MODUŁ I likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową

Transkrypt

1 Pilotażowy program Aktywny samorząd finansowany ze środków PFRON Wniosek złożono do PCPR w Makowie Mazowieckim w dniu: Numer sprawy: PCPR.ON WNIOSEK P2 o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ I likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową CZĘŚĆ I WNIOSKU O DOFINANSOWANIE WYPEŁNIA PELNOLETNI WNIOSKODAWCA W SWOIM IMIENIU We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać: W załączeniu załącznik nr, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 1. Ubiegam się o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach: należy zaznaczyć właściwy obszar i zadanie, poprzez zakreślenie odpowiedniego pola : Obszar A Zadanie 1 Pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu Obszar A Zadanie 2 Pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B Obszar B Zadanie 1 Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania Obszar B Zadanie 2 Zadanie 2 Dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym Obszar C Zadanie 3 Zadanie 4 Pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (co najmniej na III poziomie jakości) Obszar D Pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej 2. Informacje dotyczące wnioskodawcy należy wypełnić wszystkie pola: DANE PERSONALNE Imię/imiona... Nazwisko.... Data urodzenia.... r. PESEL Stan cywilny: wolny/a żonaty/zamężna Gospodarstwo domowe wnioskodawcy: samodzielne wspólne MIEJSCE ZAMIESZKANIA miejscowość kod pocztowy -... ulica... nr domu... nr lokalu... powiat... województwo... wieś miasto do 5 tysięcy mieszkańców inne miasto CECHY DOWODU OSOBISTEGO seria... numer... wydany w dniu... r. przez ważny do dnia.. KONTAKT TELEFONICZNY nr tel. stacjonarnego... nr tel. komórkowego

2 ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać jeśli jest inny niż adres zamieszkania) miejscowość... kod pocztowy -... ulica... nr domu... nr lokalu... powiat... województwo... ADRES KORESPONDECYJNY (należy wpisać jeśli jest inny niż adres zamieszkania) STRONA 2 miejscowość... kod pocztowy -... ulica... nr domu... nr lokalu... powiat... województwo... ŹRÓDŁO INFORMACJI O MOŻLIWOŚCI UZYSKANIA DOFINANSOWANIA W RAMACH PROGRAMU media Realizator programu (PCPR) PFRON inne, jakie? znaczny stopień niepełnosprawności umiarkowany stopień niepełnosprawności lekki stopień niepełnosprawności STAN PRAWNY DOTYCZĄCY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (należy zaznaczyć jedną z możliwości zgodnie z posiadanym dokumentem) całkowita niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji całkowita niezdolność do pracy częściowa niezdolność do pracy I grupa inwalidzka II grupa inwalidzka III grupa inwalidzka DYSFUNCKA NARZĄDU RUCHU 05-R, w zakresie: RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Orzeczenie ważne: okresowo do... r. bezterminowo obu kończyn górnych obu kończyn dolnych jednej kończyny górnej jednej kończyny dolnej innym DYSFUNCKA NARZĄDU WZROKU 04-O: osoba niewidoma osoba głuchoniewidoma INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol): 01-U - upośledzenie umysłowe 02-P - choroby psychiczne 03-L - zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 06-E - epilepsja 07-S - choroby układu oddechowego i krążenia 08-T - choroby układu pokarmowego 09-M - choroby układu moczowo- płciowego 10-N - choroby neurologiczne 11-I - inne 12-C - całościowe zaburzenia rozwojowe Należy zaznaczyć jeśli dotyczy Wnioskodawca posiada protezę kończyny górnej w zakresie/na poziomie/na wysokości: Wnioskodawca posiada protezę kończyny dolnej w zakresie/na poziomie/na wysokości:

3 STRONA 3 niezatrudniony/a AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA zarejestrowany/a w PUP od dnia.. jako: osoba bezrobotna osoba poszukująca pracy i nie pozostająca w zatrudnieniu zatrudniony/a na czas: określony: od dnia... r. do dnia... r. nieokreślony: od dnia... r. stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy działalność gospodarcza Nazwa oraz miejsce prowadzenia działalności UWAGA! W przypadku rejestracji w Urzędzie Pracy, Wnioskodawca jest zobowiązany przedstawić zaświadczenie potwierdzające zarejestrowanie. działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności Nazwa pracodawcy, adres miejsca wykonywania pracy oraz nr telefonu kontaktowego do pracodawcy... Wpis do ewidencji działalności gospodarczej nr.. nr NIP nr REGON.. nr NIP nr REGON ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE podstawowe gimnazjalne zasadnicze zawodowe średnie ogólne średnie zawodowe policealne wyższe inne, jakie:.. AKTUALNIE REALIZOWANY PRZEZ WNIOSKODAWCĘ POZIOM EDUKACJI nie dotyczy Wnioskodawca pobiera naukę w (jeśli dotyczy, proszę zaznaczyć poniższe): szkole podstawowej gimnazjum liceum technikum zasadniczej szkole zawodowej szkole policealnej kolegium studiach innej szkole, jakiej?..... DANE SZKOŁY, DO KTÓREJ UCZĘSZCZA WNIOSKODAWCA (o ile dotyczy): Pełna nazwa szkoły:... Miejscowość:... Ulica:.. Numer domu/lokalu:.. Kod pocztowy:.. Poczta:... Klasa/rok nauki w przypadku studentów: Data rozpoczęcia nauki... r. Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji:. fax:

4 STRONA 4 3. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON: Czy Wnioskodawca w ciągu ostatnich 3 (trzech) lat przed rokiem, w którym został złożony wniosek o dofinansowanie, korzystał ze środków PFRON (w tym będących w dyspozycji PCPR)? (w przypadku braku miejsca należy skopiować str. 3 i wpisać pozostałe dane w pkt 2 tabela) tak nie Nazwa instytucji, programu i/lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc Przedmiot dofinansowania (na co udzielono dofinansowania) Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) Kwota rozliczona przez instytucję udzielającą pomocy (w zł) Razem uzyskane dofinansowanie: Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:..... Uwaga! Przez wymagalne zobowiązania należy rozumieć zobowiązania, których termin zapłaty minął, a które nie zostały ani przedawnione, ani umorzone. 4. Uzasadnienie wniosku. Uzasadnienie wniosku powinno wskazywać na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu. Należy wyjaśnić, czy otrzymane dofinansowanie wpłynie, i w jaki sposób na zmniejszenie lub wyeliminowanie barier ograniczających uczestnictwo Wnioskodawcy w życiu społecznym, zawodowym i/lub w dostępie do edukacji. Jeśli Wnioskodawca w uzasadnieniu wykaże powyższe, wniosek w trakcie oceny merytorycznej uzyska 10 punktów. Wniosek nie uzyska punktów, jeśli uzasadnienie nie będzie zawierać informacji potwierdzających zasadność udzielenia dofinansowania. Uzasadnienie:..

5 STRONA 5 5. Informacje niezbędne do oceny merytorycznej wniosku. UWAGA! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące odpowiedzi na poniższe pytania. W miarę możliwości, każdą podaną informację należy udokumentować (np. fakt występowania innej osoby niepełnosprawnej w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy należy potwierdzić kserokopią stosownego orzeczenia tej osoby) w formie załącznika do wniosku. W przeciwnym razie, informacja może zostać nieuwzględniona w ocenie wniosku. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać we wniosku istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON. Pytanie 1. Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy jest sprzężona (u Wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających samodzielność)? Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu dot. niepełnosprawności. 2. Czy Wnioskodawca porusza się na wózku inwalidzkim (o napędzie ręcznym i/lub o napędzie elektrycznym)? 3. Czy w przypadku przyznania dofinansowania Wnioskodawca pierwszy raz uzyska dofinansowanie danego przedmiotu dofinansowania (nigdy nie uzyskał pomocy ze środków PFRON na ten sam cel, w tym w ramach środków będących w dyspozycji PCPR)? W sytuacji, gdy wnioskodawca ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać we wniosku istotne przesłanki* wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON. 4. Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dotyczące niepełnosprawności)? 5. Czy Wnioskodawca, z powodu znacznych barier w poruszaniu się lub z powodu barier w komunikowaniu się korzysta z pomocy tłumacza migowego, asystenta osoby niepełnosprawnej lub opiekunki środowiskowej? Jeśli podane informacje zostaną wystarczająco udokumentowane, wniosek w trakcie oceny uzyska dodatkowe punkty. Informacje Wnioskodawcy tak, 2 przyczyny niepełnosprawności tak, 3 przyczyny niepełnosprawności nie tak (jedna osoba) nie tak (więcej niż jedna osoba).. *Do istotnych przesłanek należą okoliczności związane przede wszystkim z nauką i aktywnością zawodową Wnioskodawcy, a także pogorszenie stanu zdrowia Wnioskodawcy uniemożliwiające korzystanie z posiadanego, uprzednio dofinansowanego ze środków PFRON przedmiotu dofinansowania lub zdarzenia losowe nieprzewidziane i niezawinione przez Wnioskodawcę/Podopiecznego wnioskodawcy, skutkujące utratą, zniszczeniem lub uszkodzeniem przedmiotu dofinansowania w stopniu uniemożliwiającym użytkowanie i naprawę (zdarzenia te powinny być potwierdzone przez właściwe jednostki).