Reinclusion is a process in which a previously

Transkrypt

1 ORTODONCJA W PRAKTYCE 2/2018 Zaburzenie wyrzynania stałego odpowiednika przy reinkluzji zęba mlecznego opis przypadku oraz przegląd piśmiennictwa Eruption disturbance of a permanent successor during a deciduous tooth reinclusion a case report and a literature review lek. dent. Joanna Kurpik 1, lek. stom. Agata Tuczyńska 2 1 Studenckie Koło Naukowe Ortopedii Szczękowej i Ortodoncji Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu 2 Katedra i Klinika Ortopedii Szczękowej i Ortodoncji Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu Reinkluzja jest procesem, który polega na ponownym zagłębianiu się w kości wyrostka zębodołowego zęba, który wcześniej całkowicie lub częściowo uległ wyrznięciu. W piśmiennictwie zjawisko to określane jest również jako: infraokluzja, infrapozycja, ząb zatopiony lub zanurzony [1, 2]. Do reinkluzji dochodzi głównie Reinclusion is a process in which a previously completely or partially erupted tooth becomes embedded again in the bone of the alveolar process. In literature, this phenomenon is also known as infraocclusion, infraposition, or sunken or submerged teeth [1, 2]. Reinclusion mainly occurs during the repla- Słowa kluczowe: reinkluzja, infraokluzja, zęby mleczne, wymiana uzębienia Keywords: reinclusion, infraocclusion, primary teeth, replacement of teeth Streszczenie: Celem pracy jest omówienie etiopatogenezy procesu reinkluzji, objawów klinicznych i radiologicznych oraz sposobów leczenia w oparciu o piśmiennictwo. Przedstawiono przypadek pacjenta z całkowitą reinkluzją zęba 75, która doprowadziła do poziomego zatrzymania stałego następcy. Ząb usunięto chirurgicznie, po pięciu miesiącach kontrolne badanie radiologiczne wykazało sukces terapeutyczny w postaci samoistnej pionizacji zatrzymanego zęba 35. W pracy podkreślono, jak ważne są wczesna diagnostyka jako prewencja możliwych powikłań oraz wybór odpowiedniego sposobu leczenia. Summary: The aim of the study is to describe etiopathogenesis of reinclusion, clinical and radiological symptoms, and treatment methods based on the literature. The study presents a case report of a patient with a complete reinclusion of tooth 75, which led to horizontal impaction of the permanent successor. The tooth was surgically removed. Routine X-ray picture performed 5 months after the intervention showed therapeutic success- spontaneous verticalization of impacted tooth 35. The article demonstrates that both early diagnostics, which can prevent many complications of the above- mentioned anomaly, but also a proper choice of a treatment are of great importance. 30

2 CLINICAL ORTHODONTICS 2/2018 w okresie wymiany uzębienia i mogą jej ulegać wszystkie zęby trzonowe mleczne, wyjątkowo mleczne kły. Zjawisko to rzadko może dotyczyć również pierwszych zębów trzonowych stałych [3]. Częstość występowania tego zaburzenia w populacji polskiej waha się od 0,07 do 1%, zaś w populacji zagranicznej dotyczy 1-9% [4]. Wyróżnia się następujące rodzaje reinkluzji: reinkluzję częściową, kiedy ząb ulega zatopieniu do połowy wysokości koron sąsiadujących zębów (faza A1) lub głębiej (faza A2), reinkluzję całkowitą (faza B), kiedy ząb zanurza się pod błonę śluzową, zachowując kontakt ze środowiskiem jamy ustnej przez wąski kanał wyścielony nabłonkiem [1, 2, 5-7]. Wyodrębnia się również inny podział oparty na stopniu oddalenia zęba od płaszczyzny zgryzowej, który podaje się w milimetrach. Stopień I określany jest jako infraokluzja łagodna, gdy ząb oddalony jest od płaszczyzny okluzji o 1-2 mm, stopień II infraokluzja umiarkowana, gdy odległość wynosi 2-5 mm, a stopień III jako infraokluzja zaawansowana odległość powyżej 5 mm [8]. Etiopatogeneza tej jednostki chorobowej nie jest do końca wyjaśniona. Najstarszą teorią opisującą mechanizm powstawania reinkluzji jest teoria mechaniczna, która zakłada, że ząb mleczny, który nie osiągnął płaszczyzny zgryzu, ulega naciskom mezjodystalnym przez wyrzynające się stałe zęby trzonowe, które przechylają się w kierunku zęba zagłębionego, a dalsza reinkluzja jest wynikiem oddziaływania sił okluzyjnych i mięśniowych [6]. Według innej teorii, tzw. inercji kostnej, reinkluzja spowodowana jest niezdolnością kości do przemian tkankowych w procesie fizjologicznego wyrzynania zębów, co skutkuje zatrzymaniem rozwoju i wzrostu zęba oraz otaczającej go kości, przy stałym i nieprzerwanym wzroście pionowym pozostałych zębów i tkanek otaczających. W amerykańskim piśmiennictwie najbardziej popularna jest teoria ankylozy, według której w obrębie korzenia powstaje zrost zębinowo-kostny [5, 7]. Za przyczyny reinkluzji uznawane są również: zaburzenia endokrynologiczne, urazy oraz współwystępowanie dysfunkcji mięśniowych, prawdopodobne jest również podłoże genetyczne [3, 4]. Do objawów reinkluzji należy charakterystyczny obraz kliniczny, w którym ząb zatopiony pozostaje w infraokluzji względem antagonistów, powstaje szpara niedogryzowa. Czasami dochodzi do wydłużenia korony zęba przeciwstawnego, obserwowane jest również nachylenie koron zębów sąsiadujących w kierunku luki. Ząb reinkludowany ma odgłos opukowy ostry, dźwięczny w porównaniu ze stłumionym w zębach z nieuszkodzoną ozębną, która amortyzuje uderzenie [5]. Obserwuje się także fałd śluzówkowo-okostnowo-kostny, który otacza ząb reinkludowany, oraz przesunięcie linii pośrodkowej w łuku zębowym, w którym doszło do reinkluzji jednostronnej [6]. Badaniem radiologicznym można stwierdzić: nieregularne, chmurkowate zagęszczenia w obrębie kości otaczającej reinkludowany ząb, rozwarcie kąta między korzeniami zęba, nierównomierny obrys blaszcement of teeth and may affect all primary molars and, in exceptional cases, primary canines. This phenomenon can also, albeit rarely, affect first permanent molars [3]. The frequency of this disturbance ranges between 0.07% and 1% of the Polish population, and between 1% and 9% abroad [4]. The following reinclusion types can be distinguished: partial reinclusion when the tooth is embedded up to the mid-height of the crowns of adjacent teeth (phase A1) or deeper (phase A2), and complete reinclusion (phase B) when the tooth becomes covered by the mucous membrane but remains in contact with the oral cavity environment through a narrow canal lined with epithelial cells [1, 2, 5-7]. There is another classification based on the distance between the tooth and the occlusal plane expressed in millimeters. Grade I where the tooth lies 1-2 mm below the occlusal plane is described as mild infraocclusion, Grade II, or moderate, where the distance is 2-5 mm, and Grade III, advanced, with the distance above 5 mm [8]. The etiopathogenesis of this disease has not been entirely explained. The oldest theory describing the mechanism of reinclusion is the mechanical one, which assumes that a primary tooth which has not reached the occlusal plane is subject to mesiodistal compression from the erupting permanent molars which incline towards the embedded tooth, the subsequent embedding of which results from occlusional and muscle forces [6]. Conversely, according to the bone inertia theory, reinclusion is caused by the incapability of the bone for tissue remodeling in normal eruption of teeth, leading to the inhibited growth and development of the tooth and its surrounding bone, while the constant vertical growth of other teeth and surrounding tissues continues uninterrupted. According to the theory of ankylosis, most popular in American literature, a union forms within the root between dentin and bone [5, 7]. Endocrine disturbances, injuries, and concomitant muscular dysfunctions are also considered as causes of reinclusion, and a genetic origin is likely as well [3,4]. Symptoms of reinclusion include a characteristic clinical picture, in which the embedded tooth remains in infraocclusion to its antagonists, forming an interocclusal gap. Sometimes there is elongation of the antagonist s crown, and inclination of the adjacent teeth towards the gap can also be observed. The reincluded tooth has a sharp percussion sound, resonant in comparison with the muted sound in teeth with undamaged periodontium, able to contain the shock [5]. A mucosal, periosteal, and bone fold surrounding the reincluded tooth is also observed, as well as a shift of the medial line in the dental arch with unilateral reinclusion [6]. Radiological examination may reveal irregular, cloud-like consolidations within 31

3 ORTODONCJA W PRAKTYCE 2/2018 ki zbitej, której strukturę określa się jako pogryzioną przez mole [3, 9]. Histologicznie w komorze zęba reinkludowanego stwierdza się zmiany wsteczne i zwyrodnieniowe, jak również liczne zwapnienia [6, 9]. Proces reinkluzji może wiązać się z wystąpieniem poważnych powikłań, do których zalicza się: nieprawidłowe położenie zębów sąsiednich, niedorozwój wyrostka zębodołowego, skrócenie łuku zębowego, przemieszczenie w kości zawiązka zęba stałego [2]. Obustronnie występująca reinkluzja zębów w żuchwie może prowadzić do zaburzeń zgryzowych klasy II [3]. Postępowanie w przypadku zęba reinkludowanego jest zależne od: tempa i stopnia zagłębiania się zęba, wieku pacjenta, topografii i obecności zawiązków zębów stałych, zgryzu [6]. W przypadku reinkluzji niewielkiego stopnia zaleca się obserwację oraz nadbudowę za pomocą nakładu ceramicznego w celu zapobiegnięcia ekstruzji zęba przeciwstawnego. Leczenie ekstrakcyjne podejmuje się wówczas, gdy ząb zatopiony zaburza wyrzynanie stałego następcy bądź przy braku zawiązka dochodzi do gwałtownego zagłębiania się zęba [5, 6]. Cel pracy Celem pracy było przedstawienie wpływu nieleczonej reinkluzji zęba mlecznego w żuchwie na rozwój i położenie zawiązka stałego następcy, zwrócenie uwagi na celowość wczesnej diagnostyki, konsultacji interdyscyplinarnych, jak również ukazanie sukcesu postępowania klinicznego opartego na leczeniu chirurgicznym. Opis przypadku Pacjent M.T. w wieku 9 lat zgłosił się do Poradni Ortodontycznej w Poznaniu. Dziecko ogólnie zdrowe, nie zgłaszało dolegliwości bólowych. W badaniu klinicznym wewnątrzustnym stwierdzono: tyłozgryz całkowity oraz towarzyszący zgryz otwarty częściowy boczny po lewej stronie, brak w łuku dolnym zęba 75, a także distoinklinację zęba 74 oraz mezjoinklinację zęba 36 w kierunku istniejącej luki. Oceniono również, że linia symetrii dolnego łuku uległa przesunięciu w lewą stronę (ryc. 1). Pacjenta skierowano na zdjęcie pantomograficzne (ryc. 2), które wykazało: całkowitą reinkluzję zęba 75, przemieszczenie i zatrzymanie zawiązka zęba 35 oraz brak zawiązka zęba 45. Ze względu na niekorzystne usytuowanie zawiązka zęba zatrzymanego pacjentowi polecono wykonać ponowne zdjęcie pantomograficzne po 6 miesiącach oraz tomografię komputerową. Pacjent, pomimo wysyłanych zawiadomień, nie stawiał się na wizyty kontrolne, zgłosił się ponownie do Poradni po dwóch latach. Wówczas wykonano CBCT w celu dokładnej oceny położenia zatrzymanych zębów. W oparciu o obraz tomografii stwierdzono, że korzenie zatopionego zęba 75 obejmują zawiązek zęba 35, którego oś długa przebiega poziomo, powierzchnia żująca zwrócona jest w kierunku jamy ustnej właściwej, a korzeń tego zawiązka nie jest jeszcze całkowicie ukształtowany (ryc. 3a-b). Pacjenta skierowano na konsultację do Poradni Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, po której został zakwalifikowany do leczenia chirurgiczne- the bone surrounding the embedded tooth, an extended angle between the tooth s roots, and irregular outlines of the lamina dura, whose structure is being described as moth-eaten [3, 9]. Histologically, the pulp chamber of the reincluded tooth shows regressive and degenerative lesions, as well as numerous calcifications [6, 9]. Reinclusion may also be associated with severe complications, including abnormal position of adjacent teeth, underdevelopment of the alveolar process, shortening of the dental arch, and displacement of a permanent tooth germ within the bone [2]. Bilaterally present mandibular reinclusion may lead to Class II malocclusions [3]. The treatment of a reincluded tooth depends on the embedding rate and extent of the tooth, patient s age, topography and presence of permanent tooth germs, and occlusion [6]. In the case of low-grade reinclusion, observation and application of ceramic onlay are recommended to prevent extrusion of the antagonist. Finally, extraction treatment is implemented when the submerged tooth impairs the eruption of the permanent successor, or the absence of tooth germ leads to rapid embedding of the tooth [5, 6]. Aim of the paper The aim of the paper was to present the effect of untreated reinclusion of a mandibular deciduous tooth on the development and position of the permanent successor germ, to stress the advisability of early diagnostics and interdisciplinary consultations, and to report a successful surgery-based clinical treatment. Case report Patient M.T., aged 9 years, reported to the Orthodontic Clinic in Poznan. The boy was in good general health and did not complain of any pain. Intraoral clinical examination revealed complete distocclusion concomitant with partial lateral open occlusion on the left, absence of tooth 75 in the lower arc, as well as distoinclination of tooth 74 and mesioinclination of tooth 36 towards the existing gap. It was also determined that the line of symmetry of the lower arch was shifted to the left (Fig. 1). The patient was referred for a panoramic radiograph (Fig. 2), which showed complete reinclusion of tooth 75, displacement and impaction of the germ of tooth 35, and the absence of the germ of tooth 45. Due to the unfavorable location of the impacted tooth germ, the patient was instructed to have another panoramic radiograph taken after 6 months, along with a CT scan. In spite of notifications, the patient did not attend any follow-up visits and only reported to the Clinic after 2 years. CBCT was performed then to precisely assess the position of impacted teeth. Tomographic imaging revealed the roots of the embedded tooth 75 encompassing the germ of tooth 35, whose long axis lay horizontally, masticatory surface was directed towards the oral cavity proper, and its root was not yet entirely formed (Fig. 3a-b). 32

4 CLINICAL ORTHODONTICS 2/2018 fot. archiwum autorów 1a 1b 1c Ryc. 1a-c. Zdjęcia wewnątrzustne pacjenta z dnia, kiedy ponownie zgłosił się do Poradni Fig. 1a-c. Intraoral image of the patient on the day when he reported to the Clinic the 2 nd time 33

5 ORTODONCJA W PRAKTYCE 2/2018 go. Zabieg polegający na operacyjnym usunięciu reinkludowanego zęba 75 wykonano w znieczuleniu przewodowym 2-proc. lidokainą. Ranę zaopatrzono szwami, gojenie przebiegło bez powikłań. Rozpoczęto leczenie ortodontyczne aparatem dwuszczękowym ze śrubą. Po pięciu miesiącach od zabiegu chirurgicznego wykonano kontrolne zdjęcie pantomograficzne (ryc. 4) w celu oceny położenia zatrzymanego zęba 35. W oparciu o interpretację wykonanego zdjęcia stwierdzono, że zawiązek zęba uległ pionizacji, a jego oś długa przemieściła się o około 90. Pacjent w dalszym ciągu podlega leczeniu. Planowane jest wykonanie dolnej płyty Schwarza ze śrubą do mezjalizacji zęba 34 oraz sprężyną do pionizacji zęba 36. Jako kolejny etap rozważane jest leczenie aparatem stałym cienkołukowym. Dyskusja Reinkluzja zęba mlecznego jest to proces, któremu nie towarzyszą dolegliwości bólowe, przebiega on często bezobjawowo i zdarza się, że jest niezauważany bądź wykrywany przypadkowo, a po zdiagnozowaniu bagatelizowany przez dzieci i ich rodziców. Stąd wielce istotne są profilaktyka i systematyczne wizyty kontrolne. Leczenie w przypadku procesu zatapiania zęba zależy od wielu czynników, pod uwagę bierze się rodzaj reinkluzji oraz tempo jej postępowania, jak również występowanie powikłań. Zielińska [3] zalecała obserwację i odroczenie w czasie decyzji o usunięciu zęba reinkludowanego, pod warunkiem że ząb ten znajduje się w fazie A1, dodatkowo brak jest zawiązka odpowiedniego zęba stałego, a proces nie nasila się. W opisywanym przypadku ząb reinkludowany blokował prawidłowy rozwój i wyrzynanie stałego następcy, spowodował jego poziome usytuowanie w kości; brak postępującej resorpcji korzeni zęba reinkludowanego i wiek pacjenta 11 lat są to czynniki, które przemawiają za leczeniem chirurgicznym. Mazur i wsp. [5] sugerowali, że ekstrakcję zęba zagłębionego wykonuje się, gdy zaburza on wyrzynanie się stałego następcy lub przy jego braku zagłębia się w szybkim tempie. Kolejnym aspektem jest trudność w uzyskaniu dostępu do reinkludowanego zęba spowodowana znacznym przechyleniem zębów sąsiednich. W takim przypadku zaleca się wcześniejszą ortodontyczną pionizację zębów sąsiadujących, którą należy przeprowadzić przed zabiegiem wyłuszczenia zęba wgłębionego. W omawianym przez nas przypadku zębem sąsiadującym od strony bliższej był znacznie zresorbowany ząb 74, który uległ eksfoliacji, ułatwiając dostęp do zęba reinkludowanego podczas przeprowadzania zabiegu chirurgicznego. Warto podkreślić również, że opisany przypadek jest najczęstszym typem występującej reinkluzji w oparciu o piśmiennictwo. Dotyczy on bowiem drugiego zęba trzonowego mlecznego; jak opisują Shalish i wsp. [10], w grupie 99 badanych przez nich pacjentów reinkluzja tego zęba dotyczyła 98 z nich, a więc częstość występowania wyno- The patient was referred for consultation to the Maxillofacial Surgery Clinic, after which he was qualified for surgical treatment. The procedure involving surgical extraction of the reincluded tooth 75 was performed under conduction anesthesia with 2% lidocain. The wound was sutured and healed without complications. Orthodontic treatment using a two-arch appliance with a screw was implemented. A follow-up pantomographic X-ray was taken 5 months after the surgery (Fig. 4) to evaluate the position of the impacted tooth 35. The interpretation of the image revealed the verticalization of the tooth germ, while its long axis shifted by about 90. The patient still remains under treatment. The plan is to manufacture a lower Schwarz plate with a screw to mesialize tooth 34 and a spring to verticalize tooth 36. A future treatment with a thin-wire permanent appliance is being considered as the next stage. Discussion Deciduous tooth reinclusion is not accompanied by any pain, it is often asymptomatic and sometimes remains unnoticed or is discovered by accident; once diagnosed, it is also frequently trivialized by children and their parents. This makes prophylaxis and systematic check-ups extremely important. The treatment in the case of tooth embedding depends on many factors: the type of reinclusion, its rate of progress, and the presence of complications are all taken into account. Zielińska [3] recommended observation and delaying the decision to extract the reincluded tooth, provided that the tooth is in phase A1, the missing germ of the corresponding permanent tooth, and the process does not intensify. In the presented case the embedded tooth blocked the normal development and eruption of its permanent successor and caused its vertical position within the bone; the lack of progressing resorption of the reincluded tooth together with the patients age (11 years) were all factors in support of surgical treatment. Mazur et al. [5] suggested that a reincluded tooth should be extracted when it impairs the eruption of the permanent successor or, when the latter is absent, is being rapidly embedded. Yet another aspect is the difficulty in gaining access to the reincluded tooth due to the significant inclination of adjacent teeth; in such cases, it is recommended to verticalize the adjacent teeth orthodontically, which should be performed before extracting the embedded tooth. In the case we present, the proximal adjacent tooth was the significantly resorbed tooth 74, which was exfoliated thus making the access to the reincluded tooth much easier during surgery. It is also worth underlining that, according to literature, the described case belongs to the most frequently occurring reinclusion type, since it involves the second deciduous molar. As described by Shalish et al. [10], in a group of 99 patients they studied, 98 of them had reinclusion of that tooth, 34

6 CLINICAL ORTHODONTICS 2/ a 3b Ryc. 2. Wyjściowe zdjęcie pantomograficzne. Reinkluzja zęba 75 z obecnością zawiązka zęba stałego 35 Ryc. 3a-b. Tomografia komputerowa CBCT po około 2 latach od pierwszej wizyty, nadal z zębami 74 i 75 Fig. 2. Initial panoramic X-ray. Reinclusion of tooth 75, the germ of permanent tooth 35 is present Fig. 3a-b. CBCT tomography after about 2 years from the initial visit, with teeth 74 and 75 still present 35

7 ORTODONCJA W PRAKTYCE 2/2018 siła 99%. Z kolei Sobieska i wsp. [8] wykazali, że drugie zęby trzonowe mleczne ulegały zagłębieniu w 39,2%, co również było największym udziałem procentowym w porównaniu do pozostałych zębów. Jeśli brak jest wskazań do leczenia ekstrakcyjnego i stopień nasilenia reinkluzji oceniany jest jako niewielki, wówczas, oprócz obserwacji, w piśmiennictwie sugeruje się możliwość wykonania nadbudowy protetycznej w celu uzyskania kontaktu z antagonistą i przywrócenia funkcji zgryzowych [2, 5, 6]. Tieu i wsp. [11] zalecają w przypadku łagodnej bądź umiarkowanej infrapozycji zęba mlecznego obserwację, gdyż jak twierdzą zęby te wykazują duże prawdopodobieństwo samoistnej eksfoliacji w czasie bądź w przeciągu 6 miesięcy od oczekiwanego terminu. W piśmiennictwie opisywana jest możliwość przeszczepienia zawiązka w miejsce brakującego zęba, którą należy rozważyć po zabiegu chirurgicznego usunięcia zęba zatopionego. Temat autotransplantacji podejmują w swojej pracy Stępnik-Mardzyńska i wsp. [12], wskazując na słuszność wykonania tego zabiegu w przypadku hipodoncji czy też obecności niewyrzniętego zęba stałego nieprawidłowo położonego w kości, bez możliwości ortodontycznego wprowadzenia go do łuku. Zabieg taki polega na chirurgicznym usunięciu zawiązka zęba z jego pierwotnej lokalizacji i wprowadzeniu w sztucznie wytworzony zębodół. Powodzenie autotransplantacji warunkuje stopień rozwoju wierzchołka korzenia zęba transplantowanego, który powinien być uformowany w od ½ do jego długości. Szczególną uwagę należy zwrócić na fakt, że brak podjęcia odpowiednio wczesnego leczenia może być przyczyną wielu powikłań. W opisywanym przypadku mamy do czynienia z hipodoncją zęba 45 oraz poziomym zatrzymaniem zęba 35. Badania przeprowadzone przez Sobieską i wsp. [8] na grupie 1003 pacjentów wykazały brak zawiązków zębów stałych innych niż następcy zębów reinkludowanych w 16,7%, przesunięcie linii pośrodkowej łuku zębowego u 30,9% badanych, a nachylenie osi zębów sąsiednich w 11,9%. W badaniu własnym zdiagnozowano wszystkie wymienione wyżej następstwa. Wnioski 1. Duża liczba powikłań towarzyszących procesowi reinkluzji przemawia za koniecznością przeprowadzania dokładnych badań profilaktycznych z uwzględnieniem wieku rozwojowego i zębowego pacjentów. 2. Odpowiednio wcześnie postawione rozpoznanie pozwala, w oparciu o aktualną wiedzę, przewidzieć następstwa reinkluzji, zwiększa możliwości postępowania terapeutycznego, jednakże im późniejsze będą rozpoznanie i bardziej zaawansowany proces, tym mniej będzie opcji leczenia. 3. Analiza wyników leczenia opisanego przypadku sugeruje, że odpowiednio dobrana metoda daje pomyślne rokowanie co do dalszego postępowania. Piśmiennictwo na s. 64 thus the prevalence equaled 99%. Whereas Sobieska et al. [8] demonstrated that 39.2% of second deciduous molars were being embedded, which was the greatest percentage compared to other teeth as well. If there are indications for extraction treatment and the intensity of reinclusion is assessed as low, the literature suggests, apart from observation, the possibility of creating a prosthetic onlay to achieve contact with the antagonist and restore occlusal functions [2, 5, 6]. Tieu et al. [11] recommend observation, in the case of mild or moderate infraposition of a deciduous tooth, because they claim that these teeth show a high probability of spontaneous exfoliation either on time or within 6 months after the expected term. The option to transplant a germ in place of the missing tooth, described in literature, should also be considered after the surgical extraction of the embedded tooth. The issue of autotransplantation was discussed in the paper by Stępnik- -Mardzyńska et al. [12], which stressed the validity of this procedure in the case of hypodontia or the presence of an unerupted permanent tooth, abnormality positioned within the bone, which cannot be reintroduced to the dental arch orthodontically. This procedure involves the surgical removal of the tooth germ from its original location and its placement in an artificially created alveolar socket. The success of the autotransplantation depends on the development stage of the root apex of the transplanted tooth, which should be formed in ½ to of its length. Particular attention should be paid to the fact that neglecting to undertake appropriately early treatment may lead to many complications. The presented case involves hypodontia of tooth 45 and vertical impaction of tooth 35. The study carried out by Sobieska et al. [8] on a group of 1003 patients revealed the absence of germs of other teeth than the embedded tooth in 16.7% of cases, shifted medial line of the dental arch in 30.9% of participants, and inclination of the axis of adjacent teeth in 11.9%. In the authors own research all the above outcomes were diagnosed as well. Conclusions 1. The large number of complications concomitant with reinclusion urges the necessity of carrying out thorough prophylactic tests, taking into account the developmental and dental age of patients. 2. A sufficiently early diagnosis based on the current knowledge allows predicting the consequences of reinclusion and widens the range of treatment options; however, the later the diagnosis and the more advanced the process, the fewer treatment options exist. 3. The outcome analysis of the treatment in the presented case suggests that the appropriate selection of method yields good prognosis for further treatment. References: p

8 CLINICAL ORTHO DO NTICS 2 / Ryc. 4. Kontrolne zdjęcie pantomograficzne wykonane po 5 miesiącach od zabiegu usunięcia zęba 75 Fig. 4. Follow-up panoramic X-ray taken 5 months after the surgical extraction of tooth 75 37