Gospodarstwo domowe W nioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne. ( p o c z t a )

Transkrypt

1 Nr sprawy:mopr.an.70.as.a.z W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł I- likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową OBSZAR A likwidacja bariery transportowej Zadanie 2 - pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B CZĘŚĆ A I.INFORMACJE O WNIOSKODAWCY należy wypełnić wszystkie pola 1. DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY osoba niepełnosprawna Imię...Nazwisko. Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu..r. przez... ważny do.r. Płeć: kobieta mężczyzna PESEL Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty Gospodarstwo domowe W nioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały Kod pocztowy -... ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica... Nr domu... Nr m.... Powiat... Województwo... ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy -... ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica... Nr domu Nr m. Powiat... Województwo... nie dotyczy Kontakt telefoniczny: nr kier....nr telefonu.../nr tel. komórkowego:... Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania)... 1

2 2. STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (Dotyc zy osoby uprawnionej do ubiegania się o dofinansowa nie) całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka osoba niepełnosprawna do 16 roku życia Orzeczenie ważne: okresowo do... bezterminowo Niepełnosprawność istnieje: od urodzenia od roku:... PRZYCZYNA NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI 01-U upośledzenie umysłowe 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 05-R upośledzenie narządu ruchu 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 09-M choroby układu moczowo - płciowego 11-I inne 02-P choroby psychiczne 04-O choroby narządu wzroku 06-E epilepsja 08-T choroby układu pokarmowego 10-N choroby neurologiczne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe 3. OBECNE ZATRUDNIENIE I AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ (Dotyc zy osoby uprawnionej do ubiegania się o dofinansowanie) osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę na czas nieokreślony, osoba zatrudniona na czas określony, nie krótszy niż 3 miesiące, osoba posiadająca stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, osoba prowadząca działalność rolniczą osoba prowadząca działalność gospodarczą osoba nie zatrudniona osoba odbywająca staż zawodowy - od dnia:.. do dnia:.. osoba aktualnie uczestniczy w kursie lub szkoleniu służącym podniesieniu kwalifikacji zawodowych, a uczestnict w tym kursie lub szkoleniu wiązało się z koniecznością wcześniejszego wykreślenia z rejestru urzędu pracy rencista/emeryt pracujący nie dotyczy 4. WYKSZTAŁCENIE ZDOBYTE PRZEZ POSOBĘ NIEPEŁNOSPRAWNĄ (Dotyc zy osoby uprawnionej do ubiegania się o dofinansowanie) podstawowe gimnazjalne zawodowe średnie ogólne średnie zawodowe policealne wyższe inne, jakie: 2

3 OBECNIE OSOBA NIEPEŁNOSPRAWNA POBIERA NAUKĘ szkoła podstawowa gimnazjum zasadnicza szkoła zawodowa liceum technikum szkoła policealna kolegium studia (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie) studia podyplomowe studia doktoranckie staż zawodowy w ramach programów UE inna, jaka: Nauka prowadzi do: zdania matury uzyskania średniego wykształcenia uzyskania zawodu:... NAUKA ODBYWA SIĘ W SYSTEMIE: niestacjonarnym stacjonarnym nie dotyczy II. INFORMACJE O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON Czy Wnioskodawca lub jego podopieczny korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym złożony został wniosek o dofinansowanie, w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł I, obszar A zad. 2? Zadanie w ramach, którego udzielono wsparcia Przedmiot dofinansowania Numer i data zawarcia umowy Wysokość dofinansowania (w zł) tak nie Termin rozliczenia Razem uzyskane dofinansowanie: X Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Miasta Kielce: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: Uwaga! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął III.INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW DOFINANSOWANIA 1. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania Dofinansowanie kosztów uzyskania prawa jazdy: Planowany termin kursu:..., nazwa i adres ośrodka: Kurs odbywać się będzie poza miejscowością, w której mieszka Wnioskodawca: NIE TAK Planowany środek transportu na miejsce przeprowadzenia kursu: Podstawa kalkulacji kosztów uzyskania prawa jazdy* * np. oferta firmy(jakiej), informacja na stronie internetowej www (nazwa), dla kosztów dojazdu: cennik PKP -pociąg osobowy kl. II lub transport prywatny (z uwzględnieniem liczby kilometrów ogółem, zużycia paliwa na 100 km, ceny paliwa) itp. 3

4 Wnioskowana kwota dofinansowania Koszty uzyskania prawa jazdy: Orientacyjna cena brutto (w zł) Kwota wnioskowana (w zł) Koszt kursu Koszt egzaminów Pozostałe koszty (tylko w przypadku kursu przeprowadzanego poza miejscowością, w której mieszka wnioskodawca): a) koszt zakwaterowania b) koszt wyżywienia c) koszt dojazdu Razem 2. Informacje uzupełniające DANE RACHUNKU BANKOWEGO, na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku * numer rachunku bankowego wnioskodawcy/usługodawcy:. nazwa banku * - dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania 3. Wnioskowana kwota dofinansowania Całkowity koszt: Wnioskowana kwota: Udział własny: kwota zł.:... słownie:.. kwota zł.:... słownie:.. kwota zł.:... słownie:.. * Minimalny udział własny w zakupie wynosi 25% ceny brutto zakupu/usługi i nie może być niższy niż ww. - zadeklarowany przez wnioskodawcę we wniosku. Zasady wyliczania kwot dofinansowania oraz wysokości udziału własnego zawarte są w Procedurach realizacji programu, które dostępne są m.in. na III.UZASADNIENIE DO UBIEGANIA SIĘ O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA W OBSZARZE A POMOC W UZYSKANIU PRAWA JAZDY KAT. B

5 1. Aktualna sytuacja Wnioskodawcy w obszarze aktywizacji zawodowej (zawód, staże, kursy, zatrudnienie rejestracja w MUP) Aktualna sytuacja Wnioskodawcy w obszarze aktywizacji edukacyjnej (kontynuacja edukacji, zdobycie wykształcenie, zdobycie zawodu) 3. Aktualna sytuacja Wnioskodawcy w obszarze aktywizacji społecznej (nawiązywanie kontaktu z rówieśnikami, zaangażowanie w działalność społeczną, przynależność do stowarzyszeń lub organizacji pozarządowych, udział w zajęciach organizowanych przy placówkach pomocy społ ecznej) Plan aktywizacji zawodowej 5

6 5. Plan aktywizacji edukacyjnej 6. Plan aktywizacji społecznej Oświadczam, że: 1. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 2. posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w wysokości określonej w niniejszym wniosku, 3. w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie uzyskałem (-am) pomocy ze środków PFRON na cele objęte niniejszym wnioskiem, 4. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie - w dniu podpisania umowy, 5. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć w ciągu 14 kolejnych dni od daty otrzymania pisma z MOPR Kielce oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 6. naruszyłem (-am) / nie naruszyłem (-am) * warunków umowy o dofinansowanie ze środków PFRON na cele określone w ustawie z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 2046) w tym również w ramach programów zatwierdzonych przez Radę Nadzorczą PFRON i doprowadziłem (-am) / nie doprowadziłem (-am) * do usunięcia uchybień do dnia złożenia niniejszego wniosku, 7. nie ubiegam się i nie będę w bieżącym roku ubiegał/a się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego). 8. zobowiązuję się do niezwłocznego informowania o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku. * niepotrzebne skreślić... dnia... /... / r. podpis Wnioskodawcy We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 6

7 Załączniki wymagane do wniosku (wypełnia pracownik MOPR) Dołączono do wniosku Uzupełniono Data uzupełnienia Nazwa załącznika Zaznaczyć właściwe - MOPR Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności (oryginał do wglądu) Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielonego przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczonego za kwartał poprzedzający kwartał złożenia wniosku ( załącznik nr 1) Poświadczona za zgodność z oryginałem kserokopia zaświadczenia wydanego przez lekarza uprawnionego do badań kierowców, potwierdzające brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami; zaświadczenie powinno być wystawione nie wcześniej niż na 60 dni przed dniem złożenia wniosku i wypełnione czytelnie w języku polskim. Oświadczenie wnioskodawcy dotyczące wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Samorząd Powiatu Miasto Kielce do Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t.j Dz.U. z 2016r. poz. 922). (załącznik nr 2) Zaświadczenie potwierdzające aktywność zawodową ( nie dotyczy osób zarejestrowanych w MUP) Zaświadczenie lekarza specjalisty w przypadku gdzie przyczyny niepełnosprawności nie wskazują na kod 05 R (załącznik nr 3) Ponadto do wniosku dołączono: (data i podpis pracownika MOPR) 7