W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd

Transkrypt

1 Nr sprawy: MOPR.AN.70.AS.D W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd MODUŁ I likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową OBSZAR D pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej CZĘŚĆ A I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY należy wypełnić wszystkie pol a 1. DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY osoba niepełnosprawna opiekun prawny Imię...Nazwisko. Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r. przez ważny do..r. Płeć: kobieta mężczyzna PESEL Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty Gospodarstwo domowe W nioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały Kod pocztowy -... ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica... Nr domu... Nr m.... Powiat Województwo... ADRES DO KORESPONDENCJI (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy -.. ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica... Nr domu Nr m... Powiat... Województwo... nie dotyczy Kontakt telefoniczny: nr kier.... nr telefonu.../ nr tel. komórkowego:... Podstawa do reprezentowania osoby niepełnosprawnej (w przypadku pełnomocników). 1

2 2. STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (Dotyc zy osoby uprawnionej do ubiegania się o dofinansowanie) całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka osoba niepełnosprawna do 16 roku życia Orzeczenie ważne: okresowo do... bezterminowo Niepełnosprawność istnieje: od urodzenia od roku:... PRZYCZYNA NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI 01-U upośledzenie umysłowe 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 05-R upośledzenie narządu ruchu 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 09-M choroby układu moczowo - płciowego 11-I inne 02-P choroby psychiczne 04-O choroby narządu wzroku 06-E epilepsja 08-T choroby układu pokarmowego 10-N choroby neurologiczne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe 3. ZATRUDNIENIE I AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ (Dotyc zy osoby uprawnionej do ubiegania się o dofinansowanie) zatrudnienie na podstawie umowy o pracę: na czas nieokreślony określony (nie krótszy niż 3 miesiące) stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę nie krótszy niż 3 miesiące prowadzenie działalności rolniczej prowadzenie działalności gospodarczej umowa cywilnoprawna nie krótsza niż 6 miesięcy staż zawodowy osoba niezatrudniona osoba zarejestrowana w MUP osoba bezrobotna osoba poszukująca pracy, nie pozostająca w zatrudnieniu rencista / emeryt pracujący nie dotyczy 4. SYTUACJA EDUKACYJNA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ (Dotyc zy osoby uprawnionej do ubiegania się o dofinansowanie) uczeń szkoły student. nie dotyczy 2

3 II. INFORMACJE O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON Czy Wnioskodawca lub jego podopieczny korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym złożony został wniosek? tak nie Zadanie w ramach, którego udzielono wsparcia Przedmiot Numer i data zawarcia umowy Wysokość (w zł) Termin rozliczenia Razem uzyskane dofinansowanie: X Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec MOPR Kielce : tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Miasta Kielce: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: Uwaga! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął III. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW DOFINANSOWANIA 1. Specyfikacja przedmiotu - pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej Imię i nazwisko dziecka Wnioskodawcy, które przebywa lub ma przebywać w placówce Adres placówki, w której przebywa lub ma przebywać dziecko Wnioskodawcy Proponowany okres liczba miesięcy (od-do) Koszt pobytu dziecka Wnioskodawcy w placówce miesięczny razem w proponowanym okresie RAZEM: x 3

4 2. Wnioskowana kwota i deklarowany udział własny (w zł) * Koszt opieki (w zł) Kwota wnioskowana (w zł)* Udział własny ( w zł) *Maksymalna kwota ze środków PFRON do pomocy w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej wynosi miesięcznie 200,00 zł. Minimalny udział własny wynosi 15% kosztów tej opłaty. 3. Dane rachunku bankowego Wnioskodawcy, na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku Nazwa banku Numer rachunku bankowego... IV. UZASADNIENIE DO UBIEGANIA SIĘ O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA W OBSZARZE D POMOC W UTRZYMANIU AKTYWNOŚCI ZAWODOWEJ POPREZ ZAPEWNIENIE OPIEKI DLA OSOBY ZALEŻNEJ. 1. Aktualna sytuacja Wnioskodawcy w obszarze aktywizacji zawodowej (zawód, staże, kursy, zatrudnienie, rejestracja w MUP) 2. Aktualna sytuacja Wnioskodawcy w obszarze aktywizacji edukacyjnej (kontynuacja edukacji, zdobycie wykształcenie, zdobycie zawodu) 4

5 3. Aktualna sytuacja Wnioskodawcy w obszarze aktywizacji społecznej (nawiązywanie kontaktu z rówieśnikami, zaangażowanie w działalność społeczną, przynależność do stowarzyszeń lub organizacji pozarządowych, udział w zajęciach organizowanych przy placówkach pomocy społecznej) 4. Plan aktywizacji zawodowej 5. Plan aktywizacji edukacyjnej 6. Plan aktywizacji społecznej Oświadczam, że: 1. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 2. posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w wysokości określonej w niniejszym wniosku, 3. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie - w dniu podpisania umowy, 4. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć w ciągu 14 kolejnych dni od daty otrzymania pisma z MOPR Kielce oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 5. naruszyłem (-am) / nie naruszyłem (-am) * warunków umowy o dofinansowanie ze środków PFRON na cele określone w ustawie z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych ( t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 511 ze zmianami) w tym również w ramach programów zatwierdzonych przez Radę Nadzorczą PFRON i doprowadziłem (-am) / nie doprowadziłem (-am) * do usunięcia uchybień do dnia złożenia niniejszego wniosku, 6. zapoznałem (am) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjąłem (am)do wiadomości, że tekst programu dostępny jest pod adresem: a także 5

6 7. nie ubiegam się i nie będę w bieżącym roku ubiegał/a się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego). 8. zobowiązuję się do niezwłocznego informowania o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku. * niepotrzebne skreślić.. dnia... /... / r. podpis Wnioskodawcy We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. Załączniki wymagane do wniosku (wypełnia pracownik MOPR) Nazwa załącznika Dołączono do wniosku Uzupełniono zaznaczyć właściwe - MOPR Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym bądź umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego (oryginał do wglądu) Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielonego przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym -załącznik nr 1 Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych - załącznik nr 2 wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do realizatora programu 4. Zaświadczenie z Placówki,w której dziecko przebywa bądź ma przebywać 5. Zaświadczenie wystawione przez pracodawcę potwierdzające zatrudnienie 6. Wykaz dokumentów księgowych potwierdzających poniesienie kosztów w związku z zapewnieniem opieki dla osoby zależnej w okresie 180 dni przed dniem złożenia wniosku Ponadto do wniosku dołączono: Data uzupełnienia (data i podpis prac ownika MOPR) 6