Przełom tarczycowy postępowanie według współczesnych poglądów

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Przełom tarczycowy postępowanie według współczesnych poglądów"

Jerzy Socha
5 lat temu
Przeglądów:

1 Przełom tarczycowy postępowanie według współczesnych poglądów Małgorzata Gietka-Czernel Klinika Endokrynologii CMKP Kierownik: prof. dr hab. Wojciech Zgliczyński

2 Przełom tarczycowy- charakterystyka Nagła, zagrażająca życiu i wymagająca intensywnego leczenia postać nadczynności tarczycy przebiegająca z objawami niewydolności wielonarządowej, p/p: zaburzeń CUN, gorączki, tachykardii, zastoinowej niewydolności krążenia, zaburzeń żołądkowo-jelitowych i żółtaczki.

4 Opracowanie kryteriów diagnostycznych PT w oparciu o 99 przypadków opisanych w l i 7 własnych Identyfikacja przypadków PT (n=282) i podejrzanych PT (n=74) wśród pacjentów hospitalizowanych w l , na podstawie ankiet Opracowanie: danych epidemiologicznych, kryteriów diagnostycznych, wytycznych postępowania

5 Przełom tarczycowy- epidemiologia Zapadalność : 0.20/ /rok 0.2 % pacjentów z nadczynnością tarczycy 5.4% pacjentów hospitalizowanych z powodu nadczynności tarczycy Najczęstszą przyczyną: ch.gravesa i Basedowa Czynnik sprawczy u 70% chorych, najczęstszy: nieregularne leczenie ATD lub ich przerwanie, na drugim miejscu- infekcja Śmiertelność : 10.7% (38/356) Najczęstsza przyczyna zgonu: niewydolność wielonarządowa, zastoinowa niewydolność krążenia

6 THYROID Volume 28, Number 1, 2018 Mary Ann Liebert, Inc. DOI: /thy

7 Gorączka st.c Punkty Tachykardia Punkty <37,7 37,8-38,3 38,4-38,8 38,9-39,3 39,4-39,9 > >140 Niewyd.krążenia Punkty Zaburzenia CUN Punkty Obrzęki podudzi Zastój w płucach Obrzęk płuc Migotanie przedsionk. Zaburzenia prz.pokarmowego Punkty Pobudzenie Majaczenia, Psychoza, letarg Drgawki, śpiączka Czynniki Wywołujące Punkty 45 pkt.- wysokie prawdopodo bieństwo przełomu tyreotoksy cznego pkt.- przełom zagrażający Nudności, wymioty, biegunka Żółtaczka Obecne nieobecne Burch HB, Wartofsky L. Endocrinol Metab Clin North Amer 1993;22:

8 Przełom tarczycowy- nowe kryteria diagnostyczne THYROID Volume 28, Number 1, 2018 Mary Ann Liebert, Inc. DOI: /thy

9 Przełom tarczycowy- nowe kryteria diagnostyczne Niezbędne dla rozpoznania PT: obecność tyreotoksykozy z ft3 i/lub ft4 Objawy 1. CNS: pobudzenie, majaczenie, psychoza, senność, letarg, śpiączka ; 14 pkt. skali Glasgow. 2. Gorączka 38C. 3. Tachycardia: 130/min., albo czynność serca w migotaniu przedsionków 130/min. 4. Zastoinowa niewydolność krążenia: obrzęk płuc, wilgotne rzężenia powyżej połowy wysokości pól płucnych, wstrząs kardiogenny, lub niewydolność serca IV klasa NYHA lub III wg klasyfikacji Killipa. 5. Zaburzenia żołądkowo-jelitowe/uszkodzenie wątroby: nudności, wymioty, biegunka albo bilirubina całkowita 3.0 mg/dl.

Przełom tarczycowy- nowe kryteria diagnostyczne Rozpoznanie PT pewny (definite) - Wariant 1: Tyreotoksykoza + przynajmniej 1 objaw CUN + 1 objaw spośród następujących: gorączka, tachykardia,

10 Przełom tarczycowy- nowe kryteria diagnostyczne Rozpoznanie PT pewny (definite) - Wariant 1: Tyreotoksykoza + przynajmniej 1 objaw CUN + 1 objaw spośród następujących: gorączka, tachykardia, zastoinowa niewydolność krążenia, zaburzenia żołądkowojelitowe/uszkodzenie wątroby - Wariant alternatywny: tyreotoksykoza + przynajmniej 3 objawy spośród następujących: gorączka, tachykardia, zastoinowa niewydolność krążenia, zaburzenia żołądkowo-jelitowe/ uszkodzenie wątroby

Przełom tarczycowy- nowe kryteria diagnostyczne Rozpoznanie Podejrzenie PT - Wariant 1: tyreotoksykoza + przynajmniej 2 objawy spośród następujących: gorączka, tachykardia,

11 Przełom tarczycowy- nowe kryteria diagnostyczne Rozpoznanie Podejrzenie PT - Wariant 1: tyreotoksykoza + przynajmniej 2 objawy spośród następujących: gorączka, tachykardia, zastoinowa niewydolność krążenia, zaburzenia żołądkowojelitowe/uszkodzenie wątroby - Wariant alternatywny: spełnia kryteria PT pewnego, ale niedostępne są badania stężenia ft3 i ft4 w surowicy

12 Przełom tarczycowy- różnice w nowych kryteriach diagnostycznych Lab. kryteria tyreotoksykozy jako warunek konieczny rozpoznania Brak systemu punktowego Znaczenie objawów ze strony CUN

13 Przełom tarczycowy- leczenie PTU nie ma przewagi nad MMI: MMI lekiem I wyboru jako b. skuteczny i bezpieczny ( na świecie MMI mg /d, PTU mg/d) Wskazane podanie MMI IV. Nie ma niebezpieczeństwa jednoczasowego podania jodu nieorganicznego i ATD

Przełom tarczycowy- leczenie Plazmafereza z użyciem świeżego mrożonego osocza szczególnie rekomendowana w przypadku ostrej niewydolności wątroby

14 Przełom tarczycowy- leczenie Plazmafereza z użyciem świeżego mrożonego osocza szczególnie rekomendowana w przypadku ostrej niewydolności wątroby z zaburzeniami świadomości. Plazmafereza+ hemodializa (usuwanie cytokin) korzystna w niewydolności wątroby, nerek i niewydolności wielonarządowej.

Przełom tarczycowy - ocena ciężkości stanu APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) OIOM- leczenie rekomendowane Konieczne w

15 Przełom tarczycowy - ocena ciężkości stanu APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) OIOM- leczenie rekomendowane Konieczne w przypadku wstrząsu, DIC, niewydolności wielonarządowej: ryzyko śmiertelności w analizie regresji wieloczynnikowej DIC u 9,5% chorych z PT: śmiertelność 45%

16 Przełom tarczycowy- ocena ciężkości stanu Ryzyko zgonu w PT Zmarli vs. wyleczeni : 15,00 vs. 10,48 pkt. APACHE II 3,12 vs. 2,38 pkt. SOFA SOFA- Seqential Organ Failure Assesment System pkt.: ukł. oddechowy, krążenia, nerwowy, nerki, wątroba, krzepnięcie

17 Czynnik wywołujący Zaburzenia CUN Tachykardia lub FA Zastoinowa niewydolność krążenia Ostra niewydolność wątroby Powikłania

18 Przełom tarczycowy- leczenie

19 PT- leczenie zaburzeń CUN Niepokój, majaczenie, psychoza Doustnie: risperidon, olanzapina Drgawki Dożylnie: diazepam fosfenytoina (stan padaczkowy)

20 PT- leczenie zaburzeń CUN

21 PT- leczenie tachykardii Polecane krótko-działające β1-adrenolityki: landiolol, esmolol lub bisoprolol po. Niezalecany: propranolol Cel: HR< 130/min, odstawić, gdy<80/min, RR<80 mmhg, wskaźnik serca <2,2L/min/m2 Zachowanie ostrożności w astmie i POCHP Kardiowersja w FA, później l. antyarytmiczne Ia, Ic, amiodaron!!! Antykoagulanty jeśli Congestive heart failure/hypertension/age over 75/Diabetes mellitus (CHADS2) 1: heparyna + warfaryna

22 PT- leczenie zastoinowej niewydolności krążenia

23 PT- leczenie niewydolności wątroby

24 PT- następstwa Rodzaj zaburzeń Encefalopatia poresuscytacyjna Zanik mięśni Zaburzenia naczyniowo-mózgowe Migotanie przedsionków Niewydolność nerek Psychoza Hipotyreoza Owrzodzenie żołądka Inne Razem Liczba pacjentów /356 (8%)

25 PT- czynniki rokownicze PT- dalsze postępowanie: ablacja 131-I, tyreoidektomia PT- prewencja: konsekwentne i definitywne leczenie nadczynności tarczycy

26 Przypadek Kobieta l. 43: Zagrażający przełom tarczycowy w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa (35 pkt wg skali Burcha-Wartofsky ego. Wole naczyniowo-guzkowe olbrzymich rozmiarów, orbitopatia tarczycowa nieaktywna oraz obrzęk przedgoleniowy. Nietolerancja tyreostatyków w wywiadach: przebyta przed 2 laty przemijająca agranulocytoza i żółtaczka cholestatyczna. Łysienie plackowate. Stan po leczeniu 131-I: 740 MBq przed 2 miesiącami.

27 Przypadek Leczenie Polprazol 20 mg: 2x1 tabl Propranolol: mg po. Weglan litu: 3x500 mg po. Płyn Lugola: 2-3 x10 kropli po. Hydrocortisonum: 3x100 mg iv. Wstępne wyniki r. ft3- >30,0 pg/ml [ 2,5-4,3 ]; ft3 po rozcieńczeniu- 70,0 pg/ml ft4-28,36 pmol/l [ 8,4-19,1 ] TRAb> 40 IU/ml [<1,8]

28 r. ft3- >30,0 pg/ml [ 2,5-4,3 ]; ft3 po rozcieńczeniu- 70,0 pg/ml ft4-28,36 pmol/l [ 8,4-19,1 ] r. ft3-29,46 pg/ml [ 2,5-4,3 ] Łącznie 5 ft4-34,60 pmol/l [ 8,4-19,1 ] zabiegów r. plazmaferezy ft3-28,58 pg/ml [ 2,5-4,3 ] Dn ft4-47,58 pmol/l [ 8,4-19,1 ] tyreoidektomia r. ft3-27,15 pg/ml (2,5-4,3) ratująca życie ft4-43,9 pmol/l (8-19) T3 Trijodotyronina całkowita >650 ng/dl [80,00 200,00] T4 Tyroksyna całkowita 7,76 ug/dl [4,80 12,70 N] ft3-29,9 pg/ml [ 2,5-4,3 ] ft4-42,8 pmol/l [ 8,4-19,1 ]

Podobne dokumenty

Tyreologia opis przypadku 2

Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Tyreologia opis przypadku 2 partner kursu: (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) Opis przypadku 28-letni mężczyzna zgłosił się do Poradni Endokrynologicznej.