Mutant wirusa grypy bezprecedensowe zagro enie dla œwiata

Transkrypt

1 Mutant wirusa grypy bezprecedensowe zagro enie dla œwiata A mutant strain of flu poses an unprecedented global threat S u m m a r y The number of countries reporting avian influenza in their bird flocks has grown at an alarming rate in recent weeks, increasing the risk that sooner or later a mutant strain of bird flu may set off a human pandemic. The spread of highly pathogenic avian influenza in several areas in Asia is a threat to human health and a disaster for agricultural production, the UN Food and Agriculture Organization (FAO), the World Organisation for Animal Health (OIE) and the World Health Organization (WHO) said in a joint statement on 27 January 2004 quoted in their press release entitled Unprecedented spread of avian influenza requires broad collaboration" "This is a serious global threat to human health," said Dr. Lee Jong-wook, WHO Director-General. "But we have faced several emerging infectious diseases in the past. This time, we face something we can possibly control before it reaches global proportions if we work cooperatively and share needed resources. We must begin this hard, costly work now." Lek. med. Zbigniew Ha³at Epidemiolog, redaktor naczelny czasopisma "Zagro enia ycia w Polsce" Œ wiatowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization - WHO) 27. stycznia 2003r. udostêpni³a opinii publicznej materia³ prasowy p.t. Bezprecedensowe rozprzestrzenianie siê ptasiej grypy wymaga szerokiej wspó³pracy" zawieraj¹cy apel WHO, Organizacji Narodów Zjednoczonych ds. Wy ywienia i Rolnic-twa (UN Food and Agriculture Organization - FAO) i Œwiatowej Organizacji Zdrowia Zwierz¹t (World Organisation for Animal Health, znanej jako Miêdzynarodowy Urz¹d ds. Epizootii, Office International des Epizooties - OIE) o podjêcie natychmiastowych wytê onych dzia³añ celem unikniêcia pandemii gro ¹cej wyniszczeniem ludzi i zwierz¹t. Ju 24. stycznia 2004 r. czo³owy brytyjski ekspert do spraw wirusa grypy, sir John Skehel, dyrektor National Institute for Medical Research, wezwa³ swój rz¹d do zgromadzenia zapasów milionów dawek leków przeciwwirusowych w celu ochrony populacji przed potencjaln¹ œwiatow¹ epidemi¹ wywo³an¹ przez ptasi¹ grypê. Dzieñ wczeœniej Unia Europejska wprowadzi³a zakaz importu z Tajlandii drobiu i przetworów drobiowych na swój obszar celny. Do tego czasu Tajlandia - czwarta potêga przemys³u drobiowego œwiata o rocznej wartoœci eksportu 1,3 mld USD - zajmowa³a drugie miejsce po Brazylii jako eksporter drobiu do Unii Europejskiej. W okresie od stycznia do paÿdziernika 2003 r. Unia Europejska importowa³a ton miêsa drobiowego z Tajlandii. Od 22. stycznia zakaz importu drobiu z Tajlandii wprowadzi³a Japonia. Pod presj¹ strat ekonomicznych rz¹d Tajlandii przez tydzieñ ukrywa³ prawdê o przyczynach padniêæ w hodowlach, objaœniaj¹c przyczynê zarz¹dzonego uboju miliona ptaków rzekomym szerzeniem siê cholery drobiu (choroba epizootyczna wywo³ywana przez Pasteurella multocida). 3. lutego na wniosek Dawida Byrne'a, europejskiego komisarza ds. ochrony zdrowia i konsumenta, kraje cz³onkowskie Unii przed³u y³y do 15 sierpnia 2004r. zakaz importu z Tajlandii œwie ego miêsa drobiowego, przetworów drobiowych, jaj, pasz z drobiu, ptactwa ³ownego, a tak e wprowadzi³y zakaz przywozu ptaków ozdobnych z Kambod y, Indonezji, Japonii, Laosu, Pakistanu, Chin, Korei P³d., Tajlandii i Wietnamu. W tej sytuacji Byrne w swoim wyst¹pieniu na forum Parlamentu Europejskiego w Strasbourgu 10. lutego 2004r. móg³ stwierdziæ, e Komisja Europejska dla ochrony zwierz¹t i zdrowia publicznego natychmiast zastosowa³a odpowiednie zabezpieczenia przed mo liwoœci¹ wprowadzenia choroby na obszar Wspólnoty poprzez import ywych ptaków lub produktów drobiowych. Niemniej jednak podkreœli³, e: "obecna epidemia nadal rozwija siê i jeszcze umyka kontroli". W Polsce G³ówny Lekarz Weterynarii w roku 2004 wprowadzi³ zakazy przywozu i przewozu przez terytorium Rzeczypospolitej Polskiej takich towarów jak: drób ywy, w tym strusie, oraz inne gatunki ptaków domowych i dzikich; jaja wylêgowe drobiu, w tym strusi i innych ptaków domowych i dzikich; jaja konsumpcyjne drobiu, w tym strusi; miêso drobiu oraz podroby drobiowe, w tym strusi; S³owa kluczowe: ptasia grypa, mutant wirusa Key words: avian influenza, mutant strain of flu Zima 2003 / 2004 A L E R G I A 37

2 przetwory z miêsa drobiowego, w tym tak e z miêsa strusi; wszystkie surowce niejadalne, pochodz¹ce od drobiu, w tym strusi, oraz innych ptaków domowych i dzikich; 1) z przyczyny: influenza ptaków o wysokiej zjadliwoœci (Highly pathogenic avian influenza) od 27 stycznia 2004 r. z Korei P³d., Wietnamu, Japonii, Tajwanu i Tajlandii od 30 stycznia 2004 r. - z Kambod y i Pakistanu, od 2 lutego 2004 r. z Chiñskiej Republiki Ludowej i Republiki Indonezji z przyczyny: influenza ptaków (Avian influenza) od 30 stycznia 2004 r. z Laosu i Hong Kongu od 10 lutego 2004 r. z USA (zakaz nie obowi¹zywa³ ju 17. lutego 2004r.) od 17 lutego 2004 r. z USA - stan Delaware W stanie Delaware 5. lutego 2004r. na fermie drobiu w powiecie Kent wykryto ognisko H7N2 z sekwencj¹ PEKPKPR/GLF typow¹ dla szczepów o niskiej zjadliwoœci, a 10. lutego 2004r. na innej fermie - odleg³ej o 10 km i po³o onej ju w powiecie Sussex. W tym drugim przypadku wiadomo, e przyczyn¹ by³ wirus H7, którego komponenty neuraminidazowej i patogennoœci nadal nie podano do wiadomoœci publicznej. Zaka one stada licz¹ce sztuk drobiu poddano zniszczeniu tlenkiem wêgla, a 75 farm le ¹cych w promieniu 3 km objêto kwarantann¹. Kilka dni póÿniej rutynowy, przeprowadzany ka dej zimy, przegl¹d targowisk w stanie New Jersey wykaza³ obecnoœæ H7N2 u drobiu sprzedawanego na 4 z nich. Nancy Halpern, stanowy lekarz weterynarii ujawni³a, e na 35 miejsc sprzeda y ywego drobiu w tym stanie œrednio na terenie 40% targowisk wykrywa siê obecnoœæ wirusów influenzy ptaków. 13. lutego oznajmiono o wykryciu obecnoœci H2N2 w licz¹cym sztuk stadzie niosek na farmie Mount Joy w powiecie Lancaster, stan Pensylwania. Z kolei 20. lutego og³oszono wykrycie H5N2 wœród 7000 sztuk drobiu na fermie zlokalizowanej w powiecie Gonzales, stan Teksas. Amerykañscy hodowcy drobiu eksportuj¹ 15% swojej produkcji, wartoœci 1 mld USD. W nastêpstwie ujawnionych przypadków liczne kraje importuj¹ce drób z USA wprowadzi³y restrykcje handlowe w obawie przed zawleczeniem zarazy na swój obszar. 19. lutego 2004r. w³adze Kanady powiadomi³y o wykryciu szczepu H7 w stadzie licz¹cym sztuk drobiu na fermie Matsqui po³o onej na terenie "zag³êbia drobiowego" w Fraser Halley, prowincja Kolumbia Brytyjska. Danuta Skowronski, lekarz medycyny - epidemiolog z Oœrodka Zwalczania Chorób Prowincji Kolumbia Brytyjska, s³usznie stwierdzi³a, e wirus mo e byæ powodem zaka eñ oczu i uk³adu oddechowego, co zobowi¹zuje pracowników zatrudnionych przy zaka onym drobiu do stosowania ochron osobistych, a tak e, e wszyscy powinni przyj¹æ generaln¹ zasadê poddawania O drobiu obróbce termicznej w temp. min. 70 C i dok³adnego zmywania wszystkich powierzchni, które mia³y kontakt z tusz¹ drobiow¹. Bardziej ryzykowne by³o cytowane stwierdzenie dr Skowroñski: "Jak to ugotujesz, to nie z³apiesz wirusa", maj¹ce zapewne na celu uspokoiæ opiniê publiczn¹. Na tle powy szych wydarzeñ politycznogospodarczych warto odnotowaæ sejmow¹ wypowiedÿ z dnia 19. lutego 2004r. Wojciecha Olejniczaka, ministra rolnictwa i rozwoju wsi w rz¹dzie Leszka Millera: "Chcê siê odnieœæ, w³aœciwie zaprotestowaæ w tym momencie przeciwko stwierdzeniom, jakie pad³y ze strony partnerów polskich zwi¹zków zawodowych z Holandii, w których holenderskie zwi¹zki zawodowe producentów drobiu oskar y³y Polskê o to, e w Polsce jest ptasia grypa, w tym celu, aby ju dzisiaj psychologicznie wp³ywaæ na import drobiu np. z Polski do Holandii. Chcê kategorycznie stwierdziæ, e nie ma takiej sytuacji w Polsce. W Polsce s³u by weterynaryjne w tym zakresie s¹ bardzo precyzyjne i dbaj¹ o to, eby do takiej sytuacji nie dosz³o. Nigdy nie by³o takiej sytuacji i mam nadziejê, e nie bêdzie. W tym przypadku potrzebny jest g³os nie tylko ministra rolnictwa, ale te g³os - cios za cios. Je eli mówi¹ o tym zwi¹zki, to dobrze by by³o, aby wypowiedzia³y siê polskie zwi¹zki, by powiedzia³y inaczej. Myœlê, e w nastêpnych latach po 1 maja taka wspó³praca miêdzy polskim rz¹dem a zwi¹zkami zawodowymi bêdzie siê rozwijaæ i bêdzie coraz lepsza, aby tak e na takie sytuacje w porê reagowaæ." W tej sytuacji upowszechnienia wymaga dos³owny przek³ad na jêzyk polski objaœnienia spraw zwi¹zanych z obecnym bezprecedensowym zagro eniem zdrowia zwierz¹t i ludzi na œwiecie, a przygotowanym przez ekspertów WHO, którzy dysponuj¹ odpowiedni¹ wiedz¹ i odpowiedzialnoœci¹ za swoje s³owa: "Grypa ptasia jest zaraÿliw¹ chorob¹ zwierz¹t wywo³ywan¹ przez wirusy zazwyczaj zara aj¹ce tylko ptaki, rzadziej œwinie. Wprawdzie wszystkie gatunki ptaków uznaje siê za podatne na zaka enie, to szczególnie wra liwe s¹ hodowle drobiu, w których zaka enia mog¹ szybko osi¹gn¹æ rozmiary epizootyczne. Choroba u ptaków wystêpuje w dwóch postaciach. W przypadku pierwszej pojawiaj¹ siê s³abo zaznaczone objawy, jak nastroszenie piór lub obni enie nieœnoœci. Druga forma to influenza ptaków o wysokiej zjadliwoœci (highly pathogenic avian influenza - HPAI) po raz pierwszy zdefiniowana w 1878r. jako pomór drobiu (fowl plague) charakteryzuj¹ca siê niezwyk³¹ zaraÿliwoœci¹ dla ptaków i œmiertelnoœci¹ siêgaj¹c¹ 100%. Padniêcia mog¹ nast¹piæ w dniu pojawienia siê pierwszych objawów. Najwa niejszym sposobem zwalczania choroby wœród ptactwa jest szybkie niszczenie stad poprzez ubój wszystkich ptaków zaka onych lub nara onych na zaka enie, w³aœciwa utylizacja zw³ok, kwarantanna i rygorystyczna dezynfekcja gospodarstw. Wirus ginie w temperaturze 56 st. C w ci¹gu 3 godzin lub 60 st. C w ci¹gu 30 minut oraz pod wp³ywem popularnych œrodków dezynfekcyjnych, takich jak formalina i preparaty jodu. Wirus mo e 38 A L E R G I A Zima 2003 / 2004

3 przetrwaæ w ch³odnych temperaturach, w zanieczyszczonym nawozie przez co najmniej 3 miesi¹ce. W wodzie wirus mo e prze yæ do 4 dni O O w temperaturze 22 C i ponad 30 dni przy 0 C. W przypadku szczepów o wysokiej jadowitoœci badania wykaza³y, e pojedynczy gram zanieczyszczonego nawozu mo e zawieraæ wystarczaj¹c¹ iloœæ wirusa, aby zaraziæ 1 milion ptaków. Ograniczenia przewozu ywych ptaków, tak w granicach poszczególnych pañstw, jak i w obrocie miêdzynarodowym s¹ kolejnym wa nym sposobem walki z chorob¹. Influenza ptaków, zw³aszcza o wysokiej zjadliwoœci, mo e zrujnowaæ przemys³ drobiowy i pojedynczych hodowców. Na przyk³ad wybuch influenzy ptaków o wysokiej zjadliwoœci w USA w latach , w du ej mierze ograniczony do stanu Pensylwania, spowodowa³ zniszczenie ponad 17 milionów ptaków za cenê blisko 65 milionów USD. Nastêpstwa ekonomiczne mog¹ byæ szczególnie wyniszczaj¹ce w krajach rozwijaj¹cych siê, gdzie hodowla drobiu dla ubogiej ludnoœci wiejskiej jest wa nym Ÿród³em dochodów i po ywienia. Kiedy ogniska rozprzestrzeni¹ siê w jakimœ kraju, ich zwalczanie mo e staæ siê niezwykle trudne. Na przyk³ad wybuch w Meksyku, który zacz¹³ siê w 1992r., nie zosta³ objêty pe³n¹ kontrol¹ a do 1995r. Z tych powodów jak tylko ognisko zostanie wykryte w³adze rz¹dowe podejmuj¹ zwykle w ramach postêpowania w sytuacji nadzwyczajnej agresywne czynnoœci zmierzaj¹ce do opanowania sytuacji. Choroba z du ¹ ³atwoœci¹ przenosi siê z hodowli na hodowlê. Noœnikiem s¹ odchody, zanieczyszczone nimi py³, gleba, sprzêty, pojazdy, pasze, klatki, ubrania, w szczególnoœci buty, a tak e powierzchnia cia³a gryzoni (i wed³ug niektórych doniesieñ tak e pche³) spe³niaj¹cych w tym przypadku rolê wektorów mechanicznych. Odchody zaka onych ptaków dzikich mog¹ wprowadziæ wirus zarówno do hodowli przemys³owej, jak i do stadka drobiu trzymanego na podwórku. Ryzyko przeniesienia zaka enia z ptaków dziko yj¹cych na ptaki domowe jest najwiêksze, gdy te ostatnie przebywaj¹ na otwartym powietrzu i korzystaj¹ z wody wspólnie z ptakami dzikimi, b¹dÿ pojone s¹ wod¹ zanieczyszczon¹ odchodami dziko yj¹cych nosicieli. Z terytorium jednego pañstwa do drugiego choroba mo e byæ przeniesiona w wyniku miêdzynarodowego obrotu ywym drobiem. Ptaki wêdrowne, w tym dziko yj¹ce ptactwo wodne, morskie i nabrze ne, mog¹ przenosiæ zaka enie na du e odleg³oœci i w przesz³oœci wi¹zano je z miêdzynarodowym szerzeniem siê HPAI. Wêdrowne ptaki wodne - przede wszystkim dzikie kaczki - s¹ naturalnym rezerwuarem wirusów influenzy ptaków, a przy tym s¹ najbardziej oporne na zaka enie. Mog¹ przenosiæ wirusy na wielkie odleg³oœci, wydalaæ je z odchodami, a mimo to manifestowaæ lekkie i krótkotrwa³e objawy chorobowe. Jednak kaczki domowe s¹ podatne na œmiertelne zaka enie, tak samo jak indyki, gêsi i kilka innych gatunków hodowanych w przemyœle lub na podwórkach. Obecna sytuacja Od po³owy grudnia 2003 r. rosn¹ca liczba krajów azjatyckich zg³asza ogniska HPAI u kur i kaczek. Zg³oszono tak e zaka enia kilku gatunków ptaków dziko yj¹cych i œwiñ. Szybkie szerzenie siê HPAI z pojawieniem siê ognisk w tym samym czasie w kilku krajach Œwiatowa Organizacja Zdrowia uznaje za bezprecedensowe zagro enie dla zdrowia ludzi i gospodarki. Przyczyny s¹ nastêpuj¹ce: Wiêkszoœæ - choæ nie wszystkie - ognisk ostatnio zg³oszonych w Azji by³a wywo³ana przez wysoce zjadliwy szczep H5N1. Roœnie liczba dowodów, e szczep ten ma wyj¹tkow¹ zdolnoœæ przekraczania bariery gatunkowej i wywo³ywania u ludzi ciê kiej choroby o wyso-kiej œmiertelnoœci. Jeszcze wiêkszym powodem do niepokoju jest mo liwoœæ, e w wyniku obecnej sytuacji pojawi siê nowa pandemia grypy cz³owieka. Nauce znany jest fakt wymiany genów pomiêdzy wirusami grypy ptaków i cz³owieka, kiedy cz³owiek przechodzi zaka enie wirusami obydwu gatunków. Tego rodzaju proces wymiany genów wewn¹trz cia³a cz³owieka mo e zainicjowaæ pojawienie siê zupe³nie nowego podtypu wirusa grypy, przeciwko któremu niewielu ludzi - o ile w ogóle tacy s¹ - dysponuje odpornoœci¹ naturaln¹. Co gorsza istniej¹ce szczepionki, które ka dego roku wytwarza siê na nowo, aby dopasowaæ je do aktualnie kr¹ ¹cych wirusów i chroniæ ludzi podczas sezonu epidemicznego, nie bêd¹ skuteczne przeciwko ca³kowicie nowemu wirusowi grypy. Je eli nowy wirus bêdzie zawiera³ wystarczaj¹c¹ liczbê genów wirusa grypy cz³owieka, mo e wyst¹piæ transmisja bezpoœrednio z jednej osoby na drug¹. Kiedy do tego dojdzie, pojawi¹ siê sprzyjaj¹ce warunki do zapocz¹tkowania nowej epidemii grypy. Najgorsza sytuacja wyst¹pi, gdy w nastêpstwie transmisji z cz³owieka na cz³owieka pojawi¹ siê nastêpuj¹ce po sobie pokolenia ciê kiej choroby o wysokiej œmiertelnoœci. Tak zdarzy³o siê podczas wielkiej pandemii grypy , kiedy to zupe³nie nowy podtyp wirusa grypy pojawi³ siê nagle i rozprzestrzeni³ na ca³ym œwiecie w czasie oko³o 4-6 miesiêcy. W ci¹gu 2 lat wyst¹pi³o kilka fal zaka eñ, zabijaj¹c wed³ug oszacowañ milionów ludzi. W obecnej sytuacji nie ma dowodów na skuteczn¹ transmisjê tego wirusa z cz³owieka na cz³owieka. Ekipy WHO pomagaj¹ rz¹dom Tajlandii i Wietnamu w planowaniu i prowadzeniu badañ wymaganych do wykrycia najwczeœniejszych etapów transmisji z cz³owieka na cz³owieka. Równoczeœnie laboratoria nale ¹ce do dzia³aj¹cej w ramach WHO Œwiatowej Sieci Nadzoru Epidemiologicznego nad Gryp¹ prowadz¹ wytê one badania wirusów cz³owieka i ptaków, uzyskane z aktualnych ognisk. Oczekuje siê, e badania te Zima 2003 / 2004 A L E R G I A 39

4 rzuc¹ nieco œwiat³a na pochodzenie i charakterystyczne cechy kr¹ ¹cego obecnie szczepu H5N1. Nadto nowy wirus zaadaptowany do skutecznej transmisji z cz³owieka na cz³owieka szerzy³by siê w szybkim tempie, st¹d w³adze zdrowia publicznego szybko dowiedzia³yby siê o pojawieniu siê zupe³nie nowego wirusa. Do dnia dzisiejszego nie ma na to dowodów. Zaka enia szczepem H5N1 zdarzaj¹ siê wyj¹tkowo. Pierwszy udokumentowane przypadki zaka eñ cz³owieka ptasim szczepem H5N1 wyst¹pi³y w Hong Kongu - Specjalnym Regionie Administracyjnym Chin w 1997r. W tym pierwszym ognisku hospitalizowano 18 osób, z których 6 zmar³o. W poszukiwaniu Ÿróde³ zaka enia ustalono kontakt z chorymi ptakami w 1 przypadku w gospodarstwie, a w 17 przypadkach - na targowisku. Przypadki u ludzi zbieg³y siê w czasie z wyst¹pieniem wœród drobiu ognisk influenzy ptaków wywo³anej przez H5N1 o wysokiej zjadliwoœci. Bardzo ograniczon¹ transmisjê tego szczepu z cz³owieka na cz³owieka udokumentowano u pracowników opieki zdrowotnej, cz³onków rodzin, pracowników nara onych na kontakt z drobiem, ³¹cznie z udzia³em w operacjach uboju drobiu. Wprawdzie przeciwcia³a anty-h5 zosta³y w tych grupach wykryte, co wskazuje na przebycie zaka enia wirusowego, ale w nastêpstwie takie-go zaka enia nie wyst¹pi³ ani jeden przypadek ciê kiego zachorowania. Przeciwcia³a wykryto u 10% zbadanych pracowników zatrudnionych przy drobiu i u 3% ubojowców. W lutym 2003 r. szczep H5N1 ponownie przeskoczy³ z ptaków na ludzi i zarazi³ dwóch cz³onków rodziny - ojca i syna - po ich powrocie do Hong Kongu z podró y do po³udniowych Chin. 2) Ojciec zmar³, ale syn wyzdrowia³. Trzeci cz³onek rodziny - siostra ch³opca - zmar³a w Chinach z powodu ciê kiej choroby uk³adu oddechowego. Z powodu niedostêpnoœci próbek materia³u biologicznego, nie mo na by³o ustaliæ przyczyny jej zgonu. Nie wszystkie zg³aszane obecnie ogniska u ptaków s¹ niebezpieczne dla ludzi. Najwiêksz¹ troskê o zdrowie ludzkie wywo³uj¹ ogniska spowodowane przez szczep H5N1. Dla oceny poziomu ryzyka dla zdrowia cz³owieka, wa na jest dok³adna znajomoœæ szczepów influenzy ptaków bêd¹cych przyczyn¹ ognisk wœród ptactwa. Na przyk³ad ognisko influenzy ptaków zg³oszone ostatnio z Tajwanu (Chiny) jest wywo³ane przez H5N2, który nie jest szczepem o wysokiej zjadliwoœci dla ptaków i nigdy nie zosta³ uznany za przyczynê choroby u ludzi. Ognisko ostatnio og³oszone w Pakistanie jest wywo³ane przez szczepy H7 i H9 a nie przez H5N1. Niemniej jednak najwiêksze znaczenie ma bezzw³oczne postêpowanie przeciwzootyczne we wszystkich ogniskach influenzy ptaków, nawet jeœli s¹ wywo³ane przez jeden ze szczepów o niskiej zjadliwoœci. Badania wykaza³y, e pewne szczepy ptasiej grypy, pocz¹tkowo o niskiej zjadliwoœci, mog¹ szybko (w ci¹gu 6-9 miesiêcy) zmieniæ siê w szczep o wysokiej zjadliwoœci, je eli pozwala im siê kr¹ yæ w populacjach drobiu. Nikt nie zna pewnej odpowiedzi na pytanie czy mo na odsun¹æ niebezpieczeñstwo epidemii. Wirusy grypy s¹ bardzo niestabilne i ich zachowanie opiera siê prognozom. Mimo to WHO zachowuje optymizm w przekonaniu, e je eli w³aœciwe dzia³ania bêd¹ podjête, bêdzie mo na odsun¹æ niebezpieczeñstwo pandemii grypy. Dla WHO jest to obecnie cel zasadniczy. Podstawowym priorytetem i g³ówn¹ lini¹ obrony jest ograniczenie mo liwoœci ekspozycji cz³owieka na najwiêkszy rezerwuar wirusa - zaka ony drób. Mo na to uzyskaæ poprzez szybkie wykrywanie ognisk wœród drobiu i natychmiastowe wszczynanie postêpowania przeciwepidemicznego, w tym zniszczenie ca³ego zaka onego i nara onego na zaka enie inwentarza drobiowego, a tak e w³aœciw¹ utylizacjê padliny. Ca³oœæ dostêpnej ewidencji naukowej wskazuje na zwiêkszone ryzyko transmisji na ludzi, gdy ogniska influenzy ptaków H5N1 o wysokiej jadowitoœci s¹ rozpowszechnione wœród drobiu. Gdy roœnie liczba zaka eñ ludzi, zwiêksza siê te ryzyko pojawienia siê nowego podtypu wirusa, który mo e wyzwoliæ now¹ pandemiê grypy. Zwi¹zek pomiêdzy rozpowszechnieniem zaka enia wœród drobiu i zwiêkszonym ryzykiem zaka enia cz³owieka jest w³aœnie demonstrowany w Azji. Wszystkie przypadki zachorowañ i zgonów ludzi zosta³y dotychczas wykryte w dwóch krajach, w Wietnamie i Tajlandii, charakteryzuj¹cych siê szerokim rozpowszechnieniem ognisk wœród drobiu. WHO podkreœla nag³oœæ sytuacji i potrzebê pilnych dzia³añ w sektorze hodowli zwierz¹t i rolnictwa. Na przyk³ad ubój w 1997 ca³ej populacji ptaków w Hong Kongu - wed³ug oszacowañ 1,5 miliona kurcz¹t i innych ptaków - zosta³ dokonany w ci¹gu 3 dni. Z kolei w 2003r. ubój niemal 30 milionów ptaków (spoœród ca³ej populacji ptaków licz¹cej 100 milionów) w Holandii by³ dokonany w ci¹gu tygodnia. Wielu ekspertów do spraw grypy uzna³o, e szybkie dzia³ania podjête w obu tych sytuacjach zapobieg³y pandemii grypy u ludzi. W opinii WHO dotychczas rejestrowana niewielka liczba zachorowañ ma znaczenie uspokajaj¹ce. S¹ te pewne dowody na to, e szczep H5N1 kr¹ y³ wœród ptaków na kilka miesiêcy przed zg³oszeniami. Wykrycie dotychczas tylko kilku przypadków zachorowañ ludzi sugeruje, e obecnie wirus mo e niezbyt ³atwo przenosiæ siê z ptaków na ludzi. Jednak sytuacja mo e ulec nag³ej zmianie, skoro wykazano, e szczep H5N1 szybko mutuje i posiada udokumentowan¹ sk³onnoœæ do wymiany genów z wirusami grypy pochodz¹cymi od innych gatunków. W sytuacji sprzyjaj¹cej pojawieniu siê nowego pandemicznego szczepu wirusa grypy ka dy przypadek zaka enia cz³owieka, to o jeden przypadek za du o. W uzupe³nieniu szybkiego niszczenia zaka onych zwierz¹t, inna sposobnoœæ zapobiegania wyst¹pieniu przypadków u ludzi wi¹ e siê z ochron¹ pracowników w³¹czonych do operacji uboju. WHO wyda³a zalecenia w sprawie bezpiecznego wykonywania tych operacji. W odpowiedzi na pytanie czy s¹ stosowane w³aœciwe œrodki zwalczania zagro enia WHO stwierdza, e Japonia i Republika Korei zapewne 40 A L E R G I A Zima 2003 / 2004

5 zwalczy³y swoje ogniska wœród drobiu, szybko i bezpiecznie. Przeprowadzone by³y badania pracowników w³¹czonych do operacji uboju i nie wykryto adnych przypadków zaka enia ludzi. Sytuacja w innych krajach jest bardziej problematyczna. WHO zdaje sobie sprawê z faktu, e rz¹dy kilku krajów, w których wyst¹pi³y groÿne ogniska wœród drobiu, nie dysponuj¹ zasobami potrzebnymi do wprowadzenia œrodków ochronnych dla ubojowców lub wykonania bardzo szybkiego zniszczenia hodowli drobiu. W niektórych z tych krajów praktyka hodowania drobiu w obejœciach gospodarstw na oddalonych od miast obszarach wiejskich, która mo e byæ nieuwzglêdniona w rejestrach prowadzony przez w³adze rolne, jeszcze bardziej komplikuje szybk¹ i systematyczn¹ eliminacjê rezerwuaru zwierzêcego. WHO, FAO i OIE wyda³y wspólnie nagl¹cy apel do spo³ecznoœci miêdzynarodowej, aby ta szybko udostêpni³a odpowiednie zasoby i inne formy wsparcia w interesie ochrony miêdzynarodowego zdrowia publicznego. Oprócz H5N1 tak e dwa inne wirusy ptasiej grypy spowodowa³y zachorowania ludzi, jednak ogniska te nie by³y tak ciê kie, jak te, które wywo³a³ szczep H5N1. H5N2, który nie jest szczepem o wysokiej zjadliwoœci dla ptaków, by³ przyczyn¹ 2 przypadków o ³agodnym przebiegu, które wyst¹pi³y u dzieci w Hong Kongu w 1999 r. i u 1 dziecka w po³owie grudnia 2003 r., tak e w Hong Kongu. Wybuch influenzy ptaków wywo³anej przez H7N7, szczep o wysokiej zjadliwoœci, który zacz¹³ siê w lutym 2003 r. w Holandii, sta³ siê powodem zgonu weterynarza w wyniku ostrego zespo³u niewydolnoœci oddechowej dwa miesi¹ce póÿniej, a tak e zachorowañ o ³agodnym przebiegu u 89 pracowników zatrudnionych przy drobiu oraz u rodzin tych pracowników. Obecnie dostêpne szczepionki nie chroni¹ ludzi przed chorob¹ wywo³an¹ przez szczep H5N1. WHO pilnie wspó³pracuje z laboratoriami nale ¹cymi do Œwiatowej Sieci Nadzoru Epidemiologicznego nad Gryp¹ w celu wyodrêbnienia prototypowego wirusa H5N1 do wykorzystania przez wiod¹cych producentów szczepionek. Dostêpny prototypowy wirus szczepionkowy wyodrêbniony przy wykorzystaniu szczepu H5N1 z 2003 r., który spowodowa³ 2 zachorowania ludzi w Hong Kongu, nie mo e byæ u yty do przyspieszenia powstania szczepionki. Wstêpna analiza wirusa z 2004r. przeprowadzona w laboratoriach sieci WHO, wykazuje, e wirus uleg³ znacz¹cej mutacji. W celu zapobiegania i leczenia mo na zastosowaæ leki nale ¹ce do dwóch klas. S¹ to: inhibitory M2 (amantadyna i rimantadyna) inhibitory neuraminidazy (oseltamivir i zanimivir). Leki te s¹ zarejestrowane w niektórych krajach dla potrzeb zapobiegania grypie i jej leczenia u ludzi i s¹ uznawane za skuteczne niezale nie od szczepu wywo³uj¹cego chorobê. Jednak wstêpna analiza wirusów izolowanych od osób ostatnio zmar³ych w Wietnamie wykazuje, e wirusy te wykazuj¹ opornoœæ na inhibitory M2. Dalsze badania s¹ w toku i maj¹ na celu potwierdziæ opornoœæ na amantadynê. Laboratoria sieci prowadz¹ tak e badania w kierunku potwierdzenia skutecznoœci inhibitorów neuraminidazy przeciw obecnym szczepom H5N1. Obecnie dostêpne szczepionki s¹ przydatne do zapobie enia pandemii grypy w sposób precyzyjnie ukierunkowany: podanie ich grupom wysokiego ryzyka, takim jak osoby zatrudnione przy uboju drobiu, chroni te osoby przed kr¹ ¹cymi wirusami grypy cz³owieka i w ten sposób ogranicza mo liwoœæ pojawienia siê niebezpiecznej sytuacji, w której ludzie o wysokim ryzyku ekspozycji na wirus ptasi, mog¹ ulec w tym samym czasie zaka eniu wirusem ptasim i ludzkim. Tego rodzaju podwójne zaka enie stwarza wirusom ptasim i ludzkim okazjê do wymiany genów z mo liwoœci¹ powstania nowego podtypu wirusa grypy o pandemicznym potencjale. Z tych powodów WHO wyda³a zalecenia w sprawie szczepieñ - przy wykorzystaniu obecnej trójwalentnej szczepionki grypowej - dla grup uznanych za grupy wysokiego ryzyka ekspozycji w krajach, w których wystêpuj¹ ogniska influenzy ptaków H5N1 o wysokiej zjadliwoœci wœród drobiu." W uzupe³nieniu powy szego materia³u opublikowanego w tygodniku WHO - Weekly Epidemiological Record - Relevé épidémiologique hebdomadaire z 20. lutego 2004r. nale y dodaæ, e: W Japonii 17.lutego 2004r. zarejestrowano drugie ognisko H5N1 wœród drobiu na po³udniowej wyspie Kyushu, po drugiej stronie w¹skiego pasma wody oddzielaj¹cego hodowlê od miejsca wyst¹pienia pierwszego ogniska w prefekturze Yamaguchi na Honshu W Tajlandii 20. lutego 2004 r. wirusolog WHO dr Prasert Thongcharoen poinformowa³ o wykryciu wirusa H5N1 w próbkach pobranych od 3 pad³ych kotów domowych i u tygrysa bia³ego z ogrodu zoologicznego Khao Khiew w prowincji Chonburi w pobli u Bangkoku. Tygrys ozdrowia³ po chorobie, która wczeœniej zabi³a przebywaj¹cego w tym samym zoo leoparda. Zachorowania kotów domowych, pozostaj¹cych zazwyczaj w bardzo bliskim kontakcie z ludÿmi, ekspert uzna³ za niezwykle niebezpieczne i zaapelowa³ o unikanie bezpoœredniego kontaktu z kotami, je eli w pobli- u znajduje siê hodowla drobiu. Inny ekspert podkreœli³, e wobec przepasa owania wirusa przez jednego ssaka narasta zagro enia transmisj¹ H5N1na inne ssaki ³¹cznie z ludÿmi. W Tajlandii 20. lutego 2004r. og³oszono 4 nowe ogniska influenzy ptaków H5N1, wczeœniej poinformowano o nawrocie zaka eñ w 14 lokalizacjach w 9 prowincjach, które wyst¹pi³y na kilka Zima 2003 / 2004 A L E R G I A 41

6 dni przed planowanym powiadomieniem o zakoñ-czeniu kryzysu W Chinach 21. lutego 2004r. poinformowano o pojawieniu siê 2 dalszych ognisk, które ³¹cznie z poprzednimi daj¹ sumê 48 potwierdzonych ognisk w 16 regionach; pomimo szybkiego szerzenia siê zarazy wœród drobiu i poddania ubojowi 1,2 mln sztuk kurczaków, gêsi i kaczek (z wyp³at¹ odszkodowañ hodowcom) dotychczas nie zg³oszono przypadków zachorowañ ludzi. Z Holandii 21. lutego 2004r. w magazynie The Lancet pojawi³ siê obszerny artyku³ zawieraj¹cy wyniki szczegó³owej analizy epidemiologicznej wybuchu grypy H7N7 o wysokiej zjadliwoœci z lutego 2003r., która objê³a wszystkich pracowników hodowli drobiu wraz z ich rodzinami i wykaza- ³a niespodziewanie wysoki odsetek zaka eñ ludzi od ptaków, a w 3 przypadkach transmisjê z cz³owieka na cz³owieka; badacze oszacowali liczbê osób eksponowanych na kontakt z drobiem zaka onym szczepem A/H7 w Holandii na 4 500, z czego 12,3% zg³osi³o dolegliwoœci, u 7,8% wykryto zapalenie spojówek, a objawy grypopodobne stwierdzono u 2%; oprócz szczepieñ osoby eksponowane na zaka enie otrzyma³y profilaktycznie oseltamivir (Roche Diagnostics, Mannheim, Niemcy) w dawce dziennej 75 mg. Szczególnej uwagi wymaga obserwacja ptaków dziko yj¹cych; og³oszone 14 lutego 2004 r. znalezienie w Norwegii pad³ej dzikiej kaczki, która by³a pierwszym znanym w tym kraju przypadkiem influenzy ptaków, da³o okazjê do nag³oœnienia wyników du ych badañ z lat ptaków wêdrownych i domowych w Europie Pó³nocnej wykazuj¹cych, e 1% próbek wykaza³ wynik dodatni dla grypy A w teœcie odwrotnej transkrypcji sprzê onej z ³añcuchow¹ reakcj¹ polimerazow¹ (reverse transcription - polymerase chain raction - RT-PCR), z czego z po³owy mo na by³o w zalê onych jajach kurzych izolowaæ wirus grypy A reprezentuj¹cy podtypy hemaglutyninowe 1-7, 10, 11, 13 i nieidentyfikowalne HA oraz neuraminidazowe 1-8. Do 20. lutego 2004r. do WHO zg³oszono z Tajlandii 9 zachorowañ, tym 7 zgonów, a z Wietnamu 22 zachorowania, w tym 15 zgonów. S¹ to przypadki potwierdzone laboratoryjnie. W³adze tajskie prowadz¹ dochodzenie dotycz¹ce 147 zg³oszeñ pacjentów hospitalizowanych z podejrzanymi objawami. Definicja WHO przypadku potwierdzonego Potwierdzonym przypadkiem zaka enia gryp¹ A/H5 jest osoba, yj¹ca lub zmar³a, u której badanie laboratoryjne wykazuje co najmniej jedno z nastêpuj¹cych: dodatni wynik hodowli wirusowej w kierunku grypy A/H5 dodatni wynik ³añcuchowej reakcji polimerazy (PCR) w kierunku grypy A/H5 dodatni wynik badania immunofluorescencyjnego (IFA) na obecnoœæ antygenu H5 z zastosowaniem przeciwcia³ monoklinalnych 4-krotny wzrost miana przeciwcia³ swoistych dla H5 w parach próbek surowicy Aby jednak mog³o dojœæ do podejrzenia, b¹dÿ rozpoznania zaka eñ A/H5 u ludzi, niezbêdne jest postêpowanie zgodne z zaleceniami WHO z 6. lutego 2004r.: I II Na obszarach, na których wirusy grypy A/H5 by³y zidentyfikowane jako przyczyna choroby u ludzi lub zwierz¹t po 1. paÿdziernika 2003r., decyzja co do podjêcia badañ w kierunku wirusów grypy A/H5 powinna byæ wynikiem oceny ryzyka odnosz¹cej siê do okreœlonego przypadku i uwzglêdniaj¹cej nastêpuj¹ce czynniki: manifestacja kliniczna, w³¹cznie ze zgonem w nastêpstwie niewyjaœnionej ostrej choroby uk³adu oddechowego wielkoœæ zg³oszonych ognisk HPAI wœród okolicznych zwierz¹t w okresie 7 dni poprzedzaj¹cych wyst¹pienie objawów zbli enie (na odleg³oœæ dotkniêcia lub rozmowy) z osob¹ z niewyjaœnion¹ ostr¹ chorob¹ uk³adu oddechowego, która póÿniej zmar³a w nastêpstwie tej choroby wynik dodatni badania laboratoryjnego w kierunku grypy A Uwaga: dochodzenia laboratoryjne w kierunku grypy A/H5 mog¹ byæ podejmowane równie w ramach ukierunkowanych badañ epidemiologicznych. Wykryte w tych okolicznoœciach przypadki potwierdzone laboratoryjnie tak e nale y zg³aszaæ, niezale nie od ich manifestacji klinicznej. Na obszarach, na których wirusy grypy A/H5 nie by³y zidentyfikowane jako przyczyna choroby u ludzi lub zwierz¹t po 1. paÿdziernika 2003r., decyzja co do podjêcia badañ w kierunku wirusów grypy A/H5 powinna byæ wynikiem oceny ryzyka uwzglêdniaj¹cej zarówno geograficzn¹ bliskoœæ obszarów, sk¹d pochodz¹ zg³oszenia ognisk HPAI wœród zwierz¹t, jak i nastêpuj¹ce czynniki odnosz¹ce siê do okreœlonego przypadku: manifestacja kliniczna, w³¹cznie ze zgonem w nastêpstwie niewyjaœnionej ostrej choroby uk³adu oddechowego nara enie zawodowe zamieszkanie w okolicy, w której szerz¹ 4) siê plotki o padniêciach drobiu w okresie 7 dni poprzedzaj¹cych wyst¹pienie objawów kontakt (na odleg³oœæ dotkniêcia lub rozmowy) z osob¹ z niewyjaœnion¹ ostr¹ chorob¹ uk³adu oddechowego, która póÿniej zmar³a w nastêpstwie tej choroby w okresie 7 dni poprzedzaj¹cych wyst¹pienie objawów podró do jednego z obszarów, sk¹d pochodz¹ zg³oszenia 3) 42 A L E R G I A Zima 2003 / 2004

7 ognisk HPAI wœród zwierz¹t ORAZ co najmniej jedno z nastêpuj¹cych: - zbli enie (na odleg³oœæ najwy ej 1 metra) do ywego lub nie ywego drobiu, ptaków dziko yj¹cych albo œwiñ, w ka dej z mo liwych sytuacji - nara enie na œrodowisko, w którym w okresie poprzedzaj¹cych 6 tygodni przebywa³ lub by³ przetrzymywany drób lub trzoda chlewna - zbli enie (na odleg³oœæ dotkniêcia lub rozmowy) z potwierdzonym przypadkiem zaka enia cz³owieka gryp¹ A/H5 - w okresie 7 dni poprzedzaj¹cych wyst¹pienie objawów zbli enie (na odleg³oœæ dotkniêcia lub rozmowy) z osob¹ z niewyjaœnion¹ ostr¹ chorob¹ uk³adu oddechowego, która póÿniej zmar³a w nastêpstwie tej choroby - wynik dodatni badania laboratoryjnego w kierunku grypy A Zgodnie z obowi¹zuj¹cym w Polsce prawem w przypadku podejrzenia zaka enia lub zachorowania na grypê lub rozpoznania grypy lekarz lub felczer ma obowi¹zek zg³oszenia tego faktu, w ci¹gu 24 godzin, w³aœciwemu ze wzglêdu na miejsce zachorowania powiatowemu inspektorowi sanitarnemu. Gdyby obecne w³adze w zamian za pozorowan¹ walkê z zagro eniami urojonymi lub sprowokowanymi, udostêpni³y podatnikom diagnostykê wirusologiczn¹, pomoc¹ mog³aby tu s³u yæ przyjêta w Unii Europejskiej definicja przypadku grypy: Opis kliniczny Kliniczny obraz odpowiadaj¹cy grypie, np. nag³e wyst¹pienie choroby, kaszel, gor¹czka, ból g³owy. Laboratoryjne kryteria rozpoznania wykrycie antygenu grypy lub RNA specyficznego dla wirusa grypy. wyizolowanie wirusa grypy. wykazanie odpowiedzi w postaci przeciwcia³ specyficznych dla wirusa grypy A lub B. Klasyfikacja przypadków Podejrzany: Obraz kliniczny odpowiadaj¹cy grypie powi¹zany epidemiologicznie Potwierdzony: Przypadek kliniczny potwierdzony laboratoryjnie. Zamiany krwotoczne w przebiegu influenzy ptaków (wg FAO) a) tchawicy ptaka b) jelit ptaka Poni sze tabelaryczne zestawienie zachorowañ na grypê zg³oszonych od 1. stycznia 2000r. do 15. lutego 2004r. wyró nia terminy decyduj¹ce o rozwoju epidemii grypy w kolejnych latach piêciolecia i pozostawia puste rubryki do wype³nienia dr ¹c¹ z emocji rêk¹. Rok od 1. stycznia do 15.lutego od 1. lutego do 15.lutego od 16. marca do 31.marca od 1. stycznia do 31.marca Zg³oszone zachorowania na grypê (razem J10 i J11 wg ICD-10)w Polsce J10 Grypa wywo³ana zidentyfikowanym wirusem J11 Grypa wywo³ana niezidentyfikowanym wirusem od 1. stycznia do 31.grudnia Zapadalnoœæ na ludnoœci Zima 2003 / 2004 A L E R G I A 43

8 Ogniska influenzy ptaków w Azji i zachorowania ludzi (materia³ Komisji Europejskiej z 20. lutego 2004r) pod nazw¹ kraju podano datê pierwszego zg³oszenia Przypisy: 1) w polskiej nomenklaturze epizootiologicznej grypa ptasia okreœlana jest jako influenza ptaków, 2) ognisko to wi¹ e siê z dramatyczn¹ sytuacj¹ z pocz¹tków epidemii SARS, vide artyku³: Zbigniew Ha³at "SARS ciê ki ostry zespó³ oddechowy" Alergia Nr 1/16/2003, 3) zajêcia stwarzaj¹ce ryzyko takie, jak praca przy drobiu lub trzodzie chlewnej, przetwórstwie drobiu, w ka dym kontakcie z drobiem, tak e nie ywym, przy sprzeda y ywego drobiu, w kuchni w kontakcie z ywym lub œwie o bitym drobiem, przy obrocie ptakami ozdobnymi (kanarki, papugi itp.), praca w laboratorium badaj¹cym materia³ w kierunku wirusów A/H5, praca w opiece zdrowotnej, 4) do drobiu zalicza siê ptaki, hodowane w zwyk³ych warunkach na miêso, jaja lub pióra i trzymane w zagrodzie lub podobnym zamkniêciu, w³¹cznie z kurczakami, kaczkami, gêœmi, indykami i in. Piœmiennictwo: 1. WHO Press release: Unprecedented spread of avian influenza requires broad collaboration, 27 stycznia 2003r.; 2. Jeremy Laurance: Expert warns Government to stockpile anti-viral drugs to halt avian flu pandemic", The Independent, 24. stycznia 2004; 3. Pisma G³ównego Lekarza Weterynarii: GIWz.II-410/ /2004; 4. Avian influenza frequently asked questions - La grippe aviaire: foire aux questions: Weekly Epidemiological Record - Relevé épidémiologique hebdomadaire z 20. lutego 2004r., 2004, 79, 7783, 5. WHO guidelines for global surveillance of influenza A/H5 z 6. lutego 2004r. 6. Marion Koopmans, Berry Wilbrink, Marina Conyn, Gerard Natrop, Hans van der Nat, Harry Vennema, Adam Meijer, Jim van Steenbergen, Ron Fouchier, Albert Osterhaus, Arnold Bosman: Transmission of H7N7 avian influenza A virus to human beings during a large outbreak in commercial poultry farms in the Netherlands, The Lancet Volume 363, Number 9409 z 21. lutego 2001r. 7. Fouchier RAM, Olsen B, Bestebroer TM, Herfst S, van der Kemp L, Rimmelzwaan GF, Osterhaus ADME; Influenza A virus surveillance in wild birds in northern Europe in 1999 and Avian Diseases 2003;47: , 8. Decyzja komisji z 19 marca 2002r. ustalaj¹ca definicje przypadków w celu zg³aszania chorób zakaÿnych do sieci Wspólnoty na podstawie Decyzji No 2119/98/EC Parlamentu i Rady Europejskiej C(2002) 1043) ( 2002/253/EC ); 9. Meldunki o zachorowaniach na choroby zakaÿne i zatruciach zwi¹zkami chemicznymi zg³oszonych do organów Pañstwowej Inspekcji Sanitarnej