Wypełnia Realizator programu

Transkrypt

1 W niosek złożono w Nr sprawy: w dniu.. Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd pomocy w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym (Moduł II) We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 1. Informacje Wnioskodawcy - należy wypełnić wszystkie pola DANE PERSONALNE Imię.Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria numer... wydany w dniu......r. przez...ważny do:. Płeć: kobieta mężczyzna PESEL Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy -... Miejscowość... Ulica. Nr domu... nr lok.... Powiat... Województwo... miasto do 5 tys. mieszkańców inne miasto wieś Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od adresu zamieszkania): Kod pocztowy -.. Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr lokalu... Powiat... Województwo.. Kontakt telefoniczny: nr kier......nr telefonu... nr tel. komórkowego:... e mail (o ile dotyczy):.. Źródło informacji o możliwości uzyskania dofinansowania w ramach programu - firma handlowa - media - Realizator programu - PFRON - inne, jakie: STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WYNIKAJĄCY Z ORZECZENIA całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia:... bezterminowo Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: oraz 1

2 RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WYNIKAJĄCY Z ORZECZENIA 01 - U upośledzenie umysłowe 05 - R upośledzenie narządu ruchu 02 - P choroby psychiczne 03 - L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 06 - E epilepsja 07 - S choroby układu oddechowego i krążenia 04 - O choroby narządu wzroku 08 - T choroby układu pokarmowego 09 - M choroby układu moczowo - płciowego 10 - N choroby neurologiczne 11 - I inne 12 - C całościowe zaburzenia rozwojowe AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA zatrudniona/y na czas określony: od dnia:. do dnia:... zatrudniona/y na czas nieokreślony: od dnia... niezatrudniona/y: od dnia: zarejestrowana/y w PUP jako osoba bezrobotna: od dnia.. zarejestrowana/y w PUP jako osoba poszukująca/y pracy i nie pozostająca w zatrudnieniu: od dnia... nie dotyczy Nazwa pracodawcy:... Adres miejsca pracy:... Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia: stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności: działalność gospodarcza Nr NIP:... na pods tawie wpis u do ewidenc ji działalnoś c i gos podarc zej nr..., dokonanego w urzędzie:.... inna, jaka i na jakiej pods tawie: umowa cywilnoprawna, zawarta na okres nie krótszy niż 6 miesięcy staż zawodowy POSIADANE WYKSZTAŁCENIE podstawowe gimnazjalne zawodowe średnie ogólne średnie zawodowe policealne wyższe inne, jakie: AKTUALNIE REALIZOWANY ETAP KSZTAŁCENIA ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA LICEUM TECHNIKUM SZKOŁA POLICEALNA KOLEGIUM STUDIA PIERWSZEGO STOPNIA STUDIA DRUGIEGO STOPNIA JEDNOLITE STUDIA STUDIA PODYPLOMOWE STUDIA DOKTORANCKIE STAŻ ZAWODOWY W RAMACH PROGRAMÓW UE INNA, jaka: nie dotyczy 2

3 NAZWA I ADRES SZKOŁY, DO KTÓREJ WNIOSKODAWCA UCZĘSZCZA Nazwa szkoły... Kod pocztowy... Miejscowość ulica...nr domu... Nr lok..... Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji:... klasa/ rok Informacje pełnomocnika Wnioskodawcy - o ile dotyczy DANE PERSONALNE Imię.Nazwisko Data urodzenia.r. Dowód osobisty seria numer.. wydany w dniur. przezważny do:. Płeć: kobieta mężczyzna PESEL MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały Kod pocztowy -... Miejscowość... Ulica. Nr domu... nr lok.... Powiat... Województwo... miasto do 5 tys. mieszkańców inne miasto wieś Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od adresu zamieszkania): ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy -... Miejscowość.. Ulica... Nr domu... nr lokalu. Powiat... Województwo Kontakt telefoniczny: nr kier......nr telefonu... nr tel. komórkowego: e mail (o ile dotyczy):. 3. Informacje o korzystaniu przez Wnioskodawcę ze środków PFRON Czy Wnioskodawca korzystał (w ciągu ostatnich 3 lat licząc od daty złożenia wniosku) ze środków PFRON (w tym poprzez jednostki samorządu powiatowego - PCPR lub MOPR) tak nie Zadanie, w ramach którego udzielono wsparcia Przedmiot dofinansowania Imię i nazwisko Beneficjenta pomocy Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia umowy Wysokość dofinansowania (w zł) Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł) Razem uzyskane dofinansowanie: 3

4 Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:.... Uwaga! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął 4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - Moduł II Wnioskodawca pobiera naukę równocześnie w ramach kilku, poniżej wymienionych, form kształcenia lub pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia: tak nie Jeśli TAK, poniższą Tabelę należy skopiować i wypełnić dla każdej szkoły (kierunku nauki) oddzielnie. Forma kształcenia, która ma zostać dofinansowana na podstawie niniejszego wniosku: studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia jednolite studia magisterskie studia podyplomowe studia doktoranckie przeprowadzenie przewodu doktorskiego (dot. osób, nie będących uczestnikami studiów doktoranckich) nauka w kolegium pracowników służb społecznych nauka w kolegium nauczycielskim nauka w nauczycielskim kolegium języków obcych nauka w szkole policealnej nauka na uczelni zagranicznej nauka w wyższym seminarium duchownym staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej Okres trwania nauki w szkole...(ile semestrów) Data rozpoczęcia nauki/studiów... Nauka odbywa się w systemie: stacjonarnym (dziennym) niestacjonarnym (wieczorowym, zaocznym lub eksternistycznym, w tym również za pośrednictwem Internetu) nie dotyczy Wnioskodawca pobiera naukę za pośrednictwem Internetu: tak nie Pełna nazwa szkoły:.. Miejscowość Ulica Nr posesji Kod pocztowy Powiat Województwo Nr telefonu adres Wydział Kierunek nauki tak nie Wnioskodawca pobiera naukę odpłatnie: Rok nauki Semestr nauki Kierunek zamawiany w ramach rządowego programu kierunków zamawianych (lista Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego) tak nie Wnioskodawca ponosi koszty z tytułu pobierania nauki poza miejscem zamieszkania tak nie 4

5 5. Wnioskowana kwota dofinansowania (na półrocze) Koszty uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym w rozbiciu na poszczególne szkoły lub na poszczególne kierunki Koszt (w zł) Dofinansowanie (stypendium) z innych niż PFRON źródeł* Kwota wnioskowana (w zł) Opłata za naukę (czesne):...** Opłata za naukę (czesne):...** Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia Dodatek na uiszczenie opłaty za przeprowadzenie przewodu doktorskiego - w przypadku osób, które mają wszczęty przewód doktorski, a nie są uczestnikami studiów doktoranckich Razem * tj. ze środków pochodzących z budżetu państwa, z budżetów jednostek samorządu terytorialnego, ze środków własnych szkół i uczelni oraz z funduszy strukturalnych lub pracodawcy, należy podać kwotę i źródło dofinansowania ** należy wpisać kierunek studiów/nauki Uzasadnienie wniosku wskazujące na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu: 6. Forma przekazania dofinansowania W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku proszę o przekazanie przyznanych środków finansowych na rachunek Bankowy: Wnioskodawcy* Nazwa Banku:... Numer rachunku Bankowego: (dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania) sprzedawcy przedmiotu zakupu/usługodawcy* Nazwa Banku:... Numer rachunku Bankowego: (dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania) * właściwe zaznaczyć. 5

6 Oświadczam, że: 1. nie ubiegam się i nie będę w danym roku ubiegał(a) się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON - za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego) tak, ubiegam się nie, nie ubiegam się 2. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 3. zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: a także: 4. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy, 5. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 6. w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: tak nie 7. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie środków finansowych może nastąpić na rachunek bankowy Wnioskodawcy lub też na rachunek bankowy sprzedawcy przedmiotu zakupu/usługodawcy (uczelni, szkoły), na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT, 8. przyjmuje do wiadomości, iż z uczestnictwa w programie wyłączeni są wnioskodawcy, którzy: a. posiadają wymagalne zobowiązania wobec PFRON lub wobec Realizatora programu, b. mają przerwę w nauce, c. po otrzymaniu dofinansowania ze środków PFRON na cele określone w ustawie z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127 poz. 721 z późn. zm.), w tym również programów zatwierdzonych przez Radę Nadzorczą PFRON, naruszyli warunki umowy (między innymi poprzez nieterminowe lub nienależyte wykonywanie zobowiązań wynikających z umowy) i nie doprowadzili do usunięcia uchybień do dnia złożenia wniosku, d. do dnia złożenia wniosku uzyskali pomoc ze środków PFRON łącznie maksymalnie w ramach 20 (dwudziestu) semestrów/półroczy różnych form kształcenia na poziomie wyższym (warunek ten dotyczy także wsparcia udzielonego w ramach programów PFRON: STUDENT, STUDENT II ), za wyjątkiem wnioskodawców, którzy rozpoczęli kształcenie na poziomie wyższym do dnia 31 stycznia 2014 roku i realizują formy kształcenia zgodnie z planem/programem studiów. Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, może zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać.... dnia... /... /20... r.. Czytelny podpis Wnioskodawcy 6

7 7. Załączniki: wymagane do wniosku oraz dodatkowe (wiersze 13-16) Nazwa załącznika Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (lub orzeczenia równoważnego) Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku) Oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) przez Realizatora programu i PFRON (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 2 do formularza wniosku) - wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu Wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający rozpoczęcie lub kontynuowanie nauki (sporządzony wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do wniosku) a w przypadku osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich - dokument potwierdzający wszczęcie przewodu doktorskiego. WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR PROGRAMU (należy zaznaczyć właściwe) Dołączono do wniosku Uzupełniono Data uzupełnienia /uwagi Uwaga! Wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki na kilku formach kształcenia lub na kilku kierunkach danej formy kształcenia przedstawia odrębny dokument dla każdej szkoły lub kierunku nauki. Wzór określony w załączniku nr 3 do wniosku nie dotyczy osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich oraz studentów uczelni zagranicznych - osoby te przedstawiają wymagany dokument wg wzoru obowiązującego w danej szkole. Oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące miejsce zamieszkania, jeżeli adres zameldowania jest inny niż adres zamieszkania - załącznik nr 4. Zobowiązanie o informowaniu Realizatora programu o wszelkich zmianach, dotyczących danych zawartych we wniosku (sporządzone według wzoru określonego w załączniku nr 5 do wniosku). Oświadczenie pełnomocnika - w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje pełnomocnik (załącznik nr 6). W przypadku studentów odbywających staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej - wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający zakwalifikowanie na staż a w przypadku studentów, którzy w dniu złożenia wniosku odbywają staż, także dokument potwierdzający odbywanie tego stażu. W przypadku Wnioskodawców, którzy są zatrudnieni - wystawiony przez pracodawcę dokument, zawierający informację, czy Wnioskodawca otrzymuje od tego pracodawcy dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki (jeżeli tak to w jakiej wysokości). Dokument potwierdzający aktywność zawodową. Kserokopia pełnomocnictwa potwierdzonego notarialnie lub sądownie - w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje pełnomocnik. 12. Kserokopia dowodu osobistego 13. Inne załącznik (należy wymienić):