WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY WYBÓR KIERUNKU KSZTAŁCENIA 1)... 2)... Informator dostępny w szkole lub na stronie internetowej

Transkrypt

1 ZESPÓŁ SZKÓŁ PONADGIMNAZJALNYCH im. Armii Krajowej Obwodu Głuszec Grójec ul. Ks. Piotra Skargi 12, Grójec tel.: , WWW: WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY WYBÓR KIERUNKU KSZTAŁCENIA 1) ) Informator dostępny w szkole lub na stronie internetowej DANE OSOBOWE KANDYDATA DO SZKOŁY Imiona i nazwisko:.... Imiona i nazwiska rodziców / opiekunów:... Data urodzenia:.. Miejsce urodzenia:.. PESEL: W przypadku braku numeru PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość Adres zamieszkania:. Adres zameldowania: Tel. rodziców / opiekunów:.. Tel. ucznia:.. SZKOŁA PODSTAWOWA, Z KTÓREJ WYWODZI SIĘ KANDYDAT Nazwa szkoły podstawowej:..... Adres szkoły podstawowej:.. Uczę się j. obcych: RELIGIA / ETYKA 1. WYBIERAM UCZESTNICTWO W ZAJĘCIACH: RELIGIA ETYKA.. Czytelny podpis rodzica / opiekuna prawnego

2 INFORMACJE DODATKOWE Lp. Kryterium 1. Wielodzietność rodziny kandydata Spełnienie kryterium TAK / NIE / ODMAWIAM * 2. Niepełnosprawność kandydata 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata 6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą * Dla kryterium, które jest spełnione należy wpisać TAK oraz złożyć dokumenty potwierdzające wyżej zaznaczone kryteria lista dokumentów w załączniku nr 1. Dla kryterium, które nie jest spełnione należy wpisać NIE. Wpisanie odpowiedzi ODMAWIAM oznacza, że rodzice/opiekunowie prawni odmawiają podania informacji, co będzie skutkowało nieuwzględnieniem danego kryterium przy ustalaniu warunków do przyjęcia. OŚWIADCZENIE Oświadczamy, że wszystkie wyżej podane dane są zgodne z prawdą i stanem faktycznym. Jesteśmy świadomi odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Oświadczamy, iż zapoznaliśmy się z przepisami ustawy Prawo oświatowe z dnia 14 grudnia 2016 (Dz. U. z 2017 poz. 59) oraz USTAWA wprowadzające ustawę Prawo oświatowe z dnia 14 grudnia 2016 (Dz. U. z 2017 poz. 60) obejmującymi zasady rekrutacji do szkół oraz zasadami wprowadzonymi przez dyrektora placówki, do której kierowany jest niniejszy wniosek. Oświadczamy, że znamy i akceptujemy zasady oraz harmonogram rekrutacji obowiązujący w szkole.... czytelny podpis kandydata.... czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego ZAŁĄCZAM NASTĘPUJACE DOKUMENTY Dwie fotografie (podpisane na odwrocie) Zaświadczenie o szczegółowych wynikach egzaminu gimnazjalnego Świadectwo ukończenia gimnazjum (zaraz po zakończeniu roku szkolnego) Orzeczenie / Opinia publicznej poradni psychologiczno pedagogicznej (oryginał) Oświadczenie o wielodzietności Oświadczenie o samotnym wychowywaniu kandydata Zaświadczenie o przyjęciu na praktyczną naukę zawodu (tylko kandydaci do szkoły branżowej I stopnia) Inne (jakie?)

3 Załącznik Nr 1 Lista dokumentów potwierdzających spełnianie kryterium ustawy o systemie oświaty Lp. Kryterium Dokumety potwierdzające spełnienie kryterium 1. Wielodzietność rodziny kandydata Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata (załącznik Nr 2 do wniosku) Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne 2. Niepełnosprawność kandydata w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127poz. 721, z późn. zm.) * Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie Niepełnosprawność jednego z równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji rodziców kandydata zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127 poz. 721, z późn. zm.) * Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia Niepełnosprawność obojga równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji rodziców kandydata zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127 poz. 721, z późn. zm.) * Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie Niepełnosprawność rodzeństwa równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji kandydata zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127 poz. 721, z późn. zm.) * Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz Samotne wychowywanie 6. oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka kandydata w rodzinie wspólnie z jego rodzicem (załącznik Nr 3 do wniosku) * Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 Objęcie kandydata pieczą 7. czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, zastępczą z 2012 r. poz oraz z 2013 r. poz. 154 i 866) * *Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica lub pełnoletniego kandydata.

4 Załącznik Nr (imię i nazwisko rodzica).... (adres) OŚWIADCZENIE O WIELODZIETNOŚCI RODZINY KANDYDATA Ja niżej podpisana/y oświadczam, że jestem rodzicem (opiekunem prawnym) dziecka.., (imię i nazwisko dziecka) wychowującego się w rodzinie wielodzietnej. Dzieci pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym (włącznie z kandydatem do szkoły): Lp. Imię i nazwisko dziecka Data urodzenia PESEL Miejsce nauki Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Miejscowość i data czytelny podpis osoby składającej oświadczenie Wyjaśnienie: Zgodnie z art. 20b ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późniejszymi zmianami) wielodzietność oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci. Przez rodzinę wielodzietną należy rozumieć rodzinę (także rodzinę zastępczą), zamieszkałą pod wspólnym adresem, składającą się z rodziców/rodzica mających na utrzymaniu troje i więcej dzieci w wieku do ukończenia 25 roku życia, a także dziecko, które ukończyło 25 rok życia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy; do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko.

5 Załącznik Nr 3... imię i nazwisko rodzica... adres zamieszkania... OŚWIADCZENIE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU KANDYDATA W RODZINIE Ja niżej podpisana/y oświadczam, że jestem rodzicem (opiekunem prawnym) dziecka , imię i nazwisko dziecka samotnie zamieszkałym/zameldowanym, prowadzącym samotnie gospodarstwo domowe. Jestem: 1 1) stanu wolnego, 2) wdową / wdowcem, 3) w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, 4) osobą rozwiedzioną niewychowującą dziecka wspólnie z jego rodzicem, 5) osoba pozostająca w związku małżeńskim, przy czym współmałżonek został pozbawiony praw rodzicielskich / odbywa karę pozbawienia wolności. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Miejscowość, data.. czytelny podpis osoby składającej oświadczenie 1 Niewłaściwe skreślić.

6 Załącznik Nr 4 OŚWIADCZENIE RODZICÓW W SPRAWIE UCZĘSZCZANIA ICH DZIECKA NA LEKCJE RELIGII RZYMSKO- KATOLICKIEJ Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 14 kwietnia 1992 roku w sprawie warunków i sposobu organizowania nauki religii w publicznych przedszkolach i szkołach ( 1 ust. 1), niniejszym: wyrażam wolę /nie wyrażam woli *), aby mój syn/moja córka , (imię i nazwisko dziecka) uczeń/uczennica klasy... uczestniczył/uczestniczyła w lekcjach religii. Podpisy rodziców/opiekunów prawnych: , dnia. Miejscowość *) właściwe podkreślić

7 Załącznik Nr 6 ANKIETA REKRUTACYJNA 1. Wymień Swoje zainteresowania? gra na instrumentach (jakich). zajęcia teatralne (udział w akademiach, przedstawieniach) plastyczne literackie inne: 2. Z jakich przedmiotów chciałbyś rozwijać swoje umiejętności w ramach zajęć dodatkowych: matematyka j. polski j. obcy(jaki). historia przedmioty przyrodnicze (jakie).... przedmioty informatyczne przedmioty ekonomiczne przedmioty techniczne inne (jakie) Czy brałeś udział w olimpiadach i konkursach przedmiotowych TAK NIE 4. Jeśli TAK to w jakich? 5. Do jakich organizacji należysz? Wymień Swoje osiągnięcia sportowe: Czy należysz do klubu sportowego TAK NIE 8. Jeżeli TAK to do jakiego? Czy uprawiasz jakąś dyscyplinę sportową? TAK NIE 10. Jeżeli TAK to jaką? Jaką dyscyplinę sportu chciałbyś doskonalić w naszej szkole w ramach zajęć fakultatywnych z wychowania fizycznego Piłka nożna Piłka siatkowa Piłka ręczna Koszykówka Taniec i aerobic Zajęcia relaksacyjne (ringo, nordic walking) Inne (jakie)