Mutant wirusa grypy bezprecedensowe zagrożenie dla świata

Transkrypt

1 Mutant wirusa grypy bezprecedensowe zagrożenie dla świata Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization - WHO) 27. stycznia 2003r. udostępniła opinii publicznej materiał prasowy p.t. Bezprecedensowe rozprzestrzenianie się ptasiej grypy wymaga szerokiej współpracy" zawierający apel WHO, Organizacji Narodów Zjednoczonych ds. Wyżywienia i Rolnic-twa (UN Food and Agriculture Organization - FAO) i Światowej Organizacji Zdrowia Zwierząt (World Organization for Animal Health, znanej jako Międzynarodowy Urząd ds. Epizootii, Office International des Epizooties - OIE) o podjęcie natychmiastowych wytężonych działań celem uniknięcia pandemii grożącej wyniszczeniem ludzi i zwierząt. Już 24. stycznia 2004 r. czołowy brytyjski ekspert do spraw wirusa grypy, sir John Skehel, dyrektor National Institute for Medical Research, wezwał swój rząd do zgromadzenia zapasów milionów dawek leków przeciwwirusowych w celu ochrony populacji przed potencjalną światową epidemią wywołaną przez ptasią grypę. Dzień wcześniej Unia Europejska wprowadziła zakaz importu z Tajlandii drobiu i przetworów drobiowych na swój obszar celny. Do tego czasu Tajlandia - czwarta potęga przemysłu drobiowego świata o rocznej wartości eksportu 1,3 mld. USD - zajmowała drugie miejsce po Brazylii jako eksporter drobiu do Unii Europejskiej. W okresie od stycznia do października 2003 r. Unia Europejska importowała ton mięsa drobiowego z Tajlandii. Od 22. stycznia zakaz importu drobiu z Tajlandii wprowadziła Japonia. Pod presją strat ekonomicznych rząd Tajlandii przez tydzień ukrywał prawdę o przyczynach padnięć w hodowlach, objaśniając przyczynę zarządzonego uboju miliona ptaków rzekomym szerzeniem się cholery drobiu (choroba epizootyczna wywoływana przez Pasteurella multocida). 3. lutego na wniosek Dawida Byrne'a, europejskiego komisarza ds. ochrony zdrowia i konsumenta, kraje członkowskie Unii przedłużyły do 15 sierpnia 2004r. zakaz importu z Tajlandii świeżego mięsa drobiowego, przetworów drobiowych, jaj, pasz z drobiu, ptactwa łownego, a także wprowadziły zakaz przywozu ptaków ozdobnych z Kambodży, Indonezji, Japonii, Laosu, Pakistanu, Chin, Korei Płd., Tajlandii i Wietnamu. W tej sytuacji Byrne w swoim wystąpieniu na forum Parlamentu Europejskiego w Strasbourgu 10. lutego 2004r. mógł stwierdzić, że Komisja Europejska dla ochrony zwierząt i zdrowia publicznego natychmiast zastosowała odpowiednie zabezpieczenia przed możliwością wprowadzenia choroby na obszar Wspólnoty poprzez import żywych ptaków lub produktów drobiowych. Niemniej jednak podkreślił, że: "obecna epidemia nadal rozwija się i jeszcze umyka kontroli". W Polsce Główny Lekarz Weterynarii w roku 2004 wprowadził zakazy przywozu i przewozu przez terytorium Rzeczypospolitej Polskiej takich towarów jak: -drób żywy, w tym strusie, oraz inne gatunki ptaków domowych i dzikich; -jaja wylęgowe drobiu, w tym strusi i innych ptaków domowych i dzikich; -jaja konsumpcyjne drobiu, w tym strusi; -mięso drobiu oraz podroby drobiowe, w tym strusi; -przetwory z mięsa drobiowego, w tym także z mięsa strusi; -wszystkie surowce niejadalne, pochodzące od drobiu, w tym strusi, oraz innych ptaków domowych i dzikich; Z przyczyny: influenza ptaków 1) o wysokiej zjadliwości (Highly pathogenic avian influenza) od 27 stycznia 2004 r. z Korei Płd., Wietnamu, Japonii, Tajwanu i Tajlandii od 30 stycznia 2004 r. - z Kambodży i Pakistanu, od 2 lutego 2004 r. z Chińskiej Republiki Ludowej i Republiki Indonezji z przyczyny: influenza ptaków (Avian influenza) od 30 stycznia 2004 r. z Laosu i Hong Kongu od 10 lutego 2004 r. z USA (zakaz nie obowiązywał już 17. lutego 2004r.) od 17 lutego 2004 r. z USA - stan Delaware

2 W stanie Delaware 5. lutego 2004r. na fermie drobiu w powiecie Kent wykryto ognisko H7N2 z sekwencją PEKPKPR/GLF typową dla szczepów o niskiej zjadliwości, a 10. lutego 2004r. na innej fermie - odległej o 10 km i położonej już w powiecie Sussex. W tym drugim przypadku wiadomo, że przyczyną był wirus H7, którego komponenty neuraminidazowej i patogenności nadal nie podano do wiadomości publicznej. Zakażone stada liczące sztuk drobiu pod-dano zniszczeniu tlenkiem węgla, a 75 farm leżących w promieniu 3 km objęto kwarantanną. Kilka dni później rutynowy, przeprowadzany każdej zimy, przegląd targowisk w stanie New Jersey wykazał obecność H7N2 u drobiu sprzedawanego na 4 z nich. Nancy Halpern, stanowy lekarz weterynarii ujawniła, że na 35 miejsc sprzedaży żywego drobiu w tym stanie średnio na terenie 40% targowisk wykrywa się obecność wirusów influenzy ptaków. 13. lutego oznajmiono o wykryciu obecności H2N2 w liczącym sztuk stadzie niosek na farmie Mount Joy w powiecie Lancaster, stan Pensylwania. Z kolei 20. lutego ogłoszono wykrycie H5N2 wśród 7000 sztuk drobiu na fermie zlokalizowanej w powiecie Gonzales, stan Teksas. Amerykańscy hodowcy drobiu eksportują 15% swojej produkcji, wartości 1 mld USD. W następstwie ujawnionych przypadków liczne kraje importujące drób z USA wprowadziły restrykcje handlowe w obawie przed zawleczeniem zarazy na swój obszar. 19. lutego 2004r. władze Kanady powiadomiły o wykryciu szczepu H7 w stadzie liczącym sztuk drobiu na fermie Matsqui położonej na terenie "zagłębia drobiowego" w Fraser Halley, prowincja Kolumbia Brytyjska. Danuta Skowronski, lekarz medycyny - epidemiolog z Ośrodka Zwalczania Chorób Prowincji Kolumbia Brytyjska, słusznie stwierdziła, że wirus może być powodem zakażeń oczu i układu oddechowego, co zobowiązuje pracowników zatrudnionych przy zakażonym drobiu do stosowania ochron osobistych, a także, że wszyscy powinni przyjąć generalną zasadę poddawania drobiu obróbce termicznej w temp. min. 70OC i dokładnego zmywania wszystkich powierzchni, które miały kontakt z tuszą drobiową. Bardziej ryzykowne było cytowane stwierdzenie dr Skowroński: "Jak to ugotujesz, to nie złapiesz wirusa", mające zapewne na celu uspokoić opinię publiczną. Na tle powyższych wydarzeń polityczno-gospodarczych warto odnotować sejmową wypowiedź z dnia 19. lutego 2004r. Wojciecha Olejniczaka, ministra rolnictwa i rozwoju wsi w rządzie Leszka Millera: "Chcę się odnieść, właściwie zaprotestować w tym momencie przeciwko stwierdzeniom, jakie padły ze strony partnerów polskich związków zawodowych z Holandii, w których holenderskie związki zawodowe producentów drobiu oskarżyły Polskę o to, że w Polsce jest ptasia grypa, w tym celu, aby już dzisiaj psychologicznie wpływać na import drobiu np. z Polski do Holandii. Chcę kategorycznie stwierdzić, że nie ma takiej sytuacji w Polsce. W Polsce służby weterynaryjne w tym zakresie są bardzo precyzyjne i dbają o to, żeby do takiej sytuacji nie doszło. Nigdy nie było takiej sytuacji i mam nadzieję, że nie będzie. W tym przypadku potrzebny jest głos nie tylko ministra rolnictwa, ale też głos - cios za cios. Jeżeli mówią o tym związki, to dobrze by było, aby wypowiedziały się polskie związki, by powiedziały inaczej. Myślę, że w następnych latach po 1 maja taka współpraca między polskim rządem a związkami zawodowymi będzie się rozwijać i będzie coraz lepsza, aby także na takie sytuacje w porę reagować." W tej sytuacji upowszechnienia wymaga dosłowny przekład na język polski objaśnienia spraw związanych z obecnym bezprecedensowym zagrożeniem zdrowia zwierząt i ludzi na świecie, a przygotowanym przez ekspertów WHO, którzy dysponują odpowiednią wiedzą i odpowiedzialnością za swoje słowa: "Grypa ptasia jest zaraźliwą chorobą zwierząt wywoływaną przez wirusy zazwyczaj zarażające tylko ptaki, rzadziej świnie. Wprawdzie wszystkie gatunki ptaków uznaje się za podatne na zakażenie, to szczególnie wrażliwe są hodowle drobiu, w których zakażenia mogą szybko osiągnąć rozmiary epizootyczne.

3 Choroba u ptaków występuje w dwóch postaciach. W przypadku pierwszej pojawiają się słabo zaznaczone objawy, jak nastroszenie piór lub obniżenie nieśności. Druga forma to influenza ptaków o wysokiej zjadliwości (highly pathogenic avian influenza - HPAI) po raz pierwszy zdefiniowana w 1878r. jako pomór drobiu (fowl plague) charakteryzująca się niezwykłą zaraźliwością dla ptaków i śmiertelno-ścią sięgającą 100%. Padnięcia mogą nastąpić w dniu pojawienia się pierwszych objawów. Najważniejszym sposobem zwalczania choroby wśród ptactwa jest szybkie niszczenie stad poprzez ubój wszystkich ptaków zakażonych lub narażonych na zakażenie, właściwa utylizacja zwłok, kwarantanna i rygorystyczna dezynfekcja gospodarstw. Wirus ginie w temperaturze 56 st. C w ciągu 3 godzin lub 60 st. C w ciągu 30 minut oraz pod wpływem popularnych środków dezynfekcyjnych, takich jak formalina i preparaty jodu. Wirus może przetrwać w chłodnych temperaturach, w zanieczyszczonym nawozie przez co najmniej 3 miesiące. W wodzie wirus może przeżyć do 4 dni w temperaturze 22OC i ponad 30 dni przy 0OC. W przypadku szczepów o wysokiej jadowitości badania wykazały, że pojedynczy gram zanieczyszczonego nawozu może zawierać wystarczającą ilość wirusa, aby zarazić 1 milion ptaków. Ograniczenia przewozu żywych ptaków, tak w granicach poszczególnych państw, jak i w obrocie międzynarodowym są kolejnym ważnym sposobem walki z chorobą. Influenza ptaków, zwłaszcza o wysokiej zjadliwości, może zrujnować przemysł drobiowy i pojedynczych hodowców. Na przykład wybuch influenzy ptaków o wysokiej zjadliwości w USA w latach , w dużej mierze ograniczony do stanu Pensylwania, spowodował zniszczenie ponad 17 milionów ptaków za cenę blisko 65 milionów USD. Następstwa ekonomiczne mogą być szczególnie wyniszczające w krajach rozwijających się, gdzie hodowla drobiu dla ubogiej ludności wiejskiej jest ważnym źródłem dochodów i pożywienia. Kiedy ogniska rozprzestrzenią się w jakimś kraju, ich zwalczanie może stać się niezwykle trudne. Na przykład wybuch w Meksyku, który zaczął się w 1992r., nie został objęty pełną kontrolą aż do 1995r. Z tych powodów jak tylko ognisko zostanie wykryte władze rządowe podejmują zwykle w ramach postępowania w sytuacji nadzwyczajnej agresywne czynności zmierzające do opanowania sytuacji. Choroba z dużą łatwością przenosi się z hodowli na hodowlę. Nośnikiem są odchody, zanieczyszczone nimi pył, gleba, sprzęty, pojazdy, pasze, klatki, ubrania, w szczególności buty, a także powierzchnia ciała gryzoni (i według niektórych doniesień także pcheł) spełniających w tym przypadku rolę wektorów mechanicznych. Odchody zakażonych ptaków dzikich mogą wprowadzić wirus zarówno do hodowli przemysłowej, jak i do stadka drobiu trzymanego na podwórku. Ryzyko przeniesienia zakażenia z ptaków dziko żyjących na ptaki domowe jest największe, gdy te ostatnie przebywają na otwartym powietrzu i korzystają z wody wspólnie z ptakami dzikimi, bądź pojone są wodą zanieczyszczoną odchodami dziko żyjących nosicieli. Z terytorium jednego państwa do drugiego choroba może być przeniesiona w wyniku międzynarodowego obrotu żywym drobiem. Ptaki wędrowne, w tym dziko żyjące ptactwo wodne, morskie i nabrzeżne, mogą przenosić zakażenie na duże odległości i w przeszłości wiązano je z międzynarodowym szerzeniem się HPAI. Wędrowne ptaki wodne - przede wszystkim dzikie kaczki - są naturalnym rezerwuarem wirusów influenzy ptaków, a przy tym są najbardziej oporne na zakażenie. Mogą przenosić wirusy na wielkie odległości, wydalać je z odchodami, a mimo to manifestować lekkie i krótkotrwałe objawy chorobowe. Jednak kaczki domowe są podatne na śmiertelne zakażenie, tak samo jak indyki, gęsi i kilka innych gatunków hodowanych w przemyśle lub na podwórkach.

4 Obecna sytuacja Od połowy grudnia 2003 r. rosnąca liczba krajów azjatyckich zgłasza ogniska HPAI u kur i kaczek. Zgłoszono także zakażenia kilku gatunków ptaków dziko żyjących i świń. Szybkie szerzenie się HPAI z pojawieniem się ognisk w tym samym czasie w kilku krajach Światowa Organizacja Zdrowia uznaje za bezprecedensowe zagrożenie dla zdrowia ludzi i gospodarki. Przyczyny są następujące: Większość - choć nie wszystkie - ognisk ostatnio zgłoszonych w Azji była wywołana przez wysoce zjadliwy szczep H5N1. Rośnie liczba dowodów, że szczep ten ma wyjątkową zdolność przekraczania bariery gatunkowej i wywoływania u ludzi ciężkiej choroby o wysokiej śmiertelności. Jeszcze większym powodem do niepokoju jest możliwość, że w wyniku obecnej sytuacji pojawi się nowa pandemia grypy człowieka. Nauce znany jest fakt wymiany genów pomiędzy wirusami grypy ptaków i człowieka, kiedy człowiek przechodzi zakażenie wirusami obydwu gatunków. Tego rodzaju proces wymiany genów wewnątrz ciała człowieka może zainicjować pojawienie się zupełnie nowego podtypu wirusa grypy, przeciwko któremu niewielu ludzi - o ile w ogóle tacy są - dysponuje odpornością naturalną. Co gorsza istniejące szczepionki, które każdego roku wytwarza się na nowo, aby dopasować je do aktualnie krążących wirusów i chronić ludzi podczas sezonu epidemicznego, nie będą skuteczne przeciwko całkowicie nowemu wirusowi grypy. Jeżeli nowy wirus będzie zawierał wystarczającą liczbę genów wirusa grypy człowieka, może wystąpić transmisja bezpośrednio z jednej osoby na drugą. Kiedy do tego dojdzie, pojawią się sprzyjające warunki do zapoczątkowania nowej epidemii grypy. Najgorsza sytuacja wystąpi, gdy w następstwie transmisji z człowieka na człowieka pojawią się następujące po sobie pokolenia ciężkiej choroby o wysokiej śmiertelności. Tak zdarzyło się podczas wielkiej pandemii grypy , kiedy to zupełnie nowy podtyp wirusa grypy pojawił się nagle i rozprzestrzenił na całym świecie w czasie około 4-6 miesięcy. W ciągu 2 lat wystąpiło kilka fal zakażeń, zabijając według oszacowań milionów ludzi. W obecnej sytuacji nie ma dowodów na skuteczną transmisję tego wirusa z człowieka na człowieka. Ekipy WHO pomagają rządom Tajlandii i Wietnamu w planowaniu i prowadzeniu badań wymaganych do wykrycia najwcześniejszych etapów transmisji z człowieka na człowieka. Równocześnie laboratoria należące do działającej w ramach WHO Światowej Sieci Nadzoru Epidemiologicznego nad Grypą prowadzą wytężone badania wirusów człowieka i ptaków, uzyskane z aktualnych ognisk. Oczekuje się, że badania te rzucą nieco światła na pochodzenie i charakterystyczne cechy krążącego obecnie szczepu H5N1. Nadto nowy wirus zaadaptowany do skutecznej transmisji z człowieka na człowieka szerzyłby się w szybkim tempie, stąd władze zdrowia publicznego szybko dowiedziałyby się o pojawieniu się zupełnie nowego wirusa. Do dnia dzisiejszego nie ma na to dowodów. Zakażenia szczepem H5N1 zdarzają się wyjątkowo. Pierwszy udokumentowane przypadki zakażeń człowieka ptasim szczepem H5N1 wystąpiły w Hong Kongu - Specjalnym Regionie Administracyjnym Chin w 1997r. W tym pierwszym ognisku hospitalizowano 18 osób, z których 6 zmarło. W poszukiwaniu źródeł zakażenia ustalono kontakt z chorymi ptakami w 1 przypadku w gospodarstwie, a w 17 przypadkach - na targowisku. Przypadki u ludzi zbiegły się w czasie z wystąpieniem wśród drobiu ognisk influenzy ptaków wywołanej przez H5N1 o wysokiej zjadliwości. Bardzo ograniczoną transmisję tego szczepu z człowieka na człowieka udokumentowano u pracowników opieki zdrowotnej, członków rodzin, pracowników narażonych na kontakt z drobiem, łącznie z udziałem w operacjach uboju drobiu. Wprawdzie przeciwciała anty-h5 zostały w tych grupach wykryte, co wskazuje na przebycie zakażenia wirusowego, ale w następstwie takiego zakażenia nie wystąpił ani jeden przypadek ciężkiego zachorowania.

5 Przeciwciała wykryto u 10% zbadanych pracowników zatrudnionych przy drobiu i u 3% ubojowców. W lutym 2003 r. szczep H5N1 ponownie przeskoczył z ptaków na ludzi i zaraził dwóch członków rodziny - ojca i syna - po ich powrocie do Hong Kongu z podróży do południowych Chin. Ojciec zmarł, ale syn wyzdrowiał2). Trzeci członek rodziny - siostra chłopca - zmarła w Chinach z powodu ciężkiej choroby układu oddechowego. Z powodu niedostępności próbek materiału biologicznego, nie można było ustalić przyczyny jej zgonu. Nie wszystkie zgłaszane obecnie ogniska u ptaków są niebezpieczne dla ludzi. Największą troskę o zdrowie ludzkie wywołują ogniska spowodowane przez szczep H5N1. Dla oceny poziomu ryzyka dla zdrowia człowieka, ważna jest dokładna znajomość szczepów influenzy ptaków będących przyczyną ognisk wśród ptactwa. Na przykład ognisko influenzy ptaków zgłoszone ostatnio z Tajwanu (Chiny) jest wywołane przez H5N2, który nie jest szczepem o wysokiej zjadliwości dla ptaków i nigdy nie został uznany za przyczynę choroby u ludzi. Ognisko ostatnio ogłoszone w Pakistanie jest wywołane przez szczepy H7 i H9 a nie przez H5N1. Niemniej jednak największe znaczenie ma bezzwłoczne postępowanie przeciwzootyczne we wszystkich ogniskach influenzy ptaków, nawet jeśli są wywołane przez jeden ze szczepów o niskiej zjadliwości. Badania wykazały, że pewne szczepy ptasiej grypy, początkowo o niskiej zjadliwości, mogą szybko (w ciągu 6-9 miesięcy) zmienić się w szczep o wysokiej zjadliwości, jeżeli pozwala im się krążyć w populacjach drobiu. Nikt nie zna pewnej odpowiedzi na pytanie czy można odsunąć niebezpieczeństwo epidemii. Wirusy grypy są bardzo niestabilne i ich zachowanie opiera się prognozom. Mimo to WHO zachowuje optymizm w przekonaniu, że jeżeli właściwe działania będą podjęte, będzie można odsunąć niebezpieczeństwo pandemii grypy. Dla WHO jest to obecnie cel zasadniczy. Podstawowym priorytetem i główną linią obrony jest ograniczenie możliwości ekspozycji człowieka na największy rezerwuar wirusa - zakażony drób. Można to uzyskać poprzez szybkie wykrywanie ognisk wśród drobiu i natychmiastowe wszczynanie postępowania przeciwepidemi-cznego, w tym zniszczenie całego zakażonego i narażonego na zakażenie inwentarza drobiowego, a także właściwą utylizację padliny. Całość dostępnej ewidencji naukowej wskazuje na zwiększone ryzyko transmisji na ludzi, gdy ogniska influenzy ptaków H5N1 o wysokiej jadowitości są rozpowszechnione wśród drobiu. Gdy rośnie liczba zakażeń ludzi, zwiększa się też ryzyko pojawienia się nowego podtypu wirusa, który może wyzwolić nową pandemię grypy. Związek pomiędzy rozpowszechnieniem zakażenia wśród drobiu i zwiększonym ryzykiem zakażenia człowieka jest właśnie demonstrowany w Azji. Wszystkie przypadki zachorowań i zgonów ludzi zostały dotychczas wykryte w dwóch krajach, w Wietnamie i Tajlandii, charakteryzujących się szerokim rozpowszechnieniem ognisk wśród drobiu. WHO podkreśla nagłość sytuacji i potrzebę pilnych działań w sektorze hodowli zwierząt i rolnictwa. Na przykład ubój w 1997 całej populacji ptaków w Hong Kongu - według oszacowań 1,5 miliona kurcząt i innych ptaków - został dokonany w ciągu 3 dni. Z kolei w 2003r. ubój niemal 30 milionów ptaków (spośród całej populacji ptaków liczącej 100 milionów) w Holandii był dokonany w ciągu tygodnia. Wielu ekspertów do spraw grypy uznało, że szybkie działania podjęte w obu tych sytuacjach zapobiegły pandemii grypy u ludzi. W opinii WHO dotychczas rejestrowana niewielka liczba zachorowań ma znaczenie uspokajające. Są też pewne dowody na to, że szczep H5N1 krążył wśród ptaków na kilka miesięcy przed zgłoszeniami. Wykrycie dotychczas tylko kilku przypadków zachorowań ludzi sugeruje, że obecnie wirus może niezbyt łatwo przenosić się z ptaków na ludzi. Jednak sytuacja może ulec nagłej zmianie, skoro wykazano, że szczep H5N1 szybko mutuje i posiada udokumentowaną skłonność do wymiany genów z wirusami grypy pochodzącymi od innych gatunków.

6 W sytuacji sprzyjającej pojawieniu się nowego pandemicznego szczepu wirusa grypy każdy przypadek zakażenia człowieka, to o jeden przypadek za dużo. W uzupełnieniu szybkiego niszczenia zakażonych zwierząt, inna sposobność zapobiegania wystąpieniu przypadków u ludzi wiąże się z ochroną pracowników włączonych do operacji uboju. WHO wydała zalecenia w sprawie bezpiecznego wykonywania tych operacji. W odpowiedzi na pytanie czy są stosowane właściwe środki zwalczania zagrożenia WHO stwierdza, że Japonia i Republika Korei zapewne zwalczyły swoje ogniska wśród drobiu, szybko i bezpiecznie. Przeprowadzone były badania pracowników włączonych do operacji uboju i nie wykryto żadnych przypadków zakażenia ludzi. Sytuacja w innych krajach jest bardziej problematyczna. WHO zdaje sobie sprawę z faktu, że rządy kilku krajów, w których wystąpiły groźne ogniska wśród drobiu, nie dysponują zasobami potrzebnymi do wprowadzenia środków ochronnych dla ubojowców lub wykonania bardzo szybkiego zniszczenia hodowli drobiu. W niektórych z tych krajów praktyka hodowania drobiu w obejściach gospodarstw na oddalonych od miast obszarach wiejskich, która może być nieuwzględniona w rejestrach prowadzony przez władze rolne, jeszcze bardziej komplikuje szybką i systematyczną eliminację rezerwuaru zwierzęcego. WHO, FAO i OIE wydały wspólnie naglący apel do społeczności międzynarodowej, aby ta szybko udostępniła odpowiednie zasoby i inne formy wsparcia w interesie ochrony międzynarodowego zdrowia publicznego. Oprócz H5N1 także dwa inne wirusy ptasiej grypy spowodowały zachorowania ludzi, jednak ogniska te nie były tak ciężkie, jak te, które wywołał szczep H5N1. H5N2, który nie jest szczepem o wysokiej zjadliwości dla ptaków, był przyczyną 2 przypadków o łagodnym przebiegu, które wystąpiły u dzieci w Hong Kongu w 1999 r. i u 1 dziecka w połowie grudnia 2003 r., także w Hong Kongu. Wybuch influenzy ptaków wywołanej przez H7N7, szczep o wysokiej zjadliwości, który zaczął się w lutym 2003 r. w Holandii, stał się powodem zgonu weterynarza w wyniku ostrego zespołu niewydolności oddechowej dwa miesiące później, a także zachorowań o łagodnym przebiegu u 89 pracowników zatrudnionych przy drobiu oraz u rodzin tych pracowników. Obecnie dostępne szczepionki nie chronią ludzi przed chorobą wywołaną przez szczep H5N1. WHO pilnie współpracuje z laboratoriami należącymi do Światowej Sieci Nadzoru Epidemiologicznego nad Grypą w celu wyodrębnienia prototypowego wirusa H5N1 do wykorzystania przez wiodących producentów szczepionek. Dostępny prototypowy wirus szczepionkowy wyodrębniony przy wykorzystaniu szczepu H5N1 z 2003 r., który spowodował 2 zachorowania ludzi w Hong Kongu, nie może być użyty do przyspieszenia powstania szczepionki. Wstępna analiza wirusa z 2004r. przeprowadzona w laboratoriach sieci WHO, wykazuje, że wirus uległ znaczącej mutacji. W celu zapobiegania i leczenia można zastosować leki należące do dwóch klas. Są to: -inhibitory M2 (amantadyna i rimantadyna) -inhibitory neuraminidazy (oseltamivir i zanimivir). Leki te są zarejestrowane w niektórych krajach dla potrzeb zapobiegania grypie i jej leczenia u ludzi i są uznawane za skuteczne niezależnie od szczepu wywołującego chorobę. Jednak wstępna analiza wirusów izolowanych od osób ostatnio zmarłych w Wietnamie wykazuje, że wirusy te wykazują oporność na inhibitory M2. Dalsze badania są w toku i mają na celu potwierdzić oporność na amantadynę. Laboratoria sieci prowadzą także badania w kierunku potwierdzenia skuteczności inhibitorów neuraminidazy przeciw obecnym szczepom H5N1. Obecnie dostępne szczepionki są przydatne do zapobieżenia pandemii grypy w sposób precyzyjnie ukierunkowany: podanie ich grupom wysokiego ryzyka, takim jak osoby zatrudnione przy uboju drobiu, chroni te osoby przed krążącymi wirusami grypy człowieka

7 i w ten sposób ogranicza możliwość pojawienia się niebezpiecznej sytuacji, w której ludzie o wysokim ryzyku ekspozycji na wirus ptasi, mogą ulec w tym samym czasie zakażeniu wirusem ptasim i ludzkim. Tego rodzaju podwójne zakażenie stwarza wirusom ptasim i ludzkim okazję do wymiany genów z możliwością powstania nowego podtypu wirusa grypy o pandemicznym potencjale. Z tych powodów WHO wydała zalecenia w sprawie szczepień - przy wykorzystaniu obecnej trójwalentnej szczepionki grypowej - dla grup uznanych za grupy wysokiego ryzyka ekspozycji w krajach, w których występują ogniska influenzy ptaków H5N1 o wysokiej zjadliwości wśród drobiu." W uzupełnieniu powyższego materiału opublikowanego w tygodniku WHO - Weekly Epidemiological Record - Relevé épidémiologique hebdomadaire z 20. lutego 2004r. należy dodać, że: W Japonii 17.lutego 2004r. zarejestrowano drugie ognisko H5N1 wśród drobiu na południowej wyspie Kyushu, po drugiej stronie wąskiego pasma wody oddzielającego hodowlę od miejsca wystąpienia pierwszego ogniska w prefekturze Yamaguchi na Honshu W Tajlandii 20. lutego 2004 r. wirusolog WHO dr Prasert Thongcharoen poinformował o wykryciu wirusa H5N1 w próbkach pobranych od 3 padłych kotów domowych i u tygrysa białego z ogrodu zoologicznego Khao Khiew w prowincji Chonburi w pobliżu Bangkoku. Tygrys ozdrowiał po chorobie, która wcześniej zabiła przebywającego w tym samym zoo leoparda. Zachorowania kotów domowych, pozostających zazwyczaj w bardzo bliskim kontakcie z ludźmi, ekspert uznał za niezwykle niebezpieczne i zaapelował o unikanie bezpośredniego kontaktu z kotami, jeżeli w pobliżu znajduje się hodowla drobiu. Inny ekspert podkreślił, że wobec przepasażowania wirusa przez jednego ssaka narasta zagrożenia transmisją H5N1na inne ssaki łącznie z ludźmi. W Tajlandii 20. lutego 2004r. ogłoszono 4 nowe ogniska influenzy ptaków H5N1, wcześniej poinformowano o nawrocie zakażeń w 14 lokalizacjach w 9 prowincjach, które wystąpiły na kilka dni przed planowanym powiadomieniem o zakończeniu kryzysu W Chinach 21. lutego 2004r. poinformowano o pojawieniu się 2 dalszych ognisk, które łącznie z poprzednimi dają sumę 48 potwierdzonych ognisk w 16 regionach; pomimo szybkiego szerzenia się zarazy wśród drobiu i poddania ubojowi 1,2 mln sztuk kurczaków, gęsi i kaczek (z wypłatą odszkodowań hodowcom) dotychczas nie zgłoszono przypadków zachorowań ludzi. Z Holandii 21. lutego 2004r. w magazynie The Lancet pojawił się obszerny artykuł zawierający wyniki szczegółowej analizy epidemiologicznej wybuchu grypy H7N7 o wysokiej zjadliwości z lutego 2003r., która objęła wszystkich pracowników hodowli drobiu wraz z ich rodzinami i wykazała niespodziewanie wysoki odsetek zakażeń ludzi od ptaków, a w 3 przypadkach transmisję z człowieka na człowieka; badacze oszacowali liczbę osób eksponowanych na kontakt z drobiem zakażonym szczepem A/H7 w Holandii na 4 500, z czego 12,3% zgłosiło dolegliwości, u 7,8% wykryto zapalenie spojówek, a objawy grypopodobne stwierdzono u 2%; oprócz szczepień osoby eksponowane na zakażenie otrzymały profilaktycznie oseltamivir (Roche Diagnostics, Mannheim, Niemcy) w dawce dziennej 75 mg. Szczególnej uwagi wymaga obserwacja ptaków dziko żyjących; ogłoszone 14 lutego 2004 r. znalezienie w Norwegii padłej dzikiej kaczki, która była pierwszym znanym w tym kraju przypadkiem influenzy ptaków, dało okazję do nagłośnienia wyników dużych badań z lat ptaków wędrownych i domowych w Europie Północnej wykazujących, że 1% próbek wykazał wynik dodatni dla grypy A w teście odwrotnej transkrypcji sprzężonej z łańcuchową reakcją polimerazową (reverse transcription - polymerase chain raction - RT- PCR), z czego z połowy można było w zalężonych jajach kurzych izolować wirus grypy A reprezentujący podtypy hemaglutyninowe 1-7, 10, 11, 13 i nieidentyfikowalne HA oraz neuraminidazowe 1-8.

8 Do 20. lutego 2004r. do WHO zgłoszono z Tajlandii 9 zachorowań, tym 7 zgonów, a z Wietnamu 22 zachorowania, w tym 15 zgonów. Są to przypadki potwierdzone laboratoryjnie. Władze tajskie prowadzą dochodzenie dotyczące 147 zgłoszeń pacjentów hospitalizowanych z podejrzanymi objawami. Definicja WHO przypadku potwierdzonego Potwierdzonym przypadkiem zakażenia grypą A/H5 jest osoba, żyjąca lub zmarła, u której badanie laboratoryjne wykazuje co najmniej jedno z następujących: -dodatni wynik hodowli wirusowej w kierunku grypy A/H5 -dodatni wynik łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR) w kierunku grypy A/H5 -dodatni wynik badania immunofluorescencyjnego (IFA) na obecność antygenu H5 z zastosowaniem przeciwciał monoklinalnych -4-krotny wzrost miana przeciwciał swoistych dla H5 w parach próbek surowicy Aby jednak mogło dojść do podejrzenia, bądź rozpoznania zakażeń A/H5 u ludzi, niezbędne jest postępowanie zgodne z zaleceniami WHO z 6. lutego 2004r.: I Na obszarach, na których wirusy grypy A/H5 były zidentyfikowane jako przyczyna choroby u ludzi lub zwierząt po 1. października 2003r., decyzja co do podjęcia badań w kierunku wirusów grypy A/H5 powinna być wynikiem oceny ryzyka odnoszącej się do określonego przypadku i uwzględniającej następujące czynniki: -manifestacja kliniczna, włącznie ze zgonem w następstwie niewyjaśnionej ostrej choroby układu oddechowego -wielkość zgłoszonych ognisk HPAI wśród okolicznych zwierząt -w okresie 7 dni poprzedzających wystąpienie objawów zbliżenie (na odległość dotknięcia lub rozmowy) z osobą z niewyjaśnioną ostrą chorobą układu oddechowego, która później zmarła w następstwie tej choroby -wynik dodatni badania laboratoryjnego w kierunku grypy A Uwaga: dochodzenia laboratoryjne w kierunku grypy A/H5 mogą być podejmowane również w ramach ukierunkowanych badań epidemiolo-gicznych. Wykryte w tych okolicznościach przypadki potwierdzone laboratoryjnie także należy zgłaszać, niezależnie od ich manifestacji klinicznej. II Na obszarach, na których wirusy grypy A/H5 nie były zidentyfikowane jako przyczyna choroby u ludzi lub zwierząt po 1. października 2003r., decyzja co do podjęcia badań w kierunku wirusów grypy A/H5 powinna być wynikiem oceny ryzyka uwzględniającej zarówno geograficzną bliskość obszarów, skąd pochodzą zgłoszenia ognisk HPAI wśród zwierząt, jak i następujące czynniki odnoszące się do określonego przypadku: -manifestacja kliniczna, włącznie ze zgonem w następstwie niewyjaśnionej ostrej choroby układu oddechowego narażenie zawodowe3) -zamieszkanie w okolicy, w której szerzą się plotki o padnięciach drobiu4) -w okresie 7 dni poprzedzających wystąpienie objawów kontakt (na odległość dotknięcia lub rozmowy) z osobą z niewyjaśnioną ostrą chorobą układu oddechowego, która później zmarła w następstwie tej choroby -w okresie 7 dni poprzedzających wystąpienie objawów podróż do jednego z obszarów, skąd pochodzą zgłoszenia -ognisk HPAI wśród zwierząt ORAZ co najmniej jedno z następujących: zbliżenie (na odległość najwyżej 1 metra) do żywego lub nieżywego drobiu, ptaków dziko żyjących albo świń, w każdej z możliwych sytuacji narażenie na środowisko, w którym w okresie poprzedzających 6 tygodni przebywał lub był przetrzymywany drób lub trzoda chlewna zbliżenie (na odległość dotknięcia lub rozmowy) z potwierdzonym przypadkiem zakażenia człowieka grypą A/H5

9 w okresie 7 dni poprzedzających wystąpienie objawów zbliżenie (na odległość dotknięcia lub rozmowy) z osobą z niewyjaśnioną ostrą chorobą układu oddechowego, która później zmarła w następstwie tej choroby wynik dodatni badania laboratoryjnego w kierunku grypy A Zgodnie z obowiązującym w Polsce prawem w przypadku podejrzenia zakażenia lub zachorowania na grypę lub rozpoznania grypy lekarz lub felczer ma obowiązek zgłoszenia tego faktu, w ciągu 24 godzin, właściwemu ze względu na miejsce zachorowania powiatowemu inspektorowi sanitarnemu. Gdyby obecne władze w zamian za pozorowaną walkę z zagrożeniami urojonymi lub sprowokowanymi, udostępniły podatnikom diagnostykę wirusologiczną, pomocą mogłaby tu służyć przyjęta w Unii Europejskiej definicja przypadku grypy: Opis kliniczny Kliniczny obraz odpowiadający grypie, np. nagłe wystąpienie choroby, kaszel, gorączka, ból głowy. Laboratoryjne kryteria rozpoznania : -wykrycie antygenu grypy lub RNA specyficznego dla wirusa grypy. -wyizolowanie wirusa grypy. -wykazanie odpowiedzi w postaci przeciwciał specyficznych dla wirusa grypy A lub B. Klasyfikacja przypadków Podejrzany - obraz kliniczny odpowiadający grypie powiązany epidemiologicznie Potwierdzony - przypadek kliniczny potwierdzony laboratoryjnie. Źródło: portal internetowy alergia.org.pl