ŚWIADOMA ZGODA NA WYKONANIE MAKIJAŻU PERMANENTNEGO

Transkrypt

1 ŚWIADOMA ZGODA NA WYKONA MAKIJAŻU PERMANENTNEGO imię i nazwisko data urodzenia kod pocztowy miasto adres nr telefonu adres WAŻNE INFORMACJE PRZED ZABIEGIEM MAKIJAŻU PERMANENTNEGO Trwałość makijażu permanentnego zależna jest od wielu czynników (rodzaju cery, wieku skóry, metabolizmu, hormonów, opalania, pielęgnacji, stylu życia itp.) i dla każdej osoby jest indywidualna, dlatego nie jest udzielana gwarancja na trwałość i blaknięcie. Nie można też wykluczyć niepożądanych zmian koloru. Makijaż permanentny może utrzymywać się w skórze od kilku miesięcy do kilku lat i wymaga okresowych korekt. Aby utrzymać estetyczny efekt zabiegu należy korzystać z zabiegów korekty przynajmniej raz w roku i jeśli zajdzie taka potrzeba korzystać z zabiegów rozjaśniania pozostałości laserem. W niektórych przypadkach, pomimo korekt, nie udaje się osiągnąć pożądanych rezultatów ze względu na nierówne przyswajanie pigmentów przez skórę, lub zmiany jego koloru na niepożądany. W związku z tym nie jest udzielana gwarancja udanego zabiegu. Podczas przebywania na słońcu i opalania w solarium obszar skóry poddany pigmentacji należy chronić. Ponadto, przez pierwsze dwa tygodnie należy unikać nadmiernej wilgotności w połączeniu z gorącem (np. sauna, basen) Podobnie jak w przypadku wszelkich zabiegów inwazyjnych na skórze, wprowadzenie do nich pigmentów przy użyciu igieł nie pozostaje bez ryzyka. W odpowiedzi na zastosowane produkty lub urządzenia, mogą wystąpić reakcje alergiczne lub podobne do alergicznych, w tym niektóre z poważniejszymi objawami takie jak zmiany skórne typu blizny, zaburzenia pigmentacyjne, suchość, wrażliwość, łuszczenie się, opryszczka etc. W związku z tym nie

2 udziela się gwarancji na indywidualną tolerancję skórną. Pojawienie się opuchlizny i zaczerwienienia jest naturalne i ustępuje po kilku dniach. Jeśli objawy nie ustąpią należy skontaktować się z lekarzem. Sesja zabiegowa rozpoczyna się po zaakceptowaniu przez obie strony projektu wstępnego. Intensywność zabiegu złagodnieje podczas gojenia do 50% zarastając warstwą naskórka. Jest to okres, w którym należy stosować zaleconą pielęgnację. Całkowite wygojenie zazwyczaj następuje po ok 6-10 tygodniach, po tym czasie należy wykonać korektę. Bez wykonania korekty efekt zabiegu jest niepełny, a trwałość zabiegu krótsza. Brak możliwości poddania się wykonaniu pierwszej korekty nie może być podstawą do roszczeń co do efektu zabiegu. Pierwszą korektę (darmową) utrwalającą efekty zabiegu podstawowego należy wykonać po zregenerowaniu się skóry w miejscu wykonania zabiegu i w przedziale czasowym ustalonym z linergistkę. Jeśli jednak (pierwsza) korekta utrwalająca z powodu słabo przyjmowania się barwnika w skórze okaże się niewystraczająca do uzyskania zadowalającego efektu, linergistka po uprzedniej konsultacji może zdecydować o wykonaniu kolejnej (drugiej/płatnej) korekty utrwalającej. Jeśli z jakiegoś powodu nie będzie możliwe wykonanie zabiegu w ustalonym terminie zarówno ze strony klientki jak i linergistki należy o tym fakcie powiadomić drugą stronę telefonicznie lub mailowo jak najwcześniej przed umówionym zabiegiem. Zabieg mikropigmentacji może być bolesny. Próg bólowy jest różny dla każdej osoby. data i czytelny podpis.. Skąd dowiedziała się Pani/Pan o firmie Lineria makijaż permanentny internet Facebook z polecenia inne

3 PRZECIWSKAZANIA czy chorujesz na czy chorujesz na zaburzenia niewyrównaną cukrzycę? krzepnięcia krwi? czy chorujesz na choroby czy przyjmujesz leki nerek? przeciwzakrzepowe? czy przyjmujesz sterydy? czy występują u ciebie schorzenia w obrębie planowanego zabiegu? czy chorujesz na choroby czy w ostatnich 24h zażywałeś serca? narkotyki lub piłeś alkohol? czy chorujesz na nadciśnienie? czy miewasz opryszczkę? czy przechodzisz obecnie czy jesteś w ciąży lub karmisz chorobę w ostrej fazie (grypa, piersią? angina itp.)? czy chorowałaś/eś na choroby czy występują u ciebie alergiczne w przeszłości? czy w ostatnich 24h przyjmowałeś leki powodujące rozrzedzenie krwi (np. Aspiryna, paracetamol, ibuprofen)? czy ty lub ktoś z twoich bliskich choruje na choroby przenoszone drogą krwi (AIDS, HIV, żółtaczka typu B lub C)? czy byłaś/eś szczepiony na WZW B (wirus zapalenia wątroby)? czy chorujesz na choroby nowotworowe? czy przyjmuję/przyjmowałem chemioterapię? czy przed zabiegiem wykonywałaś/eś badania na choroby zakaźne? czy jesteś pod opieką poradni specjalistycznej? jakiej?.. czy zażywasz obecnie jakieś leki? bliznowce? czy w ostatnim czasie miałaś/eś wykonywany makijaż permanentny lub tatuaż? kiedy?. czy w ostatnim czasie miałaś/eś wykonywane zabiegi z zakresu medycyny estetycznej? jakie? kiedy?.. czy stosujesz odżywki do brwi, rzęs? czy stosujesz preparaty na porost włosów? czy w ostatnich 6mc miałaś/eś pobieraną krew? czy w ostatnich 6mc byłaś/eś hospitalizowany? czy w ostatnich 6mc korzystałaś/eś z usług fryzjerskich lub podobnych i zostałaś/eś skaleczony? czy chorujesz na łuszczyce?

4 czy w ciągu ostatniego tygodnia opalałaś/eś się na słońcu lub w solarium? czy cierpisz na chroniczne zapalenie spojówek? czy cierpisz na inne choroby skóry? czy chorujesz na choroby autoimmunologiczne? jakie?.. czy cierpisz na inne choroby gałki ocznej? czy przyjmujesz, przyjmowałaś/eś w ciągu ostatnich 6mc leki sterydowe, retinoidy, barbiturany, antydepresanty, inne silne leki? czy cierpisz na depresję? czy korzystasz z usług dentystycznych? Jestem świadoma/my, że przy chorobie. pigmentacja może się nie przyjąć, odbarwić, lub efekt końcowy może być niezadawalający ze względu na pozostanie w skórze mniejszej ilości pigmentu itp. data i podpis Oświadczam, że ja niżej podpisana zostałam poinformowana i w całości zrozumiałam informacje o ryzyku i konsekwencjach zabiegu. Na wszystkie pytania udzielono mi wyczerpujących odpowiedzi. Zostałam/em pouczona/y o sposobie pielęgnacji. Wyrażam zgodę na poddanie się zabiegowi makijażu permanentnego na moją własną odpowiedzialność oraz oświadczam, że nie będę miała żadnych roszczeń wobec osoby wykonującej makijaż permanentny. data i podpis. ZGODA OPIEKUNA PRAWNEGO W PRZYPADKU OSOBY PEŁNOLETJ Wyrażam zgodę na wykonanie zabiegu makijażu permanentnego mojej córce/synowi, a pełną odpowiedzialność za wykonanie zabiegu przenoszę na siebie. imię i nazwisko nr dowodu data i podpis

5 I. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w tym wizerunku zawartych w dokumentach dotyczących wykonania usługi zabiegu makijażu permanentnego przez Agatę Stachiewicz prowadzącą działalność gospodarczą pod nazwą Lineria Agata Stachiewicz z siedzibą w Opaczy-Kolonii przy ul. Polnej 15H, NIP: , REGON: , dalej: LINERIA oraz do celów marketingowych w tym również w celu marketingu bezpośredniego zgodnie z przepisami art. 6 ust. 1 lit. a, b, c, d ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. Wobec czego w związku z wykonaniem usługi makijażu permanentnego pozwalam LINERIA na utrwalenie mojego wizerunku lub udostępniam LINERIA moje zdjęcie i wyrażam zgodę na przetwarzanie mojego wizerunku oraz jego publikację w następujących celach: 1. archiwizacja przebiegu zabiegu, 2. publikacja na stronie www, portalach społecznościowych LINERIA, 3. publikacja w ofertach przekazywanych klientom LINERIA. II. Wobec powyższego wyrażam również zgodę na wykorzystywanie zebranych danych w celu marketingu bezpośredniego zgodnie z art. 172 ustawy z dnia r. prawo telekomunikacyjne (Dz.U 2017 poz t.j)... Data, czytelny podpis klienta III. Wyrażam zgodę na otrzymywanie drogą elektroniczną informacji handlowych wysyłanych przez LINERIA w imieniu własnym oraz na zlecenie innych osób zgodnie z zapisami Ustawy z dnia r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U poz t.j.) na podany przeze mnie poniżej: adres numer telefonu numer telefonu do sms nr telefonu: nr telefonu do sms: Data, czytelny podpis klienta..