WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

Transkrypt

1 WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) wyknania adania publicneg... (tytuł adania publicneg) w kresie d. d. kreślneg w umwie nr... awartej w dniu.. pmiędy... (nawa Zlecenidawcy) a... (nawa Zlecenibircy(-ów), siediba, nr Krajweg Rejestru Sądweg, inneg rejestru lub ewidencji 3) ) Data łżenia sprawdania 4)... Cęść I. Sprawdanie merytrycne 1. Infrmacja, cy akładane cele realiacji adania publicneg stały siągnięte w wymiare kreślnym w cęści III pkt 6 ferty. Jeśli nie, wskaać dlaceg. 2. Opis wyknania adania wyscególnieniem rganiacji parądwych, pdmitów, których mwa w art. 3 ust. 3 ustawy dnia 24 kwietnia 2003 r. diałalnści pżytku publicneg i wlntariacie, lub in- nych pdmitów wyknujących pscególne diałania kreślne w cęści III pkt 9 ferty 5)

2 Pscególne diałania w akresie realiwaneg adania publicneg wra krótkim pisem wyknania adania Terminy realiacji pscególnych diałań Zlecenibirca(-y) lub inny pdmit, który wyknywał diałanie w akresie realiwaneg adania publicneg 3. Opis, w jaki spsób dfinanswanie dtacji inwestycji wiąanych realiacją adania wpłynęł na jeg wyknanie 4. Opis siągniętych reultatów 5. Licbwe kreślenie skali diałań realiwanych w ramach adania 6) Cęść II. Sprawdanie wyknania wydatków 1. Rlicenie e wględu na rdaj kstów (w ł) Lp. Rdaj kstów Całść adania gdnie umwą (w ł) Ppredni kres sprawdawcy (w ł) 7) Bieżący kres sprawdawcy a kres realiacji adania publicneg (w ł) k s t ca łk wi ty te g p kr yt y d ta cji teg pkryty finanswych śrdków śrdków innych źródeł, wpłat i płat adania publicneg teg pkryty wkładu sbweg, pracy spłecnej cłnków i świadceń wlntariusy k s t ca łk wi ty te g p kr yt y d ta cji teg finanswych śrdków śrdków innych źródeł, wpłat i płat adania publicneg teg pkryty wkładu sbweg, pracy spłecnej cłnków i świadceń wlntariusy k s t c ał k wi ty te g p kr yt y d ta cji teg finanswych śrdków śrdków innych źródeł, wpłat i płat adania publicneg teg pkryty wkładu sbweg, pracy spłecnej cłnków i świadceń wlntariusy I Ksty merytrycne ( uwględnieniem kstów jednstkwych)

3 pniesine pre... (nawa Zlecenibircy) 8) : 1)... 2)... II Ksty bsługi adania publicneg, ksty administracyjne ( uwględnieniem kstów jednstkwych) pniesine pre... (nawa Zlecenibircy) 8) : 1)... 2)... III Inne ksty, ksty wypsażenia i prmcji ( uwględnieniem kstów jednstkwych) pniesine pre... (nawa Zlecenibircy) 8) : 1)... 2)... IV Ogółem 2. Rlicenie e wględu na źródł finanswania Źródł finanswania Całść adania (gdnie umwą) Bieżący kres sprawdawcy a kres realiacji adania ł % ł % Ksty pkryte dtacji: Z teg dsetek bankwych d dtacji Ksty pkryte e śrdków finanswych własnych: Ksty pkryte e śrdków finanswych innych źródeł (gółem): Z teg: Z wpłat i płat adania publicneg: Z finanswych śrdków innych źródeł

4 publicnych (w scególnści: dtacji budżetu państwa lub budżetów jednstek samrądu terytrialneg, fundusy celwych, śrdków fundusy strukturalnych): Z pstałych źródeł: Ksty pkryte wkładu sbweg ( świadceń wlntariusy, pracy spłecnej cłnków) Ogółem: 100 % 100 % Uwagi, które mgą mieć nacenie pry cenie prawidłwści wyknania wydatków: 3. Infrmacja kwcie prychdów uyskanych pry realiacji umwy i dsetek bankwych d śrdków d- tacji grmadnych na rachunku bankwym 4. Zestawienie faktur (rachunków) 9) Lp. Numer dkumentu księgweg Numer pycji kstrysu (gdnie cęścią II.1 rlicenie e wględu na rdaj kstów) Data wystawienia dkumentu księgweg Nawa kstu Kwta (ł) Z teg e śrdków pchdących dtacji (ł) Z teg e śrdków finanswych śrdków innych źródeł, wpłat i płat adania publicneg (ł) Data apłaty Cęść III. Ddatkwe infrmacje

5 Załącniki: 10) Oświadcam(-y), że: 1) d daty awarcia umwy nie mienił się status prawny Zlecenibircy(-ów); 2) wsystkie pdane w niniejsym sprawdaniu infrmacje są gdne aktualnym stanem prawnym i faktycnym; 3) amówienia na dstawy, usługi i rbty budwlane a śrdki finanswe uyskane w ramach umwy stały dknane gdnie prepisami ustawy dnia 29 stycnia 2004 r. Praw amówień publicnych (D. U r. Nr 113, p. 759, późn. m.) 11) ; 4) wsystkie kwty wymienine w estawieniu faktur (rachunków) stały faktycnie pniesine; 5) w akresie wiąanym twartym knkursem fert, grmadeniem, pretwaraniem i prekaywaniem danych sbwych, a także wprwadaniem ich d systemów infrmatycnych, sby, których te dane dtycą, łżyły stswne świadcenia gdnie ustawą dnia 29 sierpnia 1997 r. chrnie danych sbwych (D. U r. Nr 101, p. 926, późn. m.). (piecęć(-cie) Zlecenibircy(-ów) 12) ) (pdpis sby upważninej lub pdpisy sób upważninych d składania świadceń wli w imieniu Zlecenibircy(-ów)) Pświadcenie łżenia sprawdania 4) Adntacje urędwe 4) POUCZENIE Sprawdania składa się sbiście lub presyła presyłką plecną w prewidianym w umwie terminie

6 na adres Zlecenidawcy. Termin uważa się a achwany, jeżeli pred jeg upływem pism stał wysłane w frmie dkumentu elektrnicneg w rumieniu prepisów ustawy dnia 17 luteg 2005 r. infrmatyacji diałalnści pdmitów realiujących adania publicne (D. U. Nr 64, p. 565, późn. m.), a pświadceniem predłżenia Zlecenidawcy, lub nadane w plskiej placówce pctwej peratra publicneg. 1) Nieptrebne skreślić. 2) Sprawdanie cęściwe i kńcwe sprądać należy w kresach kreślnych w umwie. 3) Pdać nawę właściweg rejestru lub ewidencji. 4) Wypełnia Zlecenidawca. 5) Opis pwinien awierać scegółwą infrmację realiwanych diałaniach gdnie ich układem awartym w fercie, która była pdstawą prygtwania umwy. W pisie kniecne jest uwględnienie wsystkich planwanych diałań, akres, w jakim stały ne realiwane, i wyjaśnienie ewentualnych dstępstw w ich realiacji, w dniesieniu d ich akresu, jak i harmngramu realiacji. 6) Należy użyć tych samych miar, które apisane były w fercie realiacji adania, w cęści III pkt 9. 7) Wypełniać tylk w prypadku, gdy pdcas realiacji adania sprądn sprawdanie cęściwe. Dtycy wyłącnie kresu bjęteg pprednim sprawdaniem. 8) W prypadku ferty wspólnej klejni Zlecenibircy dłącają d tabeli infrmację swich kstach. 9) Dtycy wsystkich dkumentów księgwych wiąanych realiacją adania. Zestawienie pwinn awierać: numer faktury (rachunku), datę jej wystawienia, wyskść wydatkwanej kwty i wskaanie, w jakiej cęści stała pkryta dtacji, ra rdaj twaru lub akupinej usługi. Każda faktura (rachunek) pwinna być patrna piecęcią rganiacji parądwej lub pdmitu, którym mwa w art. 3 ust. 3 ustawy dnia 24 kwietnia 2003 r. diałalnści pżytku publicneg i wlntariacie, ra awierać sprądny w spsób trwały pis awierający infrmacje: jakich śrdków wydatkwana kwta stała pkryta ra jakie był prenacenie akupinych twarów, usług lub inneg rdaju płacnej należnści. Infrmacja pwinna być pdpisana pre sbę dpwiedialną a sprawy dtycące rliceń finanswych rganiacji lub pdmitu, którym mwa w art. 3 ust. 3 ww. ustawy. D sprawdania nie ałąca się faktur (rachunków), które należy prechwywać gdnie bwiąującymi prepisami ra pstanwieniami umwy i udstępniać na żądanie Zlecenidawcy. W prypadku umwy wsparcie realiacji adania publicneg Zlecenidawca mże żądać także faktur (rachunków) dkumentujących pkrycie kstów e śrdków innych niż dtacja prekaana pre Zlecenidawcę. 10) Zlecenidawca mże żądać ałącenia materiałów dkumentujących diałania faktycne pdjęte pry realiacji adania (np. listy ucestników prjektu, publikacje wydane w ramach prjektu, raprty, wyniki prwadnych ewaluacji), jak również kniecne diałania prawne (kpie umów, kpie dwdów preprwadenia dpwiednieg pstępwania w ramach amówień publicnych, ile umwy lub prepisów drębnych wynika bwiąek stswania ustawy dnia 29 stycnia 2004 r. Praw amówień publicnych (D. U r. Nr 113, p. 759, późn. m.)). 11) Stsuje się, ile umwy lub prepisów drębnych wynika bwiąek stswania ustawy dnia 29

7 stycnia 2004 r. Praw amówień publicnych. 12) Wypełniać, jeśli Zlecenibirca(-y) psługuje(-ą) się piecęcią.