z wykonania zadania publicznego... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do... zawartej w dniu... pomiędzy... (nazwa Zleceniodawcy)

Transkrypt

1 ZAŁĄCZNIK Nr 3 SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) wykonania adania publicnego... (tytuł adania publicnego) w okresie od... do... określonego w umowie nr... awartej w dniu... pomiędy... (nawa Zleceniodawcy) a... (nawa Zleceniobiorcy(-ów), siediba, nr Krajowego Rejestru Sądowego, innego rejestru lub ewidencji 3) ) Data łożenia sprawodania 4)... Cęść I. Sprawodanie merytorycne 1. Informacja, cy akładane cele realiacji adania publicnego ostały osiągnięte w wymiare określonym w cęści III pkt 6 oferty. Jeśli nie, wskaać dlacego.

2 2. Opis wykonania adania wyscególnieniem organiacji poarądowych, podmiotów, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy dnia 24 kwietnia 2003 r. o diałalności pożytku publicnego i o wolontariacie, lub innych podmiotów wykonujących poscególne diałania określone w cęści III pkt 9 oferty 5) Poscególne diałania w akresie realiowanego adania publicnego wra krótkim opisem wykonania adania Terminy realiacji poscególnych diałań Zleceniobiorca(-y) lub inny podmiot, który wykonywał diałanie w akresie realiowanego adania publicnego 3. Opis, w jaki sposób dofinansowanie dotacji inwestycji wiąanych realiacją adania wpłynęło na jego wykonanie 4. Opis osiągniętych reultatów 5. Licbowe określenie skali diałań realiowanych w ramach adania 6)

3 Lp. Rodaj kostów Cęść II. Sprawodanie wykonania wydatków 1. Rolicenie e wględu na rodaj kostów (w ł) Całość adania godnie umową (w ł) Popredni okres sprawodawcy (w ł) 7) Bieżący okres sprawodawcy - a okres realiacji adania publicnego (w ł) kost całkowit y tego pokry ty dotac ji pokryty pokryty wkładu finansow osobowego ych w tym pracy środków społecnej własnych cłonków i, środków świadceń innych wolontariusy źródeł, w tym wpłat i opłat adresató w adania publicne go kost całkowity pokryty dotacji finanso wych środkó w własny ch, środkó w innych źródeł, w tym wpłat i opłat adresa tów adani a public nego pokryty wkładu osoboweg o, w tym pracy społecne j cłonków i świadce ń wolontariu sy kost całkow ity pokryty dotacji finansowych środków własnych, środków innych źródeł, w tym wpłat i opłat adresatów adania publicnego pokryty wkładu osoboweg o, w tym pracy społecnej cłonków i świadceń wolontarius y I II III IV Kosty merytorycn e ( uwględnieni em kostów jednostkowy ch) poniesione pre... (nawa Zleceniobior cy) 8) : 1)... 2)... Kosty obsługi adania publicnego, w tym kosty administracyj ne ( uwględnieni em kostów jednostkowy ch) poniesione pre... (nawa Zleceniobior cy) 8) : 1)... 2)... Inne kosty, w tym kosty wyposażenia i promocji ( uwględnieni em kostów jednostkowy ch) poniesione pre... (nawa Zleceniobior cy) 8) : 1)... 2)... Ogółem

4 2. Rolicenie e wględu na źródło finansowania Źródło finansowania Całość adania (godnie umową) Bieżący okres sprawodawcy - a okres realiacji adania ł % ł % Kosty pokryte dotacji: Z tego odsetek bankowych od dotacji Kosty pokryte e środków finansowych własnych: Kosty pokryte e środków finansowych innych źródeł (ogółem): Z tego: Z wpłat i opłat adresatów adania publicnego: Z finansowych środków innych źródeł publicnych (w scególności: dotacji budżetu państwa lub budżetów jednostek samorądu terytorialnego, fundusy celowych, środków fundusy strukturalnych): Z poostałych źródeł: Kosty pokryte wkładu osobowego (w tym świadceń wolontariusy, pracy społecnej cłonków) Ogółem: 100 % 100 % Uwagi, które mogą mieć nacenie pry ocenie prawidłowości wykonania wydatków: 3. Informacja o kwocie prychodów uyskanych pry realiacji umowy i odsetek bankowych od środków dotacji gromadonych na rachunku bankowym 4. Zestawienie faktur (rachunków) 9) Lp. Numer dokumentu księgowego Numer poycji kostorysu (godnie cęścią II.1 - rolicenie e wględu na rodaj kostów) Data wystawienia dokumentu księgowego Nawa kostu Kwota (ł) Z tego e środków pochodącyc h dotacji (ł) Z tego e środków finansowych własnych, środków innych źródeł, w tym wpłat i opłat adresatów adania publicnego (ł) Data apłaty

5 Cęść III. Dodatkowe informacje Załącniki: 10) Oświadcam(-y), że: 1) od daty awarcia umowy nie mienił się status prawny Zleceniobiorcy(-ów); 2) wsystkie podane w niniejsym sprawodaniu informacje są godne aktualnym stanem prawnym i faktycnym; 3) amówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane a środki finansowe uyskane w ramach umowy ostały dokonane godnie prepisami ustawy dnia 29 stycnia 2004 r. - Prawo amówień publicnych (D. U r. Nr 113, po. 759, późn. m.) 11) ; 4) wsystkie kwoty wymienione w estawieniu faktur (rachunków) ostały faktycnie poniesione; 5) w akresie wiąanym otwartym konkursem ofert, w tym gromadeniem, pretwaraniem i prekaywaniem danych osobowych, a także wprowadaniem ich do systemów informatycnych, osoby, których te dane dotycą, łożyły stosowne oświadcenia godnie ustawą dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (D. U r. Nr 101, po. 926, późn. m.). (piecęć(-cie) Zleceniobiorcy(-ów) 12) ) (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadceń woli w imieniu Zleceniobiorcy(-ów)) Poświadcenie łożenia sprawodania 4) Adnotacje urędowe 4) POUCZENIE Sprawodania składa się osobiście lub presyła presyłką poleconą w prewidianym w umowie terminie na adres Zleceniodawcy. Termin uważa się a achowany, jeżeli pred jego upływem pismo ostało wysłane w formie dokumentu elektronicnego w roumieniu prepisów ustawy dnia 17 lutego 2005 r. o informatyacji diałalności podmiotów realiujących adania publicne (D. U. Nr 64, po. 565, późn. m.), a poświadceniem predłożenia Zleceniodawcy, lub nadane w polskiej placówce poctowej operatora publicnego.

6 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) Niepotrebne skreślić. Sprawodanie cęściowe i końcowe sporądać należy w okresach określonych w umowie. Podać nawę właściwego rejestru lub ewidencji. Wypełnia Zleceniodawca. Opis powinien awierać scegółową informację o realiowanych diałaniach godnie ich układem awartym w ofercie, która była podstawą prygotowania umowy. W opisie koniecne jest uwględnienie wsystkich planowanych diałań, akres, w jakim ostały one realiowane, i wyjaśnienie ewentualnych odstępstw w ich realiacji, w odniesieniu do ich akresu, jak i harmonogramu realiacji. Należy użyć tych samych miar, które apisane były w ofercie realiacji adania, w cęści III pkt 9. Wypełniać tylko w prypadku, gdy podcas realiacji adania sporądono sprawodanie cęściowe. Dotycy wyłącnie okresu objętego poprednim sprawodaniem. W prypadku oferty wspólnej kolejni Zleceniobiorcy dołącają do tabeli informację o swoich kostach. Dotycy wsystkich dokumentów księgowych wiąanych realiacją adania. Zestawienie powinno awierać: numer faktury (rachunku), datę jej wystawienia, wysokość wydatkowanej kwoty i wskaanie, w jakiej cęści ostała pokryta dotacji, ora rodaj towaru lub akupionej usługi. Każda faktura (rachunek) powinna być opatrona piecęcią organiacji poarądowej lub podmiotu, o którym mowa w art. 3 ust. 3 ustawy dnia 24 kwietnia 2003 r. o diałalności pożytku publicnego i o wolontariacie, ora awierać sporądony w sposób trwały opis awierający informacje: jakich środków wydatkowana kwota ostała pokryta ora jakie było prenacenie akupionych towarów, usług lub innego rodaju opłaconej należności. Informacja powinna być podpisana pre osobę odpowiedialną a sprawy dotycące roliceń finansowych organiacji lub podmiotu, o którym mowa w art. 3 ust. 3 ww. ustawy. Do sprawodania nie ałąca się faktur (rachunków), które należy prechowywać godnie obowiąującymi prepisami ora postanowieniami umowy i udostępniać na żądanie Zleceniodawcy. W prypadku umowy o wsparcie realiacji adania publicnego Zleceniodawca może żądać także faktur (rachunków) dokumentujących pokrycie kostów e środków innych niż dotacja prekaana pre Zleceniodawcę. Zleceniodawca może żądać ałącenia materiałów dokumentujących diałania faktycne podjęte pry realiacji adania (np. listy ucestników projektu, publikacje wydane w ramach projektu, raporty, wyniki prowadonych ewaluacji), jak również koniecne diałania prawne (kopie umów, kopie dowodów preprowadenia odpowiedniego postępowania w ramach amówień publicnych, o ile umowy lub prepisów odrębnych wynika obowiąek stosowania ustawy dnia 29 stycnia 2004 r. - Prawo amówień publicnych (D. U r. Nr 113, po. 759, późn. m.)). Stosuje się, o ile umowy lub prepisów odrębnych wynika obowiąek stosowania ustawy dnia 29 stycnia 2004 r. - Prawo amówień publicnych. Wypełniać, jeśli Zleceniobiorca(-y) posługuje(-ą) się piecęcią.