Instrukcja wypełniania wniosku u uznanie uprawnień w imieniu osób zmarłych

Transkrypt

1 Instrukcja wypełniania wniosku u uznanie uprawnień w imieniu osób zmarłych Niniejsze instrukcje pomogą w wypełnieniu i złożeniu do Funduszu Odszkodowań dla Ofiar Wydarzeń z 11 września ( Victim Compensation Fund, VCF ) wniosku o uznanie uprawnień osób zmarłych. Formularz ten należy wypełnić, aby złożyć wniosek do VCF w imieniu j na skutek obrażeń doznanych w wyniku ataków z 11 września lub podczas odgruzowania terenu. Poniższe instrukcje pomogą wypełnić pierwszą część formularza wniosku: Formularz wniosku o uznanie uprawnień (Eligibility Form). Formularz o uznanie uprawnień należy złożyć przed wypełnieniem formularza o odszkodowanie, który stanowi drugą część formularza. Formularz o odszkodowanie można jednak złożyć przed otrzymaniem od VCF decyzji o uznaniu uprawnień. Informacje o wypełnieniu formularza o odszkodowanie można znaleźć w oddzielnej instrukcji. Zwracamy uwagę, że składając ten wniosek w imieniu osoby, która doznała obrażeń ciała w wyniku ataków z 11 września lub podczas odgruzowania terenu, jednak zmarła z powodów niezwiązanych z tym, należy wypełnić formularz wniosku o uznanie uprawnień z tytułu obrażeń ciała (Eligibility Form for Personal Injury Claimants). Formularz VCF jest podzielony na dwie części: wniosek o uznanie uprawnień i wniosek o odszkodowanie. Na końcu każdej z tych części znajduje się spis kontrolny dokumentów uzasadniających. Spis ten pomoże uporządkować i złożyć dokumenty uzasadniające wniosek, które muszą być do niego załączone. Zwracamy uwagę, że składając wniosek elektronicznie na stronie internetowej VCF należy także wypełnić część pt. Rejestracja wnioskodawców ( Claimant Registration ). Część 1: Wniosek o uznanie uprawnień (Części I-IV) Dokument ten zawiera szczegółowe instrukcje wypełniania wniosku o uznanie uprawnień. Wniosek wymaga podania informacji dotyczących uprawnień j do odszkodowania od VCF. Jest on podzielony na cztery części i wymaga podania informacji o zmarłym, upoważnionym przedstawicielu, obecności na miejscu katastrofy oraz o obrażeniach fizycznych lub schorzeniu będącym skutkiem ataków z 11 września lub odgruzowania terenu. Część 2: Wniosek o odszkodowanie (Części V-XI) Dokument Instrukcje dot. formularza o odszkodowanie zawiera szczegółowe instrukcje wypełniania wniosku o odszkodowanie. We wniosku o odszkodowanie należy podać informacje, które mogą zostać wykorzystane do obliczenia odszkodowania finansowego, jeżeli Syndyk uzna, że wnioskodawca jest uprawniony do odszkodowanie. Gdzie można znaleźć więcej informacji? W Internecie na stronie Funduszu Odszkodowań dla Ofiar Telefonicznie bezpłatna infolinia nr ; TDD (dla niedosłyszących) Osoby dzwoniące spoza USA powinny dzwonić na numer sierpnia 2013 r. 1 z 23 P.O. Box 34500, Washington, D.C

2 WPROWADZENIE Co to jest Fundusz Odszkodowań dla Ofiar 11 września? VCF został założony przez Kongres w roku Miał na celu przynieść pomoc finansową osobom najciężej dotkniętym wydarzeniami z 11 września 2001r. Pierwotnie VCF udzielał odszkodowań uprawnionym osobom, które doznały obrażeń ciała w wyniku ataków terrorystycznych oraz spadkobiercom i rodzinom osób zabitych w wyniku ataków terrorystycznych. Oryginalny VCF działał od grudnia 2001 r. do czerwca 2004 r. 2 stycznia 2011 r. prezydent podpisał tak zwaną ustawę im. Zadrogi (Zadroga Act). Tytuł II ustawy Zadrogi zmienia oryginalną ustawę z 2001 r. i ponownie otwiera VCF. Nowy VCF rozszerza zasady nadawania uprawnień, umożliwiających większej liczbie osób uzyskanie odszkodowań. Obecnie nowy VCF przyznaje odszkodowania uprawnionym osobom, które były obecne w miejscach katastrof lotniczych lub na terenach odgruzowania od 11 września 2001 r. do 30 maja 2002 r. (Oryginalny VCF udzielał odszkodowań tylko osobom obecnym tam w ciągu 96 godzin po atakach). Kongres przyznał nowemu VCF milionów dolarów i upoważnił Fundusz do wypłacenia 875 milionów dolarów z tej kwoty w ciągu pierwszych pięciu lat działalności. Nowy VCF będzie przyjmować wnioski przez 5 lat (począwszy od 3 października 2011 r.). Jednak wniosek musi zostać złożony w ciągu dwóch lat po uzyskaniu wiedzy o urazie fizycznym. Oznacza to, że jeśli wnioskodawca wiedział się o urazie przed 3 października 2011, wniosek musi zostać złożony do 3 października Jeśli o urazie dowiedział się po 3 października 2011, na złożenie wniosku ma dwa lata od daty uzyskania wiedzy na temat urazu. Jeśli schorzenie, które stanowi podstawę do złożenia wniosku zostało dodane do wykazu uznanych urazów po 3 października 2011, wnioskodawca musi złożyć wniosek w ciągu dwóch lat od daty dodania schorzenia do wykazu uznanych urazów, jednak nie później niż do 3 października Aby spełnić ten warunek, VCF musi otrzymać wypełniony formularz rejestracyjny w określonym dwuletnim terminie, jeśli wniosek został złożony online. W przypadku składania wniosku w formie papierowej, VCF musi otrzymać Formularz z wnioskiem o uznanie uprawnień, nawet niewypełniony, w określonym dwuletnim terminie. Więcej informacji na temat ostatecznych terminów składania wniosków można znaleźć na stronie internetowej VCF. Udział w VCF jest dobrowolny. Każdy, kto zdecyduje się złożyć wniosek do VCF, rezygnuje z prawa do odszkodowań w drodze powództwa cywilnego za wszelkie obrażenia ciała odniesione w wyniku ataków. Kto powinien wypełnić formularz wniosku o uznanie uprawnień dla osób zmarłych? Należy wypełnić ten formularz jeżeli: Zgon zmarłego nastąpił na skutek urazu lub stanu fizycznego powstałego w wyniku katastrof samolotów 11 września 2001 r. bądź późniejszego odgruzowania oraz zmarły był obecny na jednym z miejsc katastrof (lub na trasie wywozu gruzów) w okresie pomiędzy 11 września 2001 r. a 30 maja 2002 r. oraz wnioskodawca jest uprawnionym osobistym przedstawicielem zmarłego. 13 sierpnia 2013 r. 2 z 23 P.O. Box 34500, Washington, D.C

3 W jaki sposób należy wypełnić wniosek o uznanie uprawnień? Wniosek o uznanie uprawnień można składać korzystając z procesu udostępnionego online lub wysyłając druki pocztą. Usilnie zalecamy korzystanie z systemu online. System ten pomoże obniżyć koszty administracyjne i pozwoli na sprawniejsze rozpatrywanie wniosków. W przypadku trudności z uzyskaniem dostępu do systemu online, należy zadzwonić do VCF pod bezpłatny numer Helpline i poprosić o wniosek w formie papierowej. Osoby niedosłyszące mogą dzwonić pod numer (TDD). Osoby dzwoniące spoza Stanów Zjednoczonych powinny telefonować pod numer VCF wyśle formularz pocztą. Po wypełnieniu należy go odesłać na poniższy adres: Pocztą zwykłą: September 11th Victim Compensation Fund P.O. Box Washington, DC Pocztą kurierską: September 11th Victim Compensation Fund Claims Processing Center 1100 L Street N.W. - Suite 3000 Washington, DC Co zawiera wniosek o uznanie uprawnień dla osób zmarłych? We wniosku o uznanie uprawnień należy podać informacje dotyczących uprawnień wnioskodawcy do ubiegania się w VCF o odszkodowanie za śmierć j. Wniosek o uznanie uprawnień jest podzielony na cztery części: Część I. Dane dotyczące zmarłego i wniosku. W tej części należy podać informacje ogólne na temat (i) zmarłego (osoby, która zmarła w wyniku zdarzeń 11 września), (ii) osobistego przedstawiciela zmarłego (osoby składającej wniosek w VCF w imieniu zmarłego) oraz (iii) ewentualne dane adresowe adwokata lub innej osoby. W tej części należy także podać informacje o tym, czy zmarły (lub ktokolwiek w jego imieniu) poprzednio składał wniosek w VFC lub uczestniczył w pozwie sądowym związanym ze spowodowanymi przez terrorystów katastrofami samolotów 11 września 2001 r. lub z późniejszym odgruzowaniem. Część II. Obecność zmarłego. W tej części należy podać informacje dotyczące obecności zmarłego na miejscu katastrofy 9/11 w okresie pomiędzy 11 września 2001 a 30 maja 2002 to znaczy, czy zmarły był obecny na miejscu katastrofy (na przykład czy uczestniczył w akcji ratunkowej jako ratownik, mieszkał, pracował, uczył się, odwiedzał te miejsca itp.). Ta część wymaga także informacji o tym, gdzie i kiedy przebywał zmarły w tych miejscach od 11 września 2001 r. do 30 maja 2002 r. Część III. Zgon zmarłego. Ta część wymaga podania informacji dotyczących urazu lub stanu fizycznego, który spowodował zgon. Część IV. Oświadczenia i certyfikaty. W tej części należy (i) upoważnić do ujawnienia informacji dotyczących wniosku, (ii) zaświadczyć, że wszelkie postępowania sądowe związane z wydarzeniami 11 września wniesione przez lub w imieniu zmarłego zostały oddalone bądź zakończyły się ugodą, (iii) potwierdzić, że składając wypełniony wniosek o uznanie uprawnień, wnioskodawca zrzeka się prawa do wnoszenia pozwów sądowych związanych z wydarzeniami 11 września odnośnie zmarłego oraz (iv) zaświadczyć, że odpowiedzi udzielone we wniosku o uznanie uprawnień są prawdziwe, dokładne i kompletne. 13 sierpnia 2013 r. 3 z 23 P.O. Box 34500, Washington, D.C

4 Ta część zawiera także dodatkowe podpunkty, które należy wypełnić, jeżeli przy wypełnianiu wniosku pomaga adwokat. Instrukcje ogólne i ważne powiadomienia wniosek o uznanie uprawnień W miarę możliwości formularz wniosku i wszelkie załączniki należy składać elektronicznie. Przysyłanie plików elektronicznie pomoże VCF rozpatrywać wnioski najbardziej sprawnie. Jeżeli wnioskodawca nie może złożyć formularza elektronicznie, prosimy wskazać na formularzu, czy VCF może się z nim komunikować za pomocą poczty elektronicznej. Należy zaświadczyć pod groźbą kary za składanie nieprawdziwych oświadczeń, że wszelkie informacje zawarte i złożone na formularzach o uznanie uprawnień i o odszkodowanie są prawdziwe i dokładne. Fałszywe oświadczenia lub roszczenia złożone w związku z wnioskiem mogą pociągnąć za sobą kary grzywny, pozbawienia wolności jak też zastosowanie innych środków prawnych dostępnych władzom federalnym. VCF nie może rozpatrzyć wniosku, dopóki nie otrzyma części wniosku o uznanie uprawnień z oryginalnymi podpisami wnioskodawcy. Składając prawidłowo wypełniony wniosek o uznanie uprawnień wnioskodawca rezygnuje z prawa do udziału we wszelkich pozwach za szkody, których zmarły doznał w wyniku katastrof samolotów 11 września 2001 r. lub późniejszego odgruzowania. Taka rezygnacja z praw może się odnosić do uprawnień osób fizycznych innych niż wnioskodawca. Rezygnacja nie dotyczy pozwu o należności ze źródeł ubocznych (takich jak np. ubezpieczenie od wypadku przy pracy) ani pozwów przeciw osobom świadomie uczestniczącym w spisku mającym na celu porwanie samolotu lub popełnienie aktu terrorystycznego. Składając wniosek należy również wypełnić szereg oświadczeń i certyfikatów. VCF nie może rozpatrzyć wniosku, dopóki nie otrzyma tych podpisanych oświadczeń i certyfikatów. Składając wniosek o uznanie uprawnień i o odszkodowanie drogą pocztową prosimy zachować kopię dla siebie. Na podstawie otrzymanych dokumentów Syndyk może zwrócić się do wnioskodawcy o wyjaśnienia lub dodatkowe informacje. W chwili rozpoczęcia rejestracji w internetowym systemie VCF, wnioskodawcom przydziela się numer identyfikacyjny wnioskodawcy. Wnioskodawcy wypełniający formularze w formie papierowej otrzymują numer identyfikacyjny wnioskodawcy w chwili złożenia wniosku o uznanie uprawnień. Numer identyfikacyjny wnioskodawcy umożliwi sprawdzanie stanu rozpatrywania wniosku online. Numer ten należy podawać podczas każdego kontaktu z Funduszem Odszkodowań dla Ofiar w sprawie swojego wniosku. Prosimy umieszczać ten numer na wszelkich dokumentach przysyłanych po jego otrzymaniu. Osoby wysyłające wniosek pocztą powinny pamiętać, aby u góry każdej strony formularza oraz na wszystkich dodatkowych stronach lub dokumentach umieścić numery ubezpieczenia społecznego lub numery krajowych dokumentów tożsamości własne i zmarłego. Składając wniosek elektronicznie należy pamiętać, aby umieścić numery ubezpieczenia społecznego lub krajowe numery identyfikacyjne własne i zmarłego na górze wszystkich przysłanych dokumentów uzasadniających. 13 sierpnia 2013 r. 4 z 23 P.O. Box 34500, Washington, D.C

5 Aby VCF mógł rozpatrzyć roszczenie, należy wypełnić stosowne części wniosku o uznanie uprawnień (część I-IV) i przysłać wszelkie istotne załączniki. o o Wysyłając wniosek pocztą, należy najpierw wysłać tylko formularz wniosku o uznanie uprawnień. Po złożeniu wniosku o uznanie uprawnień oraz wymaganych dokumentów uzupełniających, proszę zadzwonić na linię pomocy VCF i zażądać wysłania formularza o odszkodowanie. Podczas składania wniosku online kolejne części do wypełnienia będą wyświetlane. Należy wydrukować część IV (Oświadczenia i certyfikaty) oraz załączniki do wniosku. Następnie należy podpisać te dokumenty w odpowiednich miejscach i odesłać je do VCF. Należy koniecznie wysłać podpisane dokumenty pocztą. Jednakże zachęcamy do składania podpisanych dokumentów również elektronicznie. Umożliwi to VCF rozpoczęcie rozpatrywania wniosku zanim nadejdą egzemplarze wysłane pocztą. Prosimy informować Fundusz o zmianach adresu i numeru telefonu. W tym celu można zaktualizować swoje informacje kontaktowe za pośrednictwem systemu online. Osoby, które nie mają dostępu do systemu online, powinny powiadamiać VCF o zmianach wysyłając do Funduszu pismo. W piśmie należy podać swój numer roszczenia, pełne imię i nazwisko, numer ubezpieczenia społecznego oraz numer krajowego dowody tożsamości, adres, numer telefonu znajdujące się obecnie w dokumentacji oraz nowy adres i/lub numer telefonu, z którego VCF powinien w przyszłości korzystać. Należy koniecznie podpisać i odatować pismo. Jeżeli Syndyk będzie miał pytania i nie będzie mógł znaleźć wnioskodawcy, po zakończeniu programu wniosek zostanie uznany za porzucony. Wnioski osób niebędących obywatelami ani mieszkańcami USA Jeżeli wnioskodawca nie ma amerykańskiego numeru ubezpieczenia społecznego (Social Security Number) lub jeżeli zmarły nie posiadał takiego numeru, należy przedstawić równoważny numer identyfikacyjny właściwy dla swojego kraju (lub kraju zmarłego), np. numer identyfikacji podatkowej. Ten numer będzie służył do sprawdzania stanu załatwienia wniosku. Prosimy podawać kwoty dochodów, świadczeń, wydatków medycznych i odszkodowań z innych źródeł w tej walucie, w której zostały zarobione lub wypłacone. Jeżeli beneficjent nie ma amerykańskiego konta bankowego, odszkodowania będą wypłacane w dolarach USA czekiem wystawionym przez Amerykański Departament Skarbu. Czek zostanie wysłany na adres podany w części I.B. wniosku o uznanie uprawnień 13 sierpnia 2013 r. 5 z 23 P.O. Box 34500, Washington, D.C

6 Instrukcja wypełniania drukowanych formularzy wniosków Formularz należy wypełniać czarnym lub niebieskim długopisem. Aby zapewnić dokładność i czytelność odpowiedzi należy pamiętać o następujących wskazówkach: Dla maksymalnej dokładności prosimy wpisać dane wielkimi literami i unikać styku z krawędzią pola, jak w poniższym przykładzie: Zacieniając kółka przy odpowiedziach prosimy zaczernić całkowicie całe kółko, jak w poniższym przykładzie: 13 sierpnia 2013 r. 6 z 23 P.O. Box 34500, Washington, D.C

7 INSTRUKCJE DO KOLEJNYCH CZĘŚCI wniosek o uznanie uprawnień Instrukcje te zawierają przegląd poszczególnych pytań w każdej części, podają więcej szczegółów dotyczących niektórych pytań oraz określają dokumenty, które należy załączyć do formularza wniosku o uznanie uprawnień. CZĘŚĆ I. INFORMACJE O WNIOSKU I O ZMARŁYM UWAGA! Dla wniosków składanych elektronicznie za pośrednictwem witryny internetowej VCF podpunkty A-C części I znajdują się pod nagłówkiem Rejestracja wnioskodawcy ( Claimant Registration ) w systemie składania wniosków. Po złożeniu rejestracji wnioskodawcy można zacząć wypełniać pozostałe części wniosku. Przy składaniu formularzy pocztą rejestracja nie jest wymagana. Część I.A. Informacje ogólne o zmarłym W tej części należy podać podstawowe informacje o zmarłym. Tę część należy obowiązkowo wypełnić. Należy pamiętać o konieczności informowania VCF o wszelkich zmianach swojego adresu pocztowego, numeru telefonu lub adresu , ponieważ informacje te posłużą VCF do skontaktowania się z wnioskodawcą w sprawie wniosku. Jaka jest definicja zmarłego dla celów wniosku o uznanie uprawnień i odszkodowanie dla osób zmarłych? Zmarły to osoba, która zmarła w wyniku spowodowanych przez terrorystów katastrof samolotów 11 września 2001 r. lub w bezpośrednim następstwie tych katastrof. Część I.B. Informacje o ewentualnym osobistym przedstawicielu zmarłego Przedstawiciel osobisty jest jedyną osobą, która może złożyć wniosek do VCF w imieniu zmarłego. W większości przypadków przedstawiciel osobisty musi być wyznaczony przez sąd w charakterze: (i) osobistego przedstawiciela zmarłego lub (ii) (iii) wykonawcy testamentu zmarłego lub administratora masy spadkowej po zmarłym. W rzadkich przypadkach osobistego przedstawiciela może mianować Syndyk, jeżeli nie został on wyznaczony przez sąd i jeżeli nie ma sporu co do tego, kto powinien zostać osobistym przedstawicielem. Wnioskodawca musi złożyć dowód na to, że jest właściwym osobistym przedstawicielem. Jeżeli został wyznaczony przez sąd, musi przedstawić oryginalne orzeczenie sądu zawierające wyznaczenie. W innych przypadkach należy złożyć kopię testamentu zmarłego i dokumenty uzasadniające powód niewyznaczenia wnioskodawcy przez sąd. Jeżeli zmarły nie zostawił testamentu, należy złożyć dowód swojego pokrewieństwa ze zmarłym oraz dowód, że wnioskodawca 13 sierpnia 2013 r. 7 z 23 P.O. Box 34500, Washington, D.C

8 jest pierwszą osobą uprawnioną do spadku na mocy przepisów prawa spadkowego miejsca zamieszkania zmarłego. Uwaga! Jeżeli wnioskodawca jest reprezentowany przez adwokata, prosimy podać tę informację w części C, a nie tutaj czyli w części B. Część I.C. Informacje o adwokacie osobistego przedstawiciela lub o ewentualnej innej osobie do kontaktów Do złożenia wniosku nie jest potrzebny adwokat. Jednakże wnioskodawca ma prawo do reprezentacji przez adwokata oraz powinien wiedzieć, że składając prawidłowo wypełniony wniosek o uznanie uprawnień, rezygnuje tym samym z prawa do wnoszenia powództw sądowych. Prosimy wypełnić tę część, jeżeli wnioskodawca jest reprezentowany przez adwokata. Jeżeli wnioskodawca życzy sobie, aby adwokat lub inna osoba skontaktowała się z biurem Syndyka w sprawach dotyczących wniosku, należy to życzenie umieścić w tej części. Należy również wskazać, kto powinien otrzymać kopie korespondencji dotyczącej roszczenia. W innym przypadku biuro Syndyka będzie się bezpośrednio kontaktować z wnioskodawcą. Część I.D. Informacje dotyczące poprzedniego wniosku zmarłego do Funduszu Odszkodowań dla Ofiar 11 września Ta część zawiera pytania o to, czy zmarły złożył wcześniej wniosek do VCF lub czy wniosek został poprzednio złożony w imieniu zmarłego. Jeżeli nikt wcześniej nie złożył wniosku w imieniu zmarłego, odpowiedź jest negatywna i można przejść do następnej części. Jeżeli składano wcześniej taki wniosek w imieniu zmarłego, prosimy odpowiedzieć twierdząco i wypełnić resztę tej części. W imieniu każdego poszkodowanego lub wnioskodawcy może zostać wniesiony tylko jeden wniosek. Jednakże w pewnych okolicznościach można wnieść poprawki do wniosku. Część I.E. Informacje dotyczące udziału zmarłego w pozwach sądowych odnoszących się do wydarzeń z 11 września 2001 r. W tej części pytamy, czy zmarły lub osoba na jego utrzymaniu, współmałżonek lub beneficjent złożył pozew bądź uczestniczył w pozwie sądowym o odszkodowanie za szkody, jakie zmarły poniósł w wyniku wydarzeń 11 września 2001 r. lub odgruzowania. Jeżeli ktoś złożył taki pozew, można złożyć wniosek do VCF jedynie jeżeli spełnione są następujące warunki: Pozew został wycofany do dnia 2 stycznia 2012 r. Do wniosku należy dołączyć dowód, że pozew został wycofany. W przypadku spraw zakończonych ugodą: Postępowanie sądowe rozpoczęło się po dniu 22 grudnia 2003 r. oraz roszczenia zawarte w pozwie zostały zaspokojone przed dniem 2 stycznia Jeśli postępowanie zakończyło się częściową ugodą, wszystkie nierozstrzygnięte roszczenia muszą zostać oddalone do dnia 2 stycznia 2012 r. Do wniosku należy dołączyć dowód, że postępowanie sądowe zakończyło się w tym okresie. W przypadku pozwów dotyczących schorzeń nieuwzględnianych przez VCF do dnia 2 stycznia 2012 r.: VCF przyjmie wnioski dotyczące nowo uwzględnionych schorzeń jeśli wnioskodawca dostarczy dowód, że pozew został wycofany przed złożeniem wniosku o uznanie uprawnień. Nowo uwzględnione schorzenia to schorzenia dodane przez NIOSH do wykazu uznanych obrażeń cielesnych po 2 stycznia 2012 r. oraz uwzględnione w wykazie uznanych obrażeń, 13 sierpnia 2013 r. 8 z 23 P.O. Box 34500, Washington, D.C

9 przyjętym przez VCF. Obecnie do nowo uwzględnionych schorzeń zalicza się różnego rodzaju nowotwory włączone ostatecznie do Programu Opieki Zdrowotnej World Trade Center w dniu 12 października 2012 r. Uwaga! Wniosek należy złożyć nawet w przypadku nieposiadania wymienionych powyżej dokumentów dotyczących pozwów. VCF może uzyskać te dokumenty z innych źródeł. VCF powiadomi o konieczności przedłożenia dodatkowych dokumentów. Zwracamy uwagę, że można złożyć wniosek do VCF, jeżeli ktoś inny wystąpił z pozwem w imieniu zmarłego, aby odzyskać należności ze źródeł ubocznych lub od terrorystów. W tej części należy odpowiedzieć na pytanie, czy zmarły lub ktokolwiek w imieniu zmarłego złożył wniosek bądź wniósł sprawę o wynagrodzenie za urazy lub stan zmarłego, niezależnie od wydarzeń z 11 września 2001 r. (np. jeżeli zmarły wniósł pozew lub złożył wniosek do funduszu powierniczego z tytułu uszczerbku na zdrowiu związanego z azbestem). Należy załączyć dowód orzeczenia, zawarcia ugody lub uzyskania od funduszu powierniczego rekompensaty zaspakajającej to roszczenie. CZĘŚĆ II. INFORMACJE DOTYCZĄCE OBECNOŚCI ZMARŁEGO NA MIEJSCU KATASTROFY 9/11 W OKRESIE OD 11 WRZEŚNIA 2001 R. DO 30 MAJA 2002 R. W tej części pytamy o okoliczności, w których zmarły znajdował się na miejscu katastrofy w okresie pomiędzy 11 września 2001 r. a 30 maja 2002 r. W szczególności są to pytania o to dlaczego, gdzie i kiedy zmarły był obecny na miejscu katastrofy 9/11. Na przykład, czy był zatrudniony przy rozbiórce i odgruzowaniu? Czy mieszkał tam, pracował lub chodził do szkoły? Czy był obecny na miejscu w innym charakterze (na przykład jako odwiedzający)? WAŻNE: Jeżeli wniosek powołuje się na obecność na miejscu katastrofy 9/11 w więcej niż jednym miejscu lub w więcej niż jednym charakterze, należy podać informacje dotyczące każdej z tych okoliczności, organizacji lub miejsca. Jaka jest definicja ratownika dla celów wniosku? Ratownik jest to osoba, która działała w tym charakterze, przy rozbiórce, odgruzowywaniu lub w innym charakterze na terenie tzw. strefy narażenia NYC, w Pentagonie lub w Shanksville, w stanie Pensylwania, w odpowiedzi na ataki terrorystyczne z 11 września 2001, niezależnie od tego czy dana osoba była pracownikiem stanowym lub federalnym, członkiem Gwardii Narodowej, czy też działała w innym charakterze. Dlatego też, zmarłego można traktować jako ratownika, nawet jeżeli wykonywał powyższe prace w ramach zatrudnienia u prywatnego pracodawcy lub jako ochotnik. W tej części pytamy również o informacje na temat czasu i lokalizacji związanych z obecnością zmarłego na miejscu katastrofy 9/11 w okresie pomiędzy 11 września 2001 r. a 30 maja 2002 r. Aby być uprawnionym do odszkodowania, zmarły musiał być obecny na miejscu katastrofy 9/11 w jakimś momencie w okresie od 11 września 2001 r. do 30 maja sierpnia 2013 r. 9 z 23 P.O. Box 34500, Washington, D.C

10 Obecny na miejscu katastrofy oznacza fizyczną obecność w czasie katastrof lub w okresie pomiędzy 11 września 2001 r. a 30 maja 2002 r. w jednym z następujących miejsc: (1) World Trade Center, Pentagon lub Shanksville, w stanie Pensylwania; (2) W jednym z budynków lub ich części zniszczonych w wyniku spowodowanych przez terrorystów katastrof samolotów 11 września 2001 r. (3) w strefie narażenia w NYC. Co to jest strefa narażenia w NYC? Strefa narażenia w NYC obejmuje: obszar Manhattanu na południe od linii przebiegającej wzdłuż Canal Street od Hudsonu do skrzyżowania z Clinton Street i East Broadway, na północ od East Broadway do Clinton Street i na wschód na Clinton Street do the East River; oraz dowolny teren przyległy lub leżący wzdłuż tras wywózki gruzów taki jak barki i wysypisko śmieci Fresh Kills. Uwaga! Chociaż na podstawie dodatkowych dowodów Syndyk może zidentyfikować inne obszary jako możliwe do przyjęcia, Syndyk przewiduje, że może to mieć miejsce tylko w rzadkich okolicznościach. Uwaga! Część II.B tego formularza wniosku wymaga podania liczby godzin, w ciągu których zmarły był obecny na miejscu katastrofy 9/11 w okresie od 11 września 2001 r. do 30 maja 2002 r. Należy także wskazać konkretne miejsce katastrofy. Jednakże w tej części formularza nie należy określać pełnionej roli ani konkretnego miejsca w ramach każdego z miejsc katastrofy. Na przykład jeżeli w części II.A wskazano, że zmarły pracował i mieszkał na terenie NYC, nie należy osobno wyliczać liczby godzin, w ciągu których pracował i przebywał w domu. Natomiast należy podać ogólną liczbę godzin każdego dnia, w ciągu którego dana osoba znajdowała się w strefie narażenia NYC. Należy przedstawić dowód miejsca i czasu pobytu oraz działań zmarłego na miejscu katastrofy 9/11. Uwaga! Jeżeli wnioskodawca wprowadza poprawki do poprzednio złożonego wniosku zatwierdzonego i wypłaconego przez oryginalny Fundusz Odszkodowań dla Ofiar ( VCF1 ), nie należy składać dokumentacji dotyczącej obecności zmarłego na miejscu wnioskodawcy. Natomiast może istnieć potrzeba złożenia dodatkowych dokumentów, jeżeli stwierdza się obecność w dodatkowych miejscach lub w dodatkowych okresach niż podano w poprzednim wniosku. Jakiego rodzaju dowody są wystarczające, aby udowodnić obecność zmarłego na miejscu katastrofy 9/11? Wnioskodawca musi przedstawić dokumenty na dowód, że zmarły był fizycznie obecny na miejscu katastrof 9/11. Np. dokumenty wskazujące, 13 sierpnia 2013 r. 10 z 23 P.O. Box 34500, Washington, D.C

11 że jego biuro znajdowało się na terenie strefy narażenia NYC nie będą wystarczające, chyba że można również przedstawić dokumenty wskazujące, że zmarły był rzeczywiście obecny w biurze, w którymś momencie w okresie od 11 września 2001 r. do 30 maja 2002 r. Podobnie dowód, że zmarły miał dom lub mieszkanie na terenie strefy narażenia NYC nie wystarcza, chyba że zostaną również przedłożone dokumenty wskazujące, że rzeczywiście przebywał w tym domu lub mieszkaniu w tymże okresie. Na przykład, mogą być to następujące dokumenty: W przypadku ratowników: (1) Ewidencja pracodawcy potwierdzająca zatrudnienie w organizacji lub przedsiębiorstwie ratowniczym, zatrudnionym przy odgruzowaniu lub wywozie gruzu. Taka ewidencja musi potwierdzać, że zmarły był obecny na miejscu. Przykłady mogą obejmować oficjalne listy obecności personelu, potwierdzenia z miejsca wykonywania pracy lub odcinki czeków za płacę, LUB (2) Ówczesna dokumentacja wskazująca czas i miejsce obecności zmarłego. Może to obejmować polecenia, instrukcje, potwierdzenie wykonanych zadań, ówczesną dokumentację medyczną lub ówczesną dokumentację władz federalnych, stanowych, miejskich lub lokalnych. W przypadku mieszkańców: (1) Dowód zamieszkania na tym terenie w ciągu przedmiotowego okresu. Przykłady obejmują pokwitowania opłacania czynszu, potwierdzenie pokwitowania spłat kredytu bankowego czy rachunki za usługi komunalne ORAZ (2) Dowód, że zmarły był fizycznie obecny w miejscu zamieszkania w dowolnym momencie w okresie od 11 września 2001 r. do 30 maja 2002 r. Przykłady obejmują zaprzysiężone lub potwierdzone przez notariusza oświadczenia (lub niezaprzysiężone oświadczenia wyszczególnione poniżej) od co najmniej dwóch współmieszkańców, gospodarzy domu, dozorców lub sąsiadów. W przypadku osób niebędących ratownikami, które pracowały na terenie strefy narażenia NYC lub Pentagonu: (1) Ewidencja zatrudnienia dokumentująca zatrudnienie i obecność na terenie strefy narażenia NYC lub Pentagonu LUB (2) Ówczesna dokumentacja obecności taka jak ówczesna dokumentacja medyczna lub ówczesna dokumentacja władz federalnych, stanowych, miejskich lub lokalnych. W przypadku osób uczęszczających do szkół lub punktów opiekuńczych dla dzieci bądź dorosłych: Ewidencja szkoły lub przedszkola potwierdzająca uczęszczanie i obecność w danym okresie. W przypadku obecności na terenie strefy narażenia NYC w innym charakterze, np. jako gość: 13 sierpnia 2013 r. 11 z 23 P.O. Box 34500, Washington, D.C

12 Ówczesna dokumentacja obecności taka jak ówczesna dokumentacja medyczna lub ówczesna dokumentacja władz federalnych, stanowych, miejskich lub lokalnych. Uwaga! Główne i ówczesne dokumenty (oficjalne dokumenty lub ewidencja z danego okresu) stanowią najlepszy dowód, że zmarły był obecny na miejscu katastrofy 9/11. Jednak Syndyk uznaje, że takie dokumenty mogą już nie istnieć lub ich zdobycie może być niemożliwe. Jeżeli wnioskodawca nie jest w stanie przedłożyć tego rodzaju dokumentów, może zamiast nich złożyć zaprzysiężone oświadczenia osób, które mogą poświadczyć obecność zmarłego na miejscu katastrofy 9/11. Te oświadczenia będą dopuszczalnymi dowodami tylko w przypadku, gdy inne oficjalne lub główne formy dowodów (takie jak wyliczone powyżej) są niedostępne, oraz gdy VCF stwierdzi, że te oświadczenia są wystarczająco rzetelne. Oświadczenia złożone pod przysięgą muszą być podpisane i poświadczone notarialnie lub też muszą zawierać oświadczenie przytoczone poniżej. Czy VCF zaakceptuje oświadczenia niezaprzysiężone i niepotwierdzone notarialnie? Oświadczenia nie muszą być zaprzysiężone ani potwierdzone notarialnie, jeżeli spełniają jeden z następujących warunków (zależnie od tego, czy zostały podpisane na terenie Stanów Zjednoczonych): Jeżeli zostały podpisane na terenie Stanów Zjednoczonych, ich terytoriów, posiadłości lub wspólnot: Pod groźbą kary za składanie nieprawdziwych oświadczeń, oświadczam (zaświadczam, potwierdzam lub stwierdzam), że powyższe jest zgodne z prawdą. Podpisano w dniu [data]. [Podpis] Jeżeli zostały podpisane poza terytorium Stanów Zjednoczonych Pod groźbą kary za składanie nieprawdziwych oświadczeń, zgodnie z przepisami Stanów Zjednoczonych, oświadczam (zaświadczam, potwierdzam lub stwierdzam), że powyższe jest zgodne z prawdą. Podpisano w dniu [data]. [Podpis] Uwaga! Podobnie jak oświadczenia złożone pod przysięgą, oświadczenia niezaprzysiężone również mogą stanowić akceptowalny dowód tylko w przypadku, gdy inne oficjalne lub główne formy dowodów (takie jak wyliczone powyżej) są niedostępne, oraz gdy VCF stwierdzi, że te oświadczenia są wystarczająco rzetelne. Kto powinien podpisać oświadczenie i co powinno ono zawierać? Osoba podpisująca oświadczenie nazywana jest osobą składającą oświadczenie na piśmie. Osoby takie muszą posiadać osobistą wiedzę na temat obecności zmarłego na miejscu katastrofy 9/11. Na 13 sierpnia 2013 r. 12 z 23 P.O. Box 34500, Washington, D.C

13 przykład osobista wiedza może oznaczać, że osoba składająca oświadczenie na piśmie widziała zmarłego na miejscu katastrofy. Z drugiej strony, jeśli kilka lat wcześniej ktoś poinformował osobę składającą oświadczenie, że zmarły był na miejscu katastrofy w roku 2001, fakt ten nie stanowi osobistej wiedzy. Oświadczenie powinno zawierać następujące informacje: W jaki sposób osoba składająca oświadczenie dowiedziała się o obecności zmarłego na miejscu. (Na przykład, osoba składająca oświadczenie może wiedzieć o tym, że zmarły był na miejscu ponieważ była przełożonym lub współpracownikiem zmarłego i była na miejscu razem ze zmarłym). Dokładne godziny i miejsca, w których według osoby składającej oświadczenie, zmarły był na miejscu katastrofy. (Należy podać jak najwięcej szczegółów. Na przykład, jeśli osoba składająca oświadczenie zna szczegółowe daty, godziny, adresy lub budynki, w których zmarły był obecny, powinna o tym poinformować). Powód obecności zmarłego (jeśli osoba składająca oświadczenie zna go). W jaki sposób osoba składająca oświadczenie poznała zmarłego i czy jest spokrewniona ze zmarłym lub z jego osobistym przedstawicielem. Informacje kontaktowe osoby składającej oświadczenie (w tym adres, numer telefonu, adres lub inne informacje kontaktowe). W przypadku osób zmarłych, które mieszkały w strefie narażenia NYC, osoby składające oświadczenie powinny również podać: Dokładny adres zmarłego. Datę wprowadzenia się zmarłego pod ten adres i datę wyprowadzki (jeśli osoba składająca oświadczenie zna te daty). Poinformować, czy wiadomo jej, czy zmarły był rzeczywiście obecny pod tym adresem w dniach od 11 września 2001 do 30 maja Osoba składająca oświadczenie powinna również poinformować, o ile wie o tym, czy w tym okresie zmarły wyjeżdżał z miasta lub nie mieszkał pod tym adresem. Należy dostarczyć oryginalne oświadczenia (nie kopie) z oryginalnymi podpisami i oryginalnymi stemplami/pieczęciami notarialnymi. Oryginały oświadczeń należy wysłać pocztą do VCF, a kopie zachować we własnej dokumentacji. Kopię można również dołączyć na stronę listy kontrolnej dokumentów ( Document Checklist ) w witrynie internetowej VCF. Co najmniej jedno oświadczenie musi być podpisane przez osobę niespokrewnioną ze zmarłym lub jego osobistym przedstawicielem. CZĘŚĆ III. INFORMACJE O ŚMIERCI ZMARŁEGO 13 sierpnia 2013 r. 13 z 23 P.O. Box 34500, Washington, D.C

14 Aby uzyskać odszkodowanie od VCF, śmierć zmarłego musi być skutkiem, którejś z katastrof spowodowanych przez terrorystów w dniu 11 września 2001 lub usuwania gruzów. Aby wykazać, że śmierć zmarłego uprawnia do odszkodowania, należy udowodnić trzy rzeczy: (1) Śmierć zmarłego była następstwem urazu fizycznego lub schorzenia, który znajdują się na liście przypuszczalnych przyczyn zgonu urazów lub schorzeń; (2) Uraz lub schorzenie zmarłego było leczone przez osobę zawodowo trudniącą się udzielaniem pomocy medycznej w ciągu niedługiego czasu od chwili wykrycia uszkodzenia ciała; oraz (3) Uraz lub schorzenie zmarłego było skutkiem którejś z katastrof spowodowanych przez terrorystów lub usuwania gruzów. W tej części wniosku należy odpowiedzieć na pytanie, czy u zmarłego zdiagnozowano któryś z urazów lub schorzeń będących prawdopodobną przyczyną. Jeżeli u zmarłego zdiagnozowano więcej niż jeden z urazów lub schorzeń jako prawdopodobną przyczynę zgonu, należy wypełnić tę część oddzielnie dla każdego urazu lub schorzenia. Jakie urazy lub schorzenia są uznawane za przypuszczalne przyczyny zgonu dla celów VCF? Obecnie uznaje się następujące urazy, schorzenia i choroby jako prawdopodobne urazy lub schorzenia uznane przez VCF: śródmiąższowe choroby płuc przewlekłe choroby układu oddechowego wyziewy i opary astma zespół reaktywnej niedoczynności dróg oddechowych (RADS) zaostrzona przez WTC przewlekła obturacyjna choroba płuc (COPD) zespół kaszlu chronicznego hiperreaktywność górnych dróg oddechowych przewlekły nieżyt nosa z zapaleniem zatok przewlekłe zapalenie nosa i gardła przewlekłe zapalenie gardła refluks żołądkowo-przełykowy (GERD) bezdech senny zaostrzony przez lub związany z powyższymi stanami ból dolnej części kręgosłupa zespół cieśni nadgarstka niektóre zaburzenia mięśniowo-szkieletowe traumatyczny uraz pewne rodzaje nowotworów Uwaga! W rzadkich przypadkach, gdy zmarłemu skądinąd przysługuje odszkodowanie i gdy zostały udowodnione szczególne okoliczności, Syndyk może stwierdzić, że zmarły kwalifikuje się, nawet jeżeli dany uraz nie znajduje się na liście uznanych urazów lub stanów fizycznych. Co oznacza krótki czas pomiędzy stwierdzeniem stanu fizycznego a leczeniem? VCF może przyznać odszkodowania tylko osobom, które były leczone w ciągu krótkiego czasu od stwierdzenia ich stanu. W tej części pytamy, kiedy zmarły zauważył, kiedy był po raz pierwszy leczony i kiedy postawiono mu diagnozę każdego z urazów lub stanów fizycznych. Pomoże to VCF określić, czy zmarły był leczony w ciągu krótkiego czasu. Należy odpowiedzieć na te pytania 13 sierpnia 2013 r. 14 z 23 P.O. Box 34500, Washington, D.C

15 możliwie jak najbardziej szczegółowo. Jeżeli nie można podać dokładnych dat, należy przynajmniej podać miesiąc i rok dla każdego pytania. Uwaga! VCF określi, oddzielnie w każdym przypadku, co to jest krótki czas. W jaki sposób można dowieść, że stan zdrowia zmarłego jest skutkiem ataków 11 września lub odgruzowania? Ostatnia grupa pytań tej części dotyczy tego, czy zmarły był leczony: (1) w ramach Programu Zdrowia WTC (od 1 lipca 2011 r.) (2) w ramach Programu Obserwacji Medycznej WTC i Leczenia (WTC Medical Monitoring and Treatment Program), bądź Programu Społecznego Ośrodka Zdrowia Środowiskowego (Environmental Health Center Community Program) (przed 1 lipca 2011), CZY (3) przez innego lekarza lub program zdrowotny (w dowolnym czasie) Informacje te pomogą stwierdzić, jakie dodatkowe informacje lub dokumentację należy ewentualnie dostarczyć, aby udowodnić, że stan zdrowia zmarłego był skutkiem wydarzeń 11 września. Co to jest Program Opieki Zdrowotnej WTC (World Trade Center (WTC) Health Program), Program WTC Obserwacji Medycznej i Leczenia (WTC Medical Monitoring and Treatment Program) oraz Program Społeczny Ośrodka Zdrowia Środowiskowego (Environmental Health Center Community Program )? Program Opieki Zdrowotnej WTC, prowadzony przez Narodowy Instytut Bezpieczeństwa i Zdrowia Zawodowego (National Institute for Occupational Safety and Health, NIOSH), został ustanowiony na mocy Tytułu I Ustawy Zadrogi i rozpoczął działalność 1 lipca 2011r. Udziela on usług diagnostycznych i leczniczych uprawnionym osobom mającym określone urazy lub schorzenia, co do których ustalono, że uległy pogorszeniu, częściowo lub całkowicie były skutkiem ataków terrorystycznych z 11 września 2001 r. lub późniejszych prac przy odgruzowywaniu. Program jest otwarty dla personelu pogotowia, dla uczestników akcji ratunkowej i zatrudnionych przy odgruzowywaniu po atakach terrorystycznych z 11 września 2001 r. w Nowym Jorku, w Pentagonie i w Shanksville w Pensylwanii oraz dla mieszkańców, osób przebywających w budynkach i pracowników zatrudnionych na tych terenach, którzy zostali dotknięci atakami terrorystycznymi 11 września 2001 r. w Nowym Jorku. W ramach tego programu leczenie i obserwacja są dostępne w kilku klinicznych ośrodkach doskonałości ( Clinical Centers of Excellence ) na terenie Nowego Jorku i New Jersey oraz za pośrednictwem krajowego programu zdrowia ratowników (National Responder Health Program, NRHP), prowadzącego w całym kraju sieć przychodni, z którymi zostały zawarte umowy na udzielanie opieki w ramach tego programu. Oprócz ośrodków NRHP do klinicznych ośrodkach doskonałości należą: Straż pożarna Nowego Jorku (FDNY): Żydowski Ośrodek Medyczny na Long Island Ośrodek Medyczny Mount Sinai 13 sierpnia 2013 r. 15 z 23 P.O. Box 34500, Washington, D.C

16 Szkoła Medyczna Mount Sinai (Annenberg Building, New York, NY) Szkoła Medyczna Mount Sinai - (Richmond University Medical Center, Staten Island, NY) Uniwersytet Nowojorski, Ośrodek Szpitalny Bellevue Uniwersytet Stanu New York, Stony Brook Uniwersytet Stanu New York - powiat Suffolk (Islandia, NY) Uniwersytet Stanu New York, Stony Brook - powiat Nassau (Garden City, NY) Uniwersytet Stanu New York, Stony Brook - powiat Nassau (Hicksville, NY) Uniwersytet Stanu New York, Stony Brook - powiat Kings (Brooklyn, NY) Wyższa Szkoła Medycyny i Stomatologii w New Jersey Program Zdrowia Środowiskowego WTC (NYC Health and Hospitals Corporation) Bellevue Hospital Center Elmhurst Hospital Center Gouverneur Healthcare Services Od 1 lipca 2011 roku Program Opieki Zdrowotnej WTC przejął funkcje i realizuje cele dwóch poprzednich programów: Programu WTC Obserwacji Medycznej i Leczenia (WTC Medical Monitoring and Treatment Program) oraz Programu Społecznego Ośrodka Zdrowia Środowiskowego (Environmental Health Center Community Program ). Programy te udzielają leczenia w wielu ośrodkach medycznych, które obecnie udzielają usług w ramach programu zdrowia WTC. Dalsze informacje na temat Programu Opieki Zdrowotnej World Trade Center można uzyskać klikając poniższe linki lub kontaktując się z programem telefonicznie pod numerem WTC-HP4U ( ). WTCHP Homepage Find a WTCHP clinic Jaką dokumentację należy przedłożyć, aby udowodnić, że zgon zmarłego był spowodowany przez uznane urazy lub schorzenia i że te urazy lub schorzenia były bezpośrednim skutkiem katastrof powietrznych lub odgruzowania? Żądana dokumentacja może zależeć o tego, czy stan zmarłego został zatwierdzony do leczenia w ramach Programu Opieki Zdrowotnej WTC i kwalifikuje się do VCF. Jeżeli schorzenie zmarłego kwalifikowało się do leczenia w ramach programu opieki zdrowotnej WTC: VCF może uzyskać niezbędne dane bezpośrednio z Programu Opieki Zdrowotnej WTC. Aby VCF mógł uzyskać te dane, należy złożyć podpisane formularze upoważniające w części IV oraz załączniki A i B2 13 sierpnia 2013 r. 16 z 23 P.O. Box 34500, Washington, D.C

17 do formularza wniosku o uznanie uprawnień. Możliwe, że VCF będzie potrzebował dodatkowych danych, a jeśli tak, powiadomi o tym i udzieli instrukcji. Jeżeli zmarły był leczony z powodu urazu lub schorzenia przez lekarzy lub programy inne niż Program Opieki Zdrowotnej WTC: należy przedstawić dowód, że zmarły doznał urazu fizycznego lub zachorował z powodu jednego z przypuszczalnie uznanych urazów bądź schorzeń, wymienionych powyżej. Oznacza to, że lekarz(e) zmarłego będzie(-ą) musiał(-eli) wypełnić pewne formularze historii choroby. VCF wyśle te formularze bezpośrednio do lekarzy. Formularze te pozwolą wnioskodawcy wykazać, że uraz lub stan fizyczny zmarłego był bezpośrednim skutkiem katastrof lotniczych bądź usuwania gruzów. Jeśli dokumentacja uzyskana od lekarzy nie dostarczy pełnych, wymaganych przez VCF informacji, VCF skontaktuje się z wnioskodawcą i zażąda dodatkowej dokumentacji. Wnioskodawca będzie musiał złożyć poświadczoną ówczesną dokumentację medyczną i dokumenty sporządzone przez i pod kierunkiem personelu medycznego, który udzielił opieki. (Ówczesne dane, to takie, które zostały stworzone w czasie lub niedługo po tym, gdy wnioskodawca został zbadany lub leczony). Może to obejmować dokumentację medyczną ze szpitali, przychodni, od lekarzy, od licencjonowanego personelu medycznego lub z rejestrów prowadzonych przez władze federalne, stanowe lub lokalne. Uwaga! Dokumentacja powinna zawierać dowód tego, kiedy poszczególne urazy lub schorzenie zostały wykryte i kiedy każde z nich było po raz pierwszy leczone przez personel medyczny. Wskazówka! W celu uzyskania poświadczonej dokumentacji medycznej należy skontaktować się bezpośrednio z personelem medycznym i zażądać poświadczonych kopii. Należy również złożyć świadectwo zgonu zmarłego i inne dokumenty medyczne wskazujące datę jego zgonu. 13 sierpnia 2013 r. 17 z 23 P.O. Box 34500, Washington, D.C

18 CZĘŚĆ IV. OŚWIADCZENIA I CERTYFIKATY WYMAGANE DO FORMULARZA WNIOSKU O UZNANIE UPRAWNIEŃ W tej części informujemy o szeregu ważnych zaświadczeń i upoważnień, które należy złożyć. Prosimy poświęcić wystarczającą ilość czasu, aby zapoznać się z każdym z nich. Omawiają one informacje, których należy udzielić w ramach i łącznie z wnioskiem. Część IV.A. Informacja o ochronie danych osobowych W tej części znajdują się ważne informacje o tym, kiedy VCF i Departament Sprawiedliwości mogą ujawniać informacje o wnioskodawcy, których udzielił on we wniosku. Tę część formularza należy podpisać i opatrzyć datą na dowód udzielenia Departamentowi Sprawiedliwości upoważnienia do ujawnienia informacji o zmarłym w opisanych okolicznościach. Część IV.B. Dowód oddalenia pozwów sądowych Udział w Funduszu Odszkodowań dla Ofiar jest dobrowolny. Jednakże aby w nim wziąć udział, należy zaświadczyć, że wnioskodawca ani żadna osoba na jego utrzymaniu, współmałżonek lub beneficjent zmarłego nie są stronami w postępowaniu sądowym dotyczącym katastrof wywołanych przez terrorystów w dniu 11 września 2001 lub odgruzowania. Nie dotyczy to pozwów o należności ze źródeł ubocznych ani pozwów przeciw osobom świadomie uczestniczącym w spisku mającym na celu porwanie samolotu lub popełnienie aktu terrorystycznego. Jeżeli wnioskodawca lub któraś z powyższych osób już złożyła pozew (uczestniczyła w pozwie), należy wskazać, czy wnioskodawca lub któraś z tych osób: wycofała pozew do 2 stycznia 2012 włącznie. Jeżeli tak, należy przedłożyć dowód wycofania. zawarła ugodę w sprawie pozwu i uznała wszystkie roszczenia za zaspokojone do 2 stycznia Jeżeli tak, należy przedłożyć dowód ugody i zaspokojenia roszczeń. nie zawarto ugody w sprawie roszczeń oraz czy te roszczenia zostały oddalone do 2 stycznia Jeżeli tak, należy przedłożyć dowód, że nie zaspokojone roszczenia zostały oddalone. Część IV.C. Potwierdzenie zrzeczenia się praw Składając odpowiednio wypełniony formularz wniosku o uznanie uprawnień, wnioskodawca rezygnuje z przysługującego mu prawa do wniesienia sprawy w związku z wydarzeniami z 11 września 2001 lub odgruzowywaniem. Taka rezygnacja z praw może się odnosić do osób fizycznych innych niż wnioskodawca. Rezygnacja nie dotyczy pozwów o należności ze źródeł ubocznych ani pozwów przeciw osobom świadomie uczestniczącym w spisku, mającym na celu porwanie samolotu lub popełnienie aktu terrorystycznego. Należy złożyć inicjały na dokumencie na dowód, że wnioskodawca zapoznał się z tym zrzeczeniem. Część IV.D. Upoważnienie do ujawniania informacji Należy udzielić upoważnienia do ujawniania informacji dotyczących wniosku. Pozwoli to Syndykowi zapoznać się z wnioskiem, sprawdzić go i rozpatrzyć. Upoważnienie pozwala amerykańskiemu Departamentowi Sprawiedliwości i Syndykowi wykonać następujące czynności: Uzyskać informacje o innych osobach, takich jak lekarze, szpitale i pracodawcy. 13 sierpnia 2013 r. 18 z 23 P.O. Box 34500, Washington, D.C

19 Ujawnić informacje dotyczące wniosku innym federalnym, stanowym i lokalnym urzędom, takim jak Amerykański Departament Skarbu czy NIOSH lub innym osobom prawnym posiadającym informacje dotyczące wniosku, takim jak pracodawcy i ubezpieczyciele zmarłego. Opublikować imię i nazwisko zmarłego w witrynie internetowej VCF Ujawnić informacje o wnioskodawcy i o jego wniosku organom ścigania, jeżeli są dowody, że mogło zostać popełnione oszustwo. Upoważnienie jest ważne przez sześć lat od daty złożenia podpisu lub po wcześniejszym wycofaniu go na piśmie. Część IV.E. Potwierdzenie przez przedstawiciela osobistego przestrzegania ograniczeń w opłatach adwokackich Jeżeli wnioskodawcę reprezentuje adwokat, wnioskodawca musi podpisać tę część i opatrzyć ją datą. Istnieją ograniczenia wysokości honorarium adwokata zajmującego się wnioskiem skierowanym do rozpatrywania przez VCF. Podpisując tę część, wnioskodawca potwierdza, że zapoznał się z postanowieniami regulującymi ograniczenie honorariów adwokackich. Dla wygody przepisy te są podane poniżej: Podpunkt H Honoraria adwokackie Ograniczenia honorariów adwokackich (a) Ogólne (a) Ogólne Niezależnie od wszelkich umów, przedstawiciel osoby fizycznej nie może pobrać honorarium za usługi wyświadczone w związku z wnioskiem tej osoby na mocy tego tytułu, w tym w związku z kosztami zazwyczaj ponoszonymi w toku świadczenia usług prawnych, większej niż 10% z niniejszego tytułu roszczenia. Koszty poniesione w związku z wnioskiem złożonym przez osobę fizyczną na mocy tego tytułu inne niż koszty zazwyczaj ponoszone w toku świadczenia usług prawnych mogą obciążać wnioskodawcę jedynie w przypadku ich zatwierdzenia przez syndyka. (2) Zaświadczenie. W przypadku roszczeń związanych ze świadczonymi usługami ujętymi w tej części, przedstawiciel musi poświadczyć, że przestrzega jej postanowień i musi udzielić wszelkich informacji, jakich syndyk może zażądać dla zapewnienia takiego przestrzegania. (b) Ograniczenie. (1) Ogólne Z wyjątkiem postanowień paragrafu (b)(2) tej części, w przypadku osoby fizycznej, której policzono honorarium adwokackie w związku z rozstrzygnięciem powództwa cywilnego. Jak to opisano w części 405(c)(3)(C)(iii) ustawy, przedstawiciel, który zażądał takiego honorarium, nie może żądać wynagrodzenia za usługi udzielone w związku z wnioskiem złożonym przez lub na rzecz tejże osoby fizycznej na mocy tego tytułu. (2) Wyjątek. Jeżeli honorarium adwokackie naliczone w związku z rozstrzygnięciem powództwa cywilnego, jak to opisano w części 405(c)(3)(C)(iii) Ustawy, jest niższe niż 10% łącznego wynagrodzenia przyznanego tej osobie fizycznej w ramach ugody, 13 sierpnia 2013 r. 19 z 23 P.O. Box 34500, Washington, D.C

20 przedstawiciel, który naliczył honorarium adwokackie tej osobie może naliczyć kwotę wynagrodzenia za udzielone usługi, o ile ta kwota nie przekracza: (i) 10% (dziesięciu procent) takiej łącznej kwoty ugody, (ii) pomniejszonej o łączną kwotę wszystkich honorariów adwokackich żądanych za usługi udzielone w związku z ugodą. (c) Możliwość dobrowolnego obniżenia honorariów. W przypadku gdy Syndyk stwierdzi, że ograniczenie honorariów określone w paragrafie (a) lub (b) w tej części udziela nadmiernego wynagrodzenia za usługi udzielone w związku z takim wnioskiem, syndyk może według własnego uznania przyznać uzasadnione wynagrodzenie za udzielone usługi w kwocie niższej niż dozwolona w paragrafie (a) tej części. Część IV.F. Upoważnienie dla adwokata do komunikowania się i prowadzenia korespondencji Jeżeli wnioskodawca podczas rozpatrywania wniosku korzysta z pomocy adwokata lub innej osoby i życzy sobie, aby VCF komunikował się z tą osobą, musi udzielić jej upoważnienia do omawiania swojego wniosku z VCF. Część IV.G. Oświadczenie o prawdziwości udzielonych informacji Wnioskodawca musi oświadczyć pod groźbą kary za składanie nieprawdziwych oświadczeń, że informacje zawarte i przekazane w formularzu o uznanie uprawnień są prawdziwe i dokładne. Syndyk skorzysta z procedur w celu zweryfikowania, stwierdzenia autentyczności i skontrolowania wniosków. Nieprawdziwe oświadczenia mogą pociągnąć za sobą karę grzywny, pozbawienia wolności lub zastosowania innych dostępnych środków prawnych. Syndyk skieruje wszelkie dowody nieprawdziwych lub oszukańczych wniosków do Departamentu Sprawiedliwości i innych odpowiednich organów wymiaru sprawiedliwości. * * * Jeżeli wnioskodawca składa wniosek elektronicznie w witrynie internetowej VCF, powinien wypełnić część IV online, wypełniając pola tekstowe i naciskając odpowiednie przyciski. W wersji elektronicznej są miejsca na podpis, lecz nie można złożyć podpisu elektronicznego. Natomiast po zakończeniu wypełniania części IV online należy kliknąć link Pobierz Część IV (ang. Download Part IV) znajdujący się na dole strony. Umożliwi to pobranie i wydrukowanie kopii tych dokumentów, zawierających informacje wprowadzone online. Osoby składające wniosek w formie papierowej mogą wypełnić Część IV korzystając z formularzy otrzymanych razem z pakietem roszczenia. Ze strony można również pobrać pusty plik PDF zawierający część Oświadczenia i certyfikaty. Po pobraniu pliku informacje należy wprowadzić bezpośrednio w formularzu i zapisać na swoim komputerze. Po wypełnieniu odpowiednich pól, dokument należy wydrukować i podpisać. Po podpisaniu w odpowiednich miejscach, całą Część IV i wszystkie stosowne załączniki ze swoimi oryginalnymi podpisami (a nie ich kopiami) należy wysłać do VCF na adres: September 11th Victim Compensation Fund P.O. Box sierpnia 2013 r. 20 z 23 P.O. Box 34500, Washington, D.C