OBSZAR A likwidacja bariery transportowej Zadanie 1 pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu

Transkrypt

1 Nr sprawy: MOPR.AN.70.AS.A.Z W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł I- likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową OBSZAR A likwidacja bariery transportowej Zadanie 1 pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu CZĘŚĆ A INFORMACJE O WNIOSKODAWCY należy wypełnić wszystkie pola 1. DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY osoba niepełnosprawna rodzic dziecka niepełnosprawnego opiekun prawny Imię...Nazwisko. Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu..r. przez... ważny do.r. Płeć: kobieta mężczyzna PESEL Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty Gospodarstwo domowe W nioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały Kod pocztowy -... ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica... Nr domu... Nr m.... Powiat... Województwo... ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy -... ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica... Nr domu Nr m. Powiat... Województwo... nie dotyczy Kontakt telefoniczny: nr kier....nr telefonu.../nr tel. komórkowego:... Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania)... Podstawa do reprezentowania osoby niepełnosprawnej (w przypadku opiekunów prawnych i pełnomocników) 1

2 2. DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE DZIECKA/PODOPIECZNEGO (Dotyc zy osoby uprawnionej do ubiegania się o dofinansowanie) DANE PERSONALNE Imię.. Nazwisko. Data urodzenia... PESEL Pełnoletni: tak nie Płeć: kobieta mężczyzna ADRES ZAMIESZKANIA (jeśli inny niż Wnioskodawcy pobyt stały) Kod pocztowy -... ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica... Nr domu Nr m.... Powiat... Województwo... nie dotyczy 3. STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (Dotyczy osoby uprawnionej do ubiegania się o dofinansowanie) całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka osoba niepełnosprawna do 16 roku życia Orzeczenie ważne: okresowo do... bezterminowo Niepełnosprawność istnieje: od urodzenia od roku:... PRZYCZYNA NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI NARZĄD RUCHU, w zakresie niedowładu: obu kończyn górnych jednej kończyny górnej obu kończyn dolnych jednej kończyny dolnej innym Wnioskodawca porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego: tak nie 01-U upośledzenie umysłowe 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 05-R upośledzenie narządu ruchu 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 09-M choroby układu moczowo - płciowego 11-I inne 02-P choroby psychiczne 04-O choroby narządu wzroku 06-E epilepsja 08-T choroby układu pokarmowego 10-N choroby neurologiczne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe 2

3 4. OBECNE ZATRUDNIENIE I AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ (Dotyc zy osoby uprawnionej do ubiegania się o dofinansowanie) osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę na czas nieokreślony, osoba zatrudniona na czas określony, nie krótszy niż 3 miesiące, osoba posiadająca stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, osoba prowadząca działalność rolniczą osoba prowadząca działalność gospodarczą osoba nie zatrudniona osoba odbywająca staż zawodowy - od dnia:.. do dnia:.. osoba aktualnie uczestniczy w kursie lub szkoleniu służącym podniesieniu kwalifikacji zawodowych, a uczestnictwo w tym kursie lub szkoleniu wiązało się z koniecznością wcześniejszego wykreślenia z rejestru urzędu pracy rencista/emeryt pracujący bezrobotna osoba zarejestrowana jako: poszukująca pracy i nie pozostająca w zatrudnieniu w okresie: dłuższym niż 6 miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku krótszym niż 6 miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku a od daty ustania stosunku pracy do dnia zarejestrowania u urzędzie pracy nie upłynęło więcej niż 2 miesiące krótszym niż 6 miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku a od daty ukończenia szkoły do dnia zarejestrowania w urzędzie pracy nie upłynęło więcej niż 2 miesiące krótszym niż 6 miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku a od daty zakończenia długotrwałego leczenie (trwającego dłużej niż 3 miesiące) do dnia zarejestrowania w urzędzie pracy nie upłynęło więcej niż 2 miesiące krótszym niż 6 miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku nie dotyczy 5. WYKSZTAŁCENIE (Dotyc zy osoby uprawnionej do ubiegania się o dofinansowanie) podstawowe gimnazjalne zawodowe średnie ogólne średnie zawodowe policealne wyższe inne, jakie: OBECNIE OSOBA NIEPEŁNOSPRAWNA POBIERA NAUKĘ szkoła podstawowa gimnazjum zasadnicza szkoła zawodowa liceum technikum szkoła policealna kolegium studia (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie) studia podyplomowe studia doktoranckie staż zawodowy w ramach programów UE inna, jaka: Nauka prowadzi do: zdania matury uzyskania średniego wykształcenia uzyskania zawodu:... NAUKA ODBYWA SIĘ W SYSTEMIE: niestacjonarnym stacjonarnym nie dotyczy 3

4 II.INFORMACJE O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON Czy Wnioskodawca lub jego podopieczny korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym złożony został wniosek w zakresie pomocy w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu. Zadanie w ramach, którego udzielono wsparcia Przedmiot dofinansowania Numer i data zawarcia umowy Wysokość dofinansowania (w zł) tak nie Termin rozliczenia Razem uzyskane dofinansowanie: X Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Miasta Kielce: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: Uwaga! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął III.INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW DOFINANSOWANIA 1. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania Dofinansowanie zakupu i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu: Rodzaj planowanego oprzyrządowania samochodu dodatkowe pasy, uchwyty ułatwiające wsiadanie i wysiadanie automatyczna skrzynia biegów, sprzęgło automatyczne, ręczny sterownik sprzęgła elektrohydrauliczne mechanizmy do obniżania i podnoszenia nadwozia specjalne siedzenia elektroniczna obręcz przyspieszenia ręczny gaz hamulec przedłużenie pedałów sterowanie elektroniczne podnośnik lub najazd do wózka inwalidzkiego przeniesienie dźwigni lub pedałów, przełączników system wspomagania parkowania inne, jakie: Orientacyjna cena brutto (kwota w złotych) RAZEM 4

5 Wnioskowana kwota dofinansowania / deklarowany udział własny Orientacyjna cena brutto (w zł) kwota / procent Kwota wnioskowana (w zł) kwota / procent Udział własny ( w zł) kwota / procent * Minimalny udział własny w zakupie wynosi 15% ceny brutto zakupu/usługi i nie może być niższy niż ww. - zadeklarowany przez wnioskodawcę we wniosku. 2. Informacje uzupełniające Jestem właścicielem lub współwłaścicielem samochodu marki : rok produkcji: nr rejestracyjny.. Nie jestem właścicielem ani współwłaścicielem samochodu Użytkuję samochód marki:. rok produkcji:.. nr rejestracyjny:. na podstawie umowy ( np. umowa użytkowania, najmu, użyczenia, dzierżawy itp.). samochód wyposażony w urządzenie ułatwiające prowadzenie montowane: fabrycznie / dodatkowo Pozostający ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym członek mojej rodziny (proszę podać stopień pokrewieństwa).. jest właścicielem lub współwłaścicielem samochodu albo użytkuje samochód na podstawie umowy: marka:. rok produkcji: nr rejestracyjny:.. DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY/ USŁUGODAWCY, na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku * numer rachunku bankowego nazwa banku * - dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania IV.UZASADNIENIE DO UBIEGANIA SIĘ O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA W OBSZARZE A pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu

6 1. Aktualna sytuacja Wnioskodawcy w obszarze aktywizacji zawodowej (zawód, staże, kursy, zatrudnienie rejestracja w MUP, (nie dotyczy dzieci do 18 roku życia) Aktualna sytuacja Wnioskodawcy w obszarze aktywizacji edukacyjnej (kontynuacja edukacji, zdobycie wykształcenie, zdobycie zawodu) 3. Aktualna sytuacja Wnioskodawcy w obszarze aktywizacji społecznej (nawiązywanie kontaktu z rówieśnikami, zaangażowanie w działalność społeczną, przynależność do stowarzyszeń lub organizacji pozarządowych, udział w zajęciach organizowanych przy placówkach pomocy społecznej) Plan aktywizacji zawodowej ( nie dotyczy dzieci do 18 roku życia) 6

7 5. Plan aktywizacji edukacyjnej. 6. Plan aktywizacji społecznej. Oświadczam, że: 1. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 2. posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w wysokości określonej w niniejszym wniosku, 3. w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie uzyskałem (-am) pomocy ze środków PFRON na cele objęte niniejszym wnioskiem, 4. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie - w dniu podpisania umowy, 5. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć w ciągu 14 kolejnych dni od daty otrzymania pisma z MOPR Kielce oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 6. naruszyłem (-am) / nie naruszyłem (-am) * warunków umowy o dofinansowanie ze środków PFRON na cele określone w ustawie z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych ( t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 2046) w tym również w ramach programów zatwierdzonych przez Radę Nadzorczą PFRON i doprowadziłem (-am) / nie doprowadziłem (-am) * do usunięcia uchybień do dnia złożenia niniejszego wniosku, 7. nie ubiegam się i nie będę w bieżącym roku ubiegał/a się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego). 8. zobowiązuję się do niezwłocznego informowania o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku. * niepotrzebne skreślić... dnia... /... / r. podpis Wnioskodawcy We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 7

8 Załączniki wymagane do wniosku (wypełnia pracownik MOPR) Nazwa załącznika Dołączono do wniosku Uzupełniono Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności (oryginał do wglądu) Kserokopia aktu urodzenia dziecka w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej oryginał do wglądu) Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny oryginał do wglądu) Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielonego przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczonego za kwartał poprzedzający kwartał złożenia wniosku (załącznik nr 1) Oświadczenie wnioskodawcy dotyczące wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Samorząd Powiatu Miasto Kielce do Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( t.j. Dz.U. z 2016r. poz. 922) ( załącznik nr 2) 6. Oferta cenowa na zakup i montaż części do samochodu 7. Kserokopia dowodu rejestracyjnego (oryginał do wglądu) Zaświadczenie lekarza specjalisty w przypadku gdzie przyczyny niepełnosprawności nie 8. wskazują na kod 05 R ( załącznik nr 3) 9. Kserokopia prawa jazdy (oryginał do wglądu) Zaświadczenie potwierdzające aktywność zawodową ( nie dotyczy osób zarejestrowanych w 10. MUP) 11. Umowa ( np.: użytkowania, najmu, użyczenia, dzierżawy itp.) oryginał do wglądu Data uzupełnienia Ponadto do wniosku dołączono:.. (data i podpis pra c ownika MOPR) 8