PESEL Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty. Gospodarstwo domowe W nioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne.

Transkrypt

1 Nr sprawy: MOPR.AN.70.AS.A W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd MODUŁ I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową OBSZAR A likwidacja bariery transportowej Zadanie 1 pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu dla osób z dysfunkcją narządu ruchu Zadanie 4 pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu dla osób z dysfunkcją narządu słuchu CZĘŚĆ A I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY należy wypełnić wszystkie pola 1. DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY osoba niepełnosprawna rodzic dziecka niepełnosprawnego opiekun prawny Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu..r. przez... ważny do.r. Płeć: kobieta mężczyzna PESEL Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty Gospodarstwo domowe W nioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały Kod pocztowy -... ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica... Nr domu... Nr m.... Powiat... Województwo... ADRES DO KORESPONDENCJI (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy -... ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica... Nr domu Nr m. Powiat... Województwo... Kontakt telefoniczny: nr kier....nr telefonu.../nr tel. komórkowego:... Podstawa do reprezentowania osoby niepełnosprawnej (w przypadku opiekunów prawnych i pełnomocników) 1

2 2. DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE DZIECKA/PODOPIECZNEGO (Dotyc zy osoby uprawnionej do ubiegania się o dof inansowanie) DANE PERSONALNE Imię.. Nazwisko. Data urodzenia... PESEL Pełnoletni: tak nie Płeć: kobieta mężczyzna ADRES ZAMIESZKANIA (jeśli inny niż Wnioskodawcy pobyt stały) Kod pocztowy -... ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica... Nr domu Nr m.... Powiat... Województwo STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (Dotyc zy osoby uprawnionej do ubiegania się o dofinansowanie) całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka osoba niepełnosprawna do 16 roku życia Orzeczenie ważne: okresowo do... bezterminowo Niepełnosprawność istnieje: od urodzenia od roku:... PRZYCZYNA NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI NARZĄD RUCHU w zakresie: obu kończyn górnych jednej kończyny górnej obu kończyn dolnych jednej kończyny dolnej Wnioskodawca porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego: tak nie NARZĄD SŁUCHU w zakresie: głuchoniemy niedosłuch całkowity niedosłuch częściowy INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol): 01-U upośledzenie umysłowe 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 05-R upośledzenie narządu ruchu 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 09-M choroby układu moczowo - płciowego 11-I inne 02-P choroby psychiczne 04-O choroby narządu wzroku 06-E epilepsja 08-T choroby układu pokarmowego 10-N choroby neurologiczne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe 2

3 4. ZATRUDNIENIE OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ (Dotyc zy osoby uprawnionej do ubiegania się o dofinansowanie) zatrudnienie na podstawie umowy o pracę: na czas nieokreślony określony ( nie krótszy niż 3 miesiące) stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę nie krótszy niż 3 miesiące prowadzenie działalności rolniczej prowadzenie działalności gospodarczej umowa cywilnoprawna nie krótsza niż 6 miesięcy staż zawodowy osoba niezatrudniona osoba zarejestrowana w MUP osoba bezrobotna osoba poszukująca pracy, nie pozostająca w zatrudnieniu rencista/emeryt pracujący 5.SYTUACJA EDUKACYJNA (Dotyc zy osoby uprawnionej do ubiegania się o dofinansowanie) uczeń szkoły. student II.INFORMACJE O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON Czy Wnioskodawca lub jego podopieczny korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym złożony został wniosek? tak nie Zadanie w ramach, którego udzielono wsparcia Przedmiot dofinansowania Numer i data zawarcia umowy Wysokość dofinansowania (w zł) Termin rozliczenia Razem uzyskane dofinansowanie: X Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec MOPR Kielce: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Miasta Kielce: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: Uwaga! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął 3

4 III.INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW DOFINANSOWANIA 1.Specyfikacja przedmiotu dofinansowania Dofinansowanie zakupu i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu: Rodzaj planowanego oprzyrządowania samochodu dla osoby niepełnosprawnej z dysfunkcją narządu ruchu: dodatkowe pasy, uchwyty ułatwiające wsiadanie i wysiadanie automatyczna skrzynia biegów, sprzęgło automatyczne, ręczny sterownik sprzęgła elektrohydrauliczne mechanizmy do obniżania i podnoszenia nadwozia specjalne siedzenia elektroniczna obręcz przyspieszenia ręczny gaz hamulec przedłużenie pedałów sterowanie elektroniczne podnośnik lub najazd do wózka inwalidzkiego przeniesienie dźwigni lub pedałów, przełączników system wspomagania parkowania inne, jakie: RAZEM Koszt brutto (kwota w złotych) Rodzaj planowanego oprzyrządowania samochodu dla osoby niepełnosprawnej z dysfunkcja narządu słuchu: RAZEM Koszt brutto (kwota w złotych) 1. Wnioskowana kwota dofinansowania / deklarowany udział własny Całkowity koszt (w zł) Kwota wnioskowana (w zł) Udział własny ( w zł) * Minimalny udział własny w zakupie wynosi 15% ceny brutto zakupu/usługi i nie może być niższy niż ww. - zadeklarowany przez wnioskodawcę we wniosku.*maksymalna kwota dofinansowania dla osób niepełnosprawnych z dysfunkcją narządu ruchu ,00 zł, dla osób z dysfunkcją narządu słuchu 4.000,00 zł 2. Informacje uzupełniające Czy Wnioskodawca uzyskał w ciągu ostatnich 3 lat pomoc ze środków PFRON na zakup i montaż oprzyrządowania do posiadanego samochodu? NIE TAK, w..roku 4

5 Jestem właścicielem lub współwłaścicielem samochodu marki : rok produkcji: nr rejestracyjny.. Nie jestem właścicielem ani współwłaścicielem samochodu Użytkuję samochód marki:. rok produkcji:.. nr rejestracyjny:. na podstawie umowy ( np. umowa użytkowania, najmu, użyczenia, dzierżawy itp.). samochód wyposażony w urządzenie ułatwiające prowadzenie montowane: fabrycznie / dodatkowo Pozostający ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym członek mojej rodziny (proszę podać stopień pokrewieństwa).. jest właścicielem lub współwłaścicielem samochodu albo użytkuje samochód na podstawie umowy: marka:. rok produkcji: nr rejestracyjny:.. DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY/ USŁUGODAWCY, na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku * nazwa banku numer rachunku bankow ego * - dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania IV. UZASADNIENIE DO UBIEGANIA SIĘ O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA W OBSZARZE A pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu Aktualna sytuacja Wnioskodawcy w obszarze aktywizacji zawodowej (zawód, staże, kursy, zatrudnienie rejestracja w MUP, ( dzieci do 18 roku życia) 2.Aktualna sytuacja Wnioskodawcy w obszarze aktywizacji edukacyjnej (kontynuacja edukacji, zdobycie wykształcenie, zdobycie zawodu) 5

6 3.Aktualna sytuacja Wnioskodawcy w obszarze aktywizacji społecznej (nawiązywanie kontaktu z rówieśnikami, zaangażowanie w działalność społeczną, przynależność do stowarzyszeń lub organizacji pozarządowych, udział w zajęciach organizowanych przy placówkach pomocy społecznej) 4. Plan aktywizacji zawodowej ( dzieci do 18 roku życia) 5. Plan aktywizacji edukacyjnej. 6. Plan aktywizacji społecznej. Oświadczam, że: 1. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 2. posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w wysokości określonej w niniejszym wniosku, 3. w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie uzyskałem (-am) pomocy ze środków PFRON na cele objęte niniejszym wnioskiem, 4. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie - w dniu podpisania umowy, 5. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć w ciągu 14 kolejnych dni od daty otrzymania pisma z MOPR Kielce oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 6. naruszyłem (-am) / nie naruszyłem (-am) * warunków umowy o dofinansowanie ze środków PFRON na cele określone w ustawie z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych ( t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 511 ze zmianami) w tym również w ramach programów zatwierdzonych przez Radę Nadzorczą PFRON i doprowadziłem (-am) / nie doprowadziłem (-am) * do usunięcia uchybień do dnia złożenia niniejszego wniosku, 7. zapoznałem (am) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjąłem (am)do wiadomości, że tekst programu dostępny jest pod adresem: a także 6

7 8. nie ubiegam się i nie będę w bieżącym roku ubiegał/a się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego). 9. zobowiązuję się do niezwłocznego informowania o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku. * niepotrzebne skreślić... dnia... /... / r. podpis Wnioskodawcy We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. Załączniki wymagane do wniosku (WYPEŁNIA REALIZATOR POGRAMU) Nazwa załącznika Dołączono do wniosku Uzupełniono Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym bądź umiarkowanym stopniu 1. niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego (oryginał do wglądu) 2. Kserokopia aktualnego orzeczenia do 16-go roku życia (oryginał do wglądu) 3. Kserokopia aktu urodzenia dziecka w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej (oryginał do wglądu) Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny (oryginał do wglądu) Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielonego przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym - załącznik nr 1 Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych - załączniku nr 2 wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do realizatora programu Zaświadczenie lekarza specjalisty (kiedy dysfunkcja narządu ruchu nie jest przyczyną wydania orzeczenia) potwierdzające, że następstwem schorzeń stanowiących podstawę orzeczenia jest dysfunkcja narządu ruchu - załącznik nr 3 Zaświadczenie lekarza specjalisty stwierdzające znaczne uszkodzenie narządu słuchu - 8. załącznik nr 4 9. Oferta cenowa na zakup i montaż oprzyrządowania samochodu 10. Kserokopia dowodu rejestracyjnego (oryginał do wglądu) 11. Kserokopia prawa jazdy (oryginał do wglądu) 12. Umowa ( np.: użytkowania, najmu, użyczenia, dzierżawy itp.) oryginał do wglądu 13. Zaświadczenie wystawione przez pracodawcę potwierdzające zatrudnienie Data uzupełnienia Ponadto do wniosku dołączono:.. (data i podpis pracownika MOPR ) 7