Programy sprawdzianów międzylaboratoryjnych realizowane przez Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Laboratoryjnej w 2009 r.

Transkrypt

1 diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics 2010 Volume 46 Number Kontrola jakości Quality control Programy sprawdzianów międzylaboratoryjnych realizowane przez Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Laboratoryjnej w 2009 r. EQA programmes organized by Centre for Quality Assessment in Laboratory Medicine in Poland during 2009 year Andrzej M. Brzeziński, Barbara Przybył-Hac Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Laboratoryjnej, Łódź Streszczenie W 2009r. Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Laboratoryjnej przeprowadził w ramach 8 programów 27 różnych sprawdzianów międzylaboratoryjnych i opracował 750 tysięcy nadesłanych wyników oznaczeń kontrolnych. Wszystkie realizowane przez Centralny Ośrodek programy mają charakter wyłącznie informacyjno-szkoleniowy, nie powodując żadnych następstw administracyjnych. Ponieważ Ośrodek jest finansowany z budżetu przez Ministerstwo Zdrowia, udział w prowadzonych programach jest dla wszystkich polskich laboratoriów bezpłatny. Najstarszym z realizowanych programów jest tzw. program centralny, prowadzony od 1975r. tj. od 35 lat dla grupy największych, wiodących laboratoriów kraju. Dla Centralnego Ośrodka uczestnicy tego programu stanowią obecnie swoistą grupę referencyjną. Najnowszym programem jest podjęty w 2008r. program markerów kardiologicznych - poza oznaczaniem akt. CK oraz akt. i stęż. CK-MB obejmuje on oznaczenia troponiny I i T, mioglobiny, homocysteiny, BNP i ProBNP. Ocena uzyskiwanych wyników nie jest łatwa, ponieważ jak wszystkie oznaczenia immunochemiczne są one bardzo wrażliwe na efekt podłoża, więc wyznaczane wartości są silnie powiązane z wykorzystywanymi systemami analitycznymi. Jest to szczególnie istotne przy niewielkiej liczbie uczestniczących w sprawdzianie laboratoriów. Mioglobinę poddało ocenie tylko 24 laboratoria, lecz wyniki nie mogły zostać ocenione ponieważ żadnym systemem nie posługiwało się co najmniej 6 pracowni. Praktycznie we wszystkich prowadzonych programach - dwóch chemicznych, hematologicznym, koagulologicznym, dwóch różnych immunochemicznych oraz oceny parametrów równowagi kwasowo-zasadowej - zaobserwowano nieznaczną lecz stałą poprawę wiarygodności nadsyłanych wyników. Dyskutowanych jest szereg zagadnień związanych z przyszłością programów międzylaboratoryjnych w Polsce, lecz poza dużymi emocjami nie prowadzą do wiążących ustaleń. Summary During 2009 year Centre for Quality Assessment in Laboratory Medicine has organised 27 different interlaboratory surveys in eight programmes and nearly 750 thousands of control results have been evaluated. All external quality programmes in Poland are information-educational only with no administrative consequences. As Ministry of Health sponsors the Centre, the participation in organised programmes is for all polish laboratories charge-free. The eldest programme is so called central one with surveys organised once a month from 1975 i.e. lasting thirty-five years for 250 biggest leading polish laboratories. At present they serve for our Centre as the reference group. The last programme started 2008 and includes cardiac markers - besides CK act. and CK-MB act. and CK-MB mass likewise troponin T and I, myoglobin, homocysteine, BNP and ProBNP. The evaluation of results is not easy, as all immunochemical estimations are extremely matrix effect dependent and outcomes obtained with various analytical systems are very different. It is especially important with very limited number of participating laboratories myoglobin was estimate by 24 laboratories only but results were not evaluated as it was impossible to find 6 laboratories using the same analytical system. Practically in all realised programmes - two chemical, haematological, coagulological, two different immunochemical and acid-base balance - small but steady improvement of results are observed. A lot of problems connected with future of quality programmes in Poland are under discussion but besides a lot of emotion with no other consequences. 15

2 Programy sprawdzianów międzylaboratoryjnych realizowane przez Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce... Słowa kluczowe: sprawdziany międzylaboratoryjne, wartości umownie należne, granice dopuszczalnego błędu, opracowywanie wyników Key words: words: interlaboratory surveys, target values, acceptable limits of errors, evaluation of results Wstęp Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dn. 26 marca 2006r., od 1 kwietnia 2009r. laboratoria systemu ochrony zdrowia w Polsce powinny wdrożyć do rutynowego stosowania kilka podstawowych standardów. Jednym z nich jest objęcie wszystkich wykonywanych badań stałą systematyczną kontrolą wewnątrz- i międzylaboratoryjną, a także obligatoryjne uczestnictwo w programach międzylaboratoryjnych, organizowanych przez Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Laboratoryjnej. To ostatnie wymaganie potencjalnie stwarzało możliwości przejściowych zakłóceń, związanych z możliwością dołączenia znacznej rzeszy nowych uczestników programu, co jednak nie nastąpiło. Okazało się, że w efekcie wieloletnich działań Centralny Ośrodek nawiązał kontakt z praktycznie wszystkimi laboratoriami, a wdrożenie odpowiedniego standardu nie spowodowało istotnych zmian. Jednocześnie wydaje się mało prawdopodobne, by laboratoria nie dostosowały się do oficjalnie wdrożonego standardu, choć w rozporządzeniu nie sprecyzowano warunków jego egzekwowania. Prowadzone przez Centralny Ośrodek programy sprawdzianów zestawiono w tab. I. Najdłużej realizowanym jest podjęty w 1975r. tzw. program centralny, obejmujący comiesięcznymi sprawdzianami 25 podstawowych oznaczeń chemicznych w ok. 250 wiodących laboratoriach polskich. Oczywiście najistotniejsze są dwa programy obejmujące teoretycznie wszystkie medyczne laboratoria diagnostyczne: powszechny program chemiczny cztery sprawdziany w roku, 25 składników surowicy w dwóch materiałach kontrolnych równolegle oraz program hematologiczny, którym formalnie objęte powinny być nie tylko wszystkie laboratoria, ale wszystkie wykorzystywane w nich liczniki i analizatory hematologiczne. Ocenianych jest 5 składników mierzalnych i 3 wyliczane wskaźniki, także w dwóch materiałach kontrolnych równolegle, ale zaledwie dwukrotnie w ciągu roku, co uniemożliwia miarodajną ocenę. Zwiększenie częstotliwości sprawdzianów do czterech w ciągu roku ze względów finansowych wydaje się obecnie mało realne. Obniżenie przyznanego budżetu (powszechne oszczędności) spowodowało, że formalnie bardzo cenny program oceny markerów kardiologicznych został ograniczony do wręcz symbolicznego jednego sprawdzianu w ciągu roku. W sumie w r.2009 przeprowadzono w ramach 8 realizowanych programów aż 27 sprawdzianów, uzyskując w sumie blisko 750 tys. wyników oznaczeń kontrolnych, będących podstawą oceny. Należy podkreślić, że aczkolwiek obecnie udział w programach Centralnego Ośrodka jest obligatoryjny, to są to programy wyłącznie informacyjno-szkoleniowe, a nie spełnienie wymaganych kryteriów jakościowych nie powoduje żadnych skutków administracyjnych w przeciwieństwie do sytuacji w Niemczech czy Stanach Zjednoczonych. Ewentualna zmiana warunków uczestnictwa w programach Centralnego Ośrodka jest dyskutowana, będąc źródłem rozlicznych kontrowersji. Uczestnicy Wydaje się, że programami Centralnego Ośrodka objęte są wszystkie działające w Polsce medyczne laboratoria diagnostyczne. Oczywiście jest to stan równowagi dynamicznej, spowodowanej głównie przekształceniami własnościowymi oraz przetargami na wykonywanie usług laboratoryjnych co powoduje ewent. zmiany. Aczkolwiek wielokrotnie podkreślano, że w związku z ogromnymi zmianami organizacyjnymi i technicznymi wdrożony w 1982r. podział laboratoriów oparty o liczebność zatrudnionego personelu jest obecnie anachronizmem, to mimo wszystko jest ciągle stosowany. Zestawienie laboratoriów współpracujących w 2009r. z Centralnym Ośrodkiem przedstawiono w tab. II. Przy dwukierunkowym podziale laboratoriów (liczebność personelu i Tabela I Realizowane w r.2009 programy sprawdzianów. Podano nazwę programu, liczbę sprawdzianów w ciągu roku, liczbę wykorzystywanych równolegle materiałów kontrolnych, liczbę ocenianych składników, liczbę uczestników programu i liczbę uzyskanych w 2009r. wyników. Nazwa programu sprawdz w roku n mat. kontr. n ocen. składn. n uczest. n wyników w roku Powszechny chemiczny Centralny chemiczny Podstawowy immunochemiczny Poszerzony immunochemiczny Markery kardiologiczne Parametry równ. kwas.-zasad Podstawowy hematologiczny Podstawowy koagulologiczny

3 A.M. Brzeziński i B. Przybył-Hac Tabela II Charakterystyka laboratoriów uczestniczących w powszechnym programie chemicznym w r W każdym polu podano: w wierszu górnym liczby laboratoriów danej grupy i przeciętną liczbę wykonywanych badań (z ocenianych 25), w wierszu dolnym przeciętną punktową ocenę regularności. Rodzaj laboratoriów b. małe średnie duże b. duże 1-3 prac.fach prac.fach prac.fach. 25 prac.fach. akademickie 3 ±14,3 9 ±17,8 22 ±20,8 25 ±22,8 59 ±20,9 razem A 4,512 B 4,431 C 4,642 D 4,503 4,546 publiczne 36 ±13,4 123 ±19,1 243 ±21,9 94 ±22,9 496 ±20,8 leczn.zamkn E 4,281 F 4,247 G 4,545 H 4,806 4,519 publiczne 127 ±12,0 95 ±15,5 30 ±16,1 7 ±11,4 259 ±13,7 leczn.otwart I 4,002 J 4,382 K 4,665 L 4,850 4,268 niepubliczne 9 ±13,7 71 ±20,2 72 ±22,0 12 ±22,8 164 ±20,8 leczn.zamkn M 3,455 N 4,342 O 4,589 P 4,645 4,449 niepubliczne 374 ±14,8 328 ±18,2 44 ±21,5 5 ±23,2 751 ±16,7 leczn.otwart R 3,926 S 4,219 T 4,482 U 4,871 4,116 razem 549 ±14,0 626 ±18,2 411 ±21,4 143 ±22, ±18,0 3,959 4,264 4,558 4,741 4,321 dodatkowe 61 ±14,9 61 ±14,9 aparaty X,Y 3,755 3, ±17,9 4,305 powiązania organizacyjne) w odpowiednich polach podano w wierszu górnym liczbę laboratoriów danej podgrupy oraz średnią liczbę wykonywanych przez nie oznaczeń (z 25 ocenianych!), a w wierszu dolnym symbol podgrupy oraz uzyskaną przeciętną punktową ocenę regularności (od 0,00 do 5,00 pkt.). Zwraca uwagę, że ponad 30% laboratoriów są to placówki bardzo małe, zatrudniające od 1 do maksymalnie 3 pracowników fachowych, o ograniczonym zakresie usług (asortyment i liczba badań). Częstokroć bardzo proste, nawet wręcz archaiczne wyposażenie tych placówek oraz konieczność krańcowego ograniczenia kosztów warunkują, że przeciętny poziom wiarygodności uzyskiwanych wyników jest niski (choć bywają wyjątki). Jak wynika z tabeli, będąca miarą poprawności wyników w powszechnym programie chemicznym punktowa ocena regularności jest bardzo wyraźnie skorelowana z wielkością laboratoriów, ocenianą na podstawie liczby zatrudnionych pracowników fachowych. Wynika to oczywiście z organizacji pracy, kompetencji personelu oraz wykorzystywanego wyposażenia i metod. Analogiczne wnioski można wyciągnąć, dzieląc laboratoria bardziej merytorycznie, w oparciu o wachlarz wykonywanych badań (choć w dalszym ciągu z objętych oceną 25 podstawowych oznaczeń chemicznych!). Przedstawiono to, podając zależnie od liczby oznaczanych składników odsetek ocenianych laboratoriów i średnią ocenę punktową regularności: 1-5 skł. 3,85% lab.,± 3,674 pkt.; 6-10 skł. 7,65% lab.,± 3,920 pkt.; skł. 16,70% lab.,± 3,994 pkt.; skł. 27,15% lab.,± 4,168 pkt.; skł. 44,64% lab.,± 4,472 pkt. 6 laboratoriów, które oznacza wszystkie 25 składniki (w tym osmolalność i akt. kwaśnej fosfatazy) uzyskało bardzo wysoką ocenę regularności, średnio 4,887 pkt., w tym 3 laboratoria 5,000 pkt., a więc dla wszystkich 25 składników we wszystkich 4 sprawdzianach nadesłały komplet wyników kontrolnych ocenionych jako poprawne! Zwraca uwagę brak korelacji między formalną wielkością laboratoriów (ocenianą zależnie od liczby pracowników fachowych), a wachlarzem wykonywanych oznaczeń. Zwłaszcza wśród niepublicznych bardzo małych laboratoriów lecznictwa otwartego występuje wiele placówek wykonujących badania nieadekwatne do posiadanych możliwości technicznych i kadrowych, z jak najgorszymi skutkami. Program Centralny W 1975r. czterdzieści dużych laboratoriów medycznych zdecydowało o prowadzeniu wspólnego programu międzylaboratoryjnej oceny wyników, z wykorzystaniem jednolitych materiałów kontrolnych. Był to zalążek realizowanego do dziś tzw. programu centralnego, a jednocześnie początek wielokierunkowych działań na rzecz poprawy wiarygodności wyników laboratoryjnych w Polsce, przejętych obecnie przez Centralny Ośrodek. Mimo rozlicznych zmian liczby uczestników, zakresu ocenianych składników, kryteriów oceny czy sposobu przedstawiania wyników niezmiennie od niemal 35 lat sprawdziany programu centralnego przeprowadzane są regularnie 1 x w miesiącu z wykorzystaniem dwóch materiałów kontrolnych równolegle. Ze względów ekonomicznych program pozostał ekskluzywny, ograniczony do ok. 250 dużych, wiodących w skali kraju laboratoriów (choć z różnych przyczyn dołączono w ciągu tych lat nieco placówek mniejszych). Z zasady są to placówki dobrze zorganizowane i wyposażone, o szerokim zakresie świadczonych usług, np. wszystkie zakłady diagnostyki laboratoryjnej WSZ czy CSK. 17

4 Programy sprawdzianów międzylaboratoryjnych realizowane przez Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce... Aczkolwiek laboratoria uczestniczące w programie centralnym stanowią poniżej 15% ogółu laboratoriów objętych programem powszechnym, to obejmują 90 ze 143 = 63% laboratoriów bardzo dużych (> 25 prac. fachowych) czy 118 z 411 laboratoriów dużych (11-24 prac. fachowych). Średnio laboratoria te oznaczają podobnie jak laboratoria bardzo duże 22 z 25 ocenianych składników (średnia dla ogółu laboratoriów 18 składników), dysponując jednocześnie lepszym od przeciętnego wyposażeniem. U uczestników programu centralnego zlokalizowanych jest 54% analizatorów Modular/Cobas 6000, 39,3% analizatorów Olympus, 33,6% analizatorów Cobas Integra i odpowiednio więcej innych dużych nowoczesnych analizatorów spośród wszystkich zgłoszonych przez użytkowników programu powszechnego. Dla Centralnego Ośrodka laboratoria uczestniczące w programie centralnym stanowią swoistą grupę referencyjną wyznaczającą kierunki oczekiwanych/pożądanych zmian. Adekwatnie do wielkości, kompetencji i wyposażenia uczestnicy programu centralnego uzyskują wyniki korzystniejsze niż ogół laboratoriów. W tab. III podano z rozbiciem na poszczególne składniki i ogółem procent wyników uznanych za poprawne względem trzech przyjętych układów odniesienia tj. wartości umownie należnych średnich ogólnych (z wszystkich wyników), średnich metodycznych (z wyników uzyskanych tą samą metodą) i średnich metodyczno-aparaturowych (z wyników uzyskanych tą samą metodą i aparatem). Oczywiście im lepiej opisane warunki oznaczania, tym uzyskane wyniki są korzystniejsze procent wyników uznanych za poprawne odpowiednio rośnie 86,86% - 93,19% - 95,63%. W stosunku do roku 2004 przy ograniczonym zwiększeniu liczby ocenianych wyników (o 6%) uzyskano wzrost wyników poprawnych o 2-3%. Pozornie zmiany te wydają się niewielkie, należy jednak uwzględnić, że dotyczą dużych zbiorów (niemal 135 tys. ocenianych wyników), a jednocześnie zmiany następują na bardzo wysokim poziomie wiarygodności nawet powyżej 95% wyników uznanych za poprawne kiedy uzyskanie nawet znikomej zmiany jest już bardzo trudne. Dane zbiorcze tab. III zilustrowano ryc. 1. Ponieważ w tab. III podano dane zbiorcze dla 24 wykorzystanych w r materiałów kontrolnych, to jedyną dostępną formą zintegrowanej oceny było podanie procentu wyników przyjętych za poprawne. Przy ocenie vs średnie ogólne rozproszenie wyników i automatycznie procent wyników uznanych jako poprawne w znacznej mierze zależy od oczywistych czasami różnic między metodami. Oprócz klasycznej różnicy aktywności LDH zależnie od kierunku przebiegu wykorzystywanej reakcji redox, różnice metodyczne wyraźnie występują także przy ocenie HDL-Chol., magnezu, bilirubiny, kreatyniny czy akt. amylazy i ALP. Miarą występowania ewent. różnic wartości zależnie od wykorzystywanej metody jest różnica w odsetku wyników uznanych jako poprawne vs x og i x met im ta różnica jest większa, tym prawdopodobieństwo zróżnicowania wartości metodycznych jest wyższe. Oczywiście należy także uwzględnić popularność poszczególnych metod. Przykładowo przy oznaczaniu cholesterolu 94,99% popr. vs x og i 95,42% popr. vs x met, Δ = 0,43% wg stosowanej klasyfikacji unifikacja metodyczna tego badania jest niemal całkowita. Różnice zbiorcze między oceną vs x met i x met-ap są już pozornie mniejsze (93,2% i 95,6% poprawnych, Δ = 2,4%), ale są to dane, dla wszystkich składników i aparatów. Dla niektórych składników są wyraźnie większe, co spowodowane jest zróżnicowaniem wyników, wyznaczonych nawet tą samą metodą, ale różnymi analizatorami (skutek związanej z efektem podłoża niekomutabilności materiałów kontrolnych). Problem jest bardzo poważny, niezależnie od przyjętego systemu odniesienia (np. liofilizowane materiały kontrolne z wyznaczonymi wartościami definitywnymi). Dla jego zobrazowania w tab. III podano dodatkowo ocenę vs x met i x met-ap wyników uzyskanych 6 analizatorami najczęściej wykorzystywanymi przez uczestników programu centralnego. W żadnym wypadku nie jest to ranking aparatów wyniki uzyskane zostały w odmiennych warunkach w różnych laboratoriach. Jednak dla analizatorów Cobas Integra różnica w ocenie wyników vs x met i x met- jest znikoma (96,4% i 96,9% poprawnych, Δ = 0,5%), co ap sugeruje niewielki wpływ analizatora na wyznaczone wartości. Odmienna jest sytuacja z oznaczeniami wykonanymi na aparatach Dimension (Δ = 7,3%), Konelab (Δ = 4,7%) czy Cobas 6000 (Δ = 2,9%). Aparatami tymi dla części składników wyznaczane są wartości z zasady wysoce zbieżne, ale Rycina 1 Graficzne przedstawienie ocen okresowych z tabeli III. 18

5 A.M. Brzeziński i B. Przybył-Hac Tabela III Zestawienie ocen wyników oznaczeń kontrolnych programu centralnego w r.2009 zależnie od przyjętych wartości umownie należnych odsetek wyników poprawnych w stosunku do średnich ogólnych, średnich metodycznych i średnich metodyczno-aparaturowych. Dodatkowo podano odsetek wyników poprawnych uzyskanych najczęściej wykorzystywanymi w programie centralnym analizatorami: Cobas Integra (88 szt.), Olympus (38 szt.), Konelab (27 szt.), Cobas 6000 (16 szt.), Dimension (15 szt.) i Vitros (14 szt.). oznaczany składnik n %popr. % popr. vs x met % popr. vs x met ap śr. ocena pkt. wyn. Konelab Cobas 6000 vs x ogółem Integra Olympus og Dimension Konelab Cobas 6000 Vitros ogółem Integra Olympus Dimension Vitros precyzji ogóln. wiar. sód ,73 93,58 93,9 94,6 93,8 94,5 96,7 95,0 94,96 95,6 95,3 95,3 96,7 97,0 95,0 4,16 3,69 potas ,77 96,96 97,2 98,2 98,7 97,8 97,7 98,7 97,70 97,9 98,1 98,7 97,8 98,0 98,7 4,41 4,03 wapń ,45 93,81 94,9 95,2 92,6 98,0 95,5 94,6 95,09 95,0 96,6 95,0 99,3 98,7 94,6 3,99 3,69 magnez ,15 84,14 94,0 78,9 75,7 87,9 88,0 82,1 86,01 94,1 79,6 79,6 92,4 89,6 82,1 3,24 2,60 żelazo ,27 92,97 94,0 96,9 84,1 99,0 95,4 92,5 94,90 94,0 96,8 94,0 99,3 98,8 92,5 4,17 3,58 chlorki ,62 87,19 92,2 91,0 81,1 76,1 62,8 98,9 94,14 94,9 97,5 86,3 96,2 94,1 98,9 3,96 3,48 fosforany ,45 94,12 98,4 95,4 89,7 97,8 79,1 93,8 95,95 98,5 96,0 97,3 98,7 82,3 93,8 4,21 3,78 białko ,73 90,26 95,2 81,0 93,4 88,7 98,7 95,0 93,98 95,5 92,2 95,2 98,2 98,4 95,0 3,92 3,54 mocznik ,36 96,70 96,9 98,2 93,8 97,3 98,2 97,9 97,40 97,7 98,2 94,8 97,2 98,2 97,9 4,41 4,12 kreatynina ,40 89,31 93,4 93,6 81,5 90,3 71,9 94,7 94,52 96,4 96,7 89,4 95,6 98,5 94,7 4,05 3,57 moczany ,26 94,38 98,4 97,1 84,3 86,1 99,2 98,2 97,14 98,4 97,6 93,8 97,3 99,2 98,2 4,46 4,21 glukoza ,19 96,92 98,0 98,3 96,4 98,7 93,4 97,5 97,61 98,1 98,0 96,7 98,3 98,5 97,5 4,45 4,10 bilirubina ,67 89,37 87,6 96,9 86,9 79,7 97,3 88,3 93,53 89,1 98,8 98,1 91,5 98,2 88,3 4,09 3,70 cholesterol ,99 95,42 98,6 98,4 94,8 97,6 67,4 99,3 97,24 98,6 98,2 93,6 98,8 96,4 99,3 4,49 4,12 HDL-Ch ,32 90,64 92,2 97,8 87,4 91,9 93,1 94,7 93,18 92,1 97,8 89,7 94,4 98,0 94,7 3,86 3,46 triglicerydy ,27 96,23 98,7 97,7 92,3 97,3 96,4 96,8 96,79 98,7 98,1 92,7 98,2 98,4 96,8 4,54 4,18 AST ,09 98,04 99,2 97,7 98,3 99,4 98,8 97,9 98,85 99,5 99,0 99,3 98,8 99,4 97,9 4,73 4,42 ALT ,19 96,93 98,9 96,7 98,3 98,8 93,9 97,9 97,88 99,2 98,4 98,8 98,5 94,5 97,9 4,62 4,27 ALP ,04 85,49 99,0 63,9 63,2 99,4 69,9 99,6 95,44 98,9 92,8 91,9 100,0 91,7 99,6 4,24 3,97 AMY ,77 97,58 99,8 99,2 97,1 99,0 78,8 99,0 99,23 99,8 99,0 98,2 99,0 99,4 99,0 4,84 4,64 AcP ,83 84,90 84, ,55 82, ,06 2,56 CK ,90 95,70 98,7 97,7 89,3 100,0 91,1 90,7 97,62 98,8 98,1 97,5 99,2 97,0 90,7 4,53 4,27 GGT ,17 95,91 98,8 98,3 86,1 98,0 98,1 99,3 97,44 99,0 99,0 90,9 97,3 100,0 99,3 4,63 4,46 LD ,89 87,77 99,6 97,9 95,0 99,5 97,8 99,2 90,48 99,7 98,4 96,4 99,5 99,0 99,2 4,74 4,48 razem r ,86 93,19 96,4 94,0 89,3 94,7 89,4 95,8 95,63 96,9 96,5 94,0 97,6 96,7 95,8 4,29 3,92 r ,2 92,9 95,6 4,22 3,77 r ,8 91,2 94,5 4,11 3,68 r ,9 90,3 93,6 3,99 3,48 19

6 Programy sprawdzianów międzylaboratoryjnych realizowane przez Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce... wyraźnie odmienne od uzyskiwanych innymi analizatorami. Najbardziej klasycznym przykładem takiego analizatora o często własnych wartościach metodycznych jest Dimension. Dla kilku składników oznaczanych tym analizatorem wybrano z tab. III procent wyników uznanych jako poprawne vs x met i x met-ap : chlorki 62,8% i 94,1%, Δ = 31,3%!; cholesterol 67,4% i 96,4%, Δ = 29,0%; kreatynina 71,9% i 98,5%, Δ = 26,6% czy ALP 69,9% i 91,7%, Δ = 21,8%. Trudno dyskutować, dlaczego wykorzystując formalnie tą samą metodę, określonym analizatorem wyznacza się wyraźnie odmienne wartości (w materiałach kontrolnych!). Dotyczy to oczywiście nie tylko aparatów Dimension, ale także części pozostałych, np. aparatów Konelab (akt. ALP Δ = 28,7%, bilirubina Δ = 11,2%, moczany Δ = 9,5%), analizatorów Cobas 6000 (chlorki Δ = 20,1%, bilirubina Δ = 11,8%, moczany Δ = 11,2%) czy Olympus (akt. ALP Δ = 28,9%, białko całk. Δ = 11,2%). Oczywiście z założenia różnice takie nie mogą występować dla analizatorów Vitros i metody suchej fazy. W efekcie oceniając wyniki w stosunku do własnych średnich metodyczno-aparaturowych różnice między przedstawionymi analizatorami są stosunkowo małe 96,5% - 97,5% poprawnych. Należy jednak uwzględnić, że aczkolwiek poza analizatorami Vitros są to systemy teoretycznie otwarte, to faktycznie związane są z fabrycznie określonymi metodami, odczynnikami i kalibratorami, a więc de facto są zamknięte. Wyjątek (wśród omawianych) stanowią analizatory Konelab najniższą ( zaledwie 94%) poprawność względem wartości metodyczno-aparaturowych można wiązać z równoległym wykorzystywaniem odczynników dwóch firm bio- Merieux i Thermo-Kone, a wyznaczane nimi wartości mogą się znacząco różnić. Duża liczba wyników uzyskiwana przez każdego uczestnika dla poszczególnych składników formalnie 24 w roku umożliwia pogłębioną ocenę precyzji i ogólnej wiarygodności wyznaczanych wartości. Podstawą oceny jest rozproszenie błędów tj. różnic procentowych między wartościami wyzna- Tabela IV Ocena precyzji i ogólnej wiarygodności wyników oznaczanych składników w poszczególnych laboratoriach, uzyskanych przez uczestników programu centralnego w 2009 r. oceniany składnik n aparatów %% ocena precyzji %% ocena ogólnej wiarygodności oznacz. sklas. bdb db wątpl. niezad zła bdb db wątpl. niezad zła sód ,6 57,0 9,4 2,0 0 15,2 57,8 18,8 5,1 3,1 potas ,1 52,7 3, ,3 57,4 11,7 1,6 2,0 wapń ,5 58,4 13,5 2,9 0,8 15,9 56,3 19,6 4,9 3,3 magnez ,4 53,7 21,0 8,7 9,2 3,5 38,4 24,9 14,0 19,2 żelazo ,3 47,8 8,9 2,4 1,6 21,5 50,2 14,6 6,1 7,7 chlorki ,5 62,7 12,0 1,4 2,4 9,1 56,0 24,4 5,7 4,8 fosforany ,9 44,7 7,2 1,8 2,6 27,6 49,6 12,7 3,1 7,0 osmolalność ,8 67,6 14,7 8, ,1 32,4 14,7 5,9 białko ,5 62,2 13,0 2,0 2,4 10,6 54,3 26,4 3,9 4,7 mocznik ,5 47,1 4,6 0,8 0 29,3 57,9 10,8 1,2 0,8 kreatynina ,5 52,0 14,4 2,0 1,2 18,0 48,8 21,9 5,9 5,5 moczany ,8 39,5 6,3 0,4 0 35,6 53,4 9,1 2,0 0 glukoza ,8 48,1 2,7 0,4 0 28,8 60,0 8,1 1,5 1,5 bilirubina ,3 55,9 12,5 2,0 0,4 14,8 54,7 23,8 5,1 1,6 cholesterol ,3 40,4 3,5 0,8 0 33,3 54,5 8,2 2,8 1,2 HDL-Ch ,2 61,2 11,6 5,0 2,1 12,4 52,1 23,1 6,6 5,8 triglicerydy ,1 34,0 5, ,7 45,1 10,7 2,0 1,6 AST ,4 17,1 2,0 1,6 0 57,6 34,2 5,1 2,3 0,8 ALT ,5 30,4 2,3 0,8 0 42,8 46,3 9,0 1,2 0,8 ALP ,7 42,4 7,4 3,3 1,2 34,7 45,7 12,2 4,1 3,3 AMY ,6 13,2 0,8 0,4 0 74,8 22,0 0,4 1,2 1,6 AcP ,6 33,3 44,4 11,1 5,6 0 16,7 61,1 5,6 16,7 CK ,0 40,8 3, ,4 50,9 8,3 1,4 0 GGT ,8 23,3 3,3 1,2 0,4 58,8 33,1 6,1 1,6 0,4 LD ,4 19,5 3, ,8 25,8 6,3 1,9 1,3 45,6 44,0 7,6 1,8 1,0 30,6 48,3 14,0 3,7 3,4 r ,6 7,6 2,8 78,8 14,0 7,1 r ,5 9,0 3,5 74,7 15,2 10,0 r ,7 10,5 4,8 72,9 16,0 11,1 r ,8 12,9 6,3 66,2 19,4 14,4 20

7 A.M. Brzeziński i B. Przybył-Hac czonymi a należnymi, a ściślej odchylenie standardowe zbioru tych błędów (w zestawieniu z dopuszczalnymi granicami błędów). Podstawę tego systemu opracowano w 1978r. i wielokrotnie go omawiano, natomiast wyniki uzyskane w r przedstawiono w tab. IV. Dla prawie wszystkich ocenianych składników (poza magnezem, osmolalnością i akt. kwaśnej fosfatazy) uzyskuje się wysoce korzystne oceny nawet ogólnej wiarygodności (suma błędów przypadkowych i systematycznych). Na podkreślenie zasługuje obserwowana w kolejnych latach poprawa zwiększenie bardzo dobrych i dobrych ocen precyzji z 80,8% w r.2004 do 89,6% w r.2009 czy ogólnej wiarygodności z 66,2% do 78,8% (+ 12,6%) jest naprawdę istotne. Jeszcze bardziej spektakularny jest spadek w tym samym okresie ocen niezadowalających i złych dla precyzji z 6,3% do 2,8%, a dla ogólnej wiarygodności z 14,4% do 7,1% (!). Jest to niewątpliwie wynik ciężkiej pracy wykonawców, ale także zachodzących korzystnych zmian aparaturowych i odczynnikowych oraz znacznego uczulenia na poprawność procesu kalibracji. Uzyskiwana przez poszczególne laboratoria ocena precyzji czy ogólnej wiarygodności oznaczanych składników stały się w r.1996 podstawą dodatkowej klasyfikacji uczestników programu centralnego. Wprowadzone zróżnicowanie jest pozorne aczkolwiek tłumaczeniem ang. certificate jest zaświadczenie, to w ogólnym odczuciu słowo certyfikat ma inne, wyższe znaczenie niż zaświadczenie. I tą quasi-semantyczną różnicę postanowiono wykorzystać. Jednocześnie założono, że wymagania nie mogą być zbyt wygórowane muszą być do spełnienia przez każde profesjonalnie prowadzone laboratorium. W 1996r. sprecyzowano 3 kryteria, które musiały być równocześnie spełnione dla uzyskania certyfikatu laboratorium musiało uzyskać w ciągu roku powyżej 85,0% wyników kontrolnych ocenionych jako poprawne oraz średnio > 3,0 pkt. w ocenie precyzji i > 2 pkt. w ocenie ogólnej wiarygodności. W pierwszym roku wymagania te spełniło 51 z ocenionych 92 laboratoriów (= 55,5%). Aczkolwiek uzyskanie certyfikatu uczestnictwa (a nie tylko zaświadczenia) nie jest związane z jakimiś korzyściami czy przywilejami, to zdobycie go stało się dla laboratoriów bardzo istotne ze względów ambicjonalnych już w roku następnym (1997) wyraźnie wzrosła do 61 tj. 66,3% uczestników liczba laboratoriów które uzyskały to wyróżnienie. Od tego czasu mimo zmiany wachlarza ocenianych składników i liczby uczestników programu centralnego wymagania były zmieniane kilkukrotnie, co jest wyrazem zachodzących korzystnych zmian. Gdyby w r.2009 wykorzystać kryteria z r. 1996, to certyfikatu nie dostałoby 12 z 246 laboratoriów (czyli < 5%) i to prawie wyłącznie z powodu zbyt niskiej poprawności nadsyłanych wyników (< 85% poprawnych) tylko 4 laboratoria (~ 1,6%) nie uzyskało wymaganej wówczas minimalnej oceny precyzji czy ogólnej wiarygodności. Obowiązujące obecnie kryteria uzyskania certyfikatu uczestnictwa dobrane zostały w r > 92,5% wyników kontrolnych uznanych za poprawne oraz średnio > 3,95 pkt. w ocenie precyzji i > 3,4 pkt. w ocenie ogólnej wiarygodności. W r kryteria te spełniło 166 z ocenianych 246 laboratoriów (tj. 67,5%), ale w roku 2009 już 205 tj. 83,3% uczestników. Tym samym następuje nadmierne obniżenie wartości certyfikatu, traci on charakter wyróżniający i w r.2010 będzie musiała nastąpić kolejna zmiana wymagań przypuszczalnie > 94 lub 95% wyników kontrolnych ocenionych jako poprawne i średnio > 4,1-4,2 pkt. w ocenie precyzji i > 3,5-3,6 pkt. w ocenie ogólnej wiarygodności. Te stosunkowo częste, kolejne zaostrzenia wymagań dla uzyskania certyfikatu uczestnictwa najprawdopodobniej związane są przede wszystkim z korzystnymi zmianami wykorzystywanego w laboratoriach wyposażenia. Aczkolwiek można łatwo wykazać, że nowoczesna aparatura nie jest warunkiem wystarczającym do wyznaczenia poprawnych wyników, to jednak bardzo ich uzyskanie ułatwia. Powszechny program chemiczny. Powołanie przez MZiOS w 1978r. Komisji ds. Standaryzacji i Kontroli Jakości Badań Laboratoryjnych i Mikrobiologicznych oraz kilkuletnia bezproblemowa realizacja programu centralnego pozwoliły na wprowadzenie w 1982r. powszechnego programu sprawdzianów chemicznych, potencjalnie obejmującego wszystkie działające w kraju medyczne laboratoria diagnostyczne. To ambitne założenie stało się składową obligatoryjnego standardu laboratoryjnego, wdrożonego od r. rozporządzeniem Ministra Zdrowia (Dz.U.rozp. 435 z dn r.). W obecnej formie program jest realizowany od 2001 r. sprawdzianami 4 x w roku w dwóch materiałach kontrolnych równolegle objętych jest 25 podstawowych oznaczeń chemicznych. Program jest więc niemal bliźniaczy do programu centralnego, a główne różnice to częstotliwość przeprowadzania sprawdzianów (1 x w kwartale, 1 x w mies.) oraz liczba ( ) i dobór uczestników programu (powszechny elitarny). Pochodną tych różnic jest nieco odmienny sposób oceny wyników. Kilkukrotnie większa liczba uczestników, a tym samym wyników pozwala w programie powszechnym dołożyć do szeregu wykorzystywanych wartości umownie należnych średnich ogólnych, średnich metodycznych i średnich metodycznoaparaturowych kolejną wartość średnią metodycznoaparaturowo-odczynnikową czyli systemową. Wyodrębnienie grup homogennych wyników, wyznaczonych w bardzo zbliżonych warunkach tą samą metodą, na takim samym aparacie i takimi samymi odczynnikami spowodowało wyraźną poprawę ich oceny. Jednocześnie jednak znaczny odsetek wyników jest z możliwości takiej oceny wyłączony. Dotyczy to przede wszystkim wyników uzyskanych mniej popularnymi analizatorami, wykorzystującymi zróżnicowane odczynniki zebranie min. 6 homogennych wyników może okazać się niemożliwe. Przedstawiono to w tab. VI w kolumnie X podano w niej odsetek wyników uzyskanych różnymi analizatorami, dla których można było zastosować średnie metodyczno-aparaturowo-odczynnikowe. Z analizatorami Cobas Integra wykorzystywane są wyłącznie odczynniki firmy Roche w efekcie aż 99,8% z ponad 35 tys. wyników 21

8 Programy sprawdzianów międzylaboratoryjnych realizowane przez Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce... wyznaczonych tymi analizatorami mogło być ocenionych vs średnie systemowe. Podobnie jest z szeregiem dalszych analizatorów, wykorzystujących odczynniki producenta (Olympus, Dimension, Advia, Architect czy A15/A25) bądź importera (f-ma Cormay analizatory Accent 200/300 czy Prestige 24). Jednocześnie szereg analizatorów wykorzystuje bardzo zróżnicowane odczynniki. Zaledwie niewiele ponad 50% z blisko 7,5 tys. wartości wyznaczonych analizatorami Cobas Mira może być ocenionych vs średnie metodyczno-aparaturowo-odczynnikowe (i to nie z odczynnikami Roche) czy 0% z 1200 wyników uzyskanych 20 aparatami Alcyon wiosną 2009r. do wyznaczenia tymi analizatorami 20 wyników glukozy posłużono się odczynnikami 13 (!) różnych firm. Zróżnicowanie odczynników jest bardzo duże uczestnicy programu wymienili aż 65 firm producentów/ dystrybutorów. 75% wyników nadesłanych w programie powszechnym w r.2009 zostało uzyskanych produktami 10 firm (Roche 20,6%, BioSystems 12,5%, Cormay 8,3%, α-diagnostics 6,4%, Olympus 6,0%, biomaxima 5,9%, Emapol/Human 4,8%, biomerieux 3,7%, Thermo/Kone 3,5%, HORIBA ABX 3,3%), a dalszych 18,5% - następnych 10 firm. Wykorzystanie wielu z pozostałych 45 firm jest tak znikome, że może być wynikiem omyłek (czasami ewidentnych np. oznaczanie glukozy odczynnikami f-my Adel). Ewentualne wyjaśnianie tych pomyłek przekracza możliwości organizatorów przykładowo latem 2009 z blisko 1700 nadesłanych wyników glukozy aż 135 (!) uzyskanych zostało jako pojedyncze wyniki aparaturowo-odczynnikowe, co uniemożliwia jakąkolwiek ich ocenę porównawczą. W sumie ponad 20% wyników glukozy nadesłanych latem 2009 nie pozwalało na stworzenie homogennych grup metodyczno-aparaturowo-odczynnikowych o wymaganej liczebności n 6, co wykluczało ich ocenę vs wartości systemowe. Należy uwzględnić, że oznaczanie glukozy jest bardzo popularne, a dla oznaczeń rzadziej wykonywanych sytuacja jest gorsza. Ograniczona liczba wyników kontrolnych, wyznaczanych w ciągu roku przez poszczególnych uczestników dla każde- Tabela V Zestawienie ocen wyników oznaczeń kontrolnych w powszechnym programie sprawdzianów chemicznych w r oceniany składnik n ozn. lab. n ocenianych wyników i %% uznanych za poprawne względem vs x og vs x met vs x met-ap vs x syst ocena regularności n wyn. % popr. n wyn. % popr. n wyn. % popr. n wyn. % popr. bdb + db nzd + zła ± pkt sód ,5% ,1% ,2% ,5% 81,0% 6,6% 4,201 potas ,1% ,5% ,4% ,0% 83,8% 6,4% 4,308 wapń ,2% ,7% ,5% ,3% 80,9% 8,1% 4,209 magnez ,8% ,1% ,4% ,6% 65,7% 16,9% 3,660 żelazo ,9% ,1% ,1% ,3% 71,5% 13,8% 3,906 chlorki ,3% ,7% ,9% ,8% 74,3% 14,3% 3,920 fosforany ,5% ,2% ,7% ,9% 84,6% 7,6% 4,359 osmolalność ,4% ,4% ,2% ,8% 80,4% 7,1% 4,232 białko ,5% ,7% ,3% ,0% 74,6% 10,2% 4,018 mocznik ,8% ,3% ,3% ,6% 86,0% 6,2% 4,386 kreatynina ,0% ,0% ,4% ,2% 91,5% 3,4% 4,633 moczany ,0% ,7% ,5% ,4% 81,0% 8,8% 4,231 glukoza ,2% ,6% ,3% ,3% 84,2% 6,7% 4,321 bilirubina ,9% ,7% ,7% ,1% 79,4% 8,8% 4,170 cholesterol ,2% ,8% ,8% ,8% 85,5% 5,8% 4,377 HDL-Ch ,9% ,2% ,8% ,6% 78,3% 9,8% 4,124 triglicerydy ,6% ,5% ,6% ,2% 86,1% 6,8% 4,391 AST ,4% ,2% ,5% ,6% 90,6% 3,7% 4,573 ALT ,4% ,9% ,1% ,1% 91,2% 3,9% 4,579 ALP ,6% ,4% ,1% ,6% 82,0% 7,4% 4,271 AMY ,1% ,9% ,4% ,2% 90,4% 5,1% 4,541 AcP ,4% ,8% ,4% ,0% 54,2% 30,6% 3,014 CK ,3% ,3% ,6% ,3% 86,7% 6,2% 4,440 GGT ,8% ,2% ,6% ,6% 90,6% 4,7% 4,578 LD ,6% ,1% ,8% ,0% 85,4% 8,9% 4,336 rok ,0% ,9% ,3% ,1% 83,1% 7,6% 4,296 rok ,9% ,0% ,9% ,0% 4,210 rok ,1% ,4% ,8% ,8% 4,055 22

9 A.M. Brzeziński i B. Przybył-Hac go ocenianego składnika (4 x 2 = 8 wyników, a nie 12 x 2 = 24 wyniki) uniemożliwia roczną ocenę precyzji i ogólnej wiarygodności pojedynczego laboratorium, wykorzystywaną w programie centralnym. W zamian wprowadzono ocenę uzyskiwanej regularności oznaczeń poszczególnych składników, zależną od liczby zaliczonych w ciągu roku sprawdzianów (obydwa równoległe wyniki uznane za poprawne). W tab. V zestawiono dla regularności udział procentowy ocen bardzo dobrych i dobrych oraz niezadowalających i złych, a także średnią ocenę punktową danego oznaczenia. Mimo analogicznej skali punktowej (0 5 pkt.) ocena regularności jest zasadniczo różna od ocen wykorzystywanych w programie centralnym. Dane zbiorcze uzyskane w powszechnym programie chemicznym w r.2009 z rozbiciem na poszczególne oceniane składniki, zestawiono w tab. V. Dla porównania podano wyniki uzyskane 2 i 4 lata wcześniej. Poprawa przy ocenie vs x og czy nawet x met jest znikoma, ale przy ocenie vs x met-ap czy x syst jest już zdecydowanie bardziej wyraźna. Przypuszczalnie jest to związane z postępującą korzystną zmianą wyposażenia. Wyraźny jest też wzrost przeciętnej punktowej oceny regularności z 4,055 pkt. w r do 4,296 pkt. w r W tab. VI podano wyniki uzyskane najczęściej wykorzystywanymi analizatorami nie jest to ranking tych aparatów! Wyniki kilku typów analizatorów, zwłaszcza przy ocenie vs x syst, są wysoce korzystne 96,8% poprawnych wśród wartości wyznaczonych aparatami Roche Modular, 96,0% - analizatorami Olympus czy 95,5% analizatorami Cobas Integra dobrze świadczą o tych systemach. Niektórymi systemami analitycznymi wyznacza się w materiałach kontrolnych wartości wysoce zbieżne (wysoki procent poprawnych vs x syst ), ale wyliczone średnie systemowe są wyraźnie różne od średnich metodycznych czy ew. średnich ogólnych. W wypadku 8 wykorzystywanych w ciągu roku materiałów kontrolnych najprostszą formą przekazania zintegrowanej informacji jest podanie procentu wyników ocenionych jako poprawne w stosunku do kolejnej przyjętej wartości umownie należnej. Wartości wyznaczane w materiałach kontrolnych analizatorami Vitros są często zdecydowanie odmienne, niż wyznaczone innymi aparatami. W efekcie niewiele ponad połowa wyników kontrolnych uzyskanych aparatami Vitros została oceniona jako poprawne w stosunku do średnich ogólnych z wszystkich nadesłanych wyników. Jednocześnie wyznaczane wartości są zbieżne, co warunkuje wysoką poprawność przy ocenie w stosunku do średnich metodycznych oraz równych im (system zamknięty!) średnich metodyczno-aparaturowych czy metodyczno-aparaturowo-odczynnikowych. Mimo wykorzystywania odpowiednich metod, wartości wyznaczane w materiałach kontrolnych aparatami Dimension są często odmienne od średnich metodycznych. W efekcie z niemal 5 tys. wyników kontrolnych wyznaczonych aparatami Dimension w 2009r. jako poprawne zakwalifikowano tylko 77,6% przy ocenie vs x og, ale już 84,4% vs x met (= + 6,8%) i 93,3 % (kolejne + 8,9%) przy ocenie vs x met-ap. Wykorzystywanie w praktyce wyłącznie odczynników firmowych powoduje nie tylko dla analizatorów Dimension ale i szeregu dalszych (Cobas Integra, Olympus, Accent, Pentra), że średnie systemowe są identyczne ze średnimi metodyczno-aparaturowymi, taka sama jest więc ocena wyznaczanych wartości. Niestety szereg analizatorów wykorzystuje bardzo zróżnicowane odczynniki, co odbija się negatywnie na możliwościach oceny wyznaczanych wartości. Przykładem mogą być dwa analizatory f-my Abbott wycofany, wg firmy zapomniany Alcyon (w r ciągle ok szt.) i nowoczesny Architect (także ok. 15 szt.). Oznaczenia na Alcyonach prowadzone są z wykorzystaniem odczynników kilkunastu dostawców, co powoduje, że żadnej części z 1200 wyznaczonych w r wyników kontrolnych nie można było ocenić wzgledem średnich systemowych. Jednocześnie z analizatorami Architect oznaczenia prowadzone są wyłącznie z odczynnikami dostawcy aparatów i 96,7% z ponad tysiąca wyników mogło zostać ocenionych w stosunku do wysoce korzystnych średnich metodyczno-aparaturowo-odczynnikowych. Jak istotny może być wpływ wykorzystywanych odczynników (i skojarzonych z nimi kalibratorów?) przedstawiono już w ubiegłym roku na przykładzie aparatów Konelab. Z analizatorami tymi wykorzystywane są odczynniki f-my Thermo/ Kone albo biomerieux (dystrybutor tych analizatorów). Dla wielu oznaczanych składników rodzaj wybranych odczynników wydaje się nie mieć znaczenia, a wyznaczane wartości nie różnią się lub różnią się tylko sporadycznie. Jednak dla niektórych składników sytuacja jest odmienna w 17 wykorzystanych w latach materiałach kontrolnych wartości cholesterolu wyznaczone odczynnikami biomerieux były 17 razy wyższe niż wyznaczone odczynnikami Thermo/ Kone średnio o + 4,0% (s = 1,01%), z tego 15 razy różnica była statystycznie istotna przy ocenie zarówno testem parametrycznym (test t-studenta) jak i nieparametrycznym (test U Manna-Whitneya). Podobnie 17 razy odczynnikami (i kalibratorami?) f-my biomerieux wyznaczono niższe niż odczynnikami Thermo/Kone wartości moczanów (x = - 4,74%, s = 1,7%, 15 x różnica istotna) czy triglicerydów (x = - 4,76%, s = 2,20%, testem U różnice 16 x istotne). Oczywiście w przypadku mniej licznej grupy aparaturowej (aparatów Konelab ok. 100 szt.) i bardziej zróżnicowanych odczynników przeprowadzenie takich porównań nie jest możliwe, jednak przedstawiony przykład wyraźnie obrazuje wpływ odczynników na wyznaczane wartości. Z punktu widzenia organizatorów sprawdzianów pożądana byłaby maksymalna unifikacja zaopatrzenia odczynnikowego. Z wielu przyczyn nie jest to możliwe, istotne jest jednak wyeliminowanie odczynników używanych (lub zgłaszanych pomyłkowo) przez pojedyncze tylko laboratoria, co wyklucza możliwość ich racjonalnej oceny. Sprawdziany hematologiczne. Sprawdziany hematologiczne przeprowadzane są dwukrotnie w ciągu roku, każdorazowo wykorzystując dwa materiały kontrolne. Ocenie podlega 5 składników mierzalnych hematokryt, stęż. hemoglobiny oraz liczba erytrocytów, krwinek białych i płytek oraz 3 pochodne parametry wyliczane 23

10 Programy sprawdzianów międzylaboratoryjnych realizowane przez Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce... Tabela VI Program powszechny Ocena wyników uzyskanych najczęściej wykorzystywanymi aparatami (n 25) podano odsetek wyników uznanych za poprawne vs x og, x met, vs x met-ap i vs x syst, w tym ostatnim wypadku w rubryce X podając odsetek wyników, które mogły zostać ocenione. W drugiej części tabeli podano ocenę regularności liczbę ocenionych zbiorów, odsetek zbiorów dla których regularność oceniono jako b.dobrą lub dobrą oraz jako niezadowalającą i złą, a na końcu oceniane analizatory rozbito na dwie podgrupy wykorzystywane przez laboratoria nie biorące (A) lub biorące (B) udział w programie centralnym, w każdej podgrupie poza średnią oceną punktową podając liczbę analizatorów. kod aparatu nazwa i model aparatu n apar. n wyn. %% wyników poprawnych vs Punktowa ocena regularności met met-ap x og x x x syst X n zbior. bdb+db nzd+zła ± pkt. A B 01- Analizatory Roche Cobas Integra ,2% 94,0% 95,4% 95,5% 99,8% ,6% 2,7% 4, , , BioSystems A15, A ,6% 81,4% 83,1% 83,8% 95,6% ,9% 8,0% 4, , BioMerieux/Kone-Konelab ,5% 87,2% 91,5% 92,7% 85,4% ,0% 2,3% 4, , , Olympus ,8% 92,6% 95,9% 96,0% 98,6% ,9% 0,5% 4, , , Cormay Accent 200, ,5% 84,3% 86,8% 86,9% 93,9% ,8% 6,3% 4, , Roche Cobas Mira ,2% 84,3% 85,0% 86,9% 53,4% ,4% 8,1% 4, , , AMP Polska Flexor ,3% 82,0% 87,2% 90,7% 54,5% ,6% 8,2% 4, , , Ortho Clin.Diagn. Vitros ,2% 93,3% 93,4% 93,4% 100,0% ,2% 3,9% 4, , , Horiba ABX Pentra ,0% 86,2% 89,0% 89,4% 97,2% ,4% 3,5% 4, , , Roche Hitachi serii ,6% 87,9% 90,3% 93,1% 74,6% ,8% 5,8% 4, , , Dade Behring Dimension ,6% 84,4% 93,2% 93,3% 94,4% ,1% 3,2% 4, , , BioMaxima Metrolab ,1% 78,3% 80,5% 80,5% 92,7% ,2% 11,8% 3, , Cormay Prestige 24, 24i ,9% 86,9% 88,2% 88,4% 93,0% ,5% 8,4% 4, , Bayer Express ,0% 82,6% 83,7% 85,9% 67,1% ,2% 9,5% 4, , Cormay Lumen, Livia ,4% 83,4% 84,8% 85,2% 71,0% ,4% 5,8% 4, , Mindray BS ,2% 81,0% 83,6% 91,1% 30,1% ,2% 13,9% 3, , Bayer Advia 1650, ,7% 87,4% 91,0% 90,9% 90,8% ,8% 2,2% 4, , , Roche Modular ,1% 91,8% 96,5% 96,8% 98,6% ,9% 0,8% 4, , , Foto- i spektrofotometry Poll Ltd Epoll ,2% 78,9% 80,3% 82,0% 82,1% ,8% 13,1% 3, Marcel Euro ,6% 77,4% 77,9% 82,4% 55,5% ,2% 20,6% 3, Pointe Pointe ,6% 80,1% 80,7% 81,1% 68,2% ,0% 15,3% 3, Analco Stat Fax ,5% 75,5% 76,8% 83,6% 14,8% ,4% 18,4% 3,693 24

11 A.M. Brzeziński i B. Przybył-Hac Tabela VII Sprawdziany hematologiczne Dla poszczególnych składników podano uzyskiwany najczęściej wykorzystywanymi aparatami procent wyników uznanych za poprawne vs średnie aparaturowe (a) i średnie ogólne z wszystkich wyników (b) oraz różnicę między tymi wartościami (c). kod n aparatów n wyn. Hct Hb RBC WBC PLT MCHC MCH MCV razem aparatu nazwa J07 J08 J09 dla a b a b a b a b a b a b a b a b a b 08- modeli aparatów składn. c c c c c c c c c Sysmex F-5.., 8.., ,0 93,6 98,0 97,5 97,9 97,6 96,7 95,1 88,1 87,8 97,1 90,9 98,7 98,6 98,7 96,3 96,6 94,7 K1000, 4500, KX21 4,47 0,49 0,30 1,62 0,26 6,15 0,02 2,37 1, Micros 60 3diff ,8 97,2 91,9 89,4 94,1 93,8 93,8 93,3 75,5 73,9 94,6 94,1 96,4 95,8 98,6 98,6 92,8 92,0 0,63 2,52 0,26 0,43 1,56 0,53 0,61 0 0, Sysmex SF..., XT..., ,4 94,8 99,2 99,2 97,6 97,4 97,7 97,2 92,0 86,0 96,8 96,6 99,7 99,7 98,5 96,4 97,5 95,9 XE..., XS... 3,58 0,07 0,15 0,48 5,98 0,26 0 2,08 1, CD1600, 1700, ,2 87,4 92,8 89,3 93,2 87,2 92,2 83,6 81,8 78,5 96,4 94,4 98,3 98,0 98,8 97,6 93,7 89,5 8,75 3,49 5,93 8,54 3,33 2,02 0,34 1,26 4, Pentra 5 diff ,5 97,5 98,3 97,6 96,8 95,0 92,0 91,1 88,1 83,2 98,8 97,6 99,6 99,7 98,9 98,0 96,4 95,0 1,02 0,70 1,79 0,89 4,84 1,21 0,06 0,90 1, Orphee Mythic ,3 67,3 92,6 89,8 89,3 88,7 79,3 74,2 80,3 79,9 96,2 77,5 97,3 97,0 98,7 78,2 91,1 81,6 28,0 2,72 0,66 5,15 0,36 18,8 0,30 20,4 9, Swelab AC920, ,2 86,1 82,3 75,7 91,5 89,2 89,7 85,3 74,4 70,1 88,6 88,5 95,9 96,5 92,9 95,4 88,1 85,8 3,10 6,59 2,32 4,46 4,36 0,09-0,58-2,51 2, CD serii ,0 79,0 96,1 78,6 96,4 94,7 92,6 88,8 86,4 53,5 91,0 90,4 99,4 97,9 91,0 90,7 93,0 84,2 11,9 17,5 1,67 3,89 32,9 0,55 1,52 0,28 8, Coulter ACT Diff ,5 91,4 91,2 89,4 87,6 86,7 94,4 89,8 78,2 74,0 93,1 92,4 95,9 95,9 97,6 96,3 91,6 89,5 3,11 1,83 0,85 4,52 4,24 0,71 0 1,27 2, Advia 120, ,0 4,4 95,7 92,8 93,2 92,0 95,1 83,7 85,1 47,2 98,5 2,0 99,2 98,9 98,8 3,2 95,5 53,1 93,6 2,91 1,23 11,4 37,9 96,5 0,30 95,6 42, Micros ,2 93,6 88,9 87,0 95,8 95,7 91,7 90,7 84,1 82,2 95,7 95,7 98,9 98,2 98,9 98,7 94,2 92,7 5,61 1,92 0,16 0,97 1,92 0 0,64 0,16 1, Mindray BC2800, ,9 72,9 85,8 81,2 90,7 87,1 94,9 88,8 81,6 77,8 95,3 87,6 97,5 97,5 97,4 92,8 92,1 85,8 3000, ,0 4,55 3,60 6,07 3,79 7,66 0,01 4,55 6, Nihon Kohden 3diff ,1 75,9 95,3 95,0 97,2 96,9 98,1 98,1 80,2 57,3 97,2 77,4 99,5 99,5 96,9 65,1 95,3 83,2 Celltac 22,2 0,23 0, ,9 19,8 0 31,8 12, Medonic CA ,0 94,0 88,5 83,0 93,8 87,8 82,8 78,2 68,2 63,0 93,5 93,5 94,2 94,2 98,0 99,0 89,5 86,6 3,00 5,50 6,00 4,50 5, ,00 2, Coulter Gen S, ,7 98,2 98,5 94,9 99,2 99,0 98,7 78,0 91,0 74,9 99,7 99, , ,4 93,0 LH750, 500 1,54 3,59 0,26 20,8 16,2 0 0,26 0 5, CD Ruby ,7 6,2 96,4 93,8 98,4 97,9 94,5 94,5 87,0 74,2 94,5 9,9 97,4 97, ,6 95,7 59,6 91,4 2,60 0, ,8 84,6-0,26 97,4 36,1 r ogółem ,9 88,7 94,5 91,5 95,0 93,7 93,8 90,4 83,4 78,0 95,8 88,9 97,9 97,3 98,2 94,2 94,5 90,1 8,35 2,97 1,32 3,40 5,36 6,83 0,58 4,00 4,32 r ogółem ,5 90,6 94,6 92,8 95,0 99,0 94,4 91,8 81,1 72,6 95,9 99,0 98,2 97,5 97,9 93,5 94,2 90,4 5,99 1,78 0,97 2,56 8,54 5,87 0,64 4,39 3,83 r ogółem ,6 90,3 93,9 91,4 94,6 93,6 92,6 88,8 80,8 73,3 95,0 90,2 97,9 97,3 97,2 94,2 93,5 89,9 5,28 2,55 1,03 3,77 7,46 4,83 0,61 2,99 3,56 25

12 Programy sprawdzianów międzylaboratoryjnych realizowane przez Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce... Tabela VIII Sprawdziany hematologiczne w 8 materiałach kontrolnych podano wartości hematokrytu ogółem oraz wyznaczone kilku modelami aparatów 3 producentów a poniżej różnicę procentową w stosunku do średnich ogólnych. W ostatniej kolumnie wartości średnie. kod aparatu nazwa i model aparatu W-08 mat.1 W-08 mat.2 n x Hct Δ%vs x og n x Hct J-08 mat.1 J-08 mat.2 W-09 mat.1 Δ%vs x og n x Hct Δ%vs x og n x Hct Δ%vs x og n x Hct Δ%vs x og n x Hct Δ%vs x og n x Hct Δ%vs x og n x Hct Δ%vs x og W-09 mat.2 J-09 mat.1 J-09 mat.2 opracowanie zbioru 8 wyników 08- Aparaty ogółem , , , , , , , ,33 x s razem aparaty Cell- Dyna ,93 +3, CD1600, ,73 +3, CD serii ,82 +6, ,89 +4, ,76 +4, ,61 +6, ,24 +3, ,92 +2, ,16 +6, CD Ruby ,98-5, razem aparaty Advia ,22-5, Advia , Advia ,42 +5, Advia 120, ,94-11, razem aparaty Orphee-Mythic ,59 +2, Mythic ,86 +3, Mythic ,71-1, ,23-5, ,40 +0, ,31 +5, ,99-11, ,80 +4, ,13 +5, ,48-2, ,85-5, ,80 +2, ,61 +3, ,78-11, ,01 +2, ,40 +3, ,21-2, ,48 +4, ,39 +3, ,85 +6, ,03-9, ,24-8, ,40-1, ,62 +5, ,12-14, ,25 +2, ,44 +4, ,92-4, ,12 +4, ,07 +4, ,30 +5, ,02-15, ,14-7, ,94-1, ,08 +4, ,76-12, ,75 +6, ,93 +7, ,22-2, ,94 +3, ,80 +3, ,52 +5, ,92-12, ,94-6, ,82 +0, ,85 +3, ,86-12, ,57 +5, ,80 +6, ,28-3, ,45 +4, ,42 +4, ,69 +6, ,78-11, ,16-9, ,28-2, ,21 +3, ,39-13, ,41 +4, ,57 +5, ,78-5, ,67 +4,73 +4,16 0, ,66 +4,69 +3,81 0, ,07 +6,14 +6,07 0, ,09-11,44-10,88 3, ,02-8,15-7,06 1, ,15-0,64-0,315 1, ,98 +2,29 +4,81 1, ,69-12,85-12,63 1, ,86 +5,40 +4,36 1, ,07 +6,14 +5,17 1, ,68-2,30-3,17 1,

13 A.M. Brzeziński i B. Przybył-Hac MCHC, MCH i MCV. Sprawdzianami powinny być objęte wszystkie wykorzystywane przez uczestników programu analizatory/liczniki hematologiczne. Każdym aparatem należy wykonać po dwa niezależne oznaczenia w dwóch kolejnych dniach średnia z czterech pomiarów jest podstawą oceny błędu systematycznego, natomiast różnica między równoległymi oznaczeniami jednego dnia może być miarą powtarzalności, a w dwu kolejnych dniach odtwarzalności wyników. Sumarycznie wyniki uzyskane najczęściej wykorzystywanymi aparatami podano w tab.vii. W tabeli podano nr kodowy grupy aparatów wg aktualnego Przewodnika..., hasłową nazwę omawianych aparatów, zmiany ich liczebności w ostatnich latach oraz średnią ocenianą liczbę wyników pojedynczego składnika. Ponieważ w tabeli zestawiono wyniki uzyskane w czterech różnych materiałach kontrolnych wykorzystanych w 2009 r., to jedyną możliwością zintegrowanej oceny było przedstawienie odsetka wyników uznanych za poprawne w stosunku do wartości średnich wyznaczonych danym aparatem (w tabeli kolumny a) bądź średnich ogólnych z wszystkich nadesłanych wyników (w tabeli kolumny b). Poniżej przedstawiono różnicę między tymi wartościami (wartość c). Na dole tabeli podsumowano wyniki uzyskane w r w zestawieniu z wynikami w dwu ostatnich latach. Korzystne zmiany są bardzo nieznaczne, należy jednak uwzględnić, że dotyczą bardzo dużych liczebności w sumie w ciągu roku ocenianych jest niemal 250 tys. wyników. Wartość przedstawionej tabeli podważa obawa o właściwą klasyfikację aparatów. Teoretycznie zróżnicowanie aparatów zgłaszanych przez uczestników sprawdzianów jest zaskakująco duże i uwzględnienie wszystkich modeli spowodowałoby stworzenie bardzo znacznej liczby grup, w dużej mierze zbyt mało licznych dla jakiejkolwiek oceny. Bardzo często różnice między poszczególnymi modelami wydają się pozorne, a ich rozdzielanie powoduje tylko szkodliwe mnożenie odrębnych grup o automatycznie zmniejszonej liczebności. Ten proces łączenia/dzielenia poszczególnych modeli jest bardzo trudny, czasem ograniczony jedynie do 5 diff i 3 diff. Organizatorzy sprawdzianów niestety nie dysponują wystarczającymi kompetencjami, a tym bardziej dobrą znajomością wszystkich eksploatowanych w Polsce analizatorów/liczników hematologicznych. Przedstawiciele producentów/importerów z różnych przyczyn nie kwapią się z pomocą mimo, że to im przede wszystkim powinno zależeć na korzystnej ocenie rozprowadzanego sprzętu. Skutki nie zróżnicowania aparatów Advia (mod. 60, 70 i 120) omówiono w sprawozdaniu za r.2006, a popełnione błędy zostały wówczas łatwo wychwycone. Nie zawsze sytuacja jest tak oczywista. Z przyczyn technicznych stosunkowo najczęściej występują różnice w wyznaczanych wartościach hematokrytu. Przedstawiono to w tabeli VIII dla 8 materiałów kontrolnych wykorzystanych w latach 2008/2009, zestawiając średnie wartości hematokrytu wyznaczone aparatami 3 firm oraz poszczególnymi modelami tych firm z wartościami hematokrytu z wszystkich nadesłanych wyników (dla każdego materiału 7,5-7,9 tys. wyników), przyjętymi za umownie należne. Jak wynika z tabeli, wyrażone w procentach różnice między tymi Tabela IX Sprawdziany hematologiczne r. Analiza wariancji średnich wartości Hct, Hgb, i RBC, wyznaczonych aparatami Orphee Mythic oraz Mythic 18 i Mythic 22. Test post hoc Tukey a dla nierównych liczebności. Gwiazdkami zaznaczono istotne różnice w pojedynczym materiale. W-08 J-08 W-09 J-09 wartości średnie mat. 1 mat. 2 mat. 1 mat. 2 mat. 1 mat. 2 mat. 1 mat. 2 {1} {2} {3} HCT Orphee Mythic 39,60 38,77 50,90 18,16 27,68 39,55 17,36 29,73 Orphee Mythic {1} ** **** **** Mythic 18 39,87 39,07 51,29 18,33 27,84 39,75 17,51 29,93 Mythic 18 {2} ** **** **** Mythic 22 37,78 36,68 48,14 16,89 25,35 36,68 15,82 27,68 Mythic 22 {3} **** **** **** **** {1} {2} {3} HGB Orphee Mythic 13,26 12,98 17,18 5,88 9,24 13,25 5,61 10,03 Orphee Mythic {1} *** *** **** **** Mythic 18 13,38 13,13 17,39 5,96 9,29 13,31 5,65 10,09 Mythic 18 {2} *** *** **** **** Mythic 22 12,45 11,95 15,75 5,36 8,54 12,30 5,15 9,44 Mythic 22 {3} **** **** **** **** {1} {2} {3} RBC Orphee 4,465 4,439 5,938 2,044 3,091 4,492 2,083 3,505 Orphee Mythic {1} ** Mythic Mythic 18 4,459 4,437 5,933 2,049 3,095 4,494 2,088 3,509 Mythic 18 {2} ** Mythic 22 4,507 4,456 5,976 2,004 3,033 4,464 2,026 3,455 Mythic 22 {3} ** ** 27

14 Programy sprawdzianów międzylaboratoryjnych realizowane przez Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce... wartościami (wiersze dolne każdego pola) są z zasady ukierunkowane, co podsumowano w kolumnie ostatniej (średnia ze zbioru 8 różnic oraz odchylenie standardowe). Różnice między różnymi modelami mogą być nieznacznie lub wysoce istotne, a ich wychwycenie i poprawna ocena zależy od liczebności odpowiednich grup. Zróżnicowanie aparatów Orphee Mythic na modele Mythic 18 i Mythic 22 wprowadzono dopiero w ubiegłym roku, zgodnie z sugestią importera (fma Cormay). Pewnym usprawiedliwieniem opóźnienia/przeoczenia może być bardzo duża różnica liczebności tych modeli jesienią 2009r. wykorzystywano 84 szt. mod. Mythic 18 i zaledwie 8 szt. mod. Mythic 22. Automatycznie średnie ogólne dla aparatów Orphee Mythic są zależne od wartości wyznaczonych mod. Mythic 18, z wysoce korzystną ich oceną i automatycznie ze znacznie gorszą oceną stosunkowo nielicznych wyników wyznaczonych ap. Mythic 22. W tabeli IX przedstawiono analizę wariancji wartości trzech składników (hematokrytu, hemoglobiny i RBC), wyznaczonych w 2008/2009r. w 8 materiałach kontrolnych aparatami Orphee Mythic oraz modelami Mythic 18 i Mythic 22. Różnice statystycznie istotne w poszczególnych materiałach zaznaczono gwiazdkami, a duże zróżnicowanie liczebności porównywanych grup (ogółem ± 92 ap. = 368 wyników, w tym Mythic aparatów, Mythic 22 7 aparatów) wymusiło wykorzystanie do wyznaczania kontrastów test Tukey`a (zamiast normalnie wykorzystywanego testu Scheffego). Jak wynika z tabeli, dla wartości hematokrytu i hemoglobiny istotne różnice między wartościami wyznaczonymi poszczególnymi modelami są regułą (8 razy w 8 materiałach), dodatkowo występują dość liczne różnice także dla wartości hemoglobiny wyznaczonych modelem 18, co wynika przede wszystkim z dużej liczebności a małego rozproszenia ocenianych wyników. Powyższy przykład przedstawiono, by zobrazować trudności racjonalnego wyodrębnienia grup homogennych. Pomoc wszystkich uczestników sprawdzianów, a tym bardziej pomoc zespołów serwisowych poszczególnych firm jest wysoce pożądana! Sprawdziany hematologiczne nie mają nawet najprostszej formy okresowej zintegrowanej oceny wyników uzyskiwanych przez poszczególnych uczestników. Wynika to ze zbyt małej liczby różnych materiałów kontrolnych ocenianych w ciągu roku (zaledwie 4), niepewności odnośnie właściwej klasyfikacji analizatorów/liczników hematologicznych oraz nie ustalonych granic dopuszczalnego błędu. W tabeli X zestawiono dla 8 materiałów wykorzystanych w latach 2007/2008 procent wyników uznanych za poprawne zależnie od przyjętych granic dopuszczalnego błędu podano wartości przyjęte (kolumna zacieniona) oraz granice wyraźnie węższe i szersze. Automatycznie zmienia się ocena nadsyłanych wyników np. zgodnie z przedstawionymi danymi oznaczania liczby krwinek białych, błędem 5% obarczonych jest 79% porównywanych wyników, błędem 10% - 95,3%, a błędem 15% - 98,1% ocenianych w 8 materiałach kontrolnych wy- Tabela X % wyników poprawnych zależnie od wielkości dopuszczalnego błędu. n = 8 liczba ocenianych materiałów kontrolnych w latach , x - średni procent wartości poprawnych, s odchylenie standardowe zbioru 8 wyników. błąd przyjęty! Dopuszczalny błąd ± 4,0% ± 6,0% ± 8,0% ± 10,0% ± 12,0% ± 15,0% Hematokryt ±popr.% n = 8 x s 79,15% 3,15 91,15% 1,91 96,08% 0,94 98,08% 0,50 98,85% 0,20 99,44% 0,14 MCV ±popr.% n = 8 x s 85,51% 1,83 94,44% 0,86 97,52% 0,53 98,70% 0,27 99,18% 0,15 99,60% 0,08 MCH ±popr.% n = 8 x s 85,25% 3,15 94,98% 1,52 98,02% 0,67 99,11% 0,29 99,46% 0,14 99,75% 0,08 MCHC ±popr.% n = 8 x s 77,86% 3,81 90,34% 2,72 95,38% 1,45 97,58% 0,80 98,56% 0,40 99,31% 0,14 Dopuszczalny błąd ± 3,0% ± 4,0% ± 5,0% ± 6,0% ± 8,0% ± 10,0% Hemoglobina ±popr.% n = 8 x s 82,71% 3,20 90,01% 3,06 94,26% 2,05 96,56% 1,12 98,56% 0,70 99,26% 0,35 RBC ±popr.% n = 8 x s 81,31% 3,10 90,34% 1,97 94,79% 1,01 97,29% 1,32 98,80% 0,39 99,41% 0,19 Dopuszczalny błąd ± 5,0% ± 7,0% ± 8,0% ± 9,0% ± 10,0% ± 12,0% WBC ±popr.% n = 8 x s 78,96% 4,61 90,38% 2,30 93,46% 2,26 95,29% 1,36 96,70% 0,89 98,09% 0,58 Dopuszczalny błąd ± 5,0% ± 7,0% ± 10,0% ± 12,0% ± 15,0% ± 18,0% PLT ±popr.% n = 8 x s 53,71% 8,80 67,52% 9,53 80,95% 8,80 86,61% 7,77 91,78% 6,13 94,86% 4,61 28

15 A.M. Brzeziński i B. Przybył-Hac Rycina 2 Sprawdziany hematologiczne r. (8 sprawdzianów 16 materiałów). Wpływ stężeń oznaczanych składników na uznaną poprawność wyników. Współczynnik korelacji i linia trendu aproksymacja funkcją kwadratową. ników. Jednocześnie uzyskiwana poprawność nadsyłanych wyników wydaje się zależeć nie tylko od przyjętych granic dopuszczalnego błędu, lecz także od wartości bezwzględnych ocenianych składników. Przedstawiono to graficznie na ryc. 2 dla trzech składników (Hct, Hgb, RBC) w 16 materiałach kontrolnych wykorzystanych w latach w postaci linii trendu (aproksymacji funkcji kwadratowej) oraz współczynnika korelacji R przy 16 ocenionych wartościach korelacja jest niewątpliwie wysoce istotna. Stężenie ocenianych składników jest więc dodatkowym elementem, utrudniającym poprawną ocenę nadsyłanych wyników. Nie ma to żadnego znaczenia dopóki program jest wyłącznie szkoleniowo-informacyjnym. Wymagania mogą być nawet wyraźnie zawyżane, mobilizując do wzmożonych starań. Jeżeli jednak program miałby charakter klasyfikacyjny, potencjalnie dyskwalifikując część wykonawców, wówczas zarówno przyjmowane wartości umownie należne, jak i dopuszczalne granice błędu powinny być dobrane znacznie staranniej i oparte o powszechnie akceptowane ustalenia. Sprawdziany koagulologiczne. W r przeprowadzono dwa sprawdziany oznaczeń koagulologicznych (Wiosna-Jesień), każdorazowo wykorzystując dwa materiały kontrolne z wartościami prawidłowymi i patologicznymi. Porównawczą oceną objęto oznaczenia czasu protrombinowego (PT wsk. i PT-INR), czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT), czasu trombinowego (TT) oraz stężenia fibrynogenu, przyjmując jako wartości umownie należne średnie ogólne z wszystkich nadesłanych wyników oraz średnie aparaturowe z wyników (n 6) uzyskanych tym samym modelem wg przyjętej klasyfikacji. Najpopularniejsze było oznaczenie PT (1270 koagulometrów) i APTT (1180 koagulometrów), natomiast oznaczenia TT wykonywane były wręcz sporadycznie na nielicznych tylko aparatach (ok. 75). Duże było zróżnicowanie wykorzystywanych koagulometrów dla najczęściej oznaczanego czasu protrombinowego korzystano (wg przyjętej w aktualnym Przewodniku... klasyfikacji) 29 modeli koagulometrów 12 producentów (z tego 7 modeli przy n < 6). Ponad 60% wyników wyznaczonych zostało na aparatach produkcji dwóch polskich firm BioKsel i ELZA bis Kselmed. Jeszcze większe niż aparatów było zróżnicowanie wykorzystywanych odczynników wiosną 2009 do oznaczania czasu protrombinowego posłużono się odczynnikami 34 producentów/dostawców, choć połowa z nich była deklarowana przez mniej niż 6 laboratoriów (granica oceny). Ponad 6% nadesłanych wyników czasu protrombinowego wyznaczono w pojedynczym układzie aparat/odczynnik, co z góry wykluczało wszelką ocenę. Wydaje się, że część z tych wartości była wynikiem pomyłek mało prawdopodobne, by wśród 1277 wyników PT zaledwie po jednej wartości wyznaczono odczynnikami jakoby dostarczonymi przez f-mę Trident, MaxMat czy DPC. Najczęściej posługiwano się odczynnikami dostarczonymi przez f-mę BioKsel (395 wyników, 10 różnych modeli), Dade-Behring obecnie Siemens (166 wyników, 10 modeli), ELZA bis Kselmed (118 wyników, 5 modeli), Roche Diagnostics (107 wyników, 8 modeli). Oczywiście możliwości/poprawność oceny są wprost proporcjonalne do wielkości i jednorodności grupy odniesienia. Zestawienie ocen wyników PT-INR oraz APTT, wyznaczonych najczęściej wykorzystywanymi w 2009r. koagulometrami przedstawiono w tabeli XI. Nie jest chyba przypadkiem, że najkorzystniej oceniono wyniki PT-INR wyznaczone aparatami Roche STA, Siemens BCS czy Sysmex CA serii 5.. zwłaszcza z dwoma pierwszymi 29

16 Programy sprawdzianów międzylaboratoryjnych realizowane przez Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce... Tabela XI Sprawdziany koagulologiczne Podano ogółem i dla wybranych aparatów (n > 20) liczbę ocenianych wyników i odsetek wyników uznanych za poprawne w stosunku do wartości średnich ogólnych (a-wiersz górny) a poniżej w stosunku do średnich aparaturowych (b-wiersz dolny) z rozbiciem na mat. N, mat. P i razem dla oznaczeń PT-INR oraz APTT. kod aparatu nazwa i model aparatu n aparatów PT-INR APTT W-09 mat. N mat. P razem mat. N mat. P razem J-09 n a/b n a/b n a/b n a/b n a/b n 07- ogółem ,64% ,46% ,68% ,53% ,24% ,39% ,99% 62,05% 67,62% 65,79% 45,82% 55,81% Bio-Ksel ,01% ,41% ,21% ,53% ,21% ,37% Chrom 7, CC ,01% 70,83% 71,42% 68,44% 48,02% 58,23% Eliza bis Kselmed ,46% ,89% ,18% ,27% ,02% ,65% K3002 wszystkie ,60% 47,11% 57,36% 55,78% 33,83% 44,80% Sysmex ,04% ,16% ,10% ,43% ,38% ,99% CA serii ,65% 81,48% 84,57% 75,40% 52,50% 64,48% Bio-Ksel ,40% 94 58,51% ,96% 86 55,81% 86 27,91% ,86% CC ,21% 62,76% 66,49% 61,63% 45,35% 53,49% Roche ,25% ,43% ,84% ,39% ,37% ,88% STA Compact 50 89,22% 67,65% 78,43% 80,39% 57,84% 69,12% Dade Behring ,47% 95 72,63% ,05% 95 62,10% 95 4,21% ,16% BCS 49 86,32% 80,00% 83,16% 72,63% 67,37% 70,00% biomerieux ,28% ,54% ,91% 98 56,12% 98 42,85% ,49% Option wszystkie 45 70,30% 48,51% 59,40% 50,00% 40,82% 45,41% Dade Behring ,26% 86 66,28% ,77% 80 60,00% 80 27,50% ,75% Fibrintimer II 42 74,42% 65,12% 69,77% 60,00% 40,00% 50,00% Roche ,87% 71 30,98% ,93% 65 69,29% 65 46,15% ,69% Start wszystkie 38 80,28% 63,38% 71,83% 64,62% 43,08% 53,85% IL ,01% 69 34,78% ,90% 69 71,01% 69 31,88% ,45% ACL ,81% 63,77% 70,29% 72,46% 52,17% 62,32% IL ,85% 52 11,54% ,19% 52 69,23% 52 42,31% ,77% ACL ,85% 59,62% 69,23% 82,69% 65,38% 74,04% IL ,00% 40 7,50% 80 38,75% 40 75,00% 40 42,50% 80 58,75% ACL Elite Pro 24 70,00% 52,50% 61,25% 87,50% 32,50% 75,00% 30

17 A.M. Brzeziński i B. Przybył-Hac koagulometrami wykorzystywane są wyłącznie odczynniki firmowe (Roche 100%, Siemens 98% wyników). W materiałach prawidłowych średnie aparaturowe nie różniły się istotnie od średnich ogólnych, co powodowało zbliżony odsetek wyników uznanych za poprawne przy ocenie wobec tych dwu wartości umownie należnych (ogółem 72,64% i 73,99%, Sysmex CA serii ,04% i 87,65%, Roche STA 87,25% i 89,22%). Odmiennie zostały ocenione wyniki wyznaczone na koagulometrach Siemens BCS, którymi w materiale prawidłowym uzyskano wartości wyraźnie wyższe od średnich ogólnych, co zaowocowało stosunkowo niską poprawnością vs x og, przy wyraźnie dobrej ocenie vs x ap (69,5% i 86,3% poprawnych, Δ = 16,8%). Zupełnie inna jest ocena wyników wyznaczonych w materiałach patologicznych. Tylko koagulometrami BCS uzyskano przy ocenie vs x og wyniki korzystniejsze niż w materiale prawidłowym, przy nieznacznie gorszej ocenie vs x ap ( zaledwie 80% ocen poprawnych, najkorzystniejsze wyniki uzyskano ap. Sysmex CA ,5% poprawnych). Jednak wyniki BCS były wyjątkowe z zasady wyniki wyznaczone w materiałach patologicznych były zdecydowanie gorsze niż w materiałach prawidłowych, przede wszystkim wobec średnich ogólnych (koagulometry STA 28,4% poprawnych vs x og i 67,65% vs x ap ), częściowo tylko kompensowanych wyraźnie korzystniejszymi ocenami vs x ap (w przedstawionym przykładzie koagulometrów STA o niemal 40%!). Wydaje się, że bardzo pilnym zadaniem zarówno dla wykonawców oznaczeń jak i producentów/dystrybutorów wykorzystywanych koagulometrów jest dążenie do unifikacji odczynników, co niewątpliwie poprawi ocenę wyznaczanych wartości, zwłaszcza wobec średnich aparaturowych. Mało prawdopodobne, by zniwelowało to różnice między wartościami wyznaczanymi różnymi koagulometrami w materiałach patologicznych. Warto jednak podkreślić, że częścią nowoczesnych koagulometrów nawet w materiałach patologicznych ocena wyznaczonych wyników nie jest zła być może należałoby przyjąć szersze granice dopuszczalnego błędu. Oznaczanie czasu trombinowego jest bardzo mało popularne jesienią 2009 wykonane zostało w zaledwie 77 laboratoriach, w tym tylko dla 55 możliwa była ocena (n aparatów 6). Wśród ogółem nadesłanych w 2009 r. 300 wyników TT jako poprawne w stosunku do średnich ogólnych oceniono 56,0%, a wobec średnich aparaturowych 61% wyników. Oznaczenia fibrynogenu wykonywało nieco ponad 700 laboratoriów wśród ocenianych w 2009r wyników za poprawne vs x og uznano 58,8%, a vs x ap 66,2% nadesłanych wyników. Dla oznaczeń fibrynogenu różnice oceny między materiałami N i P były nieznaczne (58,8% i 58,9% oraz 67,9% i 64,6% poprawnych). Należy podkreślić bardzo dobrą ocenę, wyraźnie wyższą od średniej, wyników wyznaczonych aparatami f-my BioKsel model Chrom 7 i CC ,8% poprawnych vs x og i 77,7% vs x ap, co przypuszczalnie wynika z faktu, że ponad 93% nadesłanych wartości wyznaczono odczynnikami dostarczonymi przez BioKsel. Są to wyniki nawet korzystniejsze, niż wyznaczone ap. BCS f-my Siemens (70,9% poprawnych) czy STA f-my Roche (73,4% poprawnych vs x ap ). Wpływ zróżnicowania wykorzystywanych odczynników można zobrazować na przykładzie koagulometru K 3002 f-my ELZA bis Kselmed 135 wartości wyznaczono korzystając z odczynników aż 15 firm (z tego zaledwie 6 przy n > 6-8, 10, 27, 18, 20, 31 = 114 wyników tj. 84,4% nadesłanych), co spowodowało odpowiednie zróżnicowanie wartości aparaturowo-odczynnikowych i zaledwie 47,6% poprawnych vs x ap. Niewątpliwie gdyby podobnie jak z aparatami Chrom 7/CC 3003 także z koagulometrami K 3002 wykorzystywane były zunifikowane odczynniki, to wyniki byłyby zdecydowanie korzystniejsze. Wydaje się, że radą/pomocą laboratoriom powinni służyć dostawcy eksploatowanego sprzętu. Sprawdziany immunochemiczne. Zarówno potrzeby kliniczne, jak i szybko korzystnie zmieniające się możliwości techniczne laboratoriów warunkują rosnącą popularność oznaczeń wykonywanych technikami immunochemicznymi, przede wszystkim oznaczeń hormonów, markerów nowotworowych, specyficznych białek czy części leków. Oczywistym następstwem jest konieczność oceny jakości wyznaczanych wartości. Nie jest to łatwe, ponieważ oznaczenia immunochemiczne są z założenia bardzo wrażliwe na tzw. efekt podłoża, czego efektem są bardzo zróżnicowane wartości, wyznaczane w stabilizowanych materiałach kontrolnych różnymi systemami analitycznymi (aparat-odczynnik-kalibratory). Stosunkowo dawno Centralny Ośrodek wykorzystał możliwość oceny pewnych składników oznaczanych metodami immunochemicznymi w normalnych materiałach kontrolnych używanych w sprawdzianach chemicznych. Zwykle możliwe są oznaczenia hormonów tarczycy (TSH, FT3, FT4), niektórych innych hormonów (estradiolu, progesteronu, prolaktyny, FSH i LH, a nawet testosteronu i kortyzolu), a także podstawowych markerów nowotworowych (całk. PSA, AFP, CEA) czy ferrytyny. Zaletą tego rozwiązania jest brak dodatkowych kosztów (zrezygnowanie z zasady kosztownych, specjalnych materiałów kontrolnych) oraz ogólna dostępność każdy uczestnik powszechnego programu chemicznego może dodatkowo poddać ocenie określone oznaczenia immunochemiczne adekwatnie do własnych potrzeb i możliwości. Wady są też bardzo istotne często spotykane zbyt niskie stężenia oznaczanych składników, utrudniające/uniemożliwiające prawidłową ocenę, ograniczony wachlarz możliwych do oznaczania składników, ścisłe powiązanie wyznaczonych wartości z wykorzystywanym systemem analitycznym (aktualne dla wszystkich sprawdzianów immunochemicznych), co wyklucza ocenę wyników uzyskanych techniką manualną lub bardzo mało popularnymi analizatorami oraz brak informacji o systemowych wartościach należnych, wyznaczonych przez producenta wykorzystywanych materiałów. W sumie jednak zalety przeważają nad wadami i co roku przy okazji sprawdzianów chemicznych przeprowadzane są dwa takie sprawdziany immunochemiczne w r wiosną i jesie- 31

18 Programy sprawdzianów międzylaboratoryjnych realizowane przez Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce... nią, obejmując oceną 18 składników. Najczęściej laboratoria poddawały ocenie oznaczenia TSH (ok. 800 lab.), FT4 (ok. 730 lab.), FT3 (ok. 630 lab.) czy całkowitego PSA (ok. 520 lab.), najrzadziej oznaczenia TT3, TT4 oraz digoksyny po ok. 60 lab. W sumie w 2 sprawdzianach w 4 materiałach kontrolnych wyznaczono dla 18 składników ponad 25 tys. wartości. Dobra zgodność oceny poprawności wg średnich ogólnych i systemowych może świadczyć o małych różnicach w wartościach wyznaczanych poszczególnymi systemami dla TSH z ponad 3100 ocenionych w ciągu roku wyników jako poprawne w stosunku do średnich ogólnych uznano 86,1%, a w stosunku do średnich systemowych 89,7% (Δ = 3,6%). Na drugim biegunie można umieścić oznaczenia, dla których wartości są bardzo zróżnicowane zależnie od wykorzystywanego systemu analitycznego np. FT4 (zaledwie 33,8% z 2870 wyników oceniono jako poprawne vs średnie ogólne, a aż 86,5% - vs średnie systemowe, Δ = 52,7%!) czy progesteronu (odpowiednio z 1370 wyników 48,2% poprawnych vs średnie ogólne i 90,8% vs średnie systemowe, Δ = 42,6%!). W sumie wśród ponad 25 tys. ocenianych wyników 18 składników jako poprawne vs x og uznano 55,7%, a vs x syst 82,4%. Oczywiście miarodajna jest ocena w stosunku Tabela XII Wyniki sprawdzianu immunochemii poszerzonej w r sprawdziany, 6 materiałów kontrolnych. Zestawiono ocenę wszystkich nadesłanych w obydwu sprawdzianach wyników (A) oraz wyników sklasyfikowanych (B). a - liczba ocenianych wyników, b - % wyników ocenionych jako poprawne. n A B oceniany wykorzystanych wszystkie wyniki ocena wyników sklasyfikowanych składnik syst. apar. ocena vs x og vs x og vs x syst vs nom. a b a b a b a b estradiol ,02% ,58% ,87% ,02% FSH ,38% ,31% ,28% ,74% TSH ,00% ,34% ,67% ,79% FT ,32% ,11% ,71% ,14% TT ,72% ,54% ,08% ,08% FT ,77% ,20% ,54% ,73% TT ,12% ,08% ,13% ,25% LH ,96% ,69% ,76% ,75% GH ,05% ,68% ,89% ,58% HCG ,16% ,05% ,06% ,31% kortyzol ,84% ,28% ,80% ,90% progesteron ,43% ,08% ,22% ,96% prolaktyna ,18% ,72% ,62% ,95% testosteron ,26% ,69% ,76% ,77% AFP ,77% ,33% ,92% ,10% CEA ,99% ,84% ,53% ,74% CA ,34% ,56% ,85% ,40% CA ,38% ,33% ,22% ,25% CA ,78% ,55% ,73% ,95% t PSA ,01% ,2% ,03% ,99% f PSA ,13% ,06% ,12% ,62% digoksyna ,40% ,76% ,28% ,22% fenytoina ,89% karbama-zepina ,05% ,18% ,30% ,89% Kwas foliowy ,68% ,23% ,65% ,74% Kwas walproinowy ,69% ,08% ,02% ,90% Wit.B ,59% ,18% ,92% ,26% ferrytyna ,86% ,88% ,76% ,75% IgE ,88% ,60% ,50% ,96% β-2-micro-lobulina ,40% 21 80,95% 21 95,24% 21 95,24% Zima ,54% ,31% ,75% ,65% Lato ,06% ,16% ,80% ,02% razem ,32% ,26% ,78% ,83% razem ,08% ,86% ,44% ,65% 32

19 A.M. Brzeziński i B. Przybył-Hac do średnich systemowych, ocena w stosunku do średnich ogólnych jest informacją pomocniczą miarą zróżnicowania wartości wyznaczanych różnymi systemami. Konieczność prawidłowej oceny oznaczeń immunochemicznych związana z ich rosnącym znaczeniem diagnostycznym spowodowała wprowadzenie dodatkowego specjalnego programu oceny tych oznaczeń. Program obejmuje dwa sprawdziany w roku, każdorazowo z wykorzystaniem trzech różnych materiałów kontrolnych umożliwiających ocenę co najmniej 30 różnych składników oznaczanych metodami immunochemicznymi. Dodatkowo wykorzystywane materiały w większości mają wyznaczone przez producenta wartości należne do uzyskania najczęściej wykorzystywanymi systemami. Ponieważ nie we wszystkich 3 wykorzystywanych materiałach kontrolnych oraz nie zawsze dla wszystkich popularnych w Polsce systemów producent wyznaczył takie wartości, to w sumie wobec systemowych wartości należnych mogło zostać ocenionych tylko 76,6% nadesłanych przez uczestników programu wyników, najmniej dla wartości fpsa zaledwie 404 z nadesłanych 721 wartości, tj. 56%. Zestawienie wyników programu immunochemii poszerzonej w r.2009 z rozbiciem na oznaczane składniki zawarto w tab. XII. Podano liczbę systemów wykorzystanych do oznaczania poszczególnych składników oraz liczbę aparatów, całkowitą liczbę nadesłanych wyników oraz ich ocenę vs średnie ogólne, a następnie tylko dla wyników sklasyfikowanych wg określonych systemów analitycznych odsetek wyników uznanych za poprawne w stosunku do średnich ogólnych, średnich systemowych oraz systemowych wartości należnych wyznaczonych przez producenta wykorzystanych materiałów. Ze względu na koszty liczbę uczestników tego programu ograniczono do 500 laboratoriów, które oznaczały przynajmniej 5 różnych składników. Zwraca uwagę duża zbieżność wyników uzyskanych w dwóch niezależnych sprawdzianach przy ocenie vs średnie systemowe jako poprawne uznano Zimą 09 90,75% wyników, a Jesienią Rycina 3 Zobrazowanie danych z tabeli XII. 33