Instrukcje wypełniania wniosku o odszkodowanie dla osób osobiście poszkodowanych

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Instrukcje wypełniania wniosku o odszkodowanie dla osób osobiście poszkodowanych"

Transkrypt

1 Instrukcje wypełniania wniosku o odszkodowanie dla osób osobiście poszkodowanych Instrukcje dot. wniosku o odszkodowanie Instrukcja ta pomoże wypełnić i złożyć do Funduszu Odszkodowań dla Ofiar wydarzeń 11 września ( Victim Compensation Fund, VCF ) wniosek o odszkodowanie dla osób osobiście poszkodowanych. Poniższe instrukcje pomogą wypełnić drugą część formularza wniosku: formularz wniosku o odszkodowanie (Compensation Form). Formularz wniosku o odszkodowanie należy wypełnić po wypełnieniu formularza o uznanie uprawnień, który stanowi pierwszą część formularza wniosku. Informacje o wypełnieniu formularza o uznanie uprawnień można znaleźć w oddzielnej instrukcji. Formularz VCF jest podzielony na dwie części: wniosek o uznanie uprawnień i wniosek o odszkodowanie. Na końcu każdej z tych części znajduje się spis kontrolny dokumentów uzasadniających. Spis ten pomoże uporządkować i złożyć dokumenty uzasadniające wniosek, które muszą być do niego załączone. Zwracamy uwagę, że składając wniosek elektronicznie na stronie internetowej VCF należy także wypełnić część pt. Rejestracja wnioskodawców ( Claimant Registration ). Część 1: Wniosek o uznanie uprawnień (Części I-IV) Szczegółowe instrukcje wypełniania wniosku o uznanie uprawnień można znaleźć w Instrukcji wypełniania wniosku o uznanie uprawnień. Wniosek o uznanie uprawnień wymaga podania informacji dotyczącej uprawnień wnioskodawcy do odszkodowania od VCF. Jest on podzielony na cztery części i wymaga podania informacji o wnioskodawcy, obecności na miejscu katastrofy oraz o obrażeniach fizycznych lub schorzeniu będącym skutkiem ataków z 11 września lub odgruzowania terenu. Część 2: Wniosek o odszkodowanie (Części V-X) Dokument ten zawiera szczegółowe instrukcje wypełniania wniosku o odszkodowanie. We wniosku o odszkodowanie należy podać informacje, które mogą zostać wykorzystane do obliczenia odszkodowania, jeżeli Syndyk uzna, że wnioskodawca jest uprawniony do odszkodowanie. Gdzie można znaleźć więcej informacji? W Internecie na stronie Funduszu Odszkodowań dla Ofiar Telefonicznie bezpłatna infolinia nr ; TDD (dla niedosłyszących) Osoby dzwoniące spoza USA powinny dzwonić na numer Kiedy należy złożyć wniosek o odszkodowanie? Wnioskodawcy mogą złożyć wniosek o odszkodowanie w dowolnej chwili po złożeniu wniosku o uznanie uprawnień. Można go złożyć bezpośrednio po złożeniu wniosku o uznanie uprawnień lub można poczekać, aż do otrzymania decyzji o uznaniu przez VCF uprawnień wnioskodawcy do odszkodowania. Aktualizacja: z 14 P.O. Box 34500, Washington, D.C

2 W jaki sposób należy wypełnić wniosek o odszkodowanie? Instrukcje dot. wniosku o odszkodowanie Wniosek o odszkodowanie można składać korzystając z procesu udostępnionego online lub wysyłając druki pocztą. Usilnie zalecamy korzystanie z systemu online. System ten pomoże obniżyć koszty administracyjne i pozwoli na sprawniejsze rozpatrywanie wniosków. Jeśli wnioskodawca złożył wniosek o uznanie uprawnień w formie papierowej, nadal będzie mógł wypełnić wniosek o odszkodowanie przez Internet. Proszę zadzwonić na bezpłatną linię pomocy VCF , aby dowiedzieć się jak uzyskać dostęp online do swojego formularza wniosku. Osoby niedosłyszące powinny dzwonić pod numer (TDD). Osoby dzwoniące spoza Stanów Zjednoczonych powinny telefonować pod numer W przypadku trudności z uzyskaniem dostępu do systemu online, proszę zadzwonić na linię pomocy i poprosić o kopię papierową wniosku o odszkodowanie. VCF wyśle formularz pocztą. Po wypełnieniu należy go odesłać na poniższy adres: Pocztą zwykłą: September 11th Victim Compensation Fund P.O. Box Washington, DC Pocztą kurierską: September 11th Victim Compensation Fund Claims Processing Center 1100 L Street N.W. - Suite 3000 Washington, DC W jaki sposób zostanie obliczona przyznana kwota? We wniosku o odszkodowanie należy podać informacje, które mogą zostać wykorzystane do obliczenia odszkodowania, jeżeli Syndyk uzna, że wnioskodawca jest uprawniony do odszkodowania. Wszystkie przyznane kwoty będą na ogół składały się z tych samych trzech elementów i będą obliczane w następujący sposób: Straty finansowe plus straty inne niż finansowe minus płatności z innych źródeł ubocznych. 1. Najpierw VCF określa straty finansowe wnioskodawcy w oparciu o charakter i zakres kwalifikującego schorzenia (schorzeń) wnioskodawcy i powiązanych start. 2. VCF określa straty inne niż finansowe w oparciu o charakter i zakres kwalifikującego schorzenia (schorzeń). 3. VCF sumuje straty finansowe i inne niż finansowe. 4. Następnie VCF określa wysokość płatności z innych źródeł ubocznych, jakie wnioskodawca otrzymał lub do otrzymania których jest uprawniony. 5. VCF odejmuje płatności z innych źródeł ubocznych od sumy strat finansowych i innych niż finansowe. 6. W związku z tym, że finansowanie VCF zostało ograniczone przez Kongres, przyznane kwoty zostaną obniżone w oparciu o prognozy co do liczby i wartości przewidywanych kwalifikujących wniosków. Straty finansowe to kwota jaką wnioskodawca stracił na skutek kwalifikującego urazu lub zgonu. Straty finansowe mogą obejmować: Aktualizacja: z 14 P.O. Box 34500, Washington, D.C

3 o Instrukcje dot. wniosku o odszkodowanie Wydatki medyczne i inne niż medyczne, jakie poniósł i może ponieść wnioskodawca w związku z urazem lub schorzeniem. o Dochód i inne świadczenia związane z pracą, które wnioskodawca utracił w związku ze swoim inwalidztwem. o Usługi zastępcze jakich wnioskodawca nie mógł i nie może świadczyć w związku z odniesionym urazem lub schorzeniem. Jeśli inwalidztwo wnioskodawcy wynikające z kwalifikującego urazu wpłynie na jego zdolność do pracy w przyszłości, w obliczeniach start finansowych uwzględniony zostanie element dotyczący prognozowanych utraconych przyszłych dochodów i świadczeń. To znaczy, że VCF obliczy wysokość zarobków lub innego dochodu, jaki wnioskodawca otrzymałby gdyby nie inwalidztwo, które wpłynie na jego zdolność do pracy. Straty inne niż finansowe obejmują straty związane z bólem i cierpieniem fizycznym oraz emocjonalnym, utratą zadowolenia z życia, cierpieniem psychicznym oraz inne podobne straty. Straty wnioskodawcy inne niż finansowe będą oparte na charakterze urazu. Aby pomóc VCF w określeniu strat innych niż finansowe, wnioskodawca powinien dostarczyć szczegółowe informacje na temat swoich urazów, wpływu urazów na codzienne życie oraz ich wpływu na przyszłość. Płatności z innych źródeł ubocznych to płatności z innych źródeł, jakie wnioskodawca otrzymał lub do jakich jest uprawniony w związku z atakami z 11 września lub usuwaniem gruzu. Co zawiera wniosek o odszkodowanie dla osób, które doznały obrażeń? Wniosek o odszkodowanie zaczyna się w Części V formularza (wniosek o uznanie uprawnień składa się z Części I IV). Wniosek o odszkodowanie zawiera sześć części oraz listę kontrolną dokumentów uzupełniających. Część V. Straty związane z wydatkami na cele medyczne lub straty związane z innymi wydatkami poniesionymi z własnej kieszeni wnioskodawcy. Ta część wymaga podania informacji dotyczących wydatków z własnej kieszeni wnioskodawcy, które musiał on ponieść w związku z urazami lub schorzeniami będącymi skutkiem ataków z 11 września. Dotyczy ona również informacji na temat wydatków związanych z tymi urazami lub schorzeniami, jakie wnioskodawca oczekuje ponieść w przyszłości. W części tej należy również podać informacje na temat ubezpieczenia, opieki zdrowotnej oraz świadczeń z tytułu niezdolności do pracy, z których te wydatki mogły zostać pokryte. Część VI. Utrata zarobków/straty związane z usługami zastępczymi poniesione przez wnioskodawcę do chwili obecnej. Ta część wymaga podania informacji dotyczących zarobków, świadczeń lub usług zastępczych, jakie wnioskodawca już utracił na skutek urazu fizycznego lub schorzenia. Część VII. Wniosek dotyczący utraty przyszłych zarobków/strat związanych z przyszłymi usługami zastępczymi. Część ta dotyczy tylko wnioskodawców z trwającą niepełnosprawnością, która zdaniem wnioskodawcy doprowadzi do utraty przyszłych zarobków lub strat związanych z usługami zastępczymi. W części tej należy podać informacje o niepełnosprawności wnioskodawcy, utracie przyszłych zarobków, zatrudnieniu wnioskodawcy, wynagrodzeniu i świadczeniach otrzymywanych przed i w czasie trwania niepełnosprawności oraz stratach związanych z przyszłymi usługami zastępczymi. Aktualizacja: z 14 P.O. Box 34500, Washington, D.C

4 Instrukcje dot. wniosku o odszkodowanie Część VIII. Płatności z innych źródeł ubocznych. W części tej należy podać informacje dotyczące płatności z innych źródeł ubocznych, jakie wnioskodawca otrzymał, otrzymuje obecnie lub do jakich jest uprawniony, i które są związane z atakami z 11 września lub usuwaniem gruzu. Płatności ze źródeł ubocznych to płatności od innych podmiotów (z wyjątkiem organizacji charytatywnych), wypłacone wnioskodawcy za urazy poniesione w związku z 11 września. Są to na przykład zasiłki dla osób niepełnosprawnych wypłacane z ubezpieczenia społecznego lub określone wypłaty z ubezpieczenia lub odszkodowania pracownicze. Część IX. Inne informacje (opcjonalne). W tej części wnioskodawca może podać inne informacje, które mogą być istotne dla roszczenia lub przyznawanej kwoty. Część X. Certyfikat wniosku o odszkodowanie. Część ta zawiera formularze certyfikatów i upoważnień, które wnioskodawca musi podpisać. Podpisując te formularze wnioskodawca wyraża zgodę na ujawnienie VCF informacji i zaświadcza, że informacje podane w formularzu o odszkodowanie są prawdziwe, dokładne i kompletne. Instrukcje ogólne i ważne powiadomienia wniosek o odszkodowanie W miarę możliwości formularz wniosku i wszelkie załączniki należy składać elektronicznie. Przysyłanie plików elektronicznie pomoże VCF rozpatrywać wnioski najbardziej sprawnie. Jeżeli wnioskodawca nie może złożyć formularza elektronicznie, prosimy wskazać na formularzu, czy VCF może się z nim komunikować za pomocą poczty elektronicznej. Należy zaświadczyć pod groźbą kary za składanie nieprawdziwych oświadczeń, że wszelkie informacje zawarte i złożone na formularzach o uznanie uprawnień i o odszkodowanie są prawdziwe i dokładne. Fałszywe oświadczenia lub roszczenia złożone w związku z wnioskiem mogą pociągnąć za sobą kary grzywny, pozbawienia wolności jak też zastosowanie innych środków prawnych dostępnych władzom federalnym. VCF nie może rozpatrzyć wniosku, dopóki nie otrzyma części wniosku o uznanie uprawnień z oryginalnymi podpisami wnioskodawcy. Składając wniosek o uznanie uprawnień i o odszkodowanie drogą pocztową prosimy zachować kopię dla siebie. Na podstawie otrzymanych dokumentów Syndyk może zwrócić się do wnioskodawcy o wyjaśnienia lub dodatkowe informacje. W chwili rozpoczęcia rejestracji w internetowym systemie VCF, wnioskodawcom przydziela się numer identyfikacyjny wnioskodawcy. Wnioskodawcy wypełniający formularze w formie papierowej otrzymują numer identyfikacyjny wnioskodawcy w chwili złożenia wniosku o uznanie uprawnień. Numer identyfikacyjny wnioskodawcy umożliwi sprawdzanie stanu rozpatrywania wniosku online. Numer ten należy podawać podczas każdego kontaktu z Funduszem Odszkodowań dla Ofiar w sprawie swojego wniosku. Prosimy umieszczać ten numer na wszelkich dokumentach przysyłanych po jego otrzymaniu. Składając wniosek drogą pocztową należy pamiętać, aby u góry każdej strony formularza oraz na wszystkich dodatkowych stronach lub dokumentach umieścić numery ubezpieczenia społecznego lub krajowe numery identyfikacyjne własne i wnioskodawcy. Składając wniosek elektronicznie należy pamiętać, aby umieścić swój numer ubezpieczenia społecznego lub krajowy numery identyfikacyjny na górze wszystkich przesyłanych dokumentów uzasadniających. Aktualizacja: z 14 P.O. Box 34500, Washington, D.C

5 Instrukcje dot. wniosku o odszkodowanie Aby VCF mógł rozpatrzyć roszczenie, należy wypełnić wszystkie stosowne części wniosku o odszkodowanie (część V-X) i złożyć wszelkie istotne załączniki. W przypadku zmiany adresu i/lub numeru telefonu należy o tym poinformować Fundusz Odszkodowań dla Ofiar. Informacje kontaktowe można aktualizować przy użyciu systemu online. Osoby, które nie mają dostępu do systemu online, powinny powiadamiać VCF o zmianach wysyłając do Funduszu pismo. W piśmie należy podać swój numer roszczenia, pełne imię i nazwisko, numer ubezpieczenia społecznego oraz numer krajowego dowody tożsamości, adres, numer telefonu znajdujące się obecnie w dokumentacji oraz nowy adres i/lub numer telefonu, z którego VCF powinien w przyszłości korzystać. Należy koniecznie podpisać i odatować pismo. Jeżeli Syndyk będzie miał pytania i nie będzie mógł znaleźć wnioskodawcy, po zakończeniu programu wniosek zostanie uznany za porzucony. Wnioski osób niebędących obywatelami ani mieszkańcami USA Jeżeli wnioskodawca nie ma amerykańskiego numeru ubezpieczenia społecznego (Social Security Number), należy przedstawić równoważny numer identyfikacyjny swojego kraju, np. numer identyfikacji podatkowej. Ten numer będzie służył do sprawdzania stanu załatwienia wniosku. Prosimy podawać kwoty dochodów, świadczeń, wydatków medycznych i odszkodowań z innych źródeł w tej walucie, w której zostały zarobione lub wypłacone. Jeżeli wnioskodawca nie ma amerykańskiego konta bankowego, odszkodowania będą wypłacane w dolarach USA czekiem wystawionym przez Amerykański Departament Skarbu. Czek zostanie wysłany na adres podany w części I.A. wniosku o uznanie uprawnień. Instrukcja wypełniania drukowanych formularzy wniosków Formularz należy wypełniać czarnym lub niebieskim długopisem. Aby zapewnić dokładność i czytelność odpowiedzi należy pamiętać o następujących wskazówkach: Dla maksymalnej dokładności prosimy wpisać dane wielkimi literami i unikać styku z krawędzią pola, jak w poniższym przykładzie: Zacieniając kółka przy odpowiedziach prosimy zaczernić całkowicie całe kółko, jak w poniższym przykładzie: Aktualizacja: z 14 P.O. Box 34500, Washington, D.C

6 INSTRUKCJE DO KOLEJNYCH SEKCJI wniosek o odszkodowanie Instrukcje dot. wniosku o odszkodowanie Instrukcje te zawierają przegląd poszczególnych pytań w każdej sekcji, podają więcej szczegółów dotyczących niektórych pytań oraz określają dokumenty, które należy załączyć do formularza wniosku o odszkodowanie. CZĘŚĆ V. STRATY ZWIĄZANE Z WYDATKAMI NA CELE MEDYCZNE LUB STRATY ZWIĄZANE Z INNYMI WYDATKAMI PONIESIONYMI Z WŁASNEJ KIESZENI WNIOSKODAWCY W sekcji A tej Części należy podać informacje na temat wydatków medycznych i innych, jakie wnioskodawca dotychczas poniósł. Należy wymienić wyłącznie wydatki związane z urazami lub schorzeniami, które podał(a) Pan(i) w Części III wniosku o uznanie uprawnień. W formularzu wniosku każdy wydatek należy wymienić oddzielnie. Na przykład, w przypadku otrzymania dwóch różnych recept na schorzenie, w formularzu każdą z recept należy wymienić oddzielnie. Dla każdego wydatku należy również przedłożyć dokumenty uzupełniające. Dokumenty te powinny wykazać, że wydatek został faktycznie poniesiony oraz podać kwotę. W powyższym przykładzie należałoby przedstawić dokumentację wykazującą wydatki z własnej kieszeni poniesione na realizację każdej z recept. Dopuszczalnymi dokumentami są na przykład rachunki i faktury. Zamiast oddzielnych rachunków można przedstawić dokument podsumowujący roczne koszty realizacji recept (na przykład od ubezpieczyciela lub z apteki). Taki dokument może również służyć jako potwierdzenie wydatku. W sekcji B tej Części należy podać informacje na temat wydatków medycznych i innych, jakie wnioskodawca spodziewa się ponieść w przyszłości. Podobnie jak w części A, należy wymienić wyłącznie wydatki związane z urazami lub schorzeniami, które podał(a) Pan(i) w Części III wniosku o uznanie uprawnień. Jeśli stara się Pan(i) o odszkodowanie za przyszłe wydatki należy złożyć dokumentację wykazującą, że schorzenie będzie nadal trwało w przyszłości oraz okres na jaki przewiduje się leczenie. Można na przykład przedstawić podsumowanie schorzenia od swojego lekarza, opisujące samo schorzenie, prognozy oraz wymagane w przyszłości leczenie. Powinno ono również wyjaśniać dlaczego konieczne będą przyszłe wydatki. Należy również dostarczyć inne dokumenty potwierdzające prawdopodobieństwo wystąpienia takich wydatków oraz ich sumę. Jakie wydatki należy wymienić w części V? VCF może wypłacić odszkodowanie za wydatki bezpośrednio związane z urazem lub schorzeniem. Mogą to być między innymi: Leki na receptę Wizyty u lekarzy i w szpitalu Zabiegi rehabilitacyjne Szkolenie zawodowe Modyfikacje w domu Dom opieki Aktualizacja: z 14 P.O. Box 34500, Washington, D.C

7 Co należy do wydatków z własnej kieszeni? Instrukcje dot. wniosku o odszkodowanie VCF zrekompensuje wyłącznie wydatki z własnej kieszeni. Są to wydatki, które wnioskodawca faktycznie poniósł lub będzie musiał ponieść. Nie należy wymieniać wydatków opłaconych przez firmę ubezpieczeniową lub zwróconych wnioskodawcy (można jednak podać część wydatków poniesioną przez samego wnioskodawcę, na przykład współpłatności). Koszt leczenia zapewnionego bezpłatnie poprzez programy takie jak Program Opieki Zdrowotnej World Trade Center nie stanowi wydatku z własnej kieszeni. Jeśli wnioskodawca otrzymał częściowy zwrot kosztów (lub otrzyma), może uwzględnić taki wydatek. Należy jednak podać tylko część, za którą nie otrzymano zwrotu kosztów. Na przykład, jeśli wnioskodawca zapłacił za leczenie 200 USD, jednak firma ubezpieczeniowa zwróciła mu później 150 USD za to leczenie, może on uwzględnić leczenie, a jako jego koszt podać 50 USD. Należy dostarczyć dokumentację potwierdzającą cały koszt leczenia oraz zwróconą sumę. Jeśli w sekcji A lub B podano jakieś wydatki medyczne, należy również wypełnić sekcję C. Wnioskodawca powinien wymienić tu ubezpieczenie, opiekę zdrowotną lub świadczenia z tytułu niezdolności do pracy, które przysługiwały wnioskodawcy w chwili poniesienia wydatków medycznych. Jeśli wnioskodawca ubiega się o odszkodowanie za przyszłe wydatki medyczne, powinien tu również podać informacje o obecnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Należy tu wymienić wszystkie ubezpieczenia, opiekę zdrowotną i świadczenia z tytułu niezdolności do pracy, nawet jeśli ubezpieczyciel nie pokrył wydatków wymienionych w sekcji A lub B. Należy również dostarczyć dokumentację związaną z wymienionym ubezpieczeniem, opieką zdrowotną i świadczeniami. Jeśli Pana(-i) wydatki zostały pokryte lub zwrócone przez dowolny podmiot, proszę dostarczyć dokumentację potwierdzającą taki zwrot. Jeśli wniosek o pokrycie lub zwrot wydatków został odrzucony, należy również dołączyć dokumentację odmowy. CZĘŚĆ VI. UTRATA ZAROBKÓW/UTRATA USŁUG ZASTĘPCZYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ DO CHWILI OBECNEJ W sekcji A należy podać informacje na temat zarobków i świadczeń, jakie wnioskodawca dotychczas utracił w związku z urazem z 11 września. Jeśli wnioskodawca utracił zarobki w związku z nieobecnością w pracy, informacje te należy uwzględnić w tej sekcji. Należy wymienić tylko godziny nieobecności, za które nie otrzymano zapłaty. Nie należy wymieniać zwolnień lekarskich, płatnych urlopów i innych dni, za które wnioskodawca otrzymał zapłatę. Należy również przedstawić dokumentację potwierdzającą liczbę straconych dni oraz utracone wynagrodzenie i/lub świadczenia. Mogą to być odcinki czeków na wypłatę, pisma określające płacę, zaświadczenia o zarobkach na koniec roku lub zaprzysiężone i potwierdzone notarialnie oświadczenia od pracodawcy wnioskodawcy, opisujące utracone dni pracy i zarobki. W sekcji B można podać informacje na temat utraconych dotychczas usług zastępczych. Usługi zastępcze to prace domowe, które przed odniesieniem urazu wnioskodawca zwykle wykonywał samodzielnie. Kwestie strat związanych z usługami zastępczymi w każdym przypadku VCF rozpatrzy indywidualnie. Aktualizacja: z 14 P.O. Box 34500, Washington, D.C

8 Decyzja zostanie podjęta na podstawie kilku czynników, w tym między innymi: Instrukcje dot. wniosku o odszkodowanie rodzaj usług jakie wnioskodawca wykonywał przed odniesieniem urazu fizycznego lub wystąpieniem schorzenia ilość czasu poświęcana na te usługi koszt zapewnienia zastępstwa w wykonywaniu tych usług W tej sekcji należy podać konkretne czynności domowe, jakich wnioskodawca nie może wykonywać na skutek urazu odniesionego w związku z 11 września. Jeśli wnioskodawca musiał zapłacić komuś za wykonanie tych czynności, powinien tu wymienić kwotę wydaną na usługi. Należy również dostarczyć dokumentację faktycznie poniesionych kosztów. Jakie usługi zastępcze należy wymienić w części VI? Rodzaj usług zastępczych, jakie zostaną uznane zależy od indywidualnych okoliczności wnioskodawcy. Niektóre częste usługi zastępcze to między innymi: Sprzątanie Gotowanie Opieka nad dziećmi Prowadzenie domu i naprawy Usługi finansowe CZĘŚĆ VII. WNIOSEK DOTYCZĄCY UTRATY PRZYSZŁYCH ZAROBKÓW/STRAT ZWIĄZANYCH Z PRZYSZŁYMI USŁUGAMI ZASTĘPCZYMI Jeśli obecnie wnioskodawca jest niezdolny do pracy, może ubiegać się o odszkodowanie za utratę zarobków i/lub koszt usług zastępczych, jakie poniesie w przyszłości. W tej części wnioskodawca może podać informacje, które mogą pomóc VCF w obliczeniu tych strat. Aby móc ubiegać się o odszkodowanie za utratę przyszłych zarobków lub straty związane z usługami zastępczymi, wnioskodawca musi być obecnie niezdolny do pracy. W sekcji A należy podać, czy jest to inwalidztwo czy niesprawność. Wnioskodawca jest tu również pytany o tom, czy posiada orzeczenie agencji rządowej, ubezpieczyciela lub lekarza o swoim inwalidztwie. Należy przedłożyć dokumentację dotyczącą takiego orzeczenia. Powinno ono opisywać urazy lub schorzenia, na podstawie których wydano orzeczenie. Wnioskodawca powinien również przedłożyć inne dokumenty wykazujące, czy jest on zdolny czy niezdolny do pracy w przyszłości. Aktualizacja: z 14 P.O. Box 34500, Washington, D.C

9 Instrukcje dot. wniosku o odszkodowanie W jaki sposób VCF określi stopień inwalidztwa wnioskodawcy? We wniosku o odszkodowanie należy określić, czy inwalidztwo lub niesprawność wnioskodawcy są czasowe czy trwałe, częściowe czy całkowite. Inwalidztwo tymczasowe Syndyk może uwzględnić dowody dotyczące długości nieobecności w pracy. Syndyk będzie kierował się definicją inwalidztwa tymczasowego stosowaną w programach dot. inwalidztwa lub przez prywatnych ubezpieczycieli. Inwalidztwo trwałe Syndyk oceni, czy wnioskodawca jest zdolny do wykonywania swojego zawodu w świetle odniesionych urazów. Trwała niezdolność do pracy Syndyk może zaakceptować orzeczenie o niezdolności do pracy wydane przez Social Security Administration. Syndyk może nie zażądać dalszych dowodów medycznych lub rewizji, jeśli orzeczenie to zostało wydane na podstawie tego samego uznanego urazu lub schorzenia. Syndyk może również rozważyć orzeczenia o trwałej niezdolności do pracy wydane przez inne agencje rządowe lub prywatnych ubezpieczycieli. Syndyk może również zażądać oceny profesjonalistów medycznych odnośnie inwalidztwa lub możliwości wykonywania zawodu przez wnioskodawcę. W przypadku osób z niepełnosprawnością, w sekcji B należy opisać w jaki sposób wpłynie ona na zdolność do pracy w przyszłości. Należy określić przewidywany czas nieobecności w pracy i sumę wynagrodzenia, jakie wnioskodawca w tym czasie utraci. W sekcji C należy podać informacje o zarobkach i świadczeniach. Informacje te posłużą VCF do obliczenia odszkodowania za utracone przyszłe zarobki. Na ogół VCF oblicza straty finansowe w oparciu o wynagrodzenie i świadczenia, jakie wnioskodawca otrzymywał przed odniesieniem urazu. Należy dostarczyć informacje i dokumenty opisujące czynniki związane z wynagrodzeniem, w tym: historię zatrudnienia, wynagrodzenie oraz świadczenia zapewniane przez pracodawcę. Tego rodzaju informacje należy podać dla każdej pracy i stanowiska zajmowanego w opisanym poniżej okresie. Jakiego okresu powinny dotyczyć informacje o pracy i wynagrodzeniu? W celu obliczenia przyszłych utraconych zarobków, VCF musi posiadać informacje o pracy i wynagrodzeniu dotyczące kilku lat. Wnioskodawca musi podać te informacje odnośnie roku kalendarzowego, w którym składa wniosek do VCF. Należy również podać informacje za okres rozpoczynający się trzy lata kalendarzowe przed chwilą, w której zdaniem wnioskodawcy jego zarobki obniżyły się na skutek urazu odniesionego w związku z 11 września i obejmujący rok, w którym składany jest wniosek. Na przykład, załóżmy że wnioskodawca składa wniosek do VCF w roku Jeśli odniesiony uraz uniemożliwił mu pracę w pełnym wymiarze godzin od maja 2008, wnioskodawca powinien podać informacje o pracy i wynagrodzeniu za każdy rok od 2005 do Kolejny przykład: jeśli schorzenie uniemożliwiło wnioskodawcy pracę we wrześniu 2004 i musiał on Aktualizacja: z 14 P.O. Box 34500, Washington, D.C

10 Informacje o wynagrodzeniu Instrukcje dot. wniosku o odszkodowanie w tym czasie podjąć gorzej płatną pracę, powinien podać informacje za każdy rok od 2001 do Okres ten zaczyna się w chwili gdy zarobki wnioskodawcy obniżyły się na skutek odniesionego kwalifikującego urazu lub schorzenia. Nie zaczyna się on jednak w chwili obniżenia zarobków z innej przyczyny. Na przykład, jeśli pracodawca obniżył liczbę godzin pracy ze względu na trudności finansowe w roku 2005, jednak w roku 2007 wnioskodawca musiał jeszcze bardziej obniżyć liczbę godzin w związku ze swoim schorzeniem, powinien on dostarczyć informacje o wynagrodzeniu dotyczące okresu od 2004 (trzy lata przed 2007), a nie od Przyznane odszkodowanie będzie częściowo oparte na uzyskanym dochodzie. Istnieją dwie kategorie uzyskanego dochodu. 1) płaca i wynagrodzenie podstawowe oraz 2) dodatkowe źródła wynagrodzenia (na przykład premie, prowizje, nadgodziny, wynagrodzenie odłożone lub dodatki motywacyjne). Przyznane odszkodowanie nie będzie oparte na dochodzie pasywnym, takim jak inwestycje czy przychód z wynajmu. VCF określi płacę i wynagrodzenie podstawowe przed opodatkowaniem na podstawie dostarczonej przez wnioskodawcę dokumentacji. Dokumenty takie powinny podawać podstawową płacę i wynagrodzenie oraz wszystkie dodatkowe źródła wynagrodzenia. Dopuszczalne dokumenty to między innymi odcinki czeków na wypłatę, pisma określające płacę, zaświadczenia o zarobkach na koniec roku oraz zeznania podatkowe. W formularzu wniosku należy wskazać sposób wypłacania pensji (rocznie, tygodniowo, za godziny, itd.). W sekcji tej należy również zaznaczyć wszelkie dodatkowe źródła wynagrodzenia. Są to: premie prowizje nadgodziny napiwki honoraria inne dodatki motywacyjne Uwaga! Wszyscy wnioskodawcy ubiegający się o odszkodowanie za przyszłe utracone zarobki powinni złożyć pełne zeznania podatkowe za każdy rok za ten sam okres (trzy lata przed obniżeniem zarobków w związku z odniesionym urazem lub schorzeniem, aż do daty złożenia wniosku do VCF). Jeśli wnioskodawca nie posiada wszystkich zeznań podatkowych, VCF może zaakceptować odpis zeznania podatkowego. Odpis zeznania podatkowego można zamówić bezpłatnie w IRS. Uwaga! Osoby samozatrudnione lub posiadające własną firmę powinny przedłożyć dokumenty określające ich zyski lub zarobki uzyskane w tym okresie. Informacje o świadczeniach zapewnianych przez pracodawcę Podczas obliczania strat finansowych uwzględnione zostaną również świadczenia zapewniane przez pracodawcę. W tej sekcji należy podać informacje na temat świadczeń otrzymanych od pracodawcy(- ów). Najczęstsze świadczenia to między innymi: Aktualizacja: z 14 P.O. Box 34500, Washington, D.C

11 Instrukcje dot. wniosku o odszkodowanie świadczenia zdrowotne emerytura składka płacona przez pracodawcę na plan 401(k) lub podobny plan wnioskodawcy dodatek mieszkaniowy ekwiwalent na transport lub samochód firmowy świadczenia pracowników administracji państwowej inne na przykład plany udziału w zyskach W formularzu wniosku należy określić rodzaje świadczeń otrzymanych od pracodawcy. Konieczne będzie również przedstawienie dokumentacji potwierdzającej odbiór każdego świadczenia. Dokumenty te powinny określać kwotę lub wartość każdego świadczenia. Uwaga! Osoby zatrudnione w wojsku, w sekcji dodatkowe źródła wynagrodzenia, powinny uwzględnić dodatek mieszkaniowy oraz inne świadczenia. Informacji tych nie należy podawać w sekcji dotyczącej świadczeń. Wnioskodawcy pracujący w wojsku mogą zażądać, aby Syndyk oparł swoje obliczenia na opublikowanych siatkach wynagrodzeń i świadczeń. W tym celu, należy zaznaczyć odpowiednie okienko we wniosku o odszkodowanie. Wnioskodawca musi następnie dostarczyć kopię zaświadczenia o demobilizacji i żołdzie, jednak nie musi składać żadnych innych dodatkowych informacji o wynagrodzeniu. Dotyczy to wyłącznie okresu służby w wojsku. Jeśli wnioskodawca był w tym czasie zatrudniony gdzie indziej niż w wojsku, powinien podać informacje na temat innych świadczeń otrzymanych od pracodawców. Uwaga! W tej sekcji VCF będzie wymagał różnych dokumentów uzupełniających. Rodzaj wymaganych dokumentów podano w części Lista dokumentów uzupełniających. Co należy zrobić w przypadku, gdy nie można uzyskać lub gdy wystąpią trudności z uzyskaniem informacji o wynagrodzeniu? Syndyk rozumie, że gromadzenie tego rodzaju informacji może być trudne. Syndyk postara się, przy współpracy z pracodawcą wnioskodawcy, potwierdzić informacje dotyczące wynagrodzenia i świadczeń. W sekcji D tej Części należy podać informacje na temat usług zastępczych jakie wnioskodawca wykonywał przed wystąpieniem urazu lub schorzenia. Jeśli obecnie wnioskodawca jest niezdolny do pracy, jego odszkodowanie może obejmować usługi zastępcze, których nie będzie mógł wykonywać w przyszłości. W tej sekcji należy opisać określone usługi, których wnioskodawca nie będzie w stanie wykonywać. Należy również podać wartość usług, które wnioskodawca wykonywał sam i za które będzie musiał teraz płacić. Jako uzasadnienie należy przedstawić dokumenty potwierdzające koszt takich usług. CZĘŚĆ VIII. PŁATNOŚCI Z INNYCH ŹRÓDEŁ UBOCZNYCH VCF musi obniżyć sumę odszkodowania o płatności z innych źródeł ubocznych. Źródła uboczne to płatności, jakie wnioskodawca otrzymał (lub jest uprawniony do otrzymania) w związku z urazami lub schorzeniami będącymi skutkiem ataków z 11 września. Płatności mogą pochodzić z różnych źródeł, na przykład od rządów, z ubezpieczenia lub pozwów sądowych. Aktualizacja: z 14 P.O. Box 34500, Washington, D.C

12 Instrukcje dot. wniosku o odszkodowanie Uwaga! Kwoty uzyskane z prywatnych organizacji charytatywnych nie są uznawane za źródła uboczne. Nie ma wymogu uwzględniania ich we wniosku i nie będą odliczane od przyznanych odszkodowań. W tej części należy określić i opisać płatności ze źródeł ubocznych, o które wnioskodawca ubiegał się lub otrzymał za urazy związane z wydarzeniami 11 września. W tej części pytamy o następujące płatności ze źródeł ubocznych: świadczenia z ubezpieczenia społecznego odszkodowania pracownicze Inne płatności Wnioskodawca musi wskazać w formularzu o odszkodowanie, czy ubiegał się o takie płatności z tych źródeł za urazy związane z wydarzeniami 11 września. Jeśli tak, należy wskazać, czy wniosek został zatwierdzony, odrzucony czy jest w trakcie rozpatrywania. Wnioskodawca powinien również dostarczyć informacje i dokumentację na temat otrzymanych płatności. Jakie dokumenty dotyczące źródeł ubocznych należy dostarczyć? Wnioskodawca powinien dostarczyć dokumentację potwierdzającą status swojego wniosku oraz otrzymaną kwotę odszkodowania ze źródeł ubocznych. Jeśli wnioskodawca otrzymał, otrzymuje lub jest uprawniony do otrzymania płatności, powinien dostarczyć dokumentację od odpowiedniego podmiotu, potwierdzającą jego uprawnienia i świadczenia. Jeśli wnioskodawca ubiegał się o płatności, jednak jego wniosek został odrzucony, powinien dostarczyć oficjalną odmowę, a także odnośną korespondencję. Jeśli wniosek o płatności jest w toku, należy dostarczyć jego kopię. Uwaga! Istnieją dwa rodzaje płatności ze źródeł ubocznych, których nie należy uwzględniać w tej sekcji, ponieważ powinny one być już określone lub uwzględnione w innych sekcjach tego formularza wniosku: Kwoty ugody w pozwach dotyczących wydarzeń z 11 września (powinny zostać określone w części I.E formularza wniosku o uznanie uprawnień) Płatności medyczne (powinny być uwzględnione w części V wniosku o odszkodowanie. W tej części należy wymienić wyłącznie wydatki z własnej kieszeni. W części V nie powinny znajdować się kwoty objęte lub zwrócone z ubezpieczenia lub innych świadczeń i programów.) CZĘŚĆ IX. INNE INFORMACJE (OPCJONALNE) W tej sekcji można podać dodatkowe informacje, które zdaniem wnioskodawcy pomogą VCF w obliczeniu wysokości odszkodowania. Może to być wyjaśnienie informacji podanych w innych częściach wniosków o uznanie uprawnień lub o odszkodowanie. Mogą to również być informacje niepodane w innych częściach, takie jak informacje istotne w określeniu strat finansowych i innych niż finansowe. Aktualizacja: z 14 P.O. Box 34500, Washington, D.C

13 Instrukcje dot. wniosku o odszkodowanie W przypadku dostarczenia dodatkowych informacji należy pamiętać, aby na górze każdej strony podać numer ubezpieczenia społecznego/krajowy numeru dowodu tożsamości oraz numer identyfikacyjny wnioskodawcy. CZĘŚĆ X. CERTYFIKAT WNIOSKU O ODSZKODOWANIE. W tej części informujemy o szeregu ważnych zaświadczeń i upoważnień, które należy złożyć. Prosimy poświęcić wystarczającą ilość czasu, aby zapoznać się z każdym z nich. Omawiają one informacje, których należy udzielić w ramach i łącznie z wnioskiem. Część X.A. Informacja o ochronie danych osobowych W tej części znajdują się ważne informacje o tym, kiedy VCF i Departament Sprawiedliwości mogą ujawniać informacje o wnioskodawcy, których udzielił on we wniosku. Tę część formularza należy podpisać i opatrzyć datą na dowód udzielenia Departamentowi Sprawiedliwości upoważnienia do ujawnienia informacji o wnioskodawcy w opisanych okolicznościach. Część X.B. Oświadczenie o prawdziwości udzielonych informacji Wnioskodawca musi oświadczyć pod groźbą kary za składanie nieprawdziwych oświadczeń, że informacje zawarte i przekazane w formularzu o odszkodowanie są prawdziwe i dokładne. Syndyk skorzysta z procedur w celu zweryfikowania, stwierdzenia autentyczności i skontrolowania wniosków. Nieprawdziwe oświadczenia mogą pociągnąć za sobą karę grzywny, pozbawienia wolności lub zastosowania innych dostępnych środków prawnych. Syndyk skieruje wszelkie dowody nieprawdziwych lub oszukańczych wniosków do Departamentu Sprawiedliwości i innych odpowiednich organów wymiaru sprawiedliwości. ZAŁĄCZNIKI Załącznik 1 do wniosku o odszkodowanie Zgoda na ujawnianie informacji przez Ubezpieczenie społeczne oraz wniosek o informacje o zarobkach od Ubezpieczenia społecznego Wniosek ten zawiera upoważnienie dla Ubezpieczenia społecznego do ujawnienia informacji związanych z zarobkami wnioskodawcy oraz innymi świadczeniami z ubezpieczenia społecznego otrzymanymi przez wnioskodawcę WAŻNE: Wnioskodawca musi dostarczyć wypełnioną kopię Załącznika 1 do wniosku o odszkodowanie, jeśli ubiega się o utracone w przeszłości lub przyszłości zarobki lub jeśli otrzymuje obecnie z ubezpieczenia społecznego świadczenia z tytułu niezdolności do pracy. Należy podpisać niniejsze upoważnienie i złożyć je łącznie z wypełnionym wnioskiem o odszkodowanie. Jeśli wnioskodawca nie ubiega się o utracone zarobki i nie otrzymuje obecnie z ubezpieczenia społecznego świadczeń w tytułu niezdolności do pracy, nie musi składać tego upoważnienia. Załączniki do wniosku o uznanie uprawnień Jeśli istnieją nowojorskie fundusze emerytalne wymienione w Załączniku B1, które mogą posiadać informacje o emeryturze istotne dla niniejszego wniosku, które nie zostały dotychczas wymienione, proszę złożyć Załącznik B1 dla tego podmiotu. Jeśli wnioskodawca złożył już Załącznik dotyczący tego podmiotu razem ze swoim wnioskiem o uznanie uprawnień, nie ma konieczności ponownego jego składania. Aktualizacja: z 14 P.O. Box 34500, Washington, D.C

14 Instrukcje dot. wniosku o odszkodowanie * * * Jeżeli wnioskodawca składa wniosek elektronicznie w witrynie internetowej VCF, powinien kliknąć link znajdujący się na dole strony Załączniki, aby pobrać i wydrukować plik PDF z Załącznikiem 1. Wysyłając wniosek online lub w formie papierowej, można również uzyskać dostęp do pliku (i w razie konieczności do Załącznika B1 do wniosku o uznanie uprawnień) na stronie Po pobraniu i wydrukowaniu Załącznika 1, proszę wypełnić odpowiednie pola, podpisać go w odpowiednich miejscach, a następnie wysłać stosowne Załączniki i całą część X ze swoimi oryginalnymi podpisami (a nie ich kopiami) do VCF na adres: September 11th Victim Compensation Fund P.O. Box Washington, DC Prosimy zachować kopie podpisanych dokumentów do akt własnych. W miarę możności można wysłać elektroniczne kopie swoich podpisanych dokumentów do witryny listy kontrolnej dokumentów ( Document Checklist ). Pozwoli to VCF rozpocząć rozpatrywanie wniosku. LISTA KONTROLNA DOKUMENTÓW UZUPEŁNIAJĄCYCH Jak stwierdzono wielokrotnie na formularzu wniosku o odszkodowanie, należy złożyć dokumentację uzupełniającą. Lista dokumentów pomoże przygotować i złożyć kompletny formularz wniosku o odszkodowanie. Prosimy skorzystać z niej, aby zebrać wymagane dokumenty. Jeżeli nie stwierdzono inaczej, wnioskodawca musi przedłożyć dokumentację do wszystkich części. Jeżeli wnioskodawca składa dokumenty uzupełniające drogą pocztową, proszę dołączyć listę kontrolną do tych dokumentów. Aktualizacja: z 14 P.O. Box 34500, Washington, D.C

LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Wniosek o pomoc finansową

LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Wniosek o pomoc finansową Data: LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Wniosek o pomoc finansową Dziękujemy za wybranie usług Loyola University Medical Center w zakresie opieki zdrowotnej. W celu sprawdzenia, czy kwalifikują się Państwo

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ŚWIADCZENIE REHABILITACYJNE. 05. Imię pierwsze 06. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

WNIOSEK O ŚWIADCZENIE REHABILITACYJNE. 05. Imię pierwsze 06. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) WNIOSEK O ŚWIADCZENIE REHABILITACYJNE DANE IDENTYFIKACYJNE ŚWIADCZENIOBIORCY 01. Numer PESEL (1) 02. Rodzaj dokumentu tożsamości: jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli 04. Nazwisko inny dokument 2 03.

Bardziej szczegółowo

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat województwo. Nr tel. Kierunkowy:...tel.:... Nr fax:...

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat województwo. Nr tel. Kierunkowy:...tel.:... Nr fax:... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śląskim Data wpływu do PCPR Pieczątka wnioskodawcy Nr sprawy:.. Wypełnia PCPR WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

Do... Dyrektora... (wpisać nazwę i adres szkoły)...

Do... Dyrektora... (wpisać nazwę i adres szkoły)... W N I O S E K o przyznanie pomocy w formie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2011/2012 Wniosek należy złożyć w szkole, do której uczęszcza dziecko w terminie do 5 września 2011r. Do...

Bardziej szczegółowo

MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Wniosek o pomoc finansową

MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Wniosek o pomoc finansową Data: MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Wniosek o pomoc finansową Dziękujemy za wybranie Mercy Hospital and Medical Center w celu świadczenia usług opieki zdrowotnej. W celu umożliwienia nam stwierdzenia,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O STYPENDIUM SOCJALNE. Zaświadcza się, że Pan/Pani... złożył/a wniosek o stypendium*: socjalne

WNIOSEK O STYPENDIUM SOCJALNE. Zaświadcza się, że Pan/Pani... złożył/a wniosek o stypendium*: socjalne Załącznik nr 5 do Regulaminu pomocy materialnej dla studentów str. 1 z 5 WNIOSEK O STYPENDIUM SOCJALNE Zaświadcza się, że Pan/Pani... złożył/a wniosek o stypendium*: socjalne socjalne wraz ze zwiększeniem

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY data wysłania wniosku (rok - miesiąc - dzień) FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY IMIĘ I NAZWISKO OSOBY PROSZĄCEJ O POMOC (OSOBA PEŁNOLETNIA) ULICA KOD POCZTOWY MIEJSCOWOŚĆ NUMER TELEFONU ADRES E - MAIL IMIĘ I NAZWISKO

Bardziej szczegółowo

WYPEŁNIA DZIAŁ ŚWIADCZEŃ FEDERALNYCH AMBASADY USA:

WYPEŁNIA DZIAŁ ŚWIADCZEŃ FEDERALNYCH AMBASADY USA: WYPEŁNIA DZIAŁ ŚWIADCZEŃ FEDERALNYCH AMBASADY USA: PFD: 800# CLAIM TYPE: W/E: C/N: WZ0-PL-1 FORMULARZ POMOCNICZY DO PODANIA O ŚWIADCZENIA Z AMERYKAŃSKIEGO SYSTEMU UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH (U.S. SOCIAL SECURITY)

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY BĘDZIE ROZPATRYWANY WYŁĄCZNIE WTEDY, GDY ZOSTANIE DOŁĄCZONY DO NIEGO KOMPLET WYMAGANYCH DOKUMENTÓW data wysłania wniosku (rok - miesiąc - dzień) IMIĘ I NAZWISKO OSOBY PROSZĄCEJ O

Bardziej szczegółowo

12. Obywatelstwo 13. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 19. Numer domu 20. Numer lokalu 21. Numer telefonu (2) 22. Symbol państwa (3)(4)

12. Obywatelstwo 13. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 19. Numer domu 20. Numer lokalu 21. Numer telefonu (2) 22. Symbol państwa (3)(4) WNIOSEK O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO (przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza) I. DANE OSOBY ZAINTERESOWANEJ DANE IDENTYFIKACYJNE

Bardziej szczegółowo

Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o niepełnosprawności (dotyczy osoby, która nie ukończyła 16 roku życia)

Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o niepełnosprawności (dotyczy osoby, która nie ukończyła 16 roku życia) Fr-Po/PZN-1/2 (C) Lubin, dnia... Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Lubinie Nr akt PZN.8321.2... Nr wniosku... Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o niepełnosprawności (dotyczy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY Nr 1

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY Nr 1 Załącznik nr 3 do Regulaminu zasad korzystania i przyznawania pomocy ze środków finansowych Fundacji Pomocy PSP Solidarni przeznaczonych na pomoc dla poszkodowanych funkcjonariuszy i pracowników PAŃSTWOWEJ

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Nr kolejny wniosku i rok złożenia data wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny 1. Informacje o

Bardziej szczegółowo

E126 część A+ dokumentacja. Odpowiedź: Wypełniona część B E126 + określenie kwoty zwrotu

E126 część A+ dokumentacja. Odpowiedź: Wypełniona część B E126 + określenie kwoty zwrotu Załącznik nr II PROCEDURA USTALANIA NALEŻNEJ KWOTY ZWROTU KOSZTÓW LECZENIA PONIESIONYCH W CZASIE POBYTU W POLSCE PRZEZ OSOBY UPRAWNIONE DO ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O KOORDYNACJI Dokumentem

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY z dnia

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY z dnia Załącznik nr 2 do Regulaminu zasad korzystania i przyznawania pomocy ze środków finansowych Fundacji Pomocy PSP Solidarni przeznaczonych na pomoc dla poszkodowanych funkcjonariuszy i pracowników PAŃSTWOWEJ

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym Nr ewid. wniosku: Data przyjęcia wniosku: Podpis pracownika przyjmującego wniosek: Imię i Nazwisko Adres Telefon Nazwa banku i numer rachunku bankowego Do Wójta Gminy Domanice Wniosek o przyznanie pomocy

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. ( imię i nazwisko, stanowisko) (wypis rejestru Sądu lub inny dokument)

W N I O S E K. ( imię i nazwisko, stanowisko) (wypis rejestru Sądu lub inny dokument) pieczątka Wnioskodawcy Wniosek przyjęto dnia: Nr rejestru W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny (wypełniają

Bardziej szczegółowo

Zaświadcza się, że Pan/Pani... złożył/a wniosek o stypendium*:

Zaświadcza się, że Pan/Pani... złożył/a wniosek o stypendium*: Załącznik nr 5 do Regulaminu pomocy materialnej dla doktorantów str. 1 z 5 Wniosek o stypendium socjalne Zaświadcza się, że Pan/Pani... złożył/a wniosek o stypendium*: socjalne Wniosek jest*: niekompletny

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2011/2012

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2011/2012 /data wpływu wniosku/ Wójt Gminy w Rakszawie WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2011/2012 CZĘŚĆ A (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA) I WNIOSKODAWCA RODZIC / OPIEKUN PRAWNY UCZNIA PEŁNOLETNI

Bardziej szczegółowo

DO WYPEŁNIENIA PRZEZ DZIAŁ ŚWIADCZEŃ FEDERALNYCH AMBASADY USA:

DO WYPEŁNIENIA PRZEZ DZIAŁ ŚWIADCZEŃ FEDERALNYCH AMBASADY USA: WZ0-PL-1 DO WYPEŁNIENIA PRZEZ DZIAŁ ŚWIADCZEŃ FEDERALNYCH AMBASADY USA: PFD: 800# CLAIM TYPE: W/E: C/N: FORMULARZ POMOCNICZY DO PODANIA O ŚWIADCZENIA Z AMERYKAŃSKIEGO SYSTEMU UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH (U.S.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza

WNIOSEK O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza WNIOSEK O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza MIEJSCE ZŁOŻENIA PISMA 01. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH ODDZIAŁ

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON na likwidację barier technicznych

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON na likwidację barier technicznych ... numer sprawy data wpływu wniosku do PCPR WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON na likwidację barier technicznych Uwaga: przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z zasadami i procedurami dofinansowania

Bardziej szczegółowo

Do... Dyrektor. ... (wpisać nazwę i adres szkoły)... Część A (wypełnia wnioskodawca)

Do... Dyrektor. ... (wpisać nazwę i adres szkoły)... Część A (wypełnia wnioskodawca) W N I O S E K o przyznanie pomocy w formie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 Wniosek należy złożyć w szkole, do której uczęszcza dziecko w terminie do 5 września 2014 r. Do...

Bardziej szczegółowo

Kraków, dn... WNIOSEK

Kraków, dn... WNIOSEK WNIOSEK Kraków, dn... o przyznanie pomocy w ramach Rządowego Programu pomocy uczniom w 2015 r. Wyprawka szkolna dotyczy ucznia z klasy III szkoły podstawowej, ucznia z klasy III ogólnokształcącej szkoły

Bardziej szczegółowo

Załącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek

Załącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Załącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ul. św. Sebastiana 1 A, 59-100 Polkowice, tel./ fax 76 729-92-33 e- mail : pcpr_ polkowice@ o pl, www. pcpr. polkowice. pl Data wpływu wniosku do PCPR Nr sprawy Pieczątka PCPR W N I O S E K O DOFINANSOWANIE

Bardziej szczegółowo

Zasady otwierania i korzystania z subkont prowadzonych przez Fundację Krok Po Kroku z siedzibą w Oławie. REGULAMIN. I Zasady otwierania subkont

Zasady otwierania i korzystania z subkont prowadzonych przez Fundację Krok Po Kroku z siedzibą w Oławie. REGULAMIN. I Zasady otwierania subkont Zasady otwierania i korzystania z subkont prowadzonych przez Fundację Krok Po Kroku z siedzibą w Oławie. REGULAMIN I Zasady otwierania subkont 1. Otwarcie subkonta jest możliwe tylko na podstawie podpisania

Bardziej szczegółowo

WAŻNE PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZYMI INFORMACJAMI

WAŻNE PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZYMI INFORMACJAMI Po wypełnieniu prosimy o przesłanie formularza na adres: Genworth Financial, Departament Obsługi Roszczeń, ul. Emilii Plater 53, 12 piętro, 00-113 Warszawa WAŻNE PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZYMI INFORMACJAMI

Bardziej szczegółowo

... 1. Osoba zmarła do dnia śmierci: miała/nie miała* ustalonego prawa do emerytury/renty*).. (numer świadczenia i nazwa organu emerytalnego)

... 1. Osoba zmarła do dnia śmierci: miała/nie miała* ustalonego prawa do emerytury/renty*).. (numer świadczenia i nazwa organu emerytalnego) WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO Proszę o wypłacenie zasiłku pogrzebowego po zmarłym(ej) w dniu. (nazwisko i imię osoby zmarłej) I. DANE OSOBY ZMARŁEJ Nr ewidencyjny PESEL Jeżeli nie nadano PESEL,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA. Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA. Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS Wniosek o wypłatę świadczenia należy przesłać na następujący adres: Raiffeisen-Leasing Polska S.A. ul. Prosta 51 00-838 Warszawa

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 Wyprawka Szkolna

Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 Wyprawka Szkolna (imię i nazwisko wnioskodawcy).. (miejscowość, data) (adres zamieszkania: ulica) (adres zamieszkania: kod pocztowy, miejscowość) (nr telefonu) Dyrektor I. Dane osobowe ucznia...... (nazwa i adres szkoły)

Bardziej szczegółowo

MIEJSKI ROGRAM OSŁONOWY W ZAKRESIE POMOCY FINANSOWEJ NA ZAKUP LEKÓW DLA MIESZKAŃCÓW MIASTA ŁOMŻA NA LATA 2015-2017

MIEJSKI ROGRAM OSŁONOWY W ZAKRESIE POMOCY FINANSOWEJ NA ZAKUP LEKÓW DLA MIESZKAŃCÓW MIASTA ŁOMŻA NA LATA 2015-2017 Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr 52/IX/15 Rady Miejskiej Łomży z dnia 27 maja 2015 r. MIEJSKI ROGRAM OSŁONOWY W ZAKRESIE POMOCY FINANSOWEJ NA ZAKUP LEKÓW DLA MIESZKAŃCÓW MIASTA ŁOMŻA NA LATA 2015-2017 MIEJSKI

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników na rok szkolny 2015/2016 WYPRAWKA SZKOLNA

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników na rok szkolny 2015/2016 WYPRAWKA SZKOLNA Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 84/2015 Wójta Gminy Zduńska Wola z dnia 3 sierpnia 2015 roku Miejscowość., data.... Imię i nazwisko Wnioskodawcy Adres zamieszkania Numer rachunku bankowego W przypadku

Bardziej szczegółowo

Instrukcja wypełniania wniosku u uznanie uprawnień w imieniu osób zmarłych

Instrukcja wypełniania wniosku u uznanie uprawnień w imieniu osób zmarłych Instrukcja wypełniania wniosku u uznanie uprawnień w imieniu osób zmarłych Niniejsze instrukcje pomogą w wypełnieniu i złożeniu do Funduszu Odszkodowań dla Ofiar Wydarzeń z 11 września ( Victim Compensation

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2... ADNOTACJE URZĘDOWE Data wpływu wniosku Nr sprawy Wysokość dochodu Liczba miesięcy przysługiwania stypendium IX - XII I - VI WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2... ( W Y P E Ł N

Bardziej szczegółowo

Krok 2 Aktywacja karty Certum

Krok 2 Aktywacja karty Certum Krok 2 Aktywacja karty Certum wersja 1.6 Spis treści KROK 2 - AKTYWACJA KARTY CERTUM... 3 2.1. OPIS PROCESU... 3 2.2. SPOSÓB WYPEŁNIENIA FORMULARZA... 5 2.3. WERYFIKACJA TOŻSAMOŚCI... 7 KROK 2 - AKTYWACJA

Bardziej szczegółowo

Dane wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)... syn / córka... imię (imiona) i nazwisko

Dane wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)... syn / córka... imię (imiona) i nazwisko pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok)... / 151 /... Nr kolejny wniosku / powiat / data złożenia wniosku WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń (wraz z montażem*)

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Pouczeniem zamieszczonym na końcu formularza

WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Pouczeniem zamieszczonym na końcu formularza WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Pouczeniem zamieszczonym na końcu formularza Proszę o wypłacenie zasiłku pogrzebowego po zmarłym(ej) w dniu:

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY FINANSOWEJ PRZEZ STOWARZYSZENIE PALIUM W LUBINIE

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY FINANSOWEJ PRZEZ STOWARZYSZENIE PALIUM W LUBINIE REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY FINANSOWEJ PRZEZ STOWARZYSZENIE PALIUM W LUBINIE I. OGÓLNE ZASADY Pomoc finansowa Stowarzyszenia Palium w Lubinie w formie darowizny pieniężnej, skierowana jest wyłącznie

Bardziej szczegółowo

Procedura. zarządzania dostępem do Portalu sprzedażowego Banku Pocztowego S.A.

Procedura. zarządzania dostępem do Portalu sprzedażowego Banku Pocztowego S.A. Bydgoszcz, Czerwiec 2014r Procedura zarządzania dostępem do Portalu sprzedażowego Banku Pocztowego S.A. Spis treści I II III IV V Postanowienia ogólne.2 Rejestracja użytkowników w Portalu.4 Aktywacja dostępu

Bardziej szczegółowo

Jak praca wpływa na Państwa świadczenia

Jak praca wpływa na Państwa świadczenia Jak praca wpływa na Państwa świadczenia 2013 Jak praca wpływa na Państwa świadczenia Mogą Państwo pobierać świadczenia emerytalne lub pośmiertne z ubezpieczeń społecznych i w tym samym czasie pracować.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY *

WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY * UMOWA O ZABEZPIECZENIU SPOŁECZNYM MIĘDZY RZECZĄPOSPOLITĄ POLSKĄ A STANAMI ZJEDNOCZONYMI AMERYKI PL/USA 4 miejsce do wypełnienia przez SSA WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K Do Burmistrza Miasta Kock

W N I O S E K Do Burmistrza Miasta Kock W N I O S E K Do Burmistrza Miasta Kock o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym, Wnioskodawca...... ( imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres i numer telefonu ) Wnoszę

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ WNIOSKU O PRAWO POMOCY W INNYM PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM UNII EUROPEJSKIEJ

FORMULARZ WNIOSKU O PRAWO POMOCY W INNYM PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM UNII EUROPEJSKIEJ FORMULARZ WNIOSKU O PRAWO POMOCY W INNYM PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM UNII EUROPEJSKIEJ 1. Przed wypełnieniem wniosku proszę dokładnie przeczytać instrukcję. 2. Proszę podać wszystkie informacje wymagane we wniosku.

Bardziej szczegółowo

Wniosek złożono w PCPR w dniu WNIOSEK

Wniosek złożono w PCPR w dniu WNIOSEK Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Busku Zdroju Ul. Mickiewicza 27 28-100 Busko Zdrój tel. 41 378 84 58, 370 81 88 e-mail: pcprbusko@interia.pl www.centrumbusko.pl Wniosek złożono w PCPR w dniu 200/ /

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2... Załącznik Nr 1 do uchwały Nr Rady Miejskiej w Łodzi z dnia Data wpływu wniosku ADNOTACJE URZĘDOWE Nr sprawy Wysokość dochodu Ilość miesięcy przysługiwania stypendium IX - XII I - VI WNIOSEK O PRZYZNANIE

Bardziej szczegółowo

Załącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek

Załącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Załącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014 Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014 (nie dotyczy uczniów słabowidzących, niesłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, umiarkowanym lub znacznym, a także

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ. z dnia 25 czerwca 2002 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ. z dnia 25 czerwca 2002 r. ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

pieczątka PCPR nr sprawy data przyjęcia wniosku 1. Dane Wnioskodawcy: Imię i nazwisko Wnioskodawcy... Adres zamieszkania ulica... Nr domu...

pieczątka PCPR nr sprawy data przyjęcia wniosku 1. Dane Wnioskodawcy: Imię i nazwisko Wnioskodawcy... Adres zamieszkania ulica... Nr domu... pieczątka PCPR nr sprawy data przyjęcia wniosku W N I O S E K o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych, w związku z indywidualnymi potrzebami osoby niepełnosprawnej

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR 217/XLIII/14 RADY MIEJSKIEJ W CIECHANOWCU. z dnia 8 września 2014 r.

UCHWAŁA NR 217/XLIII/14 RADY MIEJSKIEJ W CIECHANOWCU. z dnia 8 września 2014 r. UCHWAŁA NR 217/XLIII/14 RADY MIEJSKIEJ W CIECHANOWCU z dnia 8 września 2014 r. w sprawie wysokości środków finansowych przeznaczonych na pomoc zdrowotną dla nauczycieli korzystających z opieki zdrowotnej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW W RAMACH RZĄDOWEGO PROGRAMU POMOCY UCZNIOM WYPRAWKA SZKOLNA

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW W RAMACH RZĄDOWEGO PROGRAMU POMOCY UCZNIOM WYPRAWKA SZKOLNA WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW W RAMACH RZĄDOWEGO PROGRAMU POMOCY UCZNIOM WYPRAWKA SZKOLNA I. Wnioskodawca nazwisko imię, adres zamieszkania, numer telefonu: II. Dane ucznia nazwisko

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych Wniosek złożono w PCPR w Hrubieszowie Nr sprawy: Załącznik Nr 1 pieczątka PCPR+data przyjęcia/wpływu wniosku+podpis osoby przyjmującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2013/2014

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2013/2014 ADNOTACJE URZĘDOWE Data wpływu wniosku Nr sprawy Wysokość dochodu Ilość miesięcy przysługiwania stypendium Okres: IX XII/2013 Okres I-VI/2014 WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2013/2014

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (dla osób powyżej 16 roku życia)

WNIOSEK w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (dla osób powyżej 16 roku życia) WNIOSEK w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (dla osób powyżej 16 roku życia) Nr sprawy... Uwaga : WSZYSTKIE PUNKTY FORMULARZA NALEŻY DOKŁADNIE WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI,

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenie i świadczenia

Ubezpieczenie i świadczenia Ubezpieczenie i świadczenia Jeśli odniesiesz obrażenia w pracy, zawsze udzielimy Ci pomocy. wcb.mb.ca Niniejsza publikacja ma jedynie charakter informacyjny. The Workers Compensation Act of Manitoba (Przepisy

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Nr wniosku PCPR.4272.... 2015 Data wpływu wniosku... POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE O DOCHODACH ZA 2014 ROK 2015/2016

OŚWIADCZENIE O DOCHODACH ZA 2014 ROK 2015/2016 UCZELNIA TECHNICZNO-HANDLOWA im. Heleny Chodkowskiej OŚWIADCZENIE O DOCHODACH ZA 2014 ROK 2015/2016 instrukcja wypełniania wniosku wrzesień 2015 Drodzy Studenci, poniżej została przedstawiona instrukcja

Bardziej szczegółowo

Kilka wskazówek zanim przystąpisz do pracy w generatorze wniosków:

Kilka wskazówek zanim przystąpisz do pracy w generatorze wniosków: Kilka wskazówek zanim przystąpisz do pracy w generatorze wniosków: 1. Zanim zaczniesz wypełniać poszczególne pola zapoznaj się z objaśnieniami 2. Do kolejnych etapów wypełniania generatora przechodzisz

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Prosimy wypełnić drukowanymi literami Numer polisy dokument poufny 1.ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU Śmierci Śmierci wskutek nieszczęś liwego wypadku Dożycia Przejęcia opłacania składek

Bardziej szczegółowo

A. Dane Wnioskodawcy PESEL PESEL. Imię... Nazwisko... Adres zameldowania: Kod...-... Miejscowość... ul... Adres zamieszkania: Kod -..

A. Dane Wnioskodawcy PESEL PESEL. Imię... Nazwisko... Adres zameldowania: Kod...-... Miejscowość... ul... Adres zamieszkania: Kod -.. WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE MIESZKAŃCÓW MIASTA POZNANIA MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE 60-330 Poznań, ul. Cześnikowska 18 tel. (61) 860 99 32 pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek... data wpływu wniosku

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. I. Dane dotyczące Wnioskodawcy ( wypełnić drukowanymi literami )

WNIOSEK. I. Dane dotyczące Wnioskodawcy ( wypełnić drukowanymi literami ) Data złożenia wniosku... Nr wniosku... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w związku z indywidualnymi potrzebami

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Chrzanowie PCPR.RS. 552.D..2014. data wpływu wniosku WNIOSEK o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego 1. Dane wnioskodawcy Imię

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

część A: Informacje o Wnioskodawcy

część A: Informacje o Wnioskodawcy pieczęć Wnioskodawcy data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK nr / o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób pełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób

Bardziej szczegółowo

Data wpływu do PCPR...

Data wpływu do PCPR... Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji I. Część

Bardziej szczegółowo

1 S t r o n a. I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej. Imię, imiona Nazwisko. Data urodzenia w. Dowód osobisty: seria nr. wydany w dniu przez PESEL

1 S t r o n a. I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej. Imię, imiona Nazwisko. Data urodzenia w. Dowód osobisty: seria nr. wydany w dniu przez PESEL 1 S t r o n a POWIATOWE PCPR.8213.SR... CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do Zasad udzielania organizatorom zakładów aktywności zawodowej pomocy finansowej ze środków PFRON WNIOSEK

Załącznik nr 1 do Zasad udzielania organizatorom zakładów aktywności zawodowej pomocy finansowej ze środków PFRON WNIOSEK Załącznik nr 1 do Zasad udzielania organizatorom zakładów aktywności zawodowej pomocy finansowej ze środków PFRON (pieczątka organizatora) Regionalne Centrum Polityki Społecznej w Łodzi 91-302 Łódź, ul.

Bardziej szczegółowo

ZAŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK Przed wypełnieniem należy zapoznać się z pouczeniem (wypełnia płatnik składek)

ZAŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK Przed wypełnieniem należy zapoznać się z pouczeniem (wypełnia płatnik składek) .................................... Pieczątka płatnika składek [1] ZAŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK Przed wypełnieniem należy zapoznać się z pouczeniem (wypełnia płatnik składek) DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA

Bardziej szczegółowo

Formy pomocy materialnej dla uczniów Gimnazjum nr 164 w Warszawie. rok szkolny 2013/2014

Formy pomocy materialnej dla uczniów Gimnazjum nr 164 w Warszawie. rok szkolny 2013/2014 Formy pomocy materialnej dla uczniów Gimnazjum nr 164 w Warszawie rok szkolny 2013/2014 WYPRAWKA SZKOLNA Dofinansowanie zakupu podręczników szkolnych dla uczniów słabowidzących, niesłyszących, z upośledzeniem

Bardziej szczegółowo

Data wpływu do PCPR..

Data wpływu do PCPR.. . Pieczątka Wnioskodawcy Data wpływu do PCPR.. Numer Sprawy:.. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. o przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego na dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców

W N I O S E K. o przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego na dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców Załącznik nr 1 do umowy pieczęć firmowa Pracodawcy W N I O S E K Powiatowy Urząd Pracy w Jaśle o przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego na dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2015 / 2016

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2015 / 2016 WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2015 / 2016 1. Wnioskodawca Imię i nazwisko... Adres... 2. Dane ucznia/ wychowanka ubiegającego się o stypendium szkolne Imię i nazwisko ucznia...

Bardziej szczegółowo

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. 23 Października 20, 16-400 Suwałki /tel. 87 5628984/ Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. 23 Października 20, 16-400 Suwałki /tel. 87 5628984/ Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY OSÓB FIZYCZNYCH PROWADZĄCYCH DZIAŁALNOŚC GOSPODARCZĄ, OSÓB PRAWNYCH

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO 1. Wnioskodawca WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO... (nazwisko i imię rodzica/opiekuna prawnego, rodziców zastępczych, nauczyciela lub pełnoletniego ucznia albo dyrektora szkoły, ośrodka) 2. Dane

Bardziej szczegółowo

I. WYPEŁNIANIE SPRAWOZDANIA

I. WYPEŁNIANIE SPRAWOZDANIA Instrukcja wypełniania sprawozdania końcowego z wykonania zadania publicznego, zleconego przez Wojewodę Łódzkiego w 2012 r. na podstawie ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie I. WYPEŁNIANIE

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 31 grudnia 2015 r. Poz. 2348. Rozporządzenie. z dnia 24 grudnia 2015 r.

Warszawa, dnia 31 grudnia 2015 r. Poz. 2348. Rozporządzenie. z dnia 24 grudnia 2015 r. DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 31 grudnia 2015 r. Poz. 2348 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji 1) z dnia 24 grudnia 2015 r. w sprawie przyznawania rekompensaty

Bardziej szczegółowo

Data wpływu kompletnego wniosku

Data wpływu kompletnego wniosku Numer sprawy Pieczęć PCPR Data wpływu kompletnego wniosku W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych w związku z

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOPSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOPSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Koninie Nr sprawy W dniu. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOPSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY 1. Informacje

Bardziej szczegółowo

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA .. pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej (miejscowość i data) IMIĘ NAZWISKO ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA Wydane dla potrzeb zespołu do spraw orzekania o niepełnosprawności

Bardziej szczegółowo

Data wpływu... (wypełnia PCPR) /pieczęć Wnioskodawcy/

Data wpływu... (wypełnia PCPR) /pieczęć Wnioskodawcy/ Data wpływu...... (wypełnia PCPR) /pieczęć Wnioskodawcy/ WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób fizycznych

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 21 grudnia 2012 r. Poz. 1446 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 17 grudnia 2012 r.

Warszawa, dnia 21 grudnia 2012 r. Poz. 1446 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 17 grudnia 2012 r. DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 21 grudnia 2012 r. Poz. 1446 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 17 grudnia 2012 r. w sprawie szczegółowego zakresu oraz sposobu przekazywania

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. ... /.../... numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku ...

WNIOSEK. ... /.../... numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku ... ... /.../... numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku...... pieczątka jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

Renty z tytułu niezdolności do pracy

Renty z tytułu niezdolności do pracy I Renty z tytułu niezdolności do pracy Wiadomości ogólne Prawo do renty z tytułu niezdolności do pracy przysługuje ubezpieczonemu, który spełnia łącznie następujące warunki: został uznany za niezdolnego

Bardziej szczegółowo

Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK

Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH SPORTU, KULTURY, TURYSTYKI I REKREACJI Nazwa

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji Nr sprawy...... (wypełnia PCPR) (pieczątka Wnioskodawcy) Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w dniu... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu,

Bardziej szczegółowo

Część A: Dane i informacje o wnioskodawcy. 1) Imię... Nazwisko... Nr sprawy:.. Data wpływu:... 1. Nazwa i adres siedziby wnioskodawcy: Pełna nazwa:

Część A: Dane i informacje o wnioskodawcy. 1) Imię... Nazwisko... Nr sprawy:.. Data wpływu:... 1. Nazwa i adres siedziby wnioskodawcy: Pełna nazwa: Nr sprawy:.. Data wpływu:.... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych (wniosek należy

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy: DRS. 8461. Nazwa, siedziba i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa: Część A: Informacje o Wnioskodawcy. /Wypełnia MOPR/

Nr sprawy: DRS. 8461. Nazwa, siedziba i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa: Część A: Informacje o Wnioskodawcy. /Wypełnia MOPR/ Nr sprawy: DRS. 8461 /Wypełnia MOPR/ W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR V/49/15 RADY MIASTA BIAŁYSTOK. z dnia 23 lutego 2015 r.

UCHWAŁA NR V/49/15 RADY MIASTA BIAŁYSTOK. z dnia 23 lutego 2015 r. UCHWAŁA NR V/49/15 RADY MIASTA BIAŁYSTOK z dnia 23 lutego 2015 r. w sprawie przyjęcia gminnego programu osłonowego w zakresie zmniejszenia wydatków poniesionych na leki przez mieszkańców Miasta Białegostoku.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny 2013/2014

WNIOSEK. o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny 2013/2014 ... (data wpływu wniosku do OPS) Ośrodek Pomocy Społecznej w Nowej Karczmie WNIOSEK o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny 2013/2014 1. Wnioskodawca (zaznaczyć właściwe

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO NA ROK AKADEMICKI 2013/2014

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO NA ROK AKADEMICKI 2013/2014 Załącznik nr 1 do regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów WSZiB w Krakowie WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO NA ROK AKADEMICKI 2013/2014

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o zawarcie umowy o organizację stażu. 1. Nazwa organizatora stażu :..

WNIOSEK o zawarcie umowy o organizację stażu. 1. Nazwa organizatora stażu :.. . (pieczęć organizatora stażu).. (miejscowość i data) WNIOSEK o zawarcie umowy o organizację stażu 1. Nazwa organizatora stażu :.. Adres :.. Telefon : fax : e-mail :.. Osoba do kontaktu : 2. Imię i nazwisko

Bardziej szczegółowo

Część 1 (informacje dotyczące zeznania podatkowego) Dane osobowe (wersję papierową prosimy wypełniać drukowanymi literami)

Część 1 (informacje dotyczące zeznania podatkowego) Dane osobowe (wersję papierową prosimy wypełniać drukowanymi literami) Poniższy formularz proszę dokładnie wypełnić. Jeśli nie jesteś pewien co wpisać, albo pytanie Cię nie dotyczy to pozostaw wolne miejsce i/lub skontaktuj się z nami. Formularz utworzony jest w formacie

Bardziej szczegółowo