, w dniesieniu d ich aresu, ja i harmngramu realiacji. 6) Należ użć tch samch miar, tóre apisane bł w fercie realiacji adania, w cęści III pt 9. 7) Wpełniać tl w prpadu, gd pdcas realiacji adania sprądn sprawdanie cęściwe. Dtc włącnie resu bjęteg pprednim sprawdaniem. 8) W prpadu fert wspólnej lejni Zlecenibirc dłącają d tabeli infrmację swich birca/zlecenibirc* ferenta, ja i eaania stach. 9) Dtc wsstich dumentów sięgwch wiąanch realiacją adania. Zestawienie pwinn awierać: numer fatur (rachunu), datę jej wstawienia, wsść wdatwanej wt i wsaanie, w jaiej cęści stała prta dtacji, ra rdaj twaru lub aupinej usługi. Każda fatura (rachune) pwinna bć patrna piecęcią rganiacji parądwej lub pdmitu, tórm mwa w art. 3 ust. 3 ustaw dnia 24 wietnia 2003 r. diałalnści pżtu publicneg i wlntariacie, ra awierać sprądn w spsób trwał pis awierając infrmacje: jaich śrdów wdatwana wta stała prta ra jaie bł prenacenie aupinch twarów, usług lub inneg rdaju płacnej należnści. Infrmacja pwinna bć pdpisana pre sbę dpwiedialną a spraw dtcące rliceń finanswch rganiacji lub pdmitu, tórm mwa w art. 3 ust. 3 ww. ustaw. D sprawdania nie ałąca się fatur (rachunów), tóre należ prechwwać gdnie bwiąującmi prepisami ra pstanwieniami umw i udstępniać na żądanie Zlecenidawc. W prpadu umw wsparcie realiacji adania publicneg Zlecenidawca mże żądać taże fatur (rachunów) dumentującch prcie stów e śrdów innch niż dtacja preaana pre Zlecenidawcę. 10) Zlecenidawca mże żądać ałącenia materiałów dumentującch diałania fatcne pdjęte pr realiacji adania (np. list ucestniów prjetu, publiacje wdane w ramach prjetu, raprt, wnii prwadnch ewaluacji), ja również niecne diałania prawne (pie umów, pie dwdów preprwadenia dpwiednieg pstępwania w ramach amówień publicnch, ile umw lub prepisów drębnch wnia bwiąe stswania ustaw dnia 29 stcnia 2004 r. Praw amówień publicnch (D. U r. Nr 113, p. 759, późn. m.). 11) Stsuje się, ile umw lub prepisów drębnch wnia bwiąe stswania ustaw dnia 29 stcnia 2004 r. Praw amówień publicnch. 12) Wpełniać, jeśli Zlecenibirca(-) psługuje(-ą) się piecęcią 9