WZÓR. W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać nie dotyczy lub przekreślić pole.

Transkrypt

1 WZÓR OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO* / OFERTA WSPÓLNA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO*, O KTÓRYCH MOWA W ART 14 UST 1 I USTAWY Z DNIA 4 KWIETNIA 003 R O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE (DZ U Z 016 R POZ 39 I 395) POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty: Ofertę należy wypełnić wyłącnie w białych pustych polach, godnie instrukcjami umiesonymi pry poscególnych polach lub w prypisach W prypadku pól, które nie dotycą danej oferty, należy wpisać nie dotycy lub prekreślić pole Zanacenie *, np: Krajowym Rejestrem Sądowym*/właściwą ewidencją*, onaca, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i poostawić prawidłową Prykład: Krajowym Rejestrem Sądowym*/właściwą ewidencją* I Podstawowe informacje o łożonej ofercie 1 Organ administracji publicnej, do którego jest adresowana oferta Rodaj adania publicnego ) 3 Tytuł adania publicnego 4 Termin realiacji adania publicnego II Dane oferenta(-tów) Data ropocęcia Data akońcenia 1 Nawa oferenta(-tów), numer w Krajowym Rejestre Sądowym lub innej ewidencji, adres siediby lub adres do korespondencji Inne dodatkowe dane kontaktowe, w tym dane osób upoważnionych do składania wyjaśnień dotycących oferty (np numer telefonu, adres pocty elektronicnej, numer faksu) 3 Nawa, adres i dane kontaktowe jednostki organiacyjnej bepośrednio wykonującej adanie publicne, o którym mowa w ofercie (należy wypełnić, jeżeli adanie ma być realiowane pre oddiał terenowy, placówkę lub inną jednostkę organiacyjną oferenta) 4 Predmiot diałalności pożytku publicnego:

2 diałalność nieodpłatna pożytku publicnego: diałalność odpłatna pożytku publicnego: III Informacja o sposobie repreentacji oferenta(-tów) wobec organu administracji publicnej, w tym imiona i nawiska osób upoważnionych do repreentowania oferenta(-tów) wobec organu administracji publicnej, wra prytoceniem podstawy prawnej ) IV Scegółowy akres recowy ora kalkulacja prewidywanych kostów adania publicnego 1 Strescenie adania publicnego wra e wskaaniem miejsca jego realiacji Opis potreb wskaujących na celowość wykonania adania publicnego wra licbą ora opisem odbiorców tego adania 3 Uasadnienie potreby dofinansowania dotacji inwestycji wiąanych realiacją adania publicnego, w scególności e wskaaniem, w jaki sposób prycyni się to do podwyżsenia standardu realiacji adania )

3 4 Zakładany(-ne) cel(e) realiacji adania publicnego 5 Opis akładanych reultatów realiacji adania publicnego (należy opisać akładane reultaty adania publicnego cy będą trwałe ora w jakim stopniu realiacja adania prycyni się do osiągnięcia jego celu) Dodatkowe informacje dotycące reultatów realiacji adania publicnego ) Zakładane reultaty adania publicnego Planowany poiom osiągnięcia reultatów (wartość docelowa) Sposób monitorowania reultatów / źródło informacji o osiągnięciu wskaźnika 6 Opis poscególnych diałań w akresie realiacji adania publicnego (opis musi być spójny harmonogramem; ponadto opis powinien awierać licbowe określenie skali diałań planowanych pry realiacji adania publicnego, np licbę świadceń udielanych tygodniowo, miesięcnie, licbę odbiorców; pry opisie diałania oferent może dokonać analiy wystąpienia ryyka w trakcie realiacji adania publicnego)

4 7 Harmonogram na rok (należy podać terminy ropocęcia i akońcenia poscególnych diałań; w prypadku oferty wspólnej obok nawy diałania należy podać nawę oferenta realiującego dane diałanie; w prypadku więksej licby diałań istnieje możliwość dodania kolejnych wiersy; w prypadku adania realiowanego w okresie dłużsym niż jeden rok budżetowy należy dołącyć ałącnik nr 11 do oferty dla każdego roku odrębnie) Nawa diałania (w prypadku oferty wspólnej pry Planowany Zakres diałania realiowany pre Lp nawie diałania należy wskaać oferenta termin podmiot niebędący stroną umowy odpowiedialnego a realiację diałania) realiacji ) 8 Kalkulacja prewidywanych kostów na rok (w prypadku więksej licby kostów istnieje możliwość dodawania kolejnych wiersy; w prypadku adania realiowanego w okresie dłużsym niż jeden rok budżetowy należy dołącyć ałącnik nr 1 do oferty dla każdego roku odrębnie) Katego ria kostu Rodaj kostów (należy uwględnić wsystkie planowane kosty, w scególności akupu usług, akupu recy, wynagrodeń) I Kosty merytorycne ) Licba jednoste k Kost jednostko wy Rod aj miary Kost całko wity wnioskow anej dotacji innych środków finansow ych ) wkładu osobow ego ) wkładu recow ego ), ) Numer(y) lub nawa(- wy) diałania (-łań) godnie harmono gra-mem Nr po Kosty po stronie: : (nawa oferenta)

5 Raem: II Kosty obsługi adania publicnego, w tym kosty administracyjne ) Kosty po stronie: Nr po : (nawa oferenta) Raem: III Planowane kosty poscególnych oferentów ogółem ) : : (nawa oferenta 1) : (nawa oferenta ) Ogółem: 9 Prewidywane źródła finansowania adania publicnego L p Nawa źródła 1 Wnioskowana kwota dotacji ł War tość Inne środki finansowe ogółem ) : (należy sumować środki finansowe wymienione w pkt 1 4) Środki finansowe własne 13) 1 Świadcenia pieniężne od odbiorców adania publicnego 13) Środki finansowe innych źródeł publicnych 13), ) Nawa(-wy) organu(-nów) administracji publicnej lub jednostki(-tek) sektora finansów publicnych, który(- ra,-re) prekaał(a, y) lub prekaże(-żą) środki finansowe): 3 Poostałe 13) ł ł ł ł

6 ł 4 Wkład osobowy i wkład recowy ogółem: (należy sumować środki finansowe wymienione w pkt 31 i 3) ł 3 3 Wkład osobowy ł 1 3 Wkład recowy ) ł 4 Udiał kwoty dotacji w całkowitych kostach adania publicnego ) % 5 Udiał innych środków finansowych w stosunku do otrymanej kwoty dotacji ) % 6 Udiał wkładu osobowego i wkładu recowego w stosunku do otrymanej kwoty dotacji ) % 10 Informacja o amiare odpłatnego wykonania adania ) (jeżeli oferent(-nci) prewiduje(-ją) pobieranie świadceń pieniężnych od odbiorców adania, należy opisać, jakie będą warunki pobierania tych świadceń, jaka będie wysokość świadcenia poniesiona pre pojedyncego odbiorcę ora jaka będie łącna wartość świadceń) 11 Zasoby kadrowe prewidywane do aangażowania pry realiacji adania publicnego (należy opisać kwalifikacje osób ora ich sposób aangażowania w realiację poscególnych diałań, uwględnieniem wolontariusy ora cłonków stowaryseń świadcących pracę społecnie) 1 Wycena wkładu osobowego prewidianego do aangażowania pry realiacji adania publicnego (należy opisać sposób wyceny wkładu osobowego 7), który ostanie aangażowany pry realiacji adania, wra podaniem cen rynkowych, na których podstawie jest sacowana jego wartość)

7 13 Wkład recowy prewidiany do wykorystania pry realiacji adania publicnego (należy scegółowo opisać asady ora sposób wykorystania wkładu recowego 9) w realiację poscególnych diałań ora, o ile kalkulacja prewidywanych kostów obejmowała wycenę wkładu recowego, opisać sposób jego wyceny wra podaniem cen rynkowych, na których podstawie jest sacowana jego wartość) 14 Inne informacje, które mogą mieć nacenie pry ocenie oferty, w tym odnosące się do kalkulacji prewidywanych kostów ora oświadceń awartych na końcu oferty 15 Informacje o wceśniejsej diałalności oferenta(-tów) w akresie, którego dotycy adanie publicne, w tym informacje obejmujące dotychcasowe doświadcenia oferenta(-tów) w realiacji podobnych adań publicnych Oświadcam(my) ), że: 1) proponowane adanie publicne będie realiowane wyłącnie w akresie diałalności pożytku publicnego oferenta(-tów); ) pobieranie świadceń pieniężnych będie się odbywać wyłącnie w ramach prowadonej odpłatnej diałalności pożytku publicnego*; 3) oferent* / oferenci* składający niniejsą ofertę nie alega(-ją)* / alega(-ją)* opłacaniem należności tytułu obowiąań podatkowych; 4) oferent* / oferenci* składający niniejsą ofertę nie alega(-ją)* / alega(-ją)* opłacaniem należności tytułu składek na ubepiecenia społecne; 5) dane awarte w cęści II niniejsej oferty są godne Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*; 6) wsystkie informacje podane w ofercie ora ałącnikach są godne aktualnym stanem prawnym i faktycnym; 7) w akresie wiąanym otwartym konkursem ofert, w tym gromadeniem, pretwaraniem i prekaywaniem danych osobowych, a także wprowadaniem ich do systemów informatycnych, osoby, których dotycą te dane, łożyły stosowne oświadcenia godnie ustawą dnia 9 sierpnia 1997 r o ochronie danych osobowych (D U 016 r po 9) (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadceń

8 woli w imieniu oferentów) Data Załącniki: 11 Harmonogram ) * 1 Kalkulacja prewidywanych kostów 1) * 13 Kopia umowy lub statutu spółki potwierdona a godność oryginałem - w prypadku gdy oferent jest spółką prawa handlowego, o której mowa w art 3 ust 3 pkt 4 ustawy dnia 4 kwietnia 003 r o diałalności pożytku publicnego i o wolontariacie Załącniki do oferty realiacji adania publicnego Załącnik nr 11 WZÓR HARMONOGRAM REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO Harmonogram na rok (należy podać terminy ropocęcia i akońcenia poscególnych diałań; w prypadku oferty wspólnej obok nawy diałania należy podać nawę oferenta realiującego dane diałanie; w prypadku więksej licby diałań istnieje możliwość dodania kolejnych wiersy) Lp Nawa diałania (w prypadku oferty wspólnej pry nawie diałania należy wskaać oferenta odpowiedialnego a realiację diałania) Planowany termin realiacji Zakres diałania realiowany pre podmiot niebędący stroną umowy ) WZÓR PRZEWIDYWANA KALKULACJA KOSZTÓW Załącnik nr 1 Kalkulacja prewidywanych kostów na rok (w prypadku więksej licby kostów istnieje możliwość dodawania kolejnych wiersy) Kateg oria kostu Licba jednostek Rodaj miary Rodaj kostów (należy uwględnić wsystkie planowane kosty, w scególności Kost jednostk owy Kost całko wity wniosko wanej dotacji innych środków finanso wych ) wkładu osobow ego ) wkład u recow ego ), ) Numer(y ) lub nawa(- wy)

9 akupu usług, akupu recy, wynagrodeń) diałania (-łań) godnie harmon ogramem I Kosty merytorycne ) Nr po Kosty po stronie: : (nawa oferenta) Raem: II Kosty obsługi adania publicnego, w tym kosty administracyjne ) Kosty po stronie: Nr po : (nawa oferenta) III Planowane kosty poscególnych oferentów ogółem ) : Raem: : (nawa oferenta 1) : (nawa oferenta ) Ogółem: