choroby tarczycy Levothyroxine Jodtyrox Carbimazol Thiamazole Propylthiouracil Benzylthiouracil Jodine

Transkrypt

1 choroby tarczycy Levothyroxine Jodtyrox Carbimazol Thiamazole Propylthiouracil Benzylthiouracil Jodine Potassium iodide Sodium perchlorate Kalcytonina Metanabol

2 CHOROBY TARCZYCY każda choroba tarczycy może się manifestować jako widoczne lub wyczuwalne powiększenie tarczycy (wole miąższowe lub guzkowe) wzrost wola lub pojawienie się guzka często są wykrywane przypadkowo OBJAWY: uczucie ucisku w szyi lub utrudnienie oddychania, dyskomfort z powodu wysoko zapiętego kołnierzyka lub konieczność kupowania koszul z większym kołnierzykiem rzadziej występują dysfagia i kaszel (z powodu odkształcenia tchawicy) WOLE MIĄŻSZOWE jednolite powiększenie tarczycy (bez guzków) WOLE GUZKOWE - jeden lub wiele guzków (często o wzmożonej konsystencji) w powiększonej lub niepowiększonej tarczycy WOLE ZAMOSTKOWE - gdy co najmniej 1 /3 objętości tarczycy znajduje się poniżej górnego brzegu mostka WOLE NACZYNIOWE - wole w chorobie Gravesa i Basedowa (wyczuwalne drżenie wola - wzmożony przepływ krwi i słyszalny szmer naczyniowy)

3 OBJAWY PODMIOTOWE I PRZEDMIOTOWE ZABURZEŃ CZYNNOŚCI TARCZYCY nadmiar hormonów tarczycy niedobór hormonów tarczycy + choroby autoimmunologiczne ogólne wrażenie chory zdenerwowany, pobudzony nieruchoma, blada twarz o grubych, stężałych rysach oczy błyszczące, dodatni objaw Graefego, retrakcja powiek obrzęknięte powieki orbitopatia tarczycowa w ch. Graves-Basedova skóra wilgotna i ciepła, mało podściółki tłuszczowej szorstka, chłodna, blada lub o żółtawym zabarwieniu bielactwo włosy wypadają suche, matowe, łamliwe, wypadanie brwi i owłosienia łonowego łysienie plackowate potliwość wzmożona zmniejszona obrzęki jeżeli się pojawiają, wynikają z niewydolności serca częste, mogą dotyczyć zarówno twarzy, rąk, jak i nóg (przy ucisku nie tworzy się wgłębienie) obrzęk przedgoleniowy w ch. Graves-Basedova rytm serca przyśpieszony + nadkomorowe zaburzenia rytmu zwolniony tony serca głośne, obecny szmer skurczowy ciche niewydolność serca ciśnienie tętnicze może być obecna zwiększona amplituda (niskie ciśnienie rozkurczowe) częste wzrost ciśnienia rozkurczowego

4 OBJAWY PODMIOTOWE I PRZEDMIOTOWE ZABURZEŃ CZYNNOŚCI TARCZYCY nadmiar hormonów tarczycy niedobór hormonów tarczycy + choroby autoimmunologiczne duszność wysiłkowa spoczynkowa stolce biegunki zaparcia, niedrożność jelit apetyt zwiększony, ale masy ciała masy ciała wątroba uszkodzenie wynikłe z wpływu hormonów tarczycy niedokrwistość rzadka częsta wodobrzusze autoimmunologiczna marskość wątroby niedokrwistość złośliwa stawy bóle, obrzęki RZS mięśnie drobnofaliste drżenie rąk, czasem ciężka miopatia pseudohipertrofia miastenia częściej towarzyszy ch. Garvesa-Basedowa układ rozrodczy zmniejszenie libido cykle bezowulacyjne, zaburzenia wzwodu zaburzenia miesiączkowania niepłodność, trudności w donoszeniu ciąży, osłabienie libido i niekiedy zaburzenia wzwodu nerki łagodny wielomocz wydalania wody, obrzęki laryngologiczne ochrypły, matowy głos, pogrubienie strun głosowych, powiększenie języka

5 wahania stężeń T 3, T 4 i TSH we krwi osób zdrowych są niewielkie PIERWSZE BADANIE: TSH! 1. badanie przesiewowe! (przysadka reaguje dużymi zmianami w wydzielaniu TSH nawet na niewielkie zmiany w stężeniu wolnych hormonów tarczycy) 2. jeżeli stężenie TSH jest nieprawidłowe, należy oznaczyć FT 4 (ocena nasilenia zaburzeń czynności tarczycy) 3. nie oznacza się stężeń całkowitych hormonów tarczycy (T 3 i T 4 ), lecz tylko hormonów wolnych (FT 3 i FT 4 ) 4. oznaczenie FT 4 niesie znacznie więcej informacji niż oznaczenie FT 3, ponieważ T 3 jest głównie hormonem wewnątrzkomórkowym 5. FT 3 oznaczamy jeżeli istnieje kliniczne podejrzenie nadczynności tarczycy przy małym stężeniu TSH, a FT 4 jest prawidłowe) 6. monitorowanie skuteczności leczenia przeciwtarczycowego, niedoczynności tarczycy w ciąży oraz wtórnej niedoczynności tarczycy - FT 4 7. monitorowanie leczenia raka tarczycy - TSH i FT 3 BADANIE STĘŻEŃ HORMONÓW TARCZYCY

6 PRZECIWCIAŁA W CHOROBACH TARCZYCY przeciwciała przeciwko receptorowi TSH (anty TSH-R) przydatność kliniczna rozpoznanie choroby Gravesa-Basedowa rozpoznanie orbitopatii tarczycowej, bez nadczynność tarczycy przeciwciała przeciwko tyreoperoksydazie (anty-tpo) przydatność kliniczna 1. rozpoznanie autoimmunologicznego podłoża niedoczynności tarczycy i zapalenia tarczycy (AITD) z eutyreozą przeciwciała przeciwko tyreoglobulinie (anty Tg) tyreoglobulina (Tg) - obecna głównie w koloidzie pęcherzyków tarczycowych przydatność kliniczna 1. marker zróżnicowanych raków tarczycy i kontrola po leczeniu zróżnicowanego raka wywodzącego się z komórek pęcherzykowych 2. podejrzenie autoimmunologicznego zapalenia tarczycy

7 NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY wzrost wydzielania hormonów tarczycy przekraczające aktualne zapotrzebowanie tkankowe stężenie TSH - pierwotna (tarczycowa) nadczynność, TSH - wtórna jawna nadczynność tarczycy ( FT4, FT3) subkliniczna (utajona) nadczynność tarczycy (FT4 i FT3 = n, TSH) tyreotoksykoza - nadmiar T3 i T4 - niezależnie od ich źródła (wole jajnikowe, przedawkowanie egzogennych HT) + objawy nadczynności jawna nadczynność tarczycy - kobiety chorują 10 x częściej niż mężczyźni 1. pobudzenie receptora TSH choroba Gravesa i Basedowa lub mutacja somatyczna - wole guzkowe toksyczne, guzek autonomiczny pojedynczy 2. gruczolak przysadki - wtórna nadczynność tarczycy 3. nadmiar gonadotropiny kosmówkowej - choroba trofoblastyczna, tyreotoksykoza ciążowa 4. niektóre zapalenia tarczycy (uwolnienie zapasów T3 i T4 nadczynność niedoczynność) 5. pozatarczycowy nadmiar tyroksyny egzo- lub endogenny - wole jajnikowe (potworniak jajnika zawierający utkanie tarczycy)

8 NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY retrakcja powiek (wrażenie wpatrywania się) objaw Graefego - ukazanie się rąbka twardówki nad tęczówką przy ruchu gałek ocznych w dół, spowodowane opóźnionym ruchem powiek w stosunku do ruchu gałki ocznej objaw Kochera - ten sam objaw przy ruchu gałek ocznych do góry objaw Móbiusa - zbaczanie jednej z gałek ocznych przy patrzeniu zbieżnym objaw Stellwaga - rzadkie mruganie

9 badania laboratoryjne (oprócz TSH, T3,T4) w nadczynności tarczycy morfologia krwi obwodowej - u 1/3 chorych mikrocytoza, rzadko niedokrwistość normocytowa, granulocytów obojętnochłonnych, liczby monocytów i eozynofilów lipidogram - stężeń cholesterolu całkowitego i cholesterolu LDL, stężenia HDL stężenia triglicerydów stężenia białka w surowicy i aktywności ALT w surowicy (zaburzenia czynności wątroby) aktywności fosfatazy zasadowej w surowicy (przyczyna jw. + nasilenie resorpcji kości) stężenia wapnia całkowitego (25% chorych) i zjonizowanego (50% chorych) w surowicy wskutek nasilenia resorpcji kości

10 choroba Gravesa i Basedowa jest chorobą autoimmunologiczną tarczycy, w której autoantygenem jest receptor TSH przeciwciała przeciwko TSHR pobudzają czynność komórek pęcherzykowych nadczynność tarczycy ten sam antygen w fibroblastach oczodołów lub w tkance podskórnej goleni orbitopatia tarczycowa i obrzęk przedgoleniowy palenie tytoniu wzrost ryzyka orbitopatii w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa i ryzyka nadczynności tarczycy estrogeny - choroba Gravesa i Basedowa jest 10-krotnie częstsza u kobiet niż u mężczyzn i często występuje po porodzie

11 LEKI PRZECIWTARCZYCOWE - TIONAMIDY tiamazol (1-metylo-2-merkaptoimidazol) lek pierwszego rzutu propylotiouracyl - lek drugiego wyboru leki te hamują syntezę hormonów tarczycy poprzez interferencję z włączaniem jodu do reszt tyrozyny w tyreoglobulinie oraz sprzęganiem jodotyrozyn w gotowe hormony tarczycy ich działanie ujawnia się dopiero po upływie 1-3 tyg., działania niepożądane (konieczność zaprzestania stosowania leku przeciwtarczycowego): agranulocytoza (0,2-0,5% leczonych), niedokrwistość aplastyczna ostre zapalenie wątroby (propylotiouracyl), żółtaczka cholestatyczna (tiamazol) zapalenie naczyń z obecnością przeciwciał przeciwko cytoplazmie neutrofilów (ANCA) i zespół toczniopodobny

12 działania niepożądane, które nie wymagają natychmiastowego zaprzestania leczenia pochodną tionamidu (zmniejszenie dawki lub zmiana leku): 1) świąd, osutka, pokrzywka 2) ból mięśni i stawów 3) gorączka 4) zaburzenia smaku 5) nudności i wymioty 6) zwiększenie aktywności aminotransferaz w surowicy 7) przejściowa granulocytopenia lub małopłytkowość

13 inne leki zmniejszające stężenie hormonów tarczycy są stosowane: gdy podawanie tionamidów jest przeciwwskazane (np.: agranulocytoza) gdy dąży się do szybkiego opanowania nadczynności tarczycy stosowanie leków zawierających jod uniemożliwia przeprowadzenie leczenia za pomocą 131 J przez kolejne 3-6 mies. z powodu zmniejszonej jodochwytności tarczycy jod w jodku potasu (jod nieorganiczny) - stosowany jako płyn Lugola (zawierający 8 mg jodu w 1 kropli) lub nasycony roztwór jodku potasu zawierający mg jodu w 1 kropli - leczenie przełomu tarczycowego jodowe środki cieniujące zawierające jod organiczny - hamowanie konwersji T4 do T3 węglan litu - hamowanie proteolizy tyreoglobuliny nadchloran sodu lub potasu - hamuje transport jodu do tarczycy leczenie nadczynności tarczycy indukowanej jodem glikokortykosteroidy - hamowanie konwersji T4 do T3

14 inne leki zmniejszające stężenie hormonów tarczycy: -blokery - leczenie uzupełniające WSKAZANIA przyśpieszona czynność serca i zaburzenia rytmu retrakcja powiek drżenie rąk wzmożona potliwość drżenie mięśni nie normalizują zwiększonego zużycia tlenu ani ujemnego bilansu azotowego i nie obniżają zwiększonej kurczliwości mięśnia sercowego. najczęściej zaleca się propranolol

15 LECZENIE JODEM PROMIENIOTWÓRCZYM 131 J emituje promieniowanie - nieodwracalne uszkodzenie komórek tarczycy, niewielki zasięg (2 mm) działanie ogranicza się do samego gruczołu tarczowego, a sąsiednie narządy pozostają nietknięte 131 J nie wychwycony przez tarczycę, szybko jest wydalany z moczem, ekspozycja narządów wrażliwych na promieniowanie (szpik kostny, gonady) jest niewielka

16 PRZECIWWSKAZANIA DO JODEM PROMIENIOTWÓRCZYM 131 J ciąża i karmienie piersią nie ma ryzyka trwałego upośledzenia płodności ani wywołania wad wrodzonych u potomstwa (nie ma przeciwwskazań do leczenia 131 J u młodych kobiet) środki ostrożności pacjentka nie powinna zachodzić w ciążę przez 6-12 miesięcy po zakończeniu leczenia, co umożliwia naprawę uszkodzeń DNA w komórkach linii rozrodczej zalecenie 6-miesięcznej antykoncepcji dotyczy także mężczyzn

17 NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY Rys historyczny pierwsze użycie terminu myxoedema (obrzęk śluzowaty) - zaawansowana postać niedoczynności tarczycy występowanie na obszarach drastycznego niedoboru jodu kretynizmu endemicznego (wole, bardzo niski wzrost, zmiany wyglądu twarzy i znaczne upośledzenie umysłowe spowodowane niedoborem jodu w życiu płodowym i niedoczynnością tarczycy u matki) DEFINICJA niedoczynność tarczycy - zespół objawów spowodowanych niedoborem T4 i wynikającym z tego niedostatecznym działaniem T3 w komórkach ustroju, prowadzącym do uogólnionego spowolnienia procesów metabolicznych. występuje 5 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn, stwierdza się ją u 1-6% osób do 60. rż., a częstość występowania choroby zwiększa się z wiekiem

18 NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY pierwotną - uszkodzenie gruczołu tarczowego wtórną - niedobór bądź brak wydzielania TSH (uszkodzenie przysadki) trzeciorzędową - brak lub niedostateczne działanie podwzgórzowej tyreoliberyny (TRH) INNE PRZYCZYNY NIEDOCZYNNOŚCI TARCZYCY: przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy (choroba Hashimoto) inne zapalenia tarczycy: podostre zapalenie tarczycy - faza 3 (niedoczynności), poporodowe zapalenie tarczycy, bezbolesne zapalenie tarczycy całkowite lub subtotalne wycięcie tarczycy leczenie 131 J napromienianie okolicy szyi nadmierne spożycie jodków

19 INNE PRZYCZYNY NIEDOCZYNNOŚCI TARCZYCY stosowanie amiodaronu oraz jodowych środków cieniujących znaczny niedobór jodu w środowisku nadmierne spożycie jodków stosowanie amiodaronu oraz jodowych środków cieniujących znaczny niedobór jodu w środowisku wrodzona niedoczynność tarczycy u dzieci urodzonych przez matki z niewyrównaną niedoczynnością tarczycy podczas ciąży wrodzone bądź (rzadziej) nabyte defekty enzymatyczne syntezy hormonów tarczycy defekty embriogenezy: aplazja bądź hipoplazja tarczycy, ektopia tarczycy przedawkowanie leków przeciwtarczycowych (tyreostatycznych)

20 PRZYCZYNY NIEDOCZYNNOŚCI TARCZYCY przewlekła ekspozycja na substancje wolotwórcze (goitrogeny) pochodzenia naturalnego goitryna, maniok, nadchlorany, tiocyjanki, selenocyjanki, azotany, nadtechnecjany, nadreniany, tetrafluoroborany przyjmowanie niektórych leków: związki litu - blokowanie wydzielania T 4 i T 3 nitroprusydek sodu fenytoina - lek zwiększa katabolizm hormonów tarczycy w wątrobie interferon (autoimmunologiczne zapalenie tarczycy) amiodaron (autoimmunologiczne zapalenie tarczycy)

21 ŚPIĄCZKA HIPOMETABOLICZNA (skrajnie ciężka niedoczynności tarczycy) -bezpośrednio zagrażająca życiu chorego (+hiperkapnia i hipoksja, zaburzenia elektrolitowe i hipotermia) obecnie zdarza się wyjątkowo rzadko, zazwyczaj u starszych kobiet współistnienie zaburzeń o charakterze otępiennym może utrudniać właściwe rozpoznanie duża śmiertelność hipotermia (<30 C, nawet do 24 C) bradykardia zatokowa, hipoksemia z hiperkapnią, spowodowane hipowentylacją hipoglikemia i hiponatremia z objawami zatrucia wodnego wstrząs osłabienie, otępienie, śpiączka zmniejszone napięcie mięśniowe stężenie TSH jest zwykle znacznie zwiększone, a stężenie FT 4 małe

22 LECZENIE NIEDOCZYNNOŚCI TARCZYCY: niezależnie od przyczyny choroby, niedoczynność tarczycy jest bezwzględnym wskazaniem do zastosowania leczenia substytucyjnego lekiem z wyboru jest sól sodowa lewoskrętnej tyroksyny w dawce dobowej ustalanej indywidualnie dla każdego chorego lek należy podawać raz na dobę, na czczo, 30 min przed posiłkiem, co zapewnia optymalne wchłanianie leku

23 w latach 80. i 90. XX w. najczęściej występowała pooperacyjna niedoczynność tarczycy obecnie zwiększa się częstość niedoczynności tarczycy spowodowanej przewlekłym autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy (tj. chorobą Hashimoto) POLSKI MODEL PROFILAKTYKI JODOWEJ OBEJMUJE: 1) powszechne, obowiązkowe jodowanie soli kuchennej (NaCI) z użyciem jodku potasu w ilości 30 ±10 mg KJ/kg soli, co zapewnia podaż jodu ug/d 2) obowiązkowe jodowanie mieszanek mlekozastępczych dla niemowląt 3) zalecenie przyjmowania dodatkowej dawki jodu ( ug/d) w postaci leku w czasie ciąży i karmienia 4) zalecenia zwiększenia spożycia nośników jodu (ryby morskie, jaja, mleko, warzywa, owoce)