Sprawdziany międzylaboratoryjne prowadzone w roku 2014 przez Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Laboratoryjnej

Transkrypt

1 diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics Diagn Lab 2015; 51(2): Praca oryginalna Original Article Sprawdziany międzylaboratoryjne prowadzone w roku 2014 przez Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Laboratoryjnej Interlaboratory EQA programmes realised in 2014 by Centre for Quality Assessment in Laboratory Medicine Andrzej M. Brzeziński, Barbara Przybył-Hac Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Laboratoryjnej Streszczenie W 2014 roku Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Laboratoryjnej w ramach 8 programów oceny wiarygodności wyników badań laboratoryjnych zrealizował 28 sprawdzianów międzylaboratoryjnych, w których uczestniczyło 1658 medycznych laboratoriów diagnostycznych. Niestety nie udało się poszerzyć oferty ocenianych składników, ani częstotliwości dotychczas realizowanych sprawdzianów, głównie z powodów finansowych. W ramach własnej działalności udało się objąć elektronicznym systemem przekazu danych kolejne sprawdziany koagulologiczny i markerów kardiologicznych. Umożliwiło to uczestnikom przekazywanie wyników oznaczeń kontrolnych i odbiór ocen za pośrednictwem Internetu, co przekłada się na skrócenie czasu opracowywania danych. Do wdrożenia do systemu pozostał tylko powszechny program sprawdzianów chemicznych. We wszystkich przeprowadzonych w ubiegłym roku sprawdzianach zaznaczył się niewielki przyrost wyników poprawnych wg każdego kryterium oceny. Tytułem próby w sprawdzianach immunochemicznych wprowadzono dla laboratoriów roczną zbiorczą ocenę 4 wyników nadesłanych w 2 sprawdzianach w roku. Summary In 2014 years the Centre for Quality Assessment in Laboratory Medicine within the 8 programmes to assess the reliability of laboratory test results completed 28 interlaboratory surveys, which were attended by 1658 medical diagnostic laboratories. Unfortunately we were unable to extend the offer of evaluated components, or the frequency of surveys carried out so far, mainly for financial reasons. As part of its own activities the electronic data transmission system has been introduced to further surveys too coagulation and cardiac markers. This allowed the participants to transfer the results of determination of controls and collection of assessments via the Internet, which translates into shorter development time data. To implement to the electronic system remained only general program of chemical survey. In the past year in all conducted surveys a slight increase of acceptable results in each criterion were observed. In immunochemical surveys on an experimental basis were introduced for laboratories an annual summary assessment of 4 results submitted in 2 surveys a year. Słowa kluczowe: Key words: Sprawdziany międzylaboratoryjne, kryteria oceny wyników oznaczeń kontrolnych, warunki uzyskania wyników kontrolnych, metoda analityczna, system analityczny, zestaw odczynnikowy. Interlaboratory surveys, criteria for evaluation of the control results, conditions for obtaining results, analytical method, analytical system, reagent kit. Wstęp Zgodnie z nałożonymi obowiązkami, zadaniem Centralnego Ośrodka Badań Jakości w Diagnostyce Laboratoryjnej jest zabezpieczanie wiarygodności wyników badań laboratoryjnych. Podstawowym narzędziem dla osiągnięcia tego celu są porównawcze sprawdziany międzylaboratoryjne, w których w specjalnych materiałach kontrolnych ocenia się wyniki oznaczeń szeregu składników. W tabeli I dla każdego z prowadzonych programów podano liczbę sprawdzianów w ciągu roku z zasady dwa, tylko w powszechnym programie chemicznym cztery (1 x w kwartale), a w kontynuowanym od 1975 r. centralnym programie chemicznym nawet 12 (1 x w miesiącu). W sumie w prowadzonych w 2014 roku 28 sprawdzianach oceniono ponad 750 tys. wyników, wyznaczonych dla blisko 100 analitów w 54 wykorzystanych materiałach kontrolnych. Wraz z danymi dodatkowymi niezbędnymi do poprawnej oceny uzyskanych wartości tworzy to ogromną bazę 5-6 mln informacji rocznie. W zasadzie tylko Niemcy (plus ewent. kraje Beneluksu), z rozbudowaną siecią laboratoriów referencyjnych, mogą w sprawdzianach międzylaboratoryjnych posługiwać się materiałami kontrolnymi z a priori dla większości oznaczanych składników wyznaczonymi specjalnymi metodami wartościami należnymi definitywnymi lub referencyjnymi. Ponieważ moż- 105

2 liwości zakupu takich materiałów kontrolnych są bardzo ograniczone, zdecydowana większość organizatorów sprawdzianów międzylaboratoryjnych jako wartości należne ocenianych składników wykorzystuje pochodne (średnie, mediany) wyznaczonych w podobnych warunkach wyników uczestników sprawdzianów. Wiarygodność tak wyznaczonych wartości należnych zależy od liczebności oraz rozproszenia wyjściowego zbioru wyników, a także od metod eliminacji wartości odstających (outliers). W Centralnym Ośrodku minimalną liczbą wyników mogących być podstawą wyliczenia miarodajnej wartości odniesienia określono jako 6 (n 6, zdecydowanie mało). Wartość ta wynika z chęci objęcia oceną jak największej części nadsyłanych wyników mimo jednoczesnego dużego zróżnicowania warunków ich wyznaczania (metoda analityczna, aparat pomiarowy, odczynniki czy kalibratory). Jest to szczególnie istotne przy ocenie badań mniej popularnych. W roku 2014 wartości probnp-nt wyznaczało 146 laboratoriów wykorzystując aż 12 różnych systemów analitycznych. Szczęśliwie 130 wyników uzyskano zaledwie 4 systemami, jednak 16 wyników (11%) i 8 systemów było z oceny wykluczonych. Jeszcze gorsza jest sytuacja przy ocenie badań unikalnych mioglobinę oznaczało w roku 2014 zaledwie 27 laboratoriów wykorzystując 11 różnych systemów analitycznych, jednak tylko aparatami Vidas wyznaczono 8 (tj. >6) wartości, co umożliwiło ich ocenę. Pozostałe 19 wyników (70%) i 10 systemów analitycznych były poza możliwościami jakiejkolwiek oceny zwłaszcza w oznaczeniach immunochemicznych tzw. średnie ogólne z wszystkich wyników są całkowicie bezużyteczne. Ewentualne wydłużenie serii wyników homogennych do np. n 20 znacznie zwiększyłoby liczbę wyników wyłączonych z oceny. Można ewent. obniżyć wymagania odnośnie stopnia homogenności ocenianych zbiorów, zastępując np. średnie metodyczno-aparaturowo-odczynnikowe (systemowe) średnimi metodyczno-aparaturowymi (ta sama metoda i aparat) bądź tylko metodycznymi (wymagana homogenność ograniczona do wykorzystywanej metody analitycznej). Znacząco zmniejsza się wówczas odsetek wyników wyłączonych z oceny, ale wyraźnie pogarsza możliwość poprawnej oceny. W powszechnym programie chemicznym w roku 2014 nadesłano do oceny 243,3 tys. wyników, z których wg średnich metodycznych można było ocenić 99,1% wyników, wg średnich metodyczno-aparaturowych 91,6% wyników, a wg średnich metodyczno-aparaturowo-odczynnikowych tylko 85,6% wyników. Jednocześnie jednak wyraźnie zwiększył się odsetek wyników uznawanych za poprawne od 83,6% w wypadku średnich ogólnych poprzez 88,4% i 92,5% aż po 93,4% wyników poprawnych vs średnie systemowe (metodyczno-aparaturowo-odczynnikowe). Jest wysoce korzystne, że z różnych powodów (przede wszystkim warunków leasingu aparatury) następuje unifikacja warunków oznaczania, a średnie metodyczno-aparaturowe w coraz większym stopniu są jednocześnie średnimi metodyczno-aparaturowo-odczynnikowymi. Jest to oczywiste w przypadku analizatorów Vitros czy ewent. Dimension, dla pozostałych analizatorów jest wymuszone przez producentów. Bardzo popularne aparaty firmy Roche Diagnostics (nie tylko analizatory biochemiczne, lecz także immunochemiczne, koagulologiczne czy rkz) wykorzystują wyłącznie własne firmowe odczynniki. To samo starają się egzekwować inne firmy (np. Wiener Lab., Erba Diagnostics, Biotecnica). Nawet firmy uprzednio typowo odczynnikowe (Cormay, Alpha Diagnostics) uzupełniają swoją ofertę stosownymi analizatorami. Ta unifikacja nie obejmuje starszych, w pełni otwartych analizatorów jak np. Cobas Mira, a tym bardziej prostych spektrofotometrów wykorzystywanych w technikach manualnych. W 2014 r. aparatami Epoll wyznaczono dla 24 składników ponad 7200 wyników, jednak tylko 77% z nich mogło być ocenionych vs średnie systemowe. Co piąty wynik uzyskano bardzo zróżnicowanymi odczynnikami, co ograniczyło możliwości oceny do średnich metodyczno-aparaturowych. Szczególnie w obciążonych efektem podłoża stabilizowanych materiałach kontrolnych wpływ odczynników na wyznaczane wartości może być bardzo istotny, co dla oznaczeń TSH z wykorzystaniem analizatora Vidas przedstawiono na ryc. 1. Zebrano wyniki z lat w 18 wykorzystanych materiałach kontro- A Zestawienie wartości uzyskanych odczynnikami i (2 materiały, 9 kolejnych sprawdzianów lato 2010-lato 2014). B Wykres średnich wyników dla odczynników (lato 2010-lato 2014). Wszystkie wartości istotnie różne na poziomie < 0,001. C Wykres średnich, odchyleń i błędów standardowych dla materiału 3 sprawdzianu lato 2014 przykład. Rycina 1. Oznaczenia TSH aparatami Vidas odczynnikami i A Zestawienie wartości uzyskanych odczynnikami i (2 materiały, 9 kolejnych sprawdzianów lato 2010-lato 2014); B Wykres średnich wyników dla odczynników (lato2010 lato2014), wszystkie wartości istotnie różne na poziomie <0,001; C Wykres średnich, odchyleń i błędów standardowych dla materiału 3 sprawdzianu Lato 2014 przykład. 106

3 Diagn Lab 2015; 51(2): powolny spadek do obecnych Tabela I. Realizowane w roku 2014 programy sprawdzianów. Podano nazwę programu, liczbę sprawdzianów w ciągu roku, liczbę wykorzystywanych równolegle materiałów kontrolnych, liczbę ocenianych składników, liczbę uczestników programu i liczbę uzyskanych w 2014 r. wyników uczestników po- wszechnych sprawdzianów Nazwa Programu sprawdz n mat. n ocen. n wyników chemicznych (wszystkich n uczest. w roku kontr. składn. w roku laboratoriów 1658). Tworzone Powszechny Chemiczny były głównie niepu- Centralny Chemiczny bliczne placówki lecznictwa Podstawowy Immunochemiczny otwartego w roku 2001 Poszerzony Immunochemiczny Markery kardiologiczne były 462 takie laboratoria, RKZ i elektrolity ISE w roku , a następnie Hematologiczny stopniowy spadek do Koagulologiczny obecnych 684 laboratoriów. Suma Zmniejszyła się głównie liczba placówek najmniejszych lnych odczynnikami o nr kat wyznaczono zawsze wartości istotnie wyższe niż odczynnikami o nr kat (p<0,001). Jak wspomniano, postępująca unifikacja metod, aparatury, odczynników zwiększa możliwości poprawnej oceny wyników oznaczeń kontrolnych. W powszechnym programie chemicznym vs średnie metodyczno-aparaturowo-odczynnikowe w roku 2004 można było ocenić zaledwie 66,9% nadesłanych wartości, w roku ,6%, a w roku 2014 już 85,6% (+ 19%). Dla organizatorów sprawdzianów jest to zmiana wysoce korzystna. (1-3 prac. fachowych) przed 10 laty te minilaboratoria stanowiły 39% uczestników sprawdzianów, w roku %, a w roku 2014 tylko 24% (372 placówki). Część z tych placówek nie zdołała utrzymać się na rynku, część urosła do grupy 4-10 prac. fachowych w roku 2005 laboratoriów takich było 175, a w roku 2014 już 353. Systematycznie wzrasta udział placówek niepublicznych z 48,8% w roku 2005 aż do 60,8% w roku 2014 wśród ogółu laboratoriów współpracujących z Centralnym Ośrodkiem. Obecnie zwiększa się głównie liczba niepublicznych laboratoriów lecznictwa stacjonarnego. Jeszcze przed 10 laty placówki takie Uczestnicy Rok 2014 był kolejnym, w którym zaobserwowano zmniejszenie liczby laboratoriów współpracujących z Centralnym Ośrodkiem w Programie Powszechnym w sprawdzianach chemicznych z 1610 w roku 2013 do 1558 w roku 2014 ( 3,2%) tab. II. Pierwsza połowa ubiegłej dekady to okres burzliwej prywatyzacji diagnostyki laboratoryjnej, z powstawaniem szeregu nowych placówek. W roku 2001 uczestniczyły w sprawdzianach chemicznych 1653 laboratoria, a w roku (+ 10%), po czym następuje występowały wręcz sporadycznie, a w roku stanowią aż 17% ogółu laboratoriów (264 placówki). Sądząc z przedstawionego w tab. II średniego współczynnika regularności oznaczeń, poziom wykonawstwa tych placówek odbiega od poziomu placówek publicznych, choć częściowo wynika to z dużej liczby małych placówek niepublicznych. Podstawowym problemem może się jednak okazać pogorszenie możliwości szkoleniowych, zarówno szkolenia przed jak i podyplomowego. Mimo obligatoryjnych zajęć z diagnostyki laboratoryjnej zarówno na wydziałach lekar- Tabela II. A Charakterystyka laboratoriów uczestniczących w powszechnym programie chemicznym w 2014 r.. W każdym polu podano: w wierszu górnym liczbę laboratoriów danej grupy i przeciętną liczbę wykonywanych badań (z ocenianych 27), w wierszu dolnym przeciętną punktową ocenę regularności oraz literowy symbol grupy. B Charakterystyka wielkości merytorycznej laboratoriów. Podano: liczbę oznaczanych składników, liczbę laboratoriów i przeciętną ocenę punktową regularności. A B rodzaj b.małe średnie duże b.duże n n ± laboratoriów 1-3 prac.fach prac.fach prac.fach. 25 prac.fach. razem ozn. skł. lab. pkt./ ozn. akademickie 3 ±15,3 8 ±20,2 19 ±23,3 23 ±24,6 53 ±23, ,141 A 4,304 B 4,617 C 4,460 D 4,720 4, ,443 publiczne 26 ±15,6 87 ±20,6 180 ±23,2 85 ±24,2 378 ±22, ,180 leczn.zamkn. E 4,084 F 4,557 G 4,816 H 4,838 4, ,112 publiczne 77 ±12,6 70 ±17,4 26 ±19,6 6 ±15,2 179 ±15, ,216 leczn.otwarte I 4,358 J 4,538 K 4,867 L 4,560 4, ,316 niepubliczne 10 ±14,5 112 ±19,7 120 ±22,8 22 ±23,9 264 ±21, ,403 leczn.zamkn. M 4,214 N 4,516 O 4,591 P 4,760 4, ,567 niepubliczne 256 ±14,7 353 ±18,9 58 ±22,4 17 ±22,8 684 ±17, ,692 leczn.otwarte R 4,089 S 4,434 T 4,669 U 4,631 4, ,632 razem 372 ±14,1 630 ±19,0 403 ±22,7 153 ±23, ±19, ,622 4,143 4,480 4,714 4,779 4, ,681 dodatkowe 95 ±17, ,647 aparaty 4, , ±19,2 4,509 Σ ,

4 skich, jak i ewent. oddziałach analityki medycznej / medycyny laboratoryjnej, wydzierżawiane są m.in. laboratoria szpitali klinicznych. Formalnie prowadzenie zajęć dydaktycznych wymaga odpowiednio przygotowanej także pedagogicznie kadry, którą z założenia nie dysponują placówki niepubliczne. Oczywiście należy pamiętać, że sytuacja laboratoriów niepublicznych jest zróżnicowana część pracuje samodzielnie, ale rośnie liczba placówek działających w ramach sieci laboratoryjnych, choć każda placówka wykonująca samodzielnie badania powinna być oceniana odrębnie. Wg danych Centralnego Ośrodka trzy główne działające w Polsce sieci laboratoriów to Diagnostyka Sp.z o.o. (ok. 100 laboratoriów), grupa ALAB Sp.z o.o. wraz z powiązanymi laboratoriami grupy Bruss i Przygoda (razem ok. 60 laboratoriów) i grupa Synevo (26 laboratoriów). Podlegając dodatkowemu własnemu nadzorowi oraz z zasady dobrze wyposażone, duże laboratoria sieciowe przeważnie uzyskują poziom wykonawstwa (oceniany wielkością współczynnika regularności) zbieżny z dużymi szpitalnymi laboratoriami publicznymi. Tabela III. Zestawienie ocen wyników oznaczeń kontrolnych w powszechnym programie sprawdzianów chemicznych w 2014 r. zależnie od przyjętych wartości umownie należnych. Po prawej stronie tabeli ocena regularności. W części dolnej tabeli wyniki uzyskiwane najczęściej wykorzystywanymi aparatami. n ocenianych wyników i %% poprawnych n Ocena regularności oceniany vs Xog. vs Xmet. vs Xmet-ap. vs Xsystem. ocen. % ocen składnik n wyn. %popr. n wyn. %popr. n wyn. %popr. n wyn. %popr. oznacz bdb+db nzd+zła ± pkt. sód ,7% ,5% ,6% ,8% ,3% 6,1% 4,302 potas ,3% ,4% ,6% ,9% ,7% 5,9% 4,407 wapń ,9% ,6% ,1% ,1% ,6% 4,9% 4,448 magnez ,3% ,5% ,0% ,5% ,6% 8,5% 4,246 żelazo ,3% ,1% ,7% ,3% ,1% 4,8% 4,568 chlorki ,7% ,2% ,6% ,9% ,2% 8,8% 4,229 fosforany ,0% ,6% ,9% ,0% ,2% 4,9% 4,549 osmolalność ,2% ,1% ,1% ,0% 59 74,6% 11,9% 4,017 białko ,8% ,8% ,5% ,9% ,1% 5,4% 4,531 mocznik ,2% ,5% ,2% ,0% ,7% 5,3% 4,494 kreatynina ,7% ,4% ,3% ,5% ,6% 3,4% 4,655 moczany ,9% ,7% ,9% ,3% ,7% 6,5% 4,420 glukoza ,3% ,8% ,7% ,4% ,4% 4,1% 4,561 bilirubina ,6% ,2% ,9% ,8% ,1% 5,3% 4,448 cholesterol ,1% ,7% ,6% ,1% ,2% 5,0% 4,509 HDL-Ch ,9% ,8% ,7% ,9% ,1% 6,1% 4,419 triglicerydy ,7% ,5% ,2% ,1% ,4% 4,9% 4,551 AST ,2% ,7% ,6% ,2% ,0% 3,1% 4,702 ALT ,8% ,4% ,1% ,5% ,7% 3,3% 4,703 ALP ,3% ,2% ,7% ,3% ,2% 5,2% 4,501 AMY ,7% ,1% ,5% ,6% ,2% 4,0% 4,672 AcP ,5% ,1% 58 93,1% ,2% 33,3% 3,102 CK ,6% ,8% ,0% ,7% ,8% 3,9% 4,583 GGT ,6% ,6% ,7% ,0% ,3% 3,6% 4,704 LD ,2% ,6% ,2% ,7% ,0% 6,7% 4,502 lipaza ,5% ,3% ,8% ,4% ,4% 8,8% 3,996 albuminy ,0% ,2% ,7% ,6% ,0% 5,8% 4,398 razem r ,6% ,4% ,5% ,4% 88,7% 5,2% 4,510 r ,3% ,1% ,5% ,0% 87,8% 5,4% 4,480 r ,0% ,0% ,5% ,0% 83,7% 6,9% 4,336 n ap ,9% ,6% ,1% ,1% ,1% 2,2% 4, ,2% ,4% ,3% ,5% ,6% 8,8% 4, ,9% ,0% ,5% ,6% ,0% 2,5% 4, ,2% ,3% ,5% ,3% ,1% 1,7% 4, ,9% ,2% ,7% ,8% ,9% 5,6% 4, ,3% ,5% ,9% ,1% ,6% 3,3% 4, ,9% ,0% ,5% ,8% ,1% 4,7% 4, ,5% ,3% ,7% ,5% ,4% 4,5% 4, ,7% ,7% ,2% ,2% ,4% 6,5% 4, ,3% ,1% ,2% ,2% ,0% 0,5% 4, ,1% ,7% ,1% ,4% ,2% 6,7% 4, ,5% ,5% ,0% ,8% ,4% 8,5% 4, ,8% ,1% ,4% ,3% ,4% 0,6% 4, ,4% ,6% ,1% ,5% ,8% 3,2% 4, ,7% ,0% ,6% ,7% ,6% 15,8% 3,

5 Diagn Lab 2015; 51(2): Powszechny program chemiczny Podjęty w roku 1981, program w obecnej formie realizowany jest od 2001 roku W roku 2014 w programie tym uczestniczyły 1558 laboratoria (tab. II), które nadprogramowo poddały ocenie jeszcze 95 analizatorów dodatkowych. Wyniki uzyskane z roku 2014 przedstawiono w tab. III, zestawiając oceny nadzorowanych składników. Po lewej stronie tabeli podano liczbę oznaczeń kontrolnych nadesłanych w ciągu roku dla poszczególnych oznaczeń, a następnie odsetek wyników ocenionych jako poprawne w stosunku do korygowanych średnich ogólnych, średnich metodycznych, średnich metodyczno-aparaturowych i średnich metodyczno-aparaturowo-odczynnikowych (systemowych). Zmiany w stosunku do poprzedniego roku są pozornie znikome, jednak na tym poziomie poprawności trudno spodziewać się większych. Po prawej stronie tabeli zestawiono oceny regularności oznaczeń. Dla każdego składnika każdy uczestnik powinien w ciągu roku uczestniczyć w 4 sprawdzianach (po 2 materiały kontrolne). Dla zaliczenia pojedynczego sprawdzianu obydwa nadesłane wyniki muszą być ocenione jako poprawne, natomiast bardzo dobra ocena regularności wymaga zaliczenia wszystkich 4 sprawdzianów (czyli kompletu 8 wyników poprawnych). Dla wszystkich ocenianych składników ocen takich w roku 2001 było 44,8%, a w roku ,7%. Wymaganego kryterium nie spełnił więc wyjściowo co drugi, a obecnie co czwarty oceniany zestaw 8 wyników. Kontrowersje wzbudza ocena wyłącznie informacji pozytywnych brak wyniku nie jest odróżniany od wyniku błędnego. W roku 2014 średni współczynnik regularności dla wszystkich oznaczeń wyniósł 4,510 pkt. (w roku ,336 pkt.), najwyższy dla kilku ocenianych enzymów (zbyt liberalne granice dopuszczalnego błędu?), a najniższy dla oznaczeń osmolalności, lipazy i nielicznych już oznaczeń kwaśnej fosfatazy. W dolnej części tej samej tabeli w analogicznej formie zestawiono oceny wyników uzyskanych najczęściej wykorzystywanymi analizatorami. Ponieważ nie zapewniono porównywalności warunków eksploatacji poszczególnych aparatów, wykorzystywanych w laboratoriach różniących się wielkością, organizacją, profesjonalizmem personelu itp., częściowo tylko wyrównywanych liczbą ocenianych aparatów, danych tych nie wolno traktować jako rankingu aparatów. Tym niemniej nie dziwi, że na czele z ponad 97% wyników poprawnych względem średnich systemowych znalazły się aparaty Cobas Integra czy Cobas c501 firmy Roche Diagnostics oraz AU firmy Beckman Coulter. Aparatami tymi uzyskuje się też bardzo wysokie współczynniki regularności (> 4,7 pkt.), choć najwyższy uzyskano aparatami Dimension (4,837 pkt.). Na końcu tabeli zestawiono wyniki uzyskane zanikającą już techniką manualną spektrofotometrami Epoll. Jeszcze 10 lat temu aparatami Epoll wyznaczano ponad 21% ocenianych wówczas w tym programie wyników kontrolnych, obecnie 3%, a więc 7 x mniej. W pełni uzasadniają to wyniki poniżej 80% wyników poprawnych vs średnie systemowe (Cobas c501 97,6%) oraz średni współczynnik regularności 3,881 pkt. (analizator Dimension 4,837 pkt.). Postępująca automatyzacja oznaczeń powoduje spadek liczby wykorzystywanych spektrofotometrów w ciągu roku aż o 25% (ze 183 do 138 szt.). Dodatkowo są one mniej intensywnie wykorzystywane jeżeli w sprawdzianie Zima 2014 każdym analizatorem uzyskano średnio 19 wyników kontrolnych (choć ap. Architect 23 wyniki, a ap. A15 / A25 15 wyników), to każdym spektrofotometrem przeciętnie tylko 12. Równolegle postępuje również modernizacja analizatorów w ciągu roku zmniejszyła się liczba eksploatowanych ap. Konelab ( szt.), A15 / A25 ( szt.), Hitachi serii 9. (12 4 szt.) czy Flexor (34 28 szt.), a wzrosła dużych analizatorów Cobas c501 ( szt.), Cobas Integra ( szt.), AU firmy Beckman Coulter (77 85 szt.). Zwraca uwagę duża zgodność ocen w kolejnych materiałach kontrolnych jeżeli dla wszystkich 8 materiałów kontrolnych jako poprawne oceniono 93,4% nadesłanych wyników, to w poszczególnych materiałach było to od 92,6% do 94,9% ze współczynnikiem zmienności 0,93%. Oceniając tak samo poszczególne składniki również uzyskano dużą zgodność ocen w różnych materiałach kontrolnych. Przyjmując jako miarę rozproszenia współczynniki zmienności dla zbioru 8 wykorzystanych materiałów kontrolnych, wahały się one od 0,37% (ozn. amylazy) czy 0,63% (ozn. glukozy) aż po 5,75% (ozn. osmolalności) czy 3,16% (ozn. HDL-Chol.). Centralny program sprawdzianów chemicznych Prowadzony bez żadnych przerw i zakłóceń od 1975 r., program ten był pierwowzorem wszystkich programów sprawdzianów, realizowanych obecnie przez Centralny Ośrodek. W stosunku do niemal bliźniaczego powszechnego programu chemicznego różni się doborem uczestników (tylko 250 z zasady dużych laboratoriów), częstotliwością sprawdzianów (nie 1 x w kwartale lecz 1 x w miesiącu), wykorzystywanymi jednostkami pomiarowymi. Znaczna liczba (formalnie 24 rocznie) wyników oznaczeń kontrolnych ocenianych składników w poszczególnych uczestniczących laboratoriach umożliwia pogłębioną roczną ocenę zarówno precyzji (tj. błędów przypadkowych) jak i ogólnej wiarygodności (tj. błędów całkowitych). Podstawą oceny jest wielkość średniego rozproszenia błędów (tj. odchyleń procentowych względem wartości należnych) w stosunku do wielkości błędu dopuszczalnego dla danego składnika. Oceny uzyskane dla wszystkich ocenianych analitów w roku 2014 zestawiono w tab. V, natomiast po prawej stronie tab. IV zestawiono wynikające z tab. V średnie oceny punktowe zarówno precyzji jak i ogólnej wiarygodności. Należy podkreślić, że te oceny punktowe są całkowicie odmienne od ocen punktowych regularności w powszechnym programie chemicznym związane są nie z liczbą zaliczonych sprawdzianów, lecz są średnią z uzyskanych ocen (ocena bardzo dobra 5 pkt., ocena zła 0 pkt.). W ciągu 40 lat prowadzenia programu centralnego w wyniku licznych zmian (liczby uczestników, liczby ocenianych składników, wielkości dopuszczalnych błędów, metody i formy oceny oznaczeń kontrolnych) pierwotne założenia zostały częściowo zaburzone, lecz w dalszym ciągu uczestnikami są przede wszystkim duże, dobrze zorganizowane i dobrze wyposażone laboratoria. Aczkolwiek uczestnicy programu centralnego stanowią zaledwie 16% uczestników programu powszechnego, to wykorzystują aż 60% wszystkich eksploatowanych analizatorów Cobas c501, po około 40% analizatorów Architect, AU Beckman Coulter czy Dimension, 26% analizatorów Cobas Integra, lecz jednocześnie zaledwie 1,5-2% analizatorów A15 / A25 czy Mindray i spektrofotometrów Epoll (dodatkowo dla nielicznych tylko oznaczeń). Niewątpliwie 109

6 Tabela IV. Zestawienie ocen wyników oznaczeń kontrolnych programu centralnego w 2014 r. zależnie od przyjętych wartości umownie należnych. n n ocenianych wyników i %% poprawnych średnia ocena oceniany ocenian. vs Xog. vs Xmet. vs Xmet-ap. vs Xmet-odcz. punktowa składnik aparat. n wyn. %popr. n wyn. %popr. n wyn. %popr. n wyn. %popr. precyzji og.wiar. sód ,4% ,9% ,7% ,8% 4,14 3,56 potas ,0% ,5% ,8% ,7% 4,45 4,04 wapń ,3% ,6% ,2% ,2% 4,44 4,08 magnez ,9% ,2% ,0% ,2% 3,63 2,99 żelazo ,2% ,4% ,7% ,7% 4,56 4,25 chlorki ,8% ,5% ,8% ,8% 3,94 3,03 fosforany ,3% ,3% ,5% ,0% 4,49 4,11 osmolalność ,1% ,1% ,5% ,8% 3,62 3,09 białko ,3% ,1% ,6% ,4% 4,13 3,72 mocznik ,3% ,1% ,4% ,2% 4,43 4,16 kreatynina ,5% ,0% ,2% ,1% 4,25 3,89 moczany ,7% ,8% ,6% ,3% 4,60 4,30 glukoza ,4% ,2% ,7% ,6% 4,61 4,26 bilirubina ,1% ,4% ,1% ,0% 4,57 4,17 cholesterol ,8% ,5% ,2% ,2% 4,61 4,31 HDL-Ch ,2% ,0% ,0% ,7% 4,21 3,84 triglicerydy ,4% ,6% ,0% ,9% 4,71 4,44 AST ,3% ,1% ,4% ,3% 4,87 4,71 ALT ,4% ,0% ,1% ,8% 4,87 4,55 ALP ,7% ,9% ,3% ,1% 4,32 4,02 AMY ,9% ,3% ,8% ,8% 4,93 4,85 AcP ,0% ,0% 30 86,7% ,6% 2,60 2,10 CK ,7% ,6% ,3% ,3% 4,71 4,39 GGT ,2% ,6% ,6% ,6% 4,86 4,72 LDH ,5% ,0% ,5% ,5% 4,84 4,66 lipaza ,5% ,6% ,4% ,9% 4,59 4,10 albuminy ,3% ,5% ,2% ,2% 3,96 3,59 razem r cykl ,6% ,6% ,3% ,9% 4,46 4,11 r cykl ,7% ,3% ,9% ,5% 4,40 4,02 r cykl ,7% ,1% ,8% ,3% 4,34 3,95 r cykl ,9% ,9% ,9% ,6% 4,27 3,81 te różnice wyposażenia są jedną (ale nie jedyną) z przyczyn różnic oceny wyników kontrolnych w programie centralnym i powszechnym. Mniejsza liczba uczestników programu centralnego teoretycznie uniemożliwia wykorzystywanie najkorzystniejszego układu odniesienia tj. średnich metodyczno-aparaturowo-odczynnikowych (systemowych), wymuszając posługiwanie się średnimi metodyczno-aparaturowymi. Jednak wspomniana wcześniej unifikacja warunków oznaczania powoduje, że w coraz większym stopniu średnie metodyczno-aparaturowe stają się jednocześnie średnimi systemowymi, co oczywiście korzystnie wpływa na ocenę w stosunku do średnich metodyczno-aparaturowych. W programie centralnym w roku 2014 jako poprawne oceniono 97,3% nadesłanych wyników od 88,5% przy oznaczaniu osmolalności do 99,8% wyników poprawnych dla oznaczeń amylazy. Pozornie jest to niewiele więcej niż uzyskano przy ocenie względem średnich metodyczno-aparaturowych w programie powszechnym 92,5% a wiec poniżej 5% więcej. Jednak w rzeczywistości jest to dyskwalifikacja co 13-go lub co 37-go wyniku, czyli ocen błędnych jest w programie centralnym 3 x mniej niż w programie powszechnym. Jest to już niewątpliwie różnica znacząca. Podobnie pozornie znikoma jest poprawa obserwowana w stosunku do lat poprzednich, jednak na tym poziomie poprawności wyników (> 97%) nie sposób spodziewać się spektakularnych zmian. Jednocześnie w dłuższych przedziałach czasowych, zwłaszcza w okresie początkowym, korzystne zmiany są wręcz szokujące. Bardzo dobrą i dobrą ocenę ogólnej wiarygodności uzyskało w 1978 r. zaledwie 3,1% nadesłanych zbiorów, w 1988 r. 15,9%, w 1998 r. 41,5%, w 2008 r. 74,7%, a w 2014 r. już 84,4%. Podobnie ze złą lub niezadowalającą precyzją oceniono w 1978 r.aż 59,5% zbiorów, w 1988 r. 29,5%, w 1998 r. 11,4%, w 2008 r. 3,5%, a w 2014 r. zaledwie 1,6% z ponad 6 tys. zbiorów wyników 27 składników. Przy wszystkich zastrzeżeniach i ograniczeniach, dane te można potraktować jako jedną z miar ogromu zmian w diagnostyce laboratoryjnej. Sprawdziany Immunochemiczne Sprawdziany oznaczeń wykonywanych technikami immunochemicznymi wykonywane są cztery razy w roku, jednak na dwóch różnych, nieporównywalnych poziomach. 2 x w roku (wiosna i jesień) w specjalnie dobranych surowicach kontrolnych wykorzystywanych w powszechnym programie chemicznym wszyscy uczestnicy tego programu mogą wykonać najczęściej wykorzystywane oznaczenia immunochemiczne hormony tarczycy i PSA. Zaletą tego rozwiązania jest brak konieczności zakupu specjalnych odrębnych materiałów kontrolnych dla oceny kilku tylko składników, 110

7 Diagn Lab 2015; 51(2): Tabela V. Ocena precyzji i ogólnej wiarygodności wyników oznaczanych składników w poszczególnych laboratoriach, uzyskanych przez uczestników programu centralnego w 2014 r. oceniany n apar %% ocena precyzji %% ocena ogólnej wiarygodności składnik sklas. bdb db wątpl. niezad zła bdb db wątpl. niezad zła sód ,5% 68,0% 6,3% 0,7% 0,4% 8,6% 57,2% 26,0% 6,3% 1,9% potas ,3% 48,7% 2,6% 0,4% 0,0% 24,5% 64,3% 7,1% 2,6% 1,5% wapń ,2% 45,3% 5,5% 0,0% 0,0% 29,9% 55,9% 11,4% 0,8% 2,0% magnez ,0% 62,0% 18,6% 4,2% 4,2% 5,5% 46,0% 25,3% 11,4% 11,8% żelazo ,3% 35,1% 2,8% 0,8% 0,0% 43,6% 45,6% 8,1% 1,2% 1,6% chlorki ,9% 58,8% 15,9% 2,2% 1,3% 6,9% 41,2% 30,0% 13,3% 8,6% fosforany ,7% 33,6% 6,8% 0,4% 0,4% 41,7% 43,4% 8,5% 3,4% 3,0% osmolalność 34 11,8% 58,8% 20,6% 5,9% 2,9% 0,0% 67,7% 11,8% 14,7% 8,8% białko ,2% 54,4% 8,9% 2,3% 1,2% 16,6% 59,5% 15,8% 3,5% 4,6% mocznik ,7% 43,3% 4,8% 1,1% 0,0% 33,7% 53,7% 10,0% 2,6% 0,0% kreatynina ,9% 54,3% 5,6% 1,1% 1,1% 21,9% 62,1% 8,6% 5,6% 1,9% moczany ,3% 24,5% 5,1% 0,8% 0,4% 51,0% 37,0% 8,2% 2,7% 1,2% glukoza ,5% 35,7% 1,8% 0,0% 0,0% 39,7% 51,5% 6,6% 1,5% 0,7% bilirubina ,6% 32,7% 2,6% 0,7% 0,4% 36,8% 50,6% 9,7% 1,9% 1,1% cholesterol ,1% 36,8% 1,2% 0,0% 0,0% 39,8% 53,6% 5,8% 0,4% 0,4% HDL-Ch ,8% 55,6% 8,0% 0,8% 0,8% 17,2% 64,4% 12,0% 4,0% 2,4% triglicerydy ,6% 26,2% 0,8% 0,4% 0,0% 54,4% 39,4% 4,6% 0,8% 0,8% AST ,4% 12,3% 0,4% 0,0% 0,0% 72,9% 24,9% 2,2% 0,0% 0,0% ALT ,0% 13,0% 0,0% 0,0% 0,0% 61,7% 34,6% 2,2% 1,5% 0,0% ALP ,4% 29,1% 4,5% 4,5% 2,5% 42,6% 39,3% 9,0% 4,5% 4,5% AMY ,0% 7,0% 0,0% 0,0% 0,0% 86,8% 12,4% 0,4% 0,0% 0,4% AcP 10 0,0% 30,0% 40,0% 20,0% 10,0% 0,0% 20,0% 40,0% 10,0% 30,0% CK ,6% 17,9% 3,6% 0,9% 0,0% 57,4% 31,8% 7,2% 2,7% 0,9% GGT ,8% 12,0% 1,2% 0,0% 0,0% 75,6% 22,4% 1,2% 0,4% 0,4% LD ,2% 11,6% 2,2% 0,0% 0,0% 72,4% 23,8% 2,8% 1,1% 0,0% lipaza 93 73,1% 18,3% 6,4% 1,1% 1,1% 51,6% 29,0% 9,7% 6,4% 3,2% albuminy ,7% 71,7% 10,1% 1,0% 1,5% 5,0% 65,2% 23,2% 3,0% 3,5% razem r cykl 39 56,6% 36,9% 5,0% 1,0% 0,6% 39,3% 45,1% 10,2% 3,2% 2,2% r cykl 38 52,1% 40,2% 5,8% 1,2% 0,8% 35,6% 46,9% 10,9% 3,1% 3,4% r cykl 36 46,7% 42,5% 7,4% 2,0% 1,3% 31,6% 45,6% 13,5% 4,3% 5,0% r cykl 34 45,6% 44,0% 7,6% 1,8% 1,0% 30,6% 48,3% 14,0% 3,7% 3,4% wadami wąskie spectrum ocenianych składników, często niskie stężenia, niektórymi systemami czasem nawet na granicy oznaczalności oraz brak wyznaczonych przez producenta systemowych wartości należnych (dla oznaczeń immunochemicznych wspólna wartość ogólna jest z założenia wykluczona). Jak wykazano, wykorzystując specjalne materiały kontrolne dla oznaczeń immunochemicznych, w większości przypadków systemowe wartości średnie są dość zgodne z systemowymi wartościami należnymi, wyznaczonymi przez producenta. Starano się to zilustrować na ryc. 2. Na obu wykresach środkowa linia ciągła przedstawia średnią ogólną z wszystkich wyników w poszczególnych materiałach kontrolnych. Na wykresie lewym na tym tle zestawiono dla oznaczeń TSH rok 2014 różnymi aparatami Rok 2014 aparatami Architect Rycina 2. Sprawdziany Immunochemii poszerzonej Przykład oceny TSH różnymi wykorzystywanymi systemami (zbieżność średnich systemowych, median i nominałów systemowych) oraz te same parametry dla wszystkich składników z wykorzystaniem aparatów Architect firmy Abbott na tle średnich ogólnych (środkowa linia ciągła). 111

8 TSH podstawowe informacje, wyznaczone najczęściej wykorzystywanymi systemami, tj. korygowane wartości średnich systemowych, mediany zbiorów oraz wyznaczone przez producenta systemowe wartości należne. Dla większości systemów te trzy wielkości są zbieżne, co ułatwia ocenę przy wykorzystywaniu materiałów niemianowanych. Kłopot pojawia się, gdy średnia dobrze skupionego zbioru wyników z kilkudziesięciu (nawet ponad 100) aparatów jest różna od wartości podanej przez producenta ważniejszą wydaje się ocena wg korygowanej średniej uczestników. Po stronie prawej ryc. 2 w analogicznej formie zestawiono wyniki, uzyskane systemem Architect firmy Abbott dla 27 składników przy dużym zróżnicowaniu wobec średnich ogólnych, pozostałe trzy wielkości są wysoce zgodne (poza prolaktyną). Zbiorczą ocenę oznaczeń wykonanych w surowicach programu chemicznego zestawiono w górnej części tab. VI. Oznaczenia TSH wykonało ponad 900 laboratoriów, oznaczenia PSA ponad 800. Uzyska- Tabela VI. Wyniki sprawdzianów immunochemicznych w 2014 r. 2 sprawdziany, 2 materiały kontrolne. Zestawiono ocenę wszystkich nadesłanych w obydwu sprawdzianach wyników (A) oraz wyników sklasyfikowanych (B); a liczba ocenianych wyników, b % wyników ocenionych jako poprawne. Po prawej stronie tabeli ocena regularności. A B Ocena regularności oceniany wszystkie wyniki wyniki sklasyfikowane ocena % ocen składnik n ocena vs Xog. vs Xog. vs Xsyst. vs nominał n bdb nzd+zła ± pkt. syst. a b a b b a b zest. Sprawdziany immunochemii podstawowej (Wiosna - Jesień 2014) TSH ,9% ,8% 97,0% ,2% ,0% 0,8% 4,75 FT ,2% ,7% 90,0% ,4% 3,4% 4,44 T ,9% 80 76,2% 97,5% ,3% 10,3% 3,92 FT ,1% ,9% 96,7% ,2% ,6% 1,4% 4,72 T ,1% 82 92,7% 96,3% ,8% 7,7% 3,95 tpsa ,8% ,8% 92,8% ,6% ,1% 3,0% 4,54 razem r ,2% ,2% 94,3% ,7% ,6% 2,2% 4,60 r ,6% ,6% 94,1% ,6% 2,3% 4,55 Sprawdziany immunochemii poszerzonej (Zima - Lato 2014) estradiol ,7% ,8% 97,8% ,1% ,5% 2,4% 4,64 FSH ,4% ,6% 95,4% ,9% ,1% 3,3% 4,54 TSH ,3% ,1% 96,3% ,4% ,6% 0,8% 4,73 FT ,1% ,5% 92,8% ,5% ,6% 2,0% 4,64 T ,2% 86 62,8% 93,0% 86 86,1% 40 52,5% 7,5% 3,92 FT ,7% ,0% 94,7% ,3% ,2% 1,5% 4,68 T ,1% 84 81,0% 92,9% 84 91,7% 39 59,0% 10,2% 3,95 LH ,5% ,6% 97,4% ,0% ,7% 2,2% 4,64 GH ,9% 62 80,6% 61,3% 62 80,6% 35 42,9% 14,3% 3,60 HCG ,9% ,6% 95,9% ,2% ,9% 5,3% 4,45 kortyzol ,0% ,3% 93,4% ,2% ,9% 2,6% 4,45 progesteron ,8% ,3% 96,5% ,9% ,1% 1,9% 4,61 prolaktyna ,2% ,0% 95,7% ,9% ,6% 2,3% 4,59 testosteron ,6% ,9% 94,4% ,7% ,0% 4,0% 4,45 insulina ,1% ,6% 97,0% ,5% ,5% 7,2% 4,22 PTH ,3% ,9% 66,8% ,5% ,1% 15,2% 3,25 AFP ,2% ,9% 94,2% ,8% ,5% 1,9% 4,56 CEA ,0% ,8% 96,7% ,6% ,1% 3,4% 4,54 CA ,2% ,7% 97,7% ,8% ,1% 2,5% 4,64 CA ,2% ,8% 93,7% ,8% ,8% 5,6% 4,32 CA ,7% ,7% 95,6% ,1% ,2% 3,6% 4,49 t PSA ,1% ,3% 95,4% ,8% ,3% 1,8% 4,59 f PSA ,8% ,2% 91,3% ,4% ,6% 4,8% 4,26 digoksyna ,9% ,5% 93,2% 86 90,7% 65 50,8% 7,7% 3,97 fenytoina ,7% ,3% 0,0% 4,00 karbamazep ,6% ,2% 88,5% ,6% 65 58,5% 1,5% 4,25 kw.foliowy ,0% ,2% 85,8% ,3% ,8% 8,4% 3,89 kw.walproin ,5% ,0% 97,1% ,5% 74 73,0% 1,4% 4,53 wit. B ,6% ,3% 87,0% ,1% ,4% 6,4% 4,21 ferrytyna ,9% ,2% 91,2% ,7% ,2% 4,4% 4,36 IgE ,6% ,2% 92,9% ,2% ,3% 4,3% 4,41 β-2-microglob ,6% ,0% 100,0% ,0% 8,8% 4,00 razem r ,9% ,5% 94,3% ,2% ,4% 3,4% 4,49 r ,6% ,1% 95,2% ,6% ,9% 3,4% 4,44 r ,4% ,1% 94,1% ,0% ,1% 3,9% 4,40 112

9 Diagn Lab 2015; 51(2): Tabela VII. Ocena wyników uzyskanych 10 systemami analitycznymi w sprawdzianach immunochemii poszerzonej w 2014 r. Podano liczbę składników oznaczanych poszczególnymi systemami, liczbę wykorzystanych aparatów w sprawdzianie Lato 2014 oraz liczby ocenianych wyników i procent wyników uznanych za poprawne w różnych układach odniesienia. Dodatkowo podano proponowaną ocenę regularności odsetek ocen bardzo dobrych, zadowalających, niezadowalających+złych oraz średnią ocenę punktową. liczba ocena vs ocena regularności %% aparat ap. ozn. % wyn.popr. wart.nomin. ocen L14 skł. n vs Xog. vs Xap. n % popr. bdb zadow. nzad+zła ± pkt Abbott-Architect ,7% 92,0% ,3% 83,9% 10,7% 2,1% 4,648 Siemens -Advia Centaur CP ,4% 92,3% ,6% 80,2% 9,4% 3,1% 4,604 Siemens -Advia Centaur XP ,3% 93,6% ,1% 82,9% 8,9% 2,0% 4,673 Beckman Coulter-Access ,0% 91,2% ,7% 59,7% 26,0% 7,6% 4,076 biomerieux-vidas, Mini Vidas ,5% 94,7% ,5% 78,3% 16,8% 1,5% 4,560 Roche Diagn.- Cobas e ,6% 94,8% ,1% 79,7% 16,4% 1,3% 4,587 Roche Diagn.-Elecsys ,0% 95,2% ,1% 83,4% 12,5% 1,2% 4,667 Roche Diagn.- Cobas e ,4% 96,3% ,4% 81,6% 16,2% 0,9% 4,619 Siemens-Immulite ,3% 93,4% ,2% 59,9% 22,9% 9,2% 4,022 Siemens-Immulite ,7% 88,4% ,6% 67,1% 20,2% 5,8% 4,259 razem r ,6% 94,3% ,2% 80,0% 15,0% 1,9% 4,582 nie blisko 95% wyników ocenionych jako poprawne vs. średnie systemowe należy ocenić jako zdecydowanie korzystne. W dolnej części tej tabeli zestawiono uzyskane w dwóch sprawdzianach (zima lato) w tzw. sprawdzianach immunochemii poszerzonej, obejmujących w ponad 600 laboratoriach oznaczenia 32 składników w specjalnych materiałach kontrolnych dla oznaczeń techniką immunochemiczną. Dla poszczególnych składników podano liczbę wykorzystanych systemów analitycznych, liczbę ocenianych wyników (liczba aparatów 4 x mniejsza) oraz ocenę wszystkich wyników i wyników sklasyfikowanych, a więc gdy jednym systemem wyznaczono przynajmniej 6 wartości homogennych, a także ocenę vs. wartości nominalne. Oczywiście dla poszczególnych składników liczba wyników sklasyfikowanych jest mniejsza od liczby wyników ogółem, a liczba wyników ocenionych wg wartości nominalnych jeszcze mniejsza, ponieważ nie dla wszystkich składników we wszystkich 4 wykorzystanych materiałach producent takie systemowe wartości należne wyznaczył. W tab. VII zestawiono dodatkowo ocenę wyników (wszystkich składników) wyznaczonych 10 najpopularniejszymi systemami immunochemicznymi. Najczęściej wykorzystywane są obecnie aparaty firmy Roche Diagnostics model Cobas e411 (170 aparatów) i model Cobas e601 (109 aparatów), zastępujące wycofywane już aparaty Elecsys. Zmniejsza się także liczba aparatów Vidas i mini Vidas firmy BioMerieux jeszcze w 2012 r. eksploatowano 97 tych aparatów, a w 2014 r. 85. Uwzględniając liczbę 32 ocenianych składników i liczbę 4 wykorzystanych w ciągu roku materiałów kontrolnych, liczba ewentualnie porównywanych dla każdego systemu korygowanych, systemowych wartości średnich i systemowych wartości należnych wg producenta przekracza 100 i wymyka się ocenie. Jako miarę zgodności przyjęto porównanie odsetka wyników poprawnych vs. średnie systemowe i systemowe wartości należne zgodność ocen wskazuje na zgodność przyjętych wartości odniesienia. Na ogół w obydwu klasyfikacjach dla 8 systemów uzyskano powyżej 90% wyników poprawnych, najkorzystniej 109 aparatami Cobas e601 dla ponad 6 tys. ocenianych wyników jako poprawne vs. korygowane średnie systemowe oceniono 96,3%, a vs. wyznaczone przez producenta systemowe wartości należne 95,4% wyników, a więc zaledwie o 0,9% mniej. Zwłaszcza na tym poziomie poprawności zgodność ocen świadczy o zgodności wartości odniesienia. Oczywiście takie stwierdzenie bardzo ułatwia ewent. wykorzystywanie niemianowanych materiałów kontrolnych. Na koniec 2014 r. tytułem próby wprowadzono zintegrowane oceny poszczególnych systemów, czy laboratoriów. Aby nie mnożyć różnych systemów oceny, przyjęto taki sam system oceny regularności jak w powszechnym programie chemicznym, jednak podstawą są nie cztery sprawdziany, a cztery nadesłane w ciągu roku wyniki. Jeżeli wszystkie cztery zostaną ocenione jako poprawne vs. korygowane średnie systemowe, to oznaczenie uzyskuje ocenę bdb = 5 pkt. Jeżeli poprawne będą tylko 3 wyniki, to dyskusyjna umowna ocena jest dobra = 4 pkt. Oczywiście mniejsza liczba wyników poprawnych jest niezadowalająca, jednak dla zróżnicowania ocen wprowadzono ocenę zadowalającą (2 wyniki poprawne, 3 pkt.), ocenę wątpliwą (1 wynik poprawny, 1 pkt.) oraz ocenę negatywną / złą (brak wyniku poprawnego, 0 pkt.). Aczkolwiek będzie to wzbudzać sprzeciwy, oceniane są tylko wyniki poprawne wynik błędny czy nienadesłany traktowany jest tak samo (dla składnika oznaczanego). Zbiorcze oceny regularności wyników oznaczeń immunochemicznych są zbliżone do uzyskiwanych w powszechnym programie chemicznym ocen bardzo dobrych 73,7% i 80,0%, a średnia ocena punktowa regularności 4,509 pkt. i 4,582 pkt. Wysoce zbieżne są też zbiorcze oceny uzyskiwane różnymi systemami, np. dla 80 aparatów Architect firmy Abbott, 31 aparatów Advia Centaur XP firmy Siemens i 69 aparatów Elecsys firmy Roche Diagnostics uzyskano ocen bardzo dobrych 83,9% 82,9% 83,4%, a współczynniki regularności 4,648 4,673 4,667 pkt. Przedstawiony system punktowej oceny regularności jest obecnie propozycją w okresie zbierania uwag i opinii. Sprawdziany hematologiczne Sprawdziany hematologiczne przeprowadzane są zaledwie dwa razy w roku, każdorazowo z wykorzystaniem 2 materiałów kon- 113

10 trolnych. Uwzględniając znaczenie i popularność podstawowych oznaczeń hematologicznych, podobnie jak w powszechnym programie chemicznym, sprawdziany powinny być przeprowadzane co najmniej 4 razy w roku (1 raz w kwartale). Sprawdzianami objętych jest ponad 1900 analizatorów hematologicznych w około 1570 laboratoriach, a ocenie podlega 4 parametrów mierzalnych (Hb, RBC, WBC, PLT) oraz 4 wyliczane Ht i wskaźniki czerwonokrwinkowe (MCHC, MCH, MCV). Zbyt mała liczba ocenianych materiałów kontrolnych jest częściowo kompensowana wykorzystywanym protokołem sprawdzianu podwójne niezależne oznaczenia w dwóch kolejnych dniach, co formalnie umożliwia dodatkowo ocenę odtwarzalności i powtarzalności pomiarów. Jako ewent. kontrolę wskazań aparatów, laboratoria proszone są o oznaczenia hematokrytu wirówkowego, jednak znaczna część uczestników przesyła informacje, że nie dysponuje już wirówką hematokrytową. Dodatkowo, przesyłane wyniki wzbudzają wątpliwości w wypadku oznaczeń wirówkowych uzyskiwany wynik nie powinien zależeć od wykorzystywanego analizatora. Zbiorcze zestawienia wyników uzyskanych w 2014 r. przedstawiono w tab. VIII. W górnej części tabeli zebrano oceny nadesłanych wyników względem średnich ogólnych, średnich aparaturowych oraz wartości należnych, sugerowanych przez producenta materiałów kontrolnych. Jako podstawę oceny podano liczbę nadesłanych wyników, liczba wykorzystywanych aparatów jest ok. 16 razy mniejsza (4 materiały kontrolne po 4 oznaczenia). Podane przez producenta materiałów kontrolnych wartości nominalne nie są związane z określonym aparatem / systemem, co w wypadku utrwalonych materiałów kontrolnych jest bardzo istotne. Ogółem jako poprawne względem korygowanych średnich aparaturowych oceniono 96,25% z 245 tys. nadesłanych w 2014 r. wyników. Jest to wynik minimalnie tylko lepszy niż w roku ubiegłym, jednak przy tak znacznej liczbie wyników różnica jest wymierna. W dolnej części tej samej VIII tabeli podano odsetek wyników ocenionych jako poprawne względem średnich ogólnych i średnich apara- Tabela VIII. Sprawdziany hematologiczne w 2014 r. (Wiosna + Jesień). Część górna ocena zbiorcza poszczególnych oznaczanych składników w trzech układach odniesienia; Część dolna wyniki uzyskane 12 najczęściej wykorzystywanymi aparatami odsetek wyników 8 ocenianych składników uznanych za poprawne vs średnie ogólne (górny wiersz) i vs średnie aparaturowe (dolny wiersz wytłuszczony) n n i %% wyników poprawnych vs wyn. Xog. Xap. Nominał Hematokryt - Hct , , ,46 Hemoglobina - Hb , , ,00 Erytrocyty - RBC , , ,28 Krwinki białe - WBC , , ,70 Płytki - PLT , , ,13 MCHC , , ,46 MCH , , ,59 MCV , , ,86 razem r , , ,81 razem r , , ,60 n n ozn. %% wyników poprawnych vs Xog. (górny wiersz) i vs Xap. (dolny wiersz) apar. skł. Hct Hb RBC WBC PLT MCHC MCH MCV razem Sysmex 3 diff 94,8 98,7 98,9 97,3 89,5 89,9 99,7 96,8 95, ,9 98,7 99,0 97,7 90,3 99,0 99,6 98,9 97,8 Sysmex serii XS 99,8 99,5 99,5 98,6 92,2 99,9 99,6 99,9 98, ,9 99,7 99,4 99,1 96,9 99,9 99,6 100,0 99,3 Horiba Abx - Micros 60 98,0 92,8 93,8 91,6 76,2 96,9 97,6 99,2 93, ,3 94,2 94,7 93,4 79,5 97,5 97,6 99,4 94,3 Horiba Abx - Pentra 98,3 99,3 98,4 94,9 89,2 98,9 99,4 99,3 97, ,6 99,3 98,5 94,9 92,0 99,2 99,4 99,9 97,9 Sysmex serii XT 99,4 99,7 99,1 97,1 95,5 99,4 100,0 100,0 98, ,5 99,6 99,1 98,6 96,1 99,6 100,0 100,0 99,1 Cormay - Orphee Mythic 18 94,5 91,0 91,1 88,1 79,7 90,0 98,3 96,0 91, ,9 93,8 93,2 93,6 82,2 97,8 98,3 99,1 94,6 Mindray 3 diff 65,6 91,2 92,7 89,4 77,4 75,1 96,1 85,3 84, ,5 91,1 95,4 91,1 81,7 94,9 96,7 97,3 92,9 Abbott - CD1600, 1700, ,6 93,7 95,6 89,0 65,8 85,3 94,5 83,4 85, ,0 93,5 95,7 89,0 74,8 95,0 94,2 99,5 92,6 Sysmex serii XE 99,4 99,6 97,1 90,8 36,0 100,0 100,0 100,0 90, ,0 99,7 99,6 90,4 95,2 100,0 99,8 100,0 98,1 Siemens - Advia 120, ,1 98,6 96,3 86,5 88,5 15,8 99,2 22,2 67, ,2 99,2 97,0 87,9 91,2 99,0 99,3 100,0 96,6 Sysmex serii XN 100,0 100,0 100,0 63,0 95,5 100,0 100,0 100,0 95, ,8 100,0 100,0 68,4 96,2 100,0 100,0 100,0 95,7 Abbott - CD Ruby 21,4 95,4 93,2 94,8 31,8 3,2 99,4 3,6 55, ,6 99,4 98,4 93,8 78,4 97,4 99,6 100,0 95,6 114

11 Diagn Lab 2015; 51(2): turowych dla wszystkich ocenianych składników, wyznaczonych 12 najczęściej wykorzystywanymi analizatorami. Zwracają uwagę odmienne wartości, wyznaczane niektórymi analizatorami, czego dowodem są duże różnice przy ocenie w stosunku do średnich ogólnych i średnich aparaturowych. Przykładowo dla oznaczeń hematokrytu aparatami CD Ruby firmy Abbott jest to 21,4% i 97,6% wyników poprawnych, a aparatami Advia 120 firmy Siemens 29,1% i 99,2% wyników poprawnych. Podobne różnice mogą występować i dla innych składowych, np. płytek aparatami Sysmex serii XE 31,0% i 95,2% wyników poprawnych, a aparatami CD Ruby 31,8% i 78,4% wyników poprawnych. Poprawność w stosunku do średniej aparaturowej jest miarą rozproszenia wyników uzyskiwanych danym aparatem, a w stosunku do średniej ogólnej ewent. dodatkowego przesunięcia ocenianego zbioru w stosunku do zbioru ogólnego. Oczywiście analizatory wykorzystywane były w bardzo zróżnicowanych laboratoriach / warunkach, tym niemniej znaczna liczba eksploatowanych aparatów w dużej mierze te różnice zaciera. Najkorzystniejsze wyniki uzyskano aparatami Sysmex 5 diff serii XS jako poprawne w stosunku do średnich aparaturowych oceniono 99,3% z ponad 38 tys. nadesłanych wyników, a 98,6% względem średnich ogólnych. Wysoka poprawność w stosunku do średnich ogólnych wynika z faktu, że różnymi modelami analizatorów Sysmex wyznaczane są zbliżone wartości, a jednocześnie aparaty tej firmy stanowią blisko 50% wszystkich eksploatowanych, a więc w największym stopniu wpływają na średnie ogólne. Analizatorami CD uzyskano 92,6% wyników poprawnych vs. średnie systemowe, najmniej dla oznaczeń płytek (zaledwie 74,8%). Oczywiście poprawność wyników zależy od przyjętych granic dopuszczalnego błędu oraz skupienia zbioru ocenianych wyników. Na ryc. 3 w części B zestawiono dla 2 tylko składników (RBC i WBC) uzyskane w 9 kolejnych sprawdzianach (18 materiałów kontrolnych) wartości średnie ogólne wraz z wielkością odchylenia standardowego i współczynnika zmienności. W wypadku RBC zwraca uwagę utrzymujący się na stałym poziomie współczynnik zmienności dla 16 materiałów kontrolnych (2,44% 3,23%) i niespodziewanie ponad dwukrotnie większe rozproszenie wyników w sprawdzianie Jesień 2013 (v = 7,70% i 7,74%). Nie ustalono przyczyny tej wzmożonej zmienności, najbardziej prawdopodobnym wyjaśnieniem tego faktu wydaje się być nieco zmniejszona trwałość wykorzystywanych materiałów kontrolnych. Analogiczne jak dla RBC wykresy krzywych współczynników zmienności (także znacznie wyższymi w sprawdzianie Jesień 2013) uzyskano dla hematokrytu (średnio dla 16 materiałów 5,11%, dla 18 materiałów 5,61%), hemoglobiny (2,80% 3,15%) oraz wskaźników czerwonokrwinkowych (MCHC 5,37% i 5,78%, MCH 3,03% i 3,58%, MCV 4,62% i 5,06%). Dla oznaczeń Rycina 3. Sprawdziany hematologiczne. A odsetek wyników poprawnych zależnie od wielkości dopuszczalnego błędu dla wszystkich aparatów oraz aparatów uzyskujących skrajnie odmienne wartości (średnie z 12 materiałów kontrolnych); B wyniki oznaczeń RBC i WBC w 9 sprawdzianach po stronie prawej wykresy uzyskiwanych współczynników zmienności. 115

12 Tabela IX. Wyniki sprawdzianów koagulologicznych w 2014 r. Dla 15 najczęściej wykorzystywanych koagulometrów podano liczby oznaczeń (n) i % poprawnych vs średnie ogólne (og) i średnie aparaturowe (ap) w dwóch materiałach prawidłowych (1) i dwóch materiałach patologicznych (2). Ogółem PT-wsk PT-INR APTT TT Fibrynogen Ogółem 5 składników n mat.1 mat.2 n mat.1 mat.2 n mat.1 mat.2 n mat.1 mat.2 n mat.1 mat.2 n mat.1 n mat.2 n Razem ozn og ap og ap og ap og ap og ap og ap og ap og ap og ap og ap og ap og ap 75,4 67,2 76,0 56,4 60,4 28,5 69,7 62,4 53,0 40,2 68,0 49,6 58, ,0 74,9 83,8 72,2 73,6 60,8 72,0 69,2 66,0 56,7 78,2 67,4 72,8 77,1 49,8 72,5 43,0 34,7 18,8 42,3 31,8 60,7 37,3 49, ,6 68,0 79,3 59,3 57,5 24,1 52,3 48,1 71,6 51,1 61,3 59,8 67,0 70,3 65,5 60,0 19,2 45,1 18,8 60,4 45,8 53, ,1 66,4 75,5 68,6 75,2 68,8 67,7 57,9 73,5 66,2 69,8 82,8 64,0 79,0 67,8 63,1 25,1 46,2 15,4 50,3 33,7 70,3 48,7 59, ,1 80,9 87,6 77,5 75,3 64,2 69,2 23,1 53,8 21,5 78,5 64,4 71,5 64,4 70,2 67,3 75,4 63,5 26,1 42,5 21,6 60,4 49,7 55, ,1 73,1 83,2 73,4 82,2 71,0 48,5 25,7 76,1 62,7 69,4 79,2 84,9 72,3 82,4 71,7 18,2 77,8 73,3 69,4 60,5 73,5 62,3 67, ,4 88,7 93,7 88,0 85,5 78,0 75,6 71,1 78,9 82,3 87,0 83,4 85,2 65,5 52,0 73,0 64,8 64,7 24,5 24,2 0,0 62,2 42,7 52, ,9 62,6 78,4 67,2 71,1 65,7 74,2 70,8 74,0 65,8 69,9 85,1 53,9 89,4 55,3 88,6 42,2 77,8 70,4 49,6 49,6 78,4 50,9 64, ,4 95,7 97,9 97,2 94,3 91,5 74,1 71,4 67,9 69,3 88,6 87,5 88,0 94,3 89,6 94,3 36,8 79,2 71,7 71,9 59,4 83,8 85,7 86,8 69,6 78, ,4 89,6 94,3 81,1 80,2 77,4 71,9 84,4 87,9 81,8 87,5 84,1 85,8 86,8 50,0 91,5 47,2 76,8 30,6 46,7 66,7 62,0 69,0 78,4 49,4 63, ,1 91,5 92,4 90,6 93,5 82,4 60,0 66,7 72,0 71,0 88,3 83,4 85,9 96,4 92,8 90,5 13,2 70,2 62,6 66,7 67,7 81,9 58,5 70, ,2 94,0 92,8 90,4 73,8 73,9 69,8 72,6 83,8 83,3 83,5 68,1 52,2 66,7 53,6 51,1 34,0 52,9 41,2 62,4 47,5 55, ,6 56,5 72,5 46,4 48,9 27,6 52,9 35,3 65,3 44,6 54,5 91,8 49,0 89,8 55,1 27,6 21,3 50,0 50,0 69,3 42,5 55, ,8 73,5 91,8 63,3 78,7 38,3 62,5 75,0 86,3 57,5 71,9 87,5 73,5 87,5 65,3 59,6 25,0 78,3 54,8 66, ,8 79,6 91,7 73,5 55,3 56,2 80,4 69,9 75,1 93,9 84,8 87,9 9,1 75,9 34,5 57,1 42,8 82,6 43,1 62, ,9 87,9 90,9 75,8 75,9 55,2 71,4 42,8 85,3 69,7 77,5 67,7 51,6 61,3 58,1 64,0 52,0 64,4 54,0 59, ,2 61,3 64,5 51,6 60,0 52,0 66,7 55,2 60,9 116

13 Diagn Lab 2015; 51(2): krwinek białych zmienność jest już większa aczkolwiek dla 14 materiałów kontrolnych średni współczynnik zmienności wynosi 4,8%, to dla czterech jest większy niż 8,5%, maksymalnie 16,1%. Jeszcze większa dyspersja wyników występuje dla oznaczeń płytek aczkolwiek dla 9 materiałów kontrolnych średni współczynnik zmienności wynosi 7,6%, to w pięciu jest powyżej 10%, a średni dla 18 materiałów kontrolnych wynosi 9,3%. Zależąca od dyspersji nadsyłanych do oceny zbiorów wyników, poprawność związana jest w sposób oczywisty z przyjętą wielkością dopuszczalnego błędu. Wielkość dgb (dopuszczalne granice błędu) zależy od charakteru prowadzonych sprawdzianów (informacyjno-szkoleniowy, czy klasyfikacyjno-licencyjny) oraz od sposobu wyznaczania wartości należnych wyznaczone a priori metodami referencyjnymi, czy korygowane średnie ewent. mediany. Pod uwagę należy także wziąć wykorzystywane wyposażenie (analizator). W górnej części ryc. 3 dla dwóch tylko składników podano przykładowo odsetek wyników ocenionych jako poprawne zależnie od wielkości dgb krzywe środkowe obrazują średnią wyników z 3 lat sprawdzianów, a krzywe skrajne wyniki uzyskane w tym samym czasie dwoma różnej klasy analizatorami. Oczywiście analizatory te były wykorzystywane w zdecydowanie różnych warunkach, a dodatkowo porównywane grupy diametralnie różnią się liczebnością. Tym niemniej powiązanie oceny poprawności z wielkością dgb jest bezsporne. Jeżeli do oceny erytrocytów wykorzystać stosowaną w Centralnym Ośrodku dgb równą ± 5%, to 94% z ponad 93 tys. wyników z 12 materiałów kontrolnych należy uznać za poprawne, ale aż 99,6% wśród wyników wyznaczonych analizatorami i zaledwie 75% analizatorami Innymi słowy, w pierwszym przypadku błędny byłby co 250, a w drugim co 4 nadesłany wynik. Gdyby dgb dla erytrocytów poszerzyć do ± 8% (wartość przyjmowana w Niemczech, ale dla wartości wyznaczonych metodą referencyjną, a nie wartości średniej uczestników), to systemem uzyskano by 100% wyników poprawnych, a systemem blisko 95%. Dla krwinek białych przyjmując dopuszczalny błąd ±10% ogółem uzyskano 95,8% wyników poprawnych, ale analizatorem aż 99,7%, a analizatorem zaledwie 82,3% (zdyskwalifikowany co 333 lub co 6 wynik). Gdyby dgb dla krwinek białych poszerzyć do ±20%, to ogółem uzyskano by 99,5% wyników poprawnych, ale jednym analizatorem 100%, a drugim 96,1% (błędny co 25 wynik). Problem jest trudny, choć bezwzględnie wymaga pilnego rozwiązania absolutnie nie można dopasowywać wymaganej poprawności do wykorzystywanego wyposażenia, choć trudno jednocześnie wymagać od każdego bardzo małego laboratorium, o ograniczonym zakresie usług, posiadania wysokosprawnego analizatora wysokiej klasy. Sprawdziany koagulologiczne Sprawdziany koagulologiczne organizowane są 2 x w roku, każdorazowo z wykorzystaniem dwóch materiałów kontrolnych, o wartościach prawidłowych i patologicznych. Uwzględniając systematycznie rosnącą popularność leczenia przeciwzakrzepowego, wydaje się to niewystarczające, zwłaszcza w świetle uzyskiwanych wyników. Zbiorcze zestawienie nadesłanych w 2014 r. wyników oznaczeń kontrolnych, z rozróżnieniem wyznaczonych w materiałach prawidłowych i patologicznych, przedstawiono w tab. IX. W dolnej części tej tabeli zestawiono wyniki uzyskane dla ocenianych składników 15 najczęściej wykorzystywanymi koagulometrami. Zróżnicowanie wyników kontrolnych w materiałach prawidłowych i patologicznych związane jest z ich wyraźnie odmienną oceną. 25 aparatami firmy Diagon / Kselmed model Coag 4D dla 4 składników uzyskano w materiałach prawidłowych 86,3% wyników ocenionych jako poprawne, natomiast w materiałach patologicznych zaledwie 57,5% wyników poprawnych (Δ = 28,8%). Podobnie 121 aparatami firmy Kselmed model K3002, K2002, również dla 4 składników, uzyskano 71,6% wyników poprawnych w materiałach prawidłowych i 51,6% wyników poprawnych w materiałach patologicznych (Δ = 20,5%). Niski odsetek wyników uznawanych za poprawne częściowo jest spowodowany być może zbyt rygorystycznie dobranymi granicami dopuszczalnego błędu, wyraźnie węższymi niż wykorzystywane w Niemczech (dla czasu protrombinowego ±10% vs ±23%, a dla aptt ±10% i ±18%). Usprawiedliwieniem może być fakt uzyskiwania znacznie korzystniejszych wyników przy posługiwaniu się szeregiem nowoczesnych koagulometrów, np. 36 aparatami ACL TOP CTS firmy IL / Werfen uzyskano średnio dla 5 parametrów 88% wyników poprawnych (88,6% i 87,5%, Δ = 1,1%), a 26 aparatami ACL Elite Pro także dla 5 parametrów średnio 85,9% wyników poprawnych (88,3% i 83,4%, Δ = 4,9%). Podobne wyniki uzyskano aparatami BCS firmy Siemens (średnio 85,2% wyników poprawnych) czy aparatami STA Compact (85,8% wyników poprawnych), aparatami Coasys Plus firmy Roche Diagnostics (średnio 83,5%, ale 83,8% w materiałach prawidłowych i 83,3% w materiałach patologicznych, Δ = 0,5%). Należy jednak podkreślić, że korzystne wyniki wymienionymi analizatorami uzyskano wykorzystując wyłącznie własne odczynniki firmowe. Warunki oznaczeń są więc absolutnie nieporównywane przy prowadzeniu oznaczeń 241 aparatami Kselmed model K3002 i K2002, wykorzystując do oznaczeń czasu protrombinowego odczynniki aż 12 firm. Przy takim zróżnicowaniu warunków oznaczenia trudno spodziewać się korzystnych wyników. Sprawdziany parametrów równowagi kwasowo-zasadowej Sprawdzianami dwa razy w roku objętych jest około 750 analizatorów rkz, każdorazowo z wykorzystaniem 3 materiałów kontrolnych acidosis, normal i alkalosis. Zgodnie z obecnymi poglądami o ścisłej współzależności gospodarki kwasowo-zasadowej i gospodarki elektrolitowej, wszystkie nowoczesne analizatory umożliwiają oznaczanie obu tych składowych, choć nie wszystkie laboratoria wykorzystują te możliwości. Poważnym ograniczeniem prowadzonych sprawdzianów jest fakt wykorzystywania jako materiałów kontrolnych wodnych wieloelektrolitowych roztworów buforowanych, całkowicie różnych od rutynowo oznaczanych próbek krwi tętniczej ewent. arterielizowanej pobranych w specjalnych warunkach. Niewątpliwie ogranicza to miarodajność przeprowadzanych sprawdzianów. Zbiorcze zestawienie wyników uzyskanych w 2014 r. zestawiono w tab. X. Dla każdego ocenianego składnika w każdym z 3 rodzajów materiałów podano odsetek wyników ocenionych jako poprawne względem średnich ogólnych, średnich aparaturowych i aparaturowych wartości należ- 117

14 Tabela X. Sprawdziany rkz i elektrolity ISE w 2014 r. (Zima + Lato). Zestawiono odsetek wyników poprawnych w trzech układach oceny vs średnie ogólne, średnie aparaturowe i wartości nominalne wg producenta w wykorzystywanym Acidbasalu firmy Medriv (2 x 3 materiały kontrolne). Poniżej w takim samym układzie dane uzyskane najpopularniejszymi analizatorami (wiersz górny parametry rkz, wiersz środkowy elektrolity, wiersz dolny wytłuszczony suma wszystkich oznaczeń. acidosis normal alkalosis razem składnik/aparat n apar. n % wyn.poprawnych vs n % wyn.poprawnych vs n % wyn.poprawnych vs n % wyn.poprawnych vs Z L wyn. Xog. Xap. nom. wyn. Xog. Xap. nom. wyn. Xog. Xap. nom. wyn. Xog. Xap. nom. ph ,5 78,2 78, ,0 81,7 81, ,8 83,7 82, ,4 81,2 80,8 PCO ,6 89,0 84, ,0 92,1 92, ,5 88,8 87, ,1 90,0 88,1 PO ,6 97,7 96, ,3 92,3 91, ,9 81,0 79, ,3 90,3 89,4 sód ,9 87,8 88, ,8 88,2 86, ,2 85,4 83, ,6 87,1 86,0 potas ,4 79,4 78, ,8 93,0 92, ,0 93,6 93, ,0 88,7 88,1 chlorki ,5 63,8 58, ,2 75,8 66, ,8 72,3 67, ,8 69,3 64,0 wapń ,4 84,0 84, ,7 86,4 85, ,6 74,9 70, ,9 81,8 80,0 razem rkz ,6 87,4 86, ,8 88,7 88, ,4 84,5 83, ,9 86,9 86,1 razem elektrolity ,5 79,9 78, ,6 86,1 84, ,0 83,1 80, ,4 83,0 81,0 ogółem ,8 83,8 82, ,3 87,5 86, ,7 83,8 81, ,3 85,0 83, rkz ,7 93,2 93, ,6 93,2 93, ,5 89,5 89, ,9 92,0 92,1 Cobas b121,b221 elektr ,4 80,4 80, ,4 88,9 87, ,4 87,5 86, ,0 85,6 84,7 Σ ,1 87,9 88, ,8 91,4 90, ,3 88,7 87, ,7 89,3 89, rkz ,3 79,5 72, ,2 80,8 83, ,7 74,3 83, ,4 78,2 76,1 Rapidlab 348 elektr ,2 75,4 71, ,8 78,3 80, ,3 69,9 68, ,4 74,5 73,7 Σ ,6 78,0 72, ,9 79,9 81, ,3 72,7 71, ,3 76,8 75, rkz ,2 94,4 94, ,2 96,4 94, ,3 93,6 91, ,3 94,8 93,6 Radiometer ABL elektr ,9 84,7 82, ,8 87,3 84, ,5 87,3 74, ,8 86,4 80,2 seria 800 Σ ,8 89,3 88, ,3 91,6 89, ,1 90,2 82, ,8 90,3 86, rkz ,3 86,7 83, ,3 86,5 83, ,1 87,8 85, ,8 87,0 84,3 IL/Werfen elektr ,3 90,8 86, ,7 77,9 78, ,5 74,8 74, ,5 81,2 79,6 Gem Premier Σ ,9 88,6 84, ,5 82,5 81, ,9 81,7 80, ,7 84,3 82, rkz 76 71,1 89,5 84, ,8 90,8 86, ,3 88,2 85, ,4 89,5 85,5 Medica elektr ,4 66,6 67, ,0 83,6 82, ,8 85,4 84, ,7 78,5 78,0 Easy Lyte i inne Σ ,4 70,7 70, ,9 84,9 83, ,6 85,9 84, ,9 80,5 79,4 118

15 Diagn Lab 2015; 51(2): nych wyznaczonych przez producenta (firmę Medriv). Zbiorczo najkorzystniejsze wyniki uzyskano w materiale normal. Oceny względem średnich ogólnych są wyraźnie gorsze od pozostałych, co świadczy o znacznym zróżnicowaniu wyników wyznaczonych różnymi modelami analizatorów. Poprawność oceniana względem średnich aparaturowych i aparaturowych wartości należnych jest wyraźnie korzystniejsza, przy znacznej zgodności tych ocen w 6 ocenianych w 2014 r. materiałach kontrolnych poprawnych oznaczeń parametrów rkz uzyskano 86,9% i 86,1%, Δ = 0,8%. Wyniki uzyskane dla oznaczeń elektrolitów były tylko nieznacznie gorsze (83,0% i 81,0%, Δ = 2,0%), najgorsze dla oznaczeń chlorków zdecydowanie niższe oceny niż dla pozostałych składników oraz największa różnica ocen wg średnich aparaturowych uczestników i aparaturowych wartości należnych (69,3% i 64,0%, Δ = 5,3%). W dolnej części tej samej tabeli przedstawiono wyniki uzyskane najpopularniejszymi aparatami 5-ciu firm. Najczęściej wykorzystywanym analizatorem rkz jest obecnie Cobas b121 i b221 firmy Roche Diagnostics jeżeli zimą 2008 r. eksploatowano 72 takie analizatory, to latem 2014 już 294. Pewną trudność sprawia wdrożona przez producenta formalnie bardzo korzystna innowacja zróżnicowanie toru pomiarowego dla materiałów biologicznych i bezbiałkowych roztworów wodnych (wodne materiały kalibracyjne i kontrolne, płyny dializacyjne). Jeżeli przy korzystaniu z modułu kalibracji lub kontroli wewnętrznej analizator automatycznie zmienia tor pomiaru, to przy wykorzystywaniu wodnych próbek zewnętrznych (jak np. próbki kontrolne Centralnego Ośrodka) przestrojenie toru pomiarowego należy dokonać manualnie. Przy braku odpowiednich nawyków użytkownicy tych analizatorów dość często o tym zapominają, a pomiary wykonane tymi dwoma torami prowadzą do odmiennych wyników (ryc. 4). Różnice te najwyraźniej zaznaczają się przy oznaczaniu PO 2 w materiale alkalosis (Zima ,21 i 50,19 mmhg, Lato ,06 i 47,24 mmhg). Różnicując pozostałe wyznaczane wartości na uzyskane torem wodnym lub torem biologicznym zgodnie ze wskazaniami PO 2 alk., dla szeregu parametrów wyznaczono istotnie różne wartości (zaznaczone gwiazdką), choć ewent. różnice nie są już tak wyraźne. Niestety arbitralny wybór wykorzystywanego przez uczestników toru pomiarowego jest wyjątkowo zawodny nie zawsze rozdział między wartościami (nawet PO 2 alk.) wyznaczonymi tymi torami jest wystarczająco wyraźny, dodatkowo nie sposób odróżnić wyniku obarczonego znacznym błędem od wyniku uzyskanego niewłaściwym torem pomiarowym. Jak przedstawiono w ubiegłorocznym sprawozdaniu, średnie ogólne z wszystkich wyników mogą prowadzić do fałszywych ocen, w tym do niewątpliwie szkodliwych fałszywych dyskwalifikacji. Uwzględniając liczebność obu podgrup, średnie ogólne do wartości PO 2 alk. z ryc. 4 wynoszą 52,2 i 49,7 mmhg, czyli przedziały wyników poprawnych przesunięte są o 2 mmhg. Jednocześnie nonsensem byłby podział na grupy zależnie od wyznaczonych wartości. Jedynym rozwiązaniem (utrzymując sprawdziany) jest apelowanie o staranność do uczestników. O ile początkowo o konieczności zmiany toru pomiarowego wiedzieli nieliczni (Lato uczestników, 11 tor wodny, aż 84 błędnie tor biologiczny), to od 2012 r. w wyniku działań Centralnego Ośrodka przy współpracy serwisu firmowego nastąpiła korzystna zmiana tor wodny Zima ,1%, Lato ,5%, Zima ,1%, Zima ,5% użytkowników. Wydaje się, że obecnie brak zmiany toru wynika nie z nieświadomości, a z za- Rycina 4. Sprawdziany rkz w 2014 r. porównanie średnich wyników uzyskanych aparatami Cobas b121, b221 z wykorzystaniem toru pomiarowego biologicznego i wodnego (gwiazdkami zaznaczono różnice istotne) oraz podane przez producenta materiałów kontrolnych wartości nominalne. Po stronie prawej ilustracja wyników oznaczeń PO2 Alkalosis. 119

16 pomnienia (brak nawyku) lub ewent. niedbalstwa. W ostatnich 7 sprawdzianach tylko 178 użytkowników aparatów Cobas b121, b221 uczestniczyło we wszystkich siedmiu, z tego 129 pracowni (72,5%) zawsze dokonywało przestawienia toru pomiarowego, 39 (21,9%) nie zrobiło tego w jednym sprawdzianie, 5 (2,8%) w dwóch sprawdzianach, 3 (1,7%) w trzech sprawdzianach, a 2 laboratoria (1,1%) zapominały nagminnie pięciokrotnie w 7 sprawdzianach, co chyba nie wystawia tym uczestnikom dobrego świadectwa. Niestety brak dobrego rozwiązania próby wtórnej weryfikacji dokonanego przez użytkownika wyboru są bardzo kłopotliwe, a wysoce zawodne. Sprawdziany markerów kardiologicznych Do udziału w sprawdzianach 2 x w roku zakwalifikowano tylko 500 uczestników, które wykonują oznaczenia troponiny (I lub T). Poważnym ograniczeniem niewątpliwie bardzo ważnego programu kardiologicznego jest dla znacznej części ocenianych składników stosunkowo mała liczba uczestników (i wyników oznaczeń kontrolnych ocenianych składników) przy znacznym zróżnicowaniu wyposażenia. Przykładowo troponinę I w sprawdzianie Zima 2014 oznaczało 230 laboratoriów stosując 17 różnych systemów analitycznych, z tego tylko 9 systemów wykorzystywanych było co najmniej przez 6 uczestników co jest warunkiem wyznaczenia średniej systemowej i ocenę nadesłanych wyników (ryc. 5). Na rycinie zestawiono wyniki uzyskane we wszystkich czterech materiałach kontrolnych dla troponiny I, a po prawej stronie tabeli zestawiono wyniki analizy wariancji z wyznaczeniem kontrastów testem Scheffe każda gwiazdka obrazuje istotną w jednym materiale. Jednocześnie poniżej zestawionych wyników przedstawiono wyniki graficznie w materiale 1 dla wszystkich wyników (A) i przy stopniowym wyłączaniu systemów najbardziej różnych (B i C). Obserwuje się ogromne zróżnicowanie wyznaczonych wartości średnich systemowych (w materiale 1 0,87 do 12,73 ng/ ml, w materiale 2 0,60 do 65,95 ng/ml). Jest oczywiste, że przy tak znacznym zróżnicowaniu wartości systemowych wyliczanie wartości średniej ogólnej (i stosowne oceny) nie ma większego sensu. Efektem tego jest wykluczenie z oceny pojedynczych wyników, wyznaczonych mniej popularnymi systemami, dla których jedynym układem odniesienia mogłyby być średnie ogólne. Mioglobinę w sprawdzianach Zima 2014 wyznaczyło 27 laboratoriów, a Lato laboratoria, wykorzystując 3 modele analizatorów biochemicznych i 8 modeli analizatorów immunochemicznych. Tylko aparatami Vidas firmy biomerieux wyznaczono 8 (zima) lub 7 (lato) wartości, co umożliwiło ich ocenę pozostałe 10 systemów analitycznych oraz 70% wyników było takiej możliwości pozbawione. Podobnie 25 oznaczeń homocysteiny wykonano 8 systemami analitycznymi, ale tylko jednym (Architect firmy Abbott) wyznaczono 14 lub 12 ocenialnych wyników, z których jako poprawne vs średnie systemowe oceniono 48 wyników (= 90,6% sklasyfikowanych), choć zaledwie 62% poprawnych wg wartości nominalnych podanych przez producenta materiału kontrolnego. Ogółem w obydwu przeprowadzonych w 2014 r. sprawdzianach wyznaczono dla 12 ocenianych składników 8077 wyników kontrolnych, z których sklasyfikowano (n 6) 7089 tj. 87,8%. Jako poprawne vs średnie systemowe (aparaturowe) oceniono 91,6% sklasyfikowanych wyników (najwięcej dla hscrp 95,65%, choć oceniono zaledwie 68,8% wyników nadesłanych). Ocena wg wartości nominalnych podanych przez producenta materiałów kontrolnych była trudniejsza, bo dysponowano stosowną informacją zaledwie dla co drugiego sklasyfikowanego wyniku ale jako poprawne oceniono 89,4%. Sporadycznie zdarzają się istotne różnice między systemowymi wartościami średnimi uczestników, a systemowymi wartościami należnymi podanymi przez producenta. Przykładowo dla 260 oznaczeń troponiny T wśród 6 wykorzystywanych aparatów tylko 3 modelami analizatorów firmy Roche Diagnostics (Cobas c szt., Elecsys 45 szt. i Cobas e szt.) uzyskano wartości możliwe do oceny. Zestawiając odsetek wyników poprawnych vs średnie systemowe i systemowe wartości należne, uzyskano w poszczególnych materiałach odpowiednio: 95,6% i 93,5%; 85,5% i 85,1%; 91,7% i 60,7% oraz 97,6% i 91,8% wyników poprawnych. Odmienne (wyższe) wartości wyznaczali użytkownicy aparatów Cobas e601, trudno jednak Tabela XI. Wyniki sprawdzianów markerów kardiologicznych w 2014 r. 2 sprawdziany, 2 materiały kontrolne. Zestawiono ocenę wszystkich nadesłanych w obydwu sprawdzianach wyników (A) oraz wyników sklasyfikowanych (B); a liczba ocenianych wyników, b % wyników ocenionych jako poprawne. A B oceniany n n n wszystkie wyniki n wyniki sklasyfikowane ocena składnik syst. syst. wyn. ocena vs Xog. wyn. vs Xog. vs Xsyst. vs nominał 6 a n popr. b a n popr. b n popr. b a b CK ,9% ,4% ,7% - - CK-MB ,0% ,0% ,7% 18 16,7% CK-MBmass ,7% ,5% ,1% ,2% Troponina I ,6% ,5% ,1% ,6% Troponina T ,1% ,4% ,6% ,4% Mioglobina ,3% ,0% 27 90,0% 30 73,3% Homocysteina ,0% ,8% 48 90,6% 29 62,1% BNP ,5% ,5% ,7% - - NT-proBNP ,0% ,6% ,3% ,0% D-Dimer ,7% ,7% ,5% ,4% hscrp ,8% ,7% ,7% ,3% Digoksyna ,5% ,1% 85 91,4% 47 51,1% razem r ,5% ,1% ,6% ,4% 120

17 Diagn Lab 2015; 51(2): Test Scheffe * oznacza różnicę istotną (z p < 0,05) w pojedynczym materiale. Rycina 5. Sprawdziany 2014 oznaczenia troponiny I różnymi systemami analitycznymi w 4 materiałach kontrolnych. Po stronie prawej wyniki analizy wariancji gwiazdka oznacza istotną różnicę wyznaczoną testem Scheffe w pojedynczym materiale. Poniżej wartości wyznaczone w materiale 1 zależnie od doboru skali. wyrokować, dlaczego w trzech materiałach kontrolnych średnie 60 uczestników były zgodne z wartościami należnymi podanymi przez producenta, a w jednym wystąpiła wyraźna różnica, której wyrazem był wyraźnie niższy odsetek wyników poprawnych vs nominał. Należy odnotować konsekwentny wzrost popularności oznaczeń NT-proBNP w 2006 r. oznaczenie to wykonywały zaledwie 23 laboratoria, a w 2014 r. już 151. Niestety do oznaczeń wykorzystano aż 14 systemów analitycznych, z których tylko 4. wyznaczono powyżej 6 wyników (Vidas 38 szt., Cobas e szt., Elecsys 11 szt., Cobas e szt.). Aparatami tymi wyznaczono 522 z 592 nadesłanych wyników, wśród których jako poprawne vs średnie aparaturowe uczestników oceniono 94,2%, a vs systemowe wartości należne 91,0%. Dużą trudność sprawia ocena D-Dimerów. Latem 2014 oznaczenie to wykonało 357 laboratoriów (oczywiście tylko wśród uczestników programu kardiologicznego), wykorzystując 28 systemów analitycznych i 3 technik biochemicznej (9 modeli aparatów), koagulologicznej (11 modeli aparatów) i immunochemicznej (8 modeli aparatów), choć powyżej 6 wyników wyznaczono tylko 8 systemami 2 biochemicznymi (Cobas Integra i Cobas c501), 5 koagulometrami i 1 analizatorem immunochemicznym (Vidas). W sumie w 4 wykorzystanych materiałach wyznaczono 1400 wyników kontrolnych, z których oceniono 1255 (ok. 90%). Jako poprawne w stosunku do średnich aparaturowych uznano 94,5% ocenianych wyników, a w stosunku do wartości nominalnych 97,4%. Przy bardzo zróżnicowanych średnich aparaturowych (częściowo zależnych od wykorzystywanej techniki pomiaru) nie dziwi, że korygowane współczynniki zmienności dla 4 materiałów wynoszą odpowiednio 47,3%, 36,2%, 51,8% i 38,8%, a odsetek wyników poprawnych vs średnie ogólne zaledwie 33,7%. Uwagi końcowe Z braku dodatkowych funduszy nie udało się rozbudować prowadzonych sprawdzianów ani wprowadzić od dawna postulowanego sprawdzianu oznaczeń hemoglobiny glikowanej. Kontynuowane wdrażanie Elektronicznego Systemu Przekazu Danych ESPD również uległo zahamowaniu z tych samych powodów braku funduszy na zatrudnienie drugiego informatyka. Od kilku lat postulowane jest zwołanie pod egidą Ministerstwa Zdrowia konferencji poświęconej przyszłości programów kontroli wyników laboratoryjnych w Polsce, a tym samym roli i zadaniom Centralnego Ośrodka. Do rozstrzygnięcia jest charakter prowadzonych sprawdzianów międzylaboratoryjnych (informacyjno-szkoleniowy czy klasyfikacyjno-licencyjny) i wszystkie zagadnienia pochodne zakresy sprawdzianów, sposoby wyznaczania wartości należnych i wielkość dopuszczalnych błędów, sposób prezentacji wyników, systemy ocen okresowych poszczególnych oznaczeń czy uczestnictwa w różnych programach, instytucja przyznająca ewent. czasowe uprawnienia na prowadzenie działalności usługowej, konsekwencje nie poddania się ocenie, poufność uzyskiwanych ocen. W konferencji powinny uczestniczyć wszystkie instytucje zainteresowane organizacją i efektywnością diagnostyki laboratoryjnej w Polsce, czyli Nadzór Specjalistyczny, Krajowa Izba Diagnostów Laboratoryjnych, Polskie Towarzystwo Diagnostyki Laboratoryjnej, Kolegium Medycyny Laboratoryjnej, Izba Lekarska, Narodowy Fundusz Zdrowia. 121