Letnie półkolonie z Dziecięcym Studiem Architektury w Centrum Poznawczym Hali Stulecia wakacje 2019 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

Transkrypt

1 Letnie półkolonie z Dziecięcym Studiem Architektury w Centrum Poznawczym Hali Stulecia wakacje 2019 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU: 1. Forma wypoczynku: kolonia zimowisko obóz biwak półkolonia inna forma wypoczynku (proszę podać formę) 2. Termin wypoczynku: I. TURNUS: r. II. TURNUS: r. 3. Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku WROCŁAWSKIE CENTRUM KONGRESOWE (W KOMPLEKSIE HALI STULECIA) UL. WYSTAWOWA WROCŁAW Trasa wypoczynku o charakterze wędrownym NIE DOTYCZY Nazwa kraju w przypadku wypoczynku organizowanego za granicą NIE DOTYCZY (miejscowość, data) (podpis organizatora wypoczynku) II. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU (UZUPEŁNIENIE PONIŻSZYCH DANYCH JEST OBOWIĄZKOWE) 1. Imię (imiona) i nazwisko dziecka 2. Imiona i nazwiska rodziców 3. Data urodzenia dziecka Adres zamieszkania 5. Miejsce pobytu rodziców/opiekunów w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku 1

2 6. Numery telefonów rodziców/opiekunów a. b. 7. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym. 8. Istotne dane a. o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary): b. o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub dołączeniem podpisanej przez rodziców/opiekunów kopii książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień): tężec błonica dur inne oraz numer PESEL uczestnika wypoczynku. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.)). Oświadczam, że podałam(em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu w placówce wypoczynku. Informujemy, że: 1) Administratorem danych osobowych jest Wrocławskie Przedsiębiorstwo Hala Ludowa Sp. z o.o., KRS nr , REGON , NIP ; 2) Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych Osobowych. Kontakt z nim jest możliwy mailowo pod adresem iodo@halastulecia.pl lub pisemnie na adres siedziby Administratora; 2

3 3) dane będą przetwarzane w celu przeprowadzenia rezerwacji i organizacji zajęć Dziecięcego Studia Architektury;; 4) dane osobowe nie będą przekazywane do podmiotów trzecich; 5) dane osobowe będą przetwarzane do czasu zakończenia bieżącego cyklu zajęć Dziecięcego Studia Architektury; 6) podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie uniemożliwi dokonanie rezerwacji. Informujemy, że przysługuje Państwu prawo do: 1) żądania od Administratora dostępu do dotyczących Państwa danych osobowych, 2) żądania sprostowania Państwa danych osobowych, 3) żądania usunięcia Państwa danych, 4) żądania ograniczenia przetwarzania tych danych, 5) wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Państwa danych, 6) wniesienia skargi do organu nadzorczego (data) (podpis rodziców/opiekunów uczestnika wypoczynku) 3

4 Oświadczenia rodzica/opiekuna dziecka 1. Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem półkolonii zimowych Centrum Poznawczego Hali Stulecia i omówiłam/em jego treść z córką/synem. 2. Oświadczam, że stan zdrowia mojego dziecka pozwala na uczestniczenie w półkoloniach i zobowiązuje się do zapewnienia jego bezpieczeństwa w drodze pomiędzy domem, a miejscem półkolonii. 3. Wyrażam*/nie wyrażam* zgodę na samodzielne przybycie dziecka na półkolonię i samodzielny powrót do domu. Dziecko będzie odbierane przez: imię i nazwisko: nr dowodu osobistego: 4. Zobowiązuję się odebrać dziecko do godziny 17:00. Po zakończeniu zajęć, tj. o godz. 17:00, biorę pełną odpowiedzialność za moje dziecko. 5. Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka we wszystkich wycieczkach i wyjściach organizowanych w ramach półkolonii. 6. W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam*/nie zgadzam* się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje. 7. Zobowiązuję się do poniesienia odpowiedzialności materialnej za ewentualne szkody wyrządzone przez moje dziecko w czasie pobytu na półkolonii. 8. Przyjmuję do wiadomości, że w razie drastycznego naruszenia Regulaminu półkolonii może zostać podjęta decyzja o usunięciu uczestnika półkolonii z placówki bez zwrotów kosztów. 9. W trakcie zajęć półkolonijnych wykonywane będą fotografie w celu przygotowania pamiątkowej galerii zdjęć dla rodziców i uczestników półkolonii. 10. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb półkolonii (ustawa z dnia r. o ochronie danych osobowych Dz. U. Nr 101 poz.929 z 2002r. ze zmianami) (data) (podpis rodziców/opiekunów uczestnika wypoczynku) * niepotrzebne skreślić 4

5 Regulamin półkolonii Centrum Poznawczego Hali Stulecia Uczestnikami półkolonii Centrum Poznawczego Hali Stulecia mogą być dzieci od 6 do 12 roku życia. 1. Uczestnicy półkolonii przebywają pod opieką wychowawców od godz. 7:30 do godz. 17: Rodzice są odpowiedzialni za bezpieczną drogę dziecka do Wrocławskiego Centrum Kongresowego, jak i za jego powrót z zajęć. Dzieci są odbierane z placówki do godziny 17:00 i wyłącznie przez osoby wskazane w karcie kwalifikacyjnej uczestnika półkolonii. 4. Rodzice zobowiązują się do tego, iż uczestnicy półkolonii będą przestrzegać następujących warunków: - słuchania i wykonywania poleceń wychowawców; - kulturalnego zachowywania się w trakcie zajęć oraz podczas spożywania posiłków; - przestrzegania ogólnie przyjętych zasad poruszania się w miejscach publicznych; - nieoddalania się bez wiedzy wychowawcy od grupy; - aktywnej pracy, odkrywania nowych obszarów zainteresowań związanych z tematyką półkolonii; - informowania wychowawców o złym samopoczuciu; - szanowania mienia oraz pomocy dydaktycznych; - posiadania przy sobie legitymacji szkolnej (w przypadku dzieci uczęszczających do szkoły podstawowej); - nieprzynoszenia ze sobą żywności oraz napojów. 5. Rodzice/opiekunowie zobowiązani są zadbać, aby dzieci nie przynosiły ze sobą na półkolonię cennych przedmiotów, urządzeń i zabawek. 6. Organizatorzy nie odpowiadają za rzeczy zgubione przez uczestników podczas półkolonii oraz za zniszczenie rzeczy należących do dzieci, w tym za zniszczenia dokonane przez innych uczestników. 7. 5

6 Rodzice uczestników ponoszą pełną odpowiedzialność materialną za szkody wyrządzone w czasie pobytu na półkolonii przez uczestnika będącego ich dzieckiem. 8. W przypadku rażącego naruszenia niniejszego Regulaminu lub norm społecznych, organizatorowi przysługuje prawo do podjęcia decyzji o usunięciu uczestnika półkolonii z placówki bez zwrotu jakichkolwiek kosztów.... (data i czytelny podpis rodzica/opiekuna uczestnika półkolonii) 6

7 ZGODA NA PUBLIKACJĘ WIZERUNKU Ja, legitymujący się dowodem osobistym seria/numer: wyrażam/nie wyrażam* zgody na wykorzystanie i publikację fotografii mojego dziecka/podopiecznego będących efektem dokumentacyjnej sesji zdjęciowej półkolonii zimowych odbywających się w terminie r. (I. turnus) oraz r. (II. turnus), organizowanych w Centrum Poznawczym Hali Stulecia przez firmę Wrocławskie Przedsiębiorstwo Hala Ludowa Sp. z o.o., z siedzibą przy ul. Wystawowej 1, Wrocław, wpisaną do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla Wrocławia Fabrycznej Wydział VI Gospodarczy KRS pod nr KRS (dalej Spółka) i/lub podmioty przez nią wskazane, w internecie (na oficjalnej stronie internetowej WP Hala Ludowa Sp. z o. o. oraz na stronie internetowej Centrum Poznawczego Hali Stulecia lub w materiałach reklamowo-promocyjnych Spółki), bez ograniczeń co do natury ich wykorzystania w tym znaczeniu, iż fotografie mogą być łączone z innymi fotografiami i elementami oraz mogą być przerabiane i modyfikowane itp. zgodnie z obowiązującymi w tej mierze przepisami, do celów promocyjno-reklamowych Spółki, a w szczególności Centrum Poznawczego Hali Stulecia, popularyzowania tej formy nauczania, jaką prezentuje Centrum Poznawcze Hali Stulecia itp. Oświadczam, że jestem prawnym opiekunem zgłoszonego dziecka, a Zgoda niniejsza została wyrażona dobrowolnie i nieodpłatnie.... (data i czytelny podpis osoby wyrażającej zgodę) * niepotrzebne skreślić 7

8 ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W POSTACI WIZERUNKU Zgoda na przetwarzanie danych osobowych Ja, wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Administratora Danych osobowych - Wrocławskie Przedsiębiorstwo Hala Ludowa Sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu, przy ul. Wystawowej 1, Wrocław, wpisaną do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla Wrocławia Fabrycznej Wydział VI Gospodarczy KRS pod nr KRS , wysokość kapitału zakładowego: ,00 zł, NIP , REGON , (dalej: Administrator), moich danych osobowych/ mojego dziecka w postaci wizerunku w celu: przygotowania dokumentacji fotograficznej warsztatu jako pamiątki udziału w Dziecięcym Studiu Architektury i rozesłania jej wyłącznie wśród uczestników warsztatu Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu i Rady Unii Europejskiej o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U. UE L 119 z 4 maja 2016 r.) (zwanego w dalszej części Rozporządzeniem informuję, iż: Podanie przez Pana/Panią danych osobowych we wskazanym wyżej celu jest dobrowolne; posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych, uzyskania ich kopii, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem (cofnięcia zgody należy dokonać za pomocą oświadczenia złożonego w siedzibie Wrocławskiego Przedsiębiorstwa Hala Ludowa Spółka z o.o. z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Wystawowej 1), podane dane będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 pkt a) Rozporządzenia i zgodnie z jego treścią; dane będą przechowywane do końca 2019 roku; ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy Rozporządzenia. Data Podpis 8

9 ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W POSTACI WIZERUNKU Zgoda na przetwarzanie danych osobowych Ja, wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Administratora Danych osobowych - Wrocławskie Przedsiębiorstwo Hala Ludowa Sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu, przy ul. Wystawowej 1, Wrocław, wpisaną do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla Wrocławia Fabrycznej Wydział VI Gospodarczy KRS pod nr KRS , wysokość kapitału zakładowego: ,00 zł, NIP , REGON , (dalej: Administrator), moich danych osobowych/ mojego dziecka w postaci wizerunku w celach: marketingowych i promocji warsztatów Dziecięcego Studia Architektury na portalu Facebook oraz w serwisie Instagram. Zostałem/am poinformowany/a, że podanie danych jest dobrowolne i przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawienia. Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu i Rady Unii Europejskiej o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U. UE L 119 z 4 maja 2016 r.) (zwanego w dalszej części Rozporządzeniem informuję, iż: Podanie przez Pana/Panią danych osobowych we wskazanym wyżej celu jest dobrowolne; posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych, uzyskania ich kopii, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem (cofnięcia zgody należy dokonać za pomocą oświadczenia złożonego w siedzibie Wrocławskiego Przedsiębiorstwa Hala Ludowa Spółka z o.o. z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Wystawowej 1), podane dane będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 pkt a) Rozporządzenia i zgodnie z jego treścią; dane będą przechowywane do końca 2019 roku; ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy Rozporządzenia. Data Podpis 9