Nadczynność tarczycy

Transkrypt

1 dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej prof. dr hab. n. med. Grażyna Bednarek-Tupikowska Nadczynność tarczycy Katedra i Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami Uniwersytet Medyczny, Wrocław

2 Nadczynność tarczycy (hyperthyreosis) stan wzmożonej funkcji hormonalnej gruczołu tarczowego Tyreotoksykoza (thyrotoxicosis) kliniczne następstwa toksycznego działania nadmiaru hormonów tarczycy na organizm

3 Tyreotoksykoza jedno z najczęstszych zaburzeń hormonalnych 2% populacji dorosłych częściej u kobiet, rzadko u dzieci niespecyficzne objawy często długo nierozpoznana

4 Tyreotoksykoza - przyczyny Schorzenia związane z nadczynnością tarczycy (nadprodukcją hormonów tarczycy) Przyczyny najczęstsze 1.choroba Gravesa-Basedowa 2.wole guzkowe toksyczne: pojedynczy autonomiczny guzek toksyczny wole wieloguzkowe toksyczne ch. Plummera mikroguzkowe autonomiczne zmiany rozproszone w całej tarczycy

5 Tyreotoksykoza - przyczyny 3. rak tarczycy (najczęściej pęcherzykowy) 4. rodzinna/sporadyczna nieautoimmunologiczna hipertyreoza (mutacja aktywująca receptora TSH) 5. gruczolak przysadki produkujący TSH (TSH-oma) 6. nadczynność tarczycy indukowana jodem

6 Tyreotoksykoza - przyczyny 7. ciążowa nadczynność tarczycy 8. rodzinna nadwrażliwość na β-hcg 9. nowotwory trofoblastu (zaśniad groniasty, kosmówczak) 10. wole jajnikowe

7 Tyreotoksykoza - przyczyny Stany związane z nadmiarem hormonów tarczycy (bez nadprodukcji) 1.zapalenia tarczycy podostre (choroba de Quervaine a) poporodowe przewlekłe autoimmunologiczne Hashitoxicosis polekowe 2. nadmiar egzogennych hormonów tarczycy jatrogenny thyrotoxicosis factitia

8 Tyreotoksykoza - przyczyny zależność od podaży jodu obszary dostatecznej podaży jodu: autoimmunologiczne choroby tarczycy (choroba Gravesa-Basedowa, Hashitoxicosis) 90% obszary niedoboru jodu: wole guzowate toksyczne/guzek pojedynczy toksyczny 60%

9 Patogeneza Choroba Gravesa-Basedowa choroba autoimmunologiczna przeciwciała: p/ receptorowi dla TSH (90%) III klasy: stymulujące (TRAb), hamujące (TBAb), wiążące receptor bez wpływu na funkcję (TBII) p/peroksydazie tarczycowej (anty-tpo) 80% p/tyreoglobulinie (anty-tg) 50%

10 Patogeneza Choroba Gravesa-Basedowa częściej gdy inne schorzenia autoimmunologiczne: bielactwo cukrzyca t. 1 ch. Addisona ch. Addisona-Biermera myastenia gravis reumatoidalne zapalenie stawów przedwczesne wygasanie funkcji jajników autoimmunologiczne zapalenie wątroby celiakia i inne

11 Choroba Gravesa-Basedowa Częstość występowania 8 częściej u kobiet, r.ż., szczyt r.ż. rzadziej u dzieci (zwłaszcza < 10 r.ż.) i osób starszych wówczas jednakowa częstość u obu płci

12 Choroba Gravesa-Basedowa Czynniki ryzyka genetyczne (80%) częściej u bliźniąt monozygotycznych i krewnych; HLA DQA1*0501, DRB1*03, gen kodujący antygen 4 związany z cytotoksycznym limfocytem T (CTLA4), gen limfoidalnej fosfatazy tyrozynowej, polimorfizmy genu receptora TSH środowiskowe czynniki ryzyka (20%) - zakażenia wirusowe/bakteryjne (Yersinia enterocolitica), stres, palenie tytoniu, nadmiar jodu w diecie, leki immunomodulujące

13 Choroba Gravesa-Basedowa postaci zaburzenia funkcji tarczycy zależnie od dominującej klasy p/ciał tyreotoksykoza - najczęściej eutyreoza hipotyreoza rzadko wole miąższowe (70%) oftalmopatia (25-30%) obrzęk przedgoleniowy (2-3%) akropachia (<1%) najczęściej współistnienie 3 zaburzeń: tyreotoksykoza + wole + łagodna oftalmopatia (triada merseburska tachykardia + wole + wytrzeszcz)

14 Choroba Gravesa-Basedowa formy atypowe osoby starsze zespół tarczycowo-sercowy (migotanie przedsionków, zaostrzenie choroby niedokrwiennej serca/niewydolności krążenia) apatyczna (po 60 r.ż., rzadko) ciężka depresja, chudnięcie miasteniczna

15 Choroba Gravesa-Basedowa objawy Wole miąższowonaczyniowe zwykle symetryczne wzmożona spoistość szmer naczyniowy rzadko - tarczyca niepowiększona (częściej u mężczyzn) utrudnienie rozpoznania

16 Choroba Gravesa-Basedowa objawy

17 Orbitopatia tarczycowa objawy oczne nienaciekowe w każdej tyreotoksykozie objaw Dalrymple a - szpary powiekowej objaw Graefego, Kochera - opóźnienie ruchu powiek w stosunku do gałki ocznej objaw Stellwaga - rzadkie mruganie ustępują wraz z ustępowaniem tyreotoksykozy, nie wymagają specyficznego leczenia

18 Orbitopatia tarczycowa (orbitopatia/oftalmopatia Gravesa, oftalmopatia naciekowo-obrzękowa) przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tkanek oczodołu towarzyszy tyreotoksykozie (80%), rzadko w eutyreozie patogeneza reakcja TRAb z antygenem obecnym w tkankach oczodołu

19 Orbitopatia tarczycowa (orbitopatia/oftalmopatia Gravesa, oftalmopatia naciekowo obrzękowa) czynniki ryzyka/pogarszające przebieg środowiskowe palenie tytoniu!!! niewyrównanie hormonalne leczenie jodem promieniotwórczym nieznane czynniki genetyczne

20 Orbitopatia tarczycowa - objawy jednostronna orbitopatia wykluczyć: guzy oczodołu (oponiak, czerniak, meta) choroby naczyń (przetoka szyjno-jamista, zakrzep zatoki jamistej) sarkoidozę zakażenie ziarniniak Wegenera

21 Orbitopatia tarczycowa - objawy podmiotowe pieczenie, piasek pod powiekami światłowstręt ból, uczucie wypychania gałek ocznych diplopia przedmiotowe przekrwienie gałek ocznych obrzęk powiek, spojówek upośledzenie ruchomości gałek, patrzenia zbieżnego (objaw Moebiusa) wytrzeszcz owrzodzenie rogówki pogorszenie ostrości wzroku wtórna jaskra

22 Orbitopatia Gravesa

23 Orbitopatia

24 Orbitopatia tarczycowa klasyfikacja nasilenia i aktywności nasilenie/zaawansowanie (klasyfikacja EUGOGO - European Group on Graves Orbitopathy): łagodna bez istotnego wpływu na codzienne życie umiarkowana i ciężka pogorszenie jakości życia zagrażająca utratą wzroku neuropatia nerwu wzrokowego/ uszkodzenie rogówki

25 Orbitopatia tarczycowa klasyfikacja nasilenia i aktywności faza aktywna (zapalna): naciek, wysięk, obrzęk faza nieaktywna: włóknienie, rozplem tkanki tłuszczowej okołogałkowej ocena aktywności (obecności/nasilenia stanu zapalnego) skala CAS (Clinical Activity Score) ból zlokalizowany zagałkowo ból przy ruchach gałki ocznej ku dołowi/górze zaczerwienienie powiek zaczerwienienie spojówek obrzęk powiek obrzęk spojówek obrzęk mięska łzowego aktywny proces zapalny CAS 3 pkt.

26 Orbitopatia Graves disease: complications,

27 Orbitopatia tarczycowa - leczenie miejscowe i wspomagające wyższe ułożenie głowy do snu okulary p/słoneczne maści/krople nawilżające ( sztuczne łzy ) krople/maści p/zapalne, p/bakteryjne obniżanie ciśnienia śródgałkowego leczenie ogólne ciężka, aktywna orbitopatia glukokortykosteroidy (GKS) dożylnie metyloprednizolon 500 mg/tydz. - 6 tygodni, następnie 250 mg/tydz. 6 tygodni (łącznie 4.5 g, max. 8 g/cykl) skuteczna w redukcji zmian zapalnych tkanek okołogałkowych, mniejszy wpływ na wytrzeszcz radioterapia oczodołów zwykle kojarzona z GKS dawka całkowita 20 Gy, dobrze tolerowana, mniejszy odsetek nawrotów

28 Orbitopatia tarczycowa - leczenie dekompresja oczodołu częściowe usunięcie jednej/kilku ścian oczodołu wskazania neuropatia nerwu wzrokowego (przy nieskuteczności GKS) nasilony wytrzeszcz (zmiany w rogówce, podwichnięcie gałki ocznej) progresja przy nieskuteczności/przeciwwskazaniach do leczenia imunosupresyjnego zmniejszenie znacznego wytrzeszczu w fazie nieaktywnej

29 Orbitopatia tarczycowa - leczenie ciężka orbitopatia faza nieaktywna niedomykanie powiek - tarsorafia zeszycie bocznych krawędzi szpar powiekowych diplopia - operacja mięśni okoruchowych repozycja/skrócenie mięśni retrakcja powiek - operacja mięśnia dźwigacza powieki blefaroplastyka - plastyka powiek nasilony wytrzeszcz dekompresja oczodołu

30 Choroba Gravesa-Basedowa - objawy Obrzęk przedgoleniowy (oedema praetibiale) rzadko podudzia (95%), rzadziej podudzia+stopy (4%), kończyny górne (<1%) pogrubienie skóry, wałowaty obrzęk, skóra zaczerwieniona, skórka pomarańczy, czasem nadmierne owłosienie objawy - obrzęk, czasem ból, świąd leczenie GKS zewnętrznie, w uporczywych przypadkach - GKS systemowo

31 Obrzęk przedgoleniowy Dr Vahab Fatourechi, Mayo Clinic,

32 Choroba Gravesa-Basedowa - objawy Akropachia tarczycowa rzadko, <1% chorych patogeneza nieznana niebolesne zaokrąglenie końcowych paliczków rąk (pałeczkowatość) niesymetryczny obrzęk i ból stawów palców rąk i stóp kościotworzenie podokostnowe

33 Wole guzowate toksyczne Guzek tarczycy pojedynczy toksyczny (Struma nodosa toxica, Adenoma toxicum) pojedynczy autonomiczny guzek tarczycy 30-40% mnogie guzki toksyczne 60% mnogie rozsiane ogniska autonomii histologicznie gruczolaki, sporadycznie rak tarczycy najczęstsza przyczyna tyreotoksykozy na terenach ubogich w jod po 60 r.ż., głównie kobiety początkowo guzki ciepłe, nagły początek po ekspozycji na jod samoistna remisja bardzo rzadko (wylew do guzka, zwyrodnienie torbielowate)

34 Wole guzowate toksyczne - objawy jeden lub mnogie guzki bez szmeru naczyniowego objawy ucisku na sąsiadujące narządy - w dużym wolu (zwłaszcza zamostkowym): ucisk i przesunięcie tchawicy chrypka duszność ucisk w przedniej części szyi rzadko obrzęk, zasinienie i rozszerzenie żył górnej części klatki (przy utrudnieniu odpływu z żyły głównej górnej)

35 Rak tarczycy jako przyczyna tyreotoksykozy rzadko zazwyczaj rak pęcherzykowy patogeneza: nadmierna produkcja hormonów guz duży, przerzut, autonomia lub pobudzenie przez TRAb naciekanie i uszkodzenie prawidłowych pęcherzyków uwolnienie hormonów gorsze rokowanie w raku tarczycy u chorych z chorobą Gravesa- Basedowa!

36 Wole jajnikowe (struma ovarii) zbudowane wyłącznie z tkanki tarczycowej lub mieszane rzadko powoduje tyreotoksykozę (5-8% przypadków) powiększenie obwodu brzucha ból podbrzusza wodobrzusze/płyn w jamie opłucnowej (rzadko) Ciążowa choroba trofoblastyczna β-hcg 50% chorych ciężkie objawy tyreotoksykozy Nawracająca nadczynność tarczycy ciężarnych bardzo rzadko mutacja genu receptora TSH występować u krewnych większa wrażliwość na β-hcg, może

37 Kosmówczak Β-hCG > IU/l tyreotoksykoza zwykle subkliniczna, klinicznie jawna - 2-7% Zespół McCune a-albrighta autonomiczna nadczynność wielu gruczołów + dysplazja włóknista kości mutacja genu GNAS (stała aktywność białka G s) przedwczesne dojrzewanie płciowe, gruczolaki przysadki, hiperplazja nadnerczy, tyreotoksykoza (w 20% przypadków) wole guzowate toksyczne bardzo rzadko wole miąższowe/guzowate Tyreotropinoma

38 Przemijająca tyreotoksykoza zapalenie podostre tarczycy (choroba de Quervaine a) zapalenie poporodowe zapalenie bezbolesne zapalenie przewleke autoimmunologiczne (choroba Hashimoto) Hashitoxicosis

39 Tyreotoksykoza polekowa Interferon czynnik ryzyka dysfunkcji tarczycy: płeć żeńska, anty- TPO/anty-TG 2,5-40% leczonych destrukcyjne zapalenie tarczycy, Hashitoxicosis przemijająca tyreotoksykoza choroba Gravesa-Basedowa 25% przypadków Aldesleukina (Il-2) podobny mechanizm jak INF Lit zwykle hipotyreoza, sporadycznie przemijająca tyreotoksykoza - zapalenie destrukcyjne, bardzo rzadko choroba Gravesa-Basedowa

40 Tyreotoksykoza polekowa Amiodaron nadczynność tarczycy % leczonych, głównie mężczyźni (75%) typ I nadmiar jodu u osób z chorobą Gravesa-Basedowa lub wolem guzowatym toksycznym/guzkiem toksycznym typ II destrukcja niezmienionej poprzednio tarczycy typ III mieszany

41 Tyreotoksykoza inne przyczyny zbyt duża dawka LT 4 (thyrotoxicosis postmedicamentosa) chorzy z hipotyreozą, po strumektomii, szczególnie po raku tarczycy, z wolem obojętnym, młodzieńczym thyrotoxicosis factitia przyjmowanie dużych dawek LT 4 celem np. chudnięcia

42 Tyreotoksykoza - objawy podmiotowe: drażliwość, nerwowość obniżony nastrój, labilność emocjonalna, płaczliwość bezsenność drżenie rąk chudnięcie kilka - kilkanaście kg w krótkim czasie, mimo dobrego lub wzmożonego łaknienia luźne stolce nadmierna potliwość, stałe uczucie gorąca, zła tolerancja ciepła osłabienie kołatanie serca, serca/niewydolności serca nadciśnienie tętnicze zaostrzenie choroby niedokrwiennej

43 Tyreotoksykoza - objawy przedmiotowe oczy: orbitopatia naciekowa i/lub nienaciekowa różne nasilenie skóra: ciepła, wilgotna, bielactwo, przerzedzenie włosów na głowie (20-40%), łamliwość paznokci, nadmierna pigmentacja skóry głównie wokół oczu, rzadko obrzęk przedgoleniowy kości: wtórna osteoporoza

44 Tyreotoksykoza - objawy przedmiotowe przewód pokarmowy: suchość błon śluzowych jamy ustnej, przyspieszona perystaltyka jelit luźne stolce układ nerwowy i mięśnie: osłabienie i zmniejszenie masy mięśniowej, żywe odruchy ścięgniste, drżenie drobnofaliste rąk, pobudzenie psycho-motoryczne, nadmierna męczliwość kończyn dolnych przy wstawaniu i chodzeniu

45 Tyreotoksykoza - objawy Tarczyca symetrycznie powiększona, wzmożona spoistość, szmer naczyniowy: choroba Gravesa-Basedowa pojedynczy guzek, liczne guzki, tarczyca powiększona guzowato, niesymetryczna wole guzowate/guzek pojedynczy toksyczny niepowiększona - rzadko w chorobie Gravesa-Basedowa (zwykle mężczyźni), małe guzki, wole zamostkowe uogólnione/częściowe powiększenie tarczycy, wzmożona spoistość, tkliwość przy palpacji podostre zapalenie tarczycy

46 Układ krążenia Tyreotoksykoza - objawy zaburzenia rytmu serca migotanie przedsionków, pobudzenia dodatkowe blok przedsionkowo-komorowy I st. tachykardia zatokowa przerost mięśnia sercowego wypadanie płatka zastawki dwudzielnej duża amplituda wartości RR krążenie hiperkinetyczne nadciśnienie płucne niedomykalność zastawki trójdzielnej

47 Tyreotoksykoza - objawy Zespół tarczycowo-sercowy - u osób starszych 1. zaburzenia rytmu serca - tachykardia zatokowa, migotanie przedsionków, ekstrasystolie, rzadziej częstoskurcz napadowy 2. zaostrzenie choroby niedokrwiennej serca 3. zastoinowa niewydolność krążenia (oporna na typową terapię)

48 Tyreotoksykoza badania dodatkowe badania hormonalne TSH, ft4/ft3 w normie = utajona (subkliniczna) nadczynność TSH, ft4 i/lub ft3 = jawna tyreotoksykoza TSH, ft4, /norma ft3 = wtórna (przysadkowa) nadczynność badania immunologiczne (w ch. Gravesa-Basedowa) TRAb > 90% chorych antytpo - 70% antytg %

49 Tyreotoksykoza badania dodatkowe inne oznaczenia laboratoryjne cholesterol glukoza na czczo/nieprawidłowy OGTT leukocyty/granulocyty anemia mikrocytarna AspAT/AlAT CPK bilirubina wapń (krew, mocz)

50 Tyreotoksykoza badania dodatkowe USG tarczycy choroba Gravesa-Basedowa: symetryczne/asymetryczne powiększenie, niejednorodna, echogeniczność, zlewające się obszary hipoechogenne, unaczynienie autonomiczny gruczolak - zmiana ogniskowa wole wieloguzkowe zmiany ogniskowe, torbiele, zwapnienia podostre zapalenie tarczycy - tarczyca symetrycznie/asymetrycznie powiększona, obszary hipoechogenne, unaczynienie Hashitoxicosis - tarczyca powiększona/prawidłowej wielkości, niejednorodna i echogeniczność

51 Tyreotoksykoza badania dodatkowe Scyntygrafia choroba Gravesa-Basedowa - nie jest konieczna do rozpoznania guzek autonomiczny - guzek gorący, pozostały miąższ nie gromadzi wcale/śladowo wole wieloguzkowe guzki gorące, ciepłe i zimne BAC - wskazana w wolu guzkowym i wieloguzkowym dla wykluczenia raka (zwłaszcza guzki chłodne/zimne), w chorobie Gravesa-Basedowa przy współistnieniu guzka tarczycy

52 Tyreotoksykoza badania dodatkowe RTG klatki piersiowej i szyi przy podejrzeniu ucisku wola/wola zamostkowego badanie laryngologiczne - ocena stopnia ucisku i ruchomości strun głosowych, przed planowaną strumektomią badanie okulistyczne - u chorych z orbitopatią

53 Tyreotoksykoza - leczenie zależnie od przyczyny cel uzyskanie i utrzymanie eutyreozy, zapobieganie nawrotom

54 Tyreotoksykoza leczenie choroba Gravesa-Basedowa metody tyreostatyki leczenie I rzutu jod promieniotwórczy (131) strumektomia

55 Tyreotoksykoza - leczenie choroba Gravesa-Basedowa tyreostatyki leczenie I rzutu długotrwałe leczenie (18 miesięcy) hamowanie syntezy/uwalniania hormonów tarczycy (propylotiouracyl (PTU) także konwersji T4 do T3) PTU hepatotoksyczność stosowanie zarezerwowane jedynie dla I trymestru ciąży

56 Tyreotoksykoza - leczenie tyreostatyki działania niepożądane o alergia skórna, objawy dyspeptyczne, wypadanie włosów o poważne, wskazanie do bezwględnego odstawienia: agranulocytoza uszkodzenie wątroby zapalenie stawów/naczyń Uwaga! konieczność natychmiastowej konsultacji z morfologią krwi w razie bólu gardła, gorączki!

57 Tyreotoksykoza leczenie choroba Gravesa-Basedowa

58 Leczenie tyreotoksykozy wole guzowate toksyczne cel - eliminacja tkanki autonomicznej strumektomia po uzyskaniu eutyreozy tyreostatykami leczenie 131 I - w określonych przypadkach

59 Tyreotoksykoza - leczenie jod promieniotwórczy (131) promieniowanie β wychwytywany przez tarczycę uszkodzenie tyreocytów, stan zapalny/włóknienie zmniejszenie czynnego miąższu skuteczność 70-90% przypadków choroby Gravesa- Basedowa, 60-70% przypadków wola guzowatego toksycznego zmniejszenie rozmiarów wola 20% chorych konieczna kolejna dawka szerzej stosowany w USA - leczenie I rzutu w chorobie Gravesa-Basedowa

60 Tyreotoksykoza - leczenie jod promieniotwórczy wskazania w chorobie Gravesa- Basedowa nawroty tyreotoksykozy po leczeniu farmakologicznym niemożność uzyskania eutyreozy podczas terapii tyreostatykiem nietolerancja, p/wskazania do tyreostatyków współistnienie ciężkich chorób ogólnoustrojowych

61 Tyreotoksykoza - leczenie jod promieniotwórczy wskazania w wolu guzowatym toksycznym nieduże rozmiary wola p/wskazania do leczenia operacyjnego wola brak zgody chorego na leczenie operacyjne wola nawrót tyreotoksykozy po wcześniejszym leczeniu operacyjnym

62 Tyreotoksykoza - leczenie Jod promieniotwórczy p/wskazania ciąża i laktacja!!! zmiana nowotworowa tarczycy wiek < 15 r.ż. (< 10 r.ż.) brak zgody chorego niska jodochwytność aktywna orbitopatia bardzo duże rozmiary wola

63 Tyreotoksykoza - leczenie leki wspomagające β-blokery leczenie wspomagające, sporadycznie zasadnicze (podostre/poporodowe zapalenie tarczycy, tyreotoksykoza ciężarnych) zalecany lek nieselektywny propranolol

64 strumektomia Tyreotoksykoza - leczenie wskazania w chorobie Gravesa-Basedowa brak jodochwytności tarczycy brak zgody na leczenie jodem 131 współistnienie zmiany nowotworowej złośliwej współistnienie ciężkiej orbitopatii tarczycowej brak trwałej eutyreozy mimo leczenia tyreostatykiem i I131 duże wole z objawami ucisku wskazania w wolu guzowatym toksycznym duże rozmiary wola (> 60 ml) wole uciskające sąsiednie narządy podejrzenie raka tarczycy przeciwwskazania do 131 I, brak zgody na leczenie I131 nieskuteczność, p/wskazania do leczenia zachowawczego

65 Przełom tyreotoksyczny (hipermetaboliczny) zagrażające życiu nasilenie objawów tyreotoksykozy prowadzące do niewydolności wielonarządowej źle leczona/nieleczona nadczynność tarczycy + czynniki wyzwalające

66 Przełom tyreotoksyczny (hipermetaboliczny) czynniki wyzwalające infekcja uraz, operacja tarczycy u chorego z nadczynnością poród nagłe odstawienie tyreostatyków podanie 131 I w stanie bardzo nasilonej tyreotoksykozy jodowe środki kontrastowe ciężka choroba ogólnoustrojowa leki salicylany, leki immunomodulujące

67 Przełom tyreotoksyczny rozwój nagły, w ciągu godzin lub stopniowo kilka dni objawy tachykardia, zaburzenia rytmu serca, ostra niewydolność krążenia wysoka gorączka, zlewne poty, znaczne odwodnienie nudności, wymioty, biegunka, żółtaczka, uszkodzenie wątroby pobudzenie psychomotoryczne, dezorientacja, omamy, psychozy, ostatecznie - senność i śpiączka występowanie/ciężkość/śmiertelność nie korelują ze stężeniem ft4, ft3 istotniejsze tempo narastania stężenia T4 i T3 i indywidualna wrażliwość na ich działanie!!!

68 Przełom tyreotoksyczny - rozpoznanie stężenia hormonów tarczycy mało pomocne brak korelacji stopnia podwyższenia z objawami klinicznymi przełomu leukocytoza lub neutropenia zaburzenia elektrolitowe (odwodnienie) hiperglikemia hiperkalcemia hipertransaminazemia i hiperbilirubinemia konieczne rozpoznanie czynnika wyzwalającego - rtg klatki piersiowej, posiew plwociny/krwi/moczu

69 Przełom tyreotoksyczny - leczenie oddział intensywnej terapii cel leczenia zahamowanie syntezy i uwalniania hormonów tarczycy zahamowanie konwersji obwodowej T4 do T3 blokada receptorów β adrenergicznych leczenie objawowe opanowanie schorzeń współistniejących profilaktyka powikłań (głównie - zatorowość płucna)

70 Przełom tyreotoksyczny - leczenie zahamowanie syntezy hormonów tarczycy: - tyreostatyk i.v., p.o., przez zgłębnik dożołądkowy, doodbytniczo zahamowanie uwalniania z tarczycy nagromadzonych hormonów: jod nieorganiczny/organiczny, węglan litu w tyreotoksykozie indukowanej jodem - nadchloran potasu/sodu poprzedzić podażą tyreostatyku!!! GKS hamowanie konwersji T4 T3, wpływ p/zapalny, immunosupresyjny, wyrównanie względnej niewydolności kory nadnerczy β- blokery dializa/plazmafereza przy braku skuteczności leczenia po upływie h postępowanie wspomagające leki p/gorączkowe nawadnianie i.v., wyrównanie elektrolitów leczenie zakażeń leczenie niewydolności krążenia leki sedatywne, p/drgawkowe profilaktyka p/zakrzepowa

71 Przełom tyreotoksyczny przebieg i rokowanie śmiertelność 30-50% lepiej zapobiegać niż leczyć!!! przebycie przełomu wskazanie do radykalnej terapii tyreotoksykozy leczenie jodem 131/strumektomia po przygotowaniu tyreostatykiem

72 Dziękuję za uwagę