Sprawdziany międzylaboratoryjne prowadzone w roku 2012 przez Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Laboratoryjnej

Transkrypt

1 diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics 2013 Volume 49 Number Praca oryginalna Original Article Sprawdziany międzylaboratoryjne prowadzone w roku 2012 przez Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Laboratoryjnej Interlaboratory EQA programmes realised in 2012 by Centre for Quality Assessment in Laboratory Medicine Andrzej M. Brzeziński, Barbara Przybył-Hac Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Laboratoryjnej, Łódź Streszczenie W roku 2012 prowadzono 8 różnych programów oceny poprawności wyników laboratoryjnych, obejmując nimi ponad 100 różnych składników i oceniając około 760 tys. wyników kontrolnych. Programami było objętych od ok. 500 laboratoriów (markery kardiologiczne) do blisko 2000 w sprawdzianach hematologicznych. Ponieważ każdy wynik kontrolny związany jest z 8-10 dodatkowymi informacjami, tworzy to ogromną bazę około 8-10 mln informacji rocznie zarządzanie tak wielką bazą danych stwarza poważne problemy techniczne i logistyczne. Ponieważ jako wartości należne przyjmowane są ociosane średnie metodyczne (ewent. metodyczno-aparaturowe), dla poprawnej oceny wyników kontrolnych kluczowe znaczenie ma właściwe określenie wykorzystywanych metod. W ostatnim roku przeprowadzono weryfikację stosowanych przez uczestników metod w oparciu o wykorzystywane odczynniki, zgodnie z danymi producentów. Aż około 7,5% wszystkich informacji metodycznych okazało się błędnymi, najczęściej dla oznaczeń białka całkowitego i bilirubiny. Po wprowadzonych poprawkach zaobserwowano bardzo wyraźną poprawę ocen odsetek wyników uznawanych za poprawne wzrósł do 97%, co przy wąskich granicach dopuszczalnego błędu jest korzystne. Wyraźnie wzrasta popularność niektórych istotnych oznaczeń laboratoryjnych np. oznaczanie probnp zgłaszały w 2008 r. zaledwie 32 laboratoria, a aktualnie ponad 120. Niestety oceniać można tylko wyniki wyznaczone 3 systemami analitycznymi, dla pozostałych 8 wykorzystywanych systemów liczba wyników była zbyt mała. Odnosi się to także do szeregu innych składników, jak np. mioglobiny, homocysteiny czy BNP. Poważny problem stwarzają bimodalne rozkłady wyznaczanych wartości. Przykładowo dla dobrego i popularnego analizatora rkz f-my Roche Diagnostics niezbędne jest przestawienie toru pomiarowego dla prób kontrolnych na tor wodny. Znaczna część użytkowników nie wprowadza tej niezbędnej zmiany, zakłócając ocenę prawidłowo wyznaczonych wartości. Summary During year 2012 eight different control programmes have been realised, covering over 100 different constituents with about 760 thousand of control results for laboratories to run from less than 500 (cardiac markers) to nearly 2000 (haematological surveys). As each control result is connected with at least 8-10 additional information, it creates a countless number of 8-10 millions of information per year the management of such huge amount of data create a very difficult problems. As truncated method means are used for results evaluation, the proper selection of used method is really critical. Methods have been verified acc. to reagent used, as producers inform in the leaflets. As much as 7,5 per cent of all methods information for 26 basic chemical estimations were faulty, most often for total protein and bilirubin estimations. After correction a big progress have been observed the per cent of acceptable results increased to 97% (the limits of errors are rather very narrow). For some estimations their popularity increased very visibly for probnp from 32 labs in 2008 to over 120 labs actually, but only the results obtained with 3 analytical systems can be evaluated with additional 8 systems there are too few results. The same is valid for some other constituents myoglobin, homocystein or BNP. The serious problem with bimodal distributions of results sometimes exists. For example with very popular acid-base analyser from Roche Diagnostics, as it is necessary to switch the route for aqueous control sample and some users are not familiarly with such process. Słowa kluczowe: Sprawdziany międzylaboratoryjne, ocena wyników kontrolnych, wybór metod. Key words: Interlaboratory surveys, evaluation of control results, methods selection. 119

2 Sprawdziany międzylaboratoryjne prowadzone w roku 2012 przez Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce... Wstęp W 2012 r. minęło 15 lat od powołania przez Ministra Zdrowia w 1997 r. Centralnego Ośrodka Badań Jakości w Diagnostyce Laboratoryjnej wyspecjalizowanej placówki dbającej o poprawę wiarygodności wyników badań laboratoryjnych. Oczywiście działania w tym kierunku były prowadzone znacznie wcześniej, a już w 1975 r. podjęto realizację pierwszego ogólnopolskiego programu sprawdzianów międzylaboratoryjnych, tzw. programu centralnego. Była to prowadzona społecznie inicjatywa oddolna, choć po powołaniu w 1978 r. Komisji ds. Standaryzacji i Kontroli Jakości Badań zakup niezbędnych materiałów kontrolnych finansowało Ministerstwo Zdrowia. Umożliwiło to nawet rozbudowę działalności koordynowanej społecznie przez Z-d Diagnostyki Laboratoryjnej AM w Łodzi. Po transformacji ustrojowej wdrażana ekonomizacja systemu ochrony zdrowia wykluczała instytucjonalną działalność społeczną, co wymusiło powołanie Centralnego Ośrodka Badań Jakości w Diagnostyce Laboratoryjnej. Przyznane środki finansowe pozwoliły objąć sprawdzianami międzylaboratoryjnymi podstawowe działy diagnostyki laboratoryjnej (poza analityką ogólną), choć ograniczone fundusze nie zezwoliły na działania adekwatne do potrzeb i ambicji. Sprawdziany zorganizowane w roku 2012 zestawiono w tabeli I. W sumie przeprowadzono 28 różnych sprawdzianów oceniając 760 tys. wyników oznaczeń kontrolnych około 100 składników laboratoryjnych. Dodatkowo należy uwzględnić, że każdy wynik kontrolny związany jest z 8-10 informacjami dodatkowymi (co, kto, jak), co tworzy ogromną bazę ok. 7-8 mln informacji rocznie. Sprawne zarządzanie i zarchiwizowanie tej bazy stwarza poważne problemy techniczne i logistyczne. Materiał i metody Uczestnicy Zgodnie z wdrożonymi Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z roku 2006 i 2009 standardami obowiązującymi w diagnostyce laboratoryjnej, uczestnictwo w programach sprawdzianów prowadzonych przez Centralny Ośrodek jest obowiązkowe dla wszystkich medycznych laboratoriów diagnostycznych (MLD). Automatycznie jednak Centralny Ośrodek musi zabezpieczyć wszystkim MLD możliwość uczestniczenia w organizowanych programach. W roku 2012 w podstawowym powszechnym programie chemicznym uczestniczyły 1632 laboratoria. Brak systemu klasyfikacji laboratoriów wymusił wykorzystanie starego podziału na 5 pionów organizacyjnych i 4 klasy wielkości, który wprowadzono prowizorycznie w 1975r. Zdecydowanym anachronizmem jest ocena wielkości/ potencjału laboratorium zależnie od liczby zatrudnionych pracowników fachowych. Zestawienie uczestników powszechnego programu chemicznego zgodnie z tą klasyfikacją przedstawiono w tabeli II. Przyjmując za podstawę oceny średni punktowy współczynnik regularności oznaczeń, można wykazać, że jakość/ wiarygodność nadsyłanych wyników kontrolnych jest wprost proporcjonalna do wielkości oznaczającego laboratorium zarówno formalnej (liczba zatrudnionych pracowników fachowych część A tab. II) jak i merytorycznej (liczba objętych oceną składników część B tab. II). Te bardzo ewidentne różnice średni współczynnik regularności w roku 2012 wynosił dla 489 laboratoriów najmniejszych średnio 4,128 pkt., a dla 137 laboratoriów największych średnio 4,782 pkt. wynikają z odmiennej organizacji pracy, kompetencji, a przede wszystkim z różnic wykorzystywanej aparatury. Aczkolwiek laboratoria bardzo duże i duże (>10 prac. fachowych) stanowią tylko 34% uczestników programu, to wykorzystują 59 szt. (= 89,4%) nowoczesnych, dużych analizatorów biochemicznych Cobas c501 i zaledwie 3 szt. (= 2% eksploatowanych) mniejszych analizatorów BioSystems A15/A25 (i zaledwie jeden ze 107 ciągle eksploatowanych spekrofotometrów Epoll). Dla aktualizacji kartoteki Centralny Ośrodek wymagał zgłoszenia uczestnictwa w programach w roku 2012, wraz z podstawowymi informacjami o organizacji, kadrze, wyposażeniu, zakresie usług. Ponieważ mimo monitów od ok % laboratoriów zgłoszeń takich nie otrzymano, tytułem sankcji wymuszających do laboratoriów tych wstrzymano wysyłanie ocen wyników kolejnych sprawdzianów. Część pracowni tego braku ocen chyba nie zauważyła (brak jakiegokolwiek odzewu!), co tłumaczy wątpliwe na ogół wyniki tych placówek. Jak już podkreślano, warunkiem poprawnego uczestnictwa w sprawdzianach międzylaboratoryjnych jest kompe- Tabela I. Realizowane w roku 2012 programy sprawdzianów. Podano nazwę programu, liczbę sprawdzianów w ciągu roku, liczbę wykorzystywanych równolegle materiałów kontrolnych, liczbę ocenianych składników, liczbę uczestników programu i liczbę uzyskanych w 2012 r. wyników. Nazwa Programu sprawdz. w roku n mat. kontr. n ocen. składn. n uczest. n wyników w roku Powszechny Chemiczny Centralny Chemiczny Podstawowy Immunochemiczny Poszerzony Immunochemiczny Markery kardiologiczne / RKZ Hematologia Koagulologia Suma

3 Tabela II. A - Charakterystyka laboratoriów uczestniczących w powszechnym programie chemicznym w roku W każdym polu podano: w wierszu górnym liczby laboratoriów danej grupy i przeciętną liczbę wykonywanych badań (z ocenianych 27), w wierszu dolnym przeciętną punktową ocenę regularności oraz literowy symbol grupy. B - Charakterystyka wielkości merytorycznej laboratoriów. Podano: liczbę oznaczanych składników, liczbę laboratoriów i przeciętną ocenę punktową regularności. A B rodzaj b. małe średnie duże b. duże n n ± laboratoriów 1-3 prac. fach prac. fach prac. fach. 25 prac. fach. razem ozn. lab. pkt./ozn. akademickie 3 ±15,3 7 ±19,8 19 ±23,7 24 ±24,4 53 ±23, ,644 A 4,087 B 4,755 C 4,782 D 4,560 4, ,843 publiczne 28 ±15,1 96 ±20,2 211 ±23,0 83 ±24,2 418 ±22, ,195 leczn.zamkn. E 4,355 F 4,452 G 4,717 H 4,820 4, ,163 publiczne 96 ±13,3 69 ±17,1 27 ±18,5 5 ±16,2 197 ±15, ,258 leczn.otwarte I 4,198 J 4,454 K 4,727 L 4,852 4, ,268 niepubliczne 13 ±13,8 90 ±19,9 110 ±22,4 19 ±24,6 232 ±21, ,528 leczn.zamkn. M 3,722 N 4,502 O 4,740 P 4,852 4, ,360 niepubliczne 349 ±15,4 332 ±18,9 45 ±22,8 6 ±24,7 732 ±17, ,450 leczn.otwarte R 4,107 S 4,450 T 4,712 U 4,872 4, ,653 razem 489 ±14,9 594 ±19,1 412 ±22,6 137 ±24, ±19, ,571 4,128 4,462 4,726 4,782 4, ,682 dodatkowe 85 ±17, ,683 aparaty X, Y 3, , ±19,0 4,472 Σ ,472 tentna analiza otrzymywanych ocen oznaczeń kontrolnych i podejmowanie właściwych działań naprawczych. Przy braku ocen jest to oczywiście niemożliwe, a uczestnictwo w sprawdzianach mija się z celem choć formalnie wymóg obowiązującego standardu jest spełniony. Kontynuowany jest proces prywatyzacji diagnostyki laboratoryjnej w roku 2008 laboratoria niepubliczne stanowiły 51,4% z 1764 placówek, w roku ,6% z 1695 placówek, a w roku ,1% z 1632 placówek. Jeżeli liczba niepublicznych placówek lecznictwa otwartego zmniejszyła się nieznacznie (2008 r. 765, 2012 r. 732 placówki czyli - 4,3%), to burzliwie wzrosła liczba niepublicznych placówek lecznictwa zamkniętego (2008 r. 141, 2012 r. 232 laboratoria czyli +64,1%). Aczkolwiek do profesjonalizmu pracujących w nich osób nie można zgłaszać zastrzeżeń, to potencjalnie stwarza to istotne zagrożenie dla procesów szkolenia zarówno przed- jak i podyplomowego. Szczególne niebezpieczne jest dzierżawienie podmiotom niepublicznym dużych placówek akademickich. Ogółem od kilku lat liczba laboratoriów uczestniczących w powszechnym programie chemicznym systematycznie zmniejsza się liczba uczestników wynosiła w roku: lab., lab., lab., lab., lab., a więc w sumie w ciągu 5 lat mniej aż o 7,5%. Spadek ten dotyczy jednak przede wszystkim placówek najmniejszych (1-3 prac. fachowych), których liczba zmniejszyła się z 576 w roku 2008 do 489 w roku 2012 (= -15,1%), ewent. średnich (4-10 prac. fach.) - 5,1%. Jak już wspomniano, średnia jakość pracy w tych najmniejszych placówkach jest znacznie gorsza, niż w dużych, dobrze zorganizowanych i wyposażonych placówkach (średnie współczynniki regularności w roku ,881 pkt. i 4,721 pkt.; w roku ,013 pkt. i 4,763 pkt.; w roku ,128 pkt. i 4,782 pkt.). Likwidacji szeregu tych najmniejszych placówek nie należy więc oceniać negatywnie może korzystna dla pacjentów byłaby likwidacja szeregu dalszych minilaboratoriów. Wyposażenie Kontynuowana jest korzystna wymiana aparatury pomiarowej. Nawet tylko w stosunku do roku poprzedniego wzrosła liczba zgłoszonych w roku 2012 analizatorów biochemicznych Cobas Integra o 11% ( szt.), Cobas c501 o 32,0% (62 82 szt.), Architect o 11,8% (34 38 szt.), Mindray BS o 18,0% (60 71 szt.) czy Erba o 23,0% (22 27 szt.). Zmiany te następowały kosztem wycofywanych już z użycia analizatorów, jak Cobas Mira 24% (33 25 szt.), Flexor 16,0% (43 36 szt.), a nawet Hitachi serii ,0% (26 20 szt.) oraz oczywiście prostych spektrofotometrów wykorzystywanych przy posługiwaniu się technikami manualnymi (Epoll, Marcel czy Pointe 180). Wyniki uzyskane najczęściej wykorzystywanymi modelami przedstawiono w tabeli III. Dane te należy traktować z największą ostrożnością w żadnym wypadku nie jest to ranking aparatów. Jakość uzyskiwanych wyników kontrolnych zależy głównie od dwóch czynników klasy wykorzystywanego analizatora oraz wielkości/jakości wykonującego badania laboratorium. Te ściśle skorelowane czynniki tworzą swoisty circulus vitiosus. W tabeli III ocenę punktową regularności oznaczeń poszczególnymi analizatorami rozdzielono na dwie grupy wykonawców laboratoria uczestniczące w programie centralnym (15% ogółu labora- 121

4 Sprawdziany międzylaboratoryjne prowadzone w roku 2012 przez Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce... Tabela III. Powszechny program sprawdzianów chemicznych w roku poprawność wyników uzyskanych najczęściej wykorzystywanymi systemami analitycznymi oraz ocena regularności oznaczeń zależnie od ewent. uczestnictwa w comiesięcznym centralnym programie sprawdzianów chemicznych Liczebność %% poprawnych Lab.uczestniczące w pr.centralnym-a Lab.nieuczestniczące w pr.centralnym-b Aparat apar. ozn. ocenian. vs n n ozn/ %ocen n n ozn/ %ocen skład. wyników Xog. Xmet. Xmet-ap X syst. apar. ozn. apar bdb ± pkt. apar. ozn. apar bdb ± pkt. Roche-Cobas Integra ,1 94,3 96,0 96, ,7 85,0 4, ,0 75,8 4,653 BioSystems A25/ ,4 85,2 88,1 88, ,5 94,5 4, ,9 65,1 4,390 BioMerieux-Konelab ,2 88,4 93,0 94, ,5 90,1 4, ,6 76,2 4,625 Roche-Cobas c ,9 95,7 97,4 97, ,5 86,2 4, ,5 79,3 4,607 Beckman Coulter AU ,2 90,4 96,8 97, ,0 86,6 4, ,8 85,1 4,748 Cormay-Accent200, ,9 88,4 90,3 90, ,5 93,6 4, ,2 69,9 4,509 Mindray BS ,6 82,4 83,9 88, ,7 69,1 4, ,0 59,8 4,247 Horiba Abx-Pentra ,5 85,8 91,3 91, ,0 76,6 4, ,5 70,1 4,497 Vitros ,4 95,0 95,0 95, ,5 86,3 4, ,2 79,8 4,594 Siemens-Dimension ,7 82,3 92,5 92, ,8 82,4 4, ,0 76,1 4,622 Biomaxima-Metrolab ,2 82,8 85,2 85, ,0 63,6 4,345 Abbott-Architect ,4 91,3 94,7 94, ,4 67,4 4, ,0 74,9 4,615 AMP-Flexor ,7 82,3 84,0 90, ,0 59,4 4, ,0 65,5 4,352 Cormay-Prestige 24,24i ,4 86,7 90,2 90, ,5 90,7 4, ,5 70,9 4,500 Siemens-Advia1650, ,4 89,2 95,4 95, ,2 91,6 4, ,1 80,1 4,753 Erba XL 640,600, ,1 81,0 86,9 87, ,3 77,0 4, ,9 63,6 4,340 Roche-Cobas Mira ,9 86,2 87,2 89, ,0 65,0 4, ,6 52,2 4,197 Roche-Hitachi ,4 90,8 92,4 94, ,3 85,4 4, ,9 70,7 4,567 Wiener Lab CB350i,250i ,6 80,0 86,2 86, ,0 97,1 4, ,8 55,6 4,198 Biotecnica BT ,1 80,7 89,2 89, ,0 73,8 4, ,8 62,4 4,326 Poll Ltd-Epoll ,9 82,5 83,4 84, ,0 60,0 4, ,9 58,6 4,109 Marcel-Euro ,8 78,6 80,0 88, ,0 100,0 5, ,6 50,4 3,994 Pointe ,7 76,6 78,3 79, ,5 45,7 3,

5 toriów) i nie uczestniczące w programie centralnym (85% ogółu). Aczkolwiek w ciągu 38 lat realizacji programu centralnego wyjściowe założenia częściowo uległy zatarciu, to w dalszym ciągu są to przede wszystkim duże laboratoria, głównie akademickie i wojewódzkich szpitali zespolonych. Do grupy laboratoriów dużych i bardzo dużych zalicza się obecnie 85% uczestników programu centralnego, a wśród 137 laboratoriów bardzo dużych ( 25 prac. fach.) w programie centralnym uczestniczą 84 (tj. 61%). Tak więc 15% uczestników programu powszechnego, biorących udział w programie centralnym, można uznać za reprezentację dużych, dobrze wyposażonych laboratoriów. Dodatkowymi wyróżnikami uczestników programu centralnego jest fakultatywność uczestnictwa oraz bardzo istotna większa częstotliwość sprawdzianów nie raz w kwartale a raz w miesiącu (co i tak jest zbyt rzadko!). Różnice między laboratoriami zaliczanymi do tych dwu grup są ewidentne, a jeszcze bardziej przekonywujący jest odsetek bardzo dobrych ocen regularności oznaczeń poszczególnych składników. Należy przypomnieć, że dla uzyskania takiej bardzo dobrej oceny laboratorium musi dla ocenianego składnika nadesłać w ciągu roku komplet 8 wyników uznanych za poprawne. Jeżeli poszczególnymi modelami analizatorów uzyskuje się 85-90% takich bezbłędnych zestawów, to są to wyniki niewątpliwie korzystne. Nieliczne przykłady bardzo dobrych ocen regularności, uzyskiwanych z wykorzystaniem mniejszych, mniej zaawansowanych analizatorów potwierdzają znaczenie zaangażowania i kompetencji bezpośrednich wykonawców. Dodatkowo różnice między laboratoriami uczestniczącymi (a) i nie uczestniczącymi (b) w programie centralnym przedstawiono na rycinie 1. W części A zestawiono rozrzuty średnich współczynników regularności, uzyskanych przez różnej wielkości laboratoria należące do podgrupy a bądź b. Wyrazem rozrzutu tych wartości w poszczególnych podzbiorach są ich współczynniki zmienności, wynoszące w grupie a: 5,6%-6,0%-5,7%-0 (1 wynik!) ogółem 5,7%, natomiast w grupie b: 9,5%-9,8%-15,2%-22,4% - ogółem 17,4%. Pochodnymi tego rozrzutu wartości dla laboratoriów poszczególnych klas są zależne od wielkości laboratoriów średnie współczynniki regularności, dla placówek uczestniczących w programie centralnym praktycznie nie różniące się (4,81 pkt. - 4,81 pkt. - 4,78 pkt. - 4,80 pkt. ogółem 4,80 pkt.), natomiast dla pozostałych placówek bardzo zróżnicowane, ogółem 4,38 pkt. (4,72 pkt. - 4,67 pkt. - 4,44 pkt. - 4,11 pkt.), co graficznie przedstawiono na wykresach B i C ryc.1. W tabeli III specjalną uwagę należy zwrócić na różnice punktowych ocen regularności oraz odsetek zestawów z bardzo dobrą oceną regularności wśród laboratoriów grupy a i b, wykorzystujących formalnie te same aparaty. Odczynniki Zwraca uwagę bardzo duże zróżnicowanie wykorzystywanych odczynników, zwłaszcza dla oznaczania składników objętych powszechnym programem chemicznym. Dla 27 oznaczanych składników uczestnicy programu zgłosili korzystanie z produktów aż 54 różnych firm producentów/ dystrybutorów. Część tych zgłoszeń wynikała przypuszczalnie z pomyłek jeżeli posługiwanie się jakimiś odczynnikami zgłosiły zaledwie pojedyncze laboratoria spośród 1632 uczestników, to popełnienie błędu wydaje się wysoce prawdopodobne. Produktami aż 14 firm wyznaczono w sumie zaledwie 0,64% wszystkich nadesłanych wyników ocena ich nie jest możliwa. Ze względu na dużą popularność analizatorów firmy Roche Diagnostics (zwłaszcza Cobas Integra), wykorzystujących wyłącznie odczynniki f-my Roche, aż 30,7% nadesłanych do oceny oznaczeń kontrolnych 26 składników Rycina 1. Porównanie punktowych ocen regularności w powszechnym programie chemicznym laboratoriów uczestniczących (a) bądź nie uczestniczących (b) w programie centralnym. A rozrzut ocen wg wielkości laboratoriów; B i C średnie oceny punktowe. 123

6 Sprawdziany międzylaboratoryjne prowadzone w roku 2012 przez Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce... wyznaczono posługując się odczynnikami f-my Roche. Dalsze miejsca w rankingu popularności wykorzystywanych odczynników (tylko dla oznaczeń kontrolnych!) zajęły firma BioSystems (11,3% wyników), Cormay (8,4% wyników), Thermo Fisher Scient. (5,8% wyników) oraz Biomaxima (5,5% wyników). Produktami dalszych 6 firm Beckman Coulter / AU, alfa-diagnostics, Ortho Clinical Diagnostics, Horiba ABX, Emapol, Siemens/Dade Behring wyznaczono po 2,5-5,0% ocenianych wyników (w sumie 22%), a kolejnych 8 firm pomiędzy 1,0 a 2,5% wyników. W efekcie produktami 19 firm (z 54 zgłoszonych!) wyznaczono aż 97,6% wszystkich nadesłanych wyników oznaczeń kontrolnych. Oczywiście dla oznaczeń rutynowych wykorzystanie odczynników może być zupełnie inne w programach sprawdzianów każde laboratorium, niezależnie od wielkości i liczby wykonywanych badań, oznacza tą sama liczbę materiałów kontrolnych. W połowie 2012 r. poproszono uczestników sprawdzianu powszechnego o staranną weryfikację deklarowanych odczynników, wychwytując wiele informacji błędnych. Korekta tych błędów spowodowała, że o ile w I półroczu 2012 r. wobec średnich metodyczno-odczynnikowych można było dla czterech materiałów ocenić 94,0% nadesłanych wyników, to w II półroczu również dla 4 materiałów już 97,2%. Ponieważ dla każdego materiału kontrolnego oceniono ponad 31 tys. wyników, to różnice te są istotne. Ze względów ekonomiczno-handlowych większość producentów analizatorów wymaga/wymusza korzystanie z określonych, zwykle firmowych odczynników, zresztą nie zawsze własnej produkcji. Poza wspomnianymi już analizatorami f-my Roche Diagnostics także analizatory Dimension wykorzystują odczynniki f-my Dade Behring, a analizatory Architect odczynniki dostarczane przez f-mę Abbott (wykorzystywanie firmowych slajdów z ap. Vitros jest oczywiste!). Również firmy typowo odczynnikowe starają się dodatkowo powiązać swoje produkty z rozprowadzanymi przez siebie analizatorami, np. f-ma Cormay (Accent, Prestige 24) czy BioSystems (A15/A25). W efekcie następuje korzystny (choć powolny) proces unifikacji. Metody Przeprowadzona w połowie 2012 r. weryfikacja odczynników wykorzystywanych przez uczestników powszechnego programu chemicznego była niezbędnym etapem wstępnym zarówno do ewent. wdrożenia w tym programie ESPD Elektronicznego Systemu Przekazu Danych, jak i weryfikacji metod deklarowanych przez uczestników. Właściwe określenie stosowanej metody analitycznej ma podstawowe znaczenie dla poprawnej oceny nadsyłanych oznaczeń kontrolnych. Brak materiałów kontrolnych z wyznaczonymi wartościami definitywnymi (które też nie są rozwiązaniem idealnym) wymusza wykorzystywanie jako wartości należnych ocenianych składników w badanych materiałach kontrolnych korygowanych pochodnych z wyników uczestników sprawdzianów. Ponieważ średnie ogólne z wszystkich nadesłanych wyników są stosunkowo mało wiarygodne, powszechnie wykorzystuje się średnie metodyczne (z wyników uzyskanych tą samą metodą analityczną), ewent. średnie metodyczno-aparaturowe czy metodyczno-aparaturowo-odczynnikowe (systemowe). Bezbłędne określenie wykorzystywanej metody analitycznej ma więc dla poprawnej oceny wyników kontrolnych znaczenie podstawowe. Gorzej, jeżeli zależnie od stosowanej metody występują różnice w wyznaczanych wartościach, co zwłaszcza w obciążonych efektem podłoża stabilizowanych materiałach kontrolnych występuje znacznie łatwiej i częściej niż w świeżych próbkach rutynowych. Te nierozpoznane odmienne wartości mogą zmieniać wyliczane średnie, czego skutkiem najgorszym z możliwych jest ewent. fałszywa dyskwalifikacja wyników prawidłowo uzyskanych i scharakteryzowanych. Błędy pewnych laboratoriów negatywnie wypaczają oceny wyników laboratoriów pracujących poprawnie. Niestety częstość takich błędnych klasyfikacji metod okazała się bardzo znaczna. Tabela IV. Powszechny sprawdzian chemiczny. Błędne informacje metodyczne, podane w sprawdzianie Jesień 2012 przez uczestników programu. Składnik n oznaczeń n błędów % błędów Składnik n oznaczeń n błędów % błędów Sód ,4% Cholesterol ,5% Potas ,3% HDL ,9% Wapń ,3% Triglicerydy ,0% Magnez ,6% AST ,9% Żelazo ,1% ALT ,3% Chlorki ,1% ALP ,7% Fosforany ,9% Amylaza ,1% Osmolalność ,8% ACP ,0% Białko całk ,4% CK ,3% Mocznik ,5% GGT ,4% Kreatynina ,4% LDH ,3% Kwas moczowy ,5% Lipaza ,3% Glukoza ,6% Albuminy ,2% Bilirubina ,2% Σ ,53% 124

7 Jesienią 2012 r. w każdym materiale kontrolnym uzyskano dla 27 ocenianych składników ponad 31 tys. informacji metodycznych, z których na podstawie danych wg producentów odczynników jako błędne uznano aż 2342 tj. 7,53% (co trzynasta informacja!) tabela IV ze wszystkimi negatywnymi skutkami. Błędna klasyfikacja wykorzystywanych metod w różnym stopniu obejmowała poszczególne oceniane składniki. Najczęściej dotyczyła oznaczeń białka całkowitego (33,4% błędnych klasyfikacji), bilirubiny (23,2% błędów), akt. GT (18,4% błędów) i akt. CK (16,3% błędów). Najrzadziej, co przy w zasadzie tylko 1 wykorzystywanej metodzie jest oczywiste, dotyczyło rzadko już wykonywanych oznaczeń kwaśnej fosfatazy (0% błędów), a także oznaczeń cholesterolu (0,5% błędów) czy triglicerydów (1,0% błędów). Przykłady zmian metodycznych, wprowadzonych przez Centralny Ośrodek na podstawie wykorzystywanych odczynników w sprawdzianie Jesień 2012 przedstawiono dla czterech wybranych składników w tabeli V. W przypadku białka w rzeczywistości nie jest wykorzystywana często deklarowana przez uczestników metoda 2 (wg klasyfikacji Centralnego Ośrodka) tj. metoda biuretowa z indywidualną próbą ślepą, natomiast ponad 40% uczestników wykorzystuje metodę biuretową z pomiarem w więcej niż 1 długości fali (met.3). Przy oznaczeniach bilirubiny mylnie wybierane są wykorzystywane akceleratory lub substraty. Dwa pozostałe podane w tabeli V składniki są przykładem mniej licznych pomyłek dla glukozy między metodą z oksydazą glukozową i heksokinazową, a dla potasu między potencjometrią bezpośrednią i pośrednią (pomyłek znacznie mniej niż się spodziewano). Nie zaobserwowano pomyłek przy oznaczeniach metodą 9 (suchej fazy). Oczywiście wykazane czy sugerowane przez Centralny Ośrodek zmiany klasyfikacji metod zostały przekazane bezpośrednim wykonawcom i po ewent. zaakceptowaniu (czasem po dyskusji) powinny być konsekwentnie stosowane aż do ewent. zmiany odczynników w kolejnym przetargu, o czym często się zapomina. Korzystna zmiana klasyfikacji deklarowanych metod spowodowała w II półroczu 2012 r. wyraźne zwiększenie odsetka wyników, które mogły być ocenione w homogennych grupach o n 6. Przy ocenie względem średnich metodycznoaparaturowych w I półroczu 2012 r. było to 90,32%-90,31%- 90,23%-90,23% nadesłanych wyników, a w II półroczu: 92,73%-92,74%-92,49%-92,49%, a więc średnio +2,34%. Przy ocenie vs średnie systemowe korzystne różnice były wyraźnie większe, odpowiednio 80,48%-80,41%-80,50% i 80,49% oraz 85,04%-85,04%-85,15%-85,16%, czyli średnia różnica +4,60% wyników. Wyniki i ich omówienie Powszechny program chemiczny Obejmujący formalnie wszystkie MLD kraju, w obecnej formie 4 sprawdziany w ciągu roku, 2 materiały kontrolne równolegle, 25 ocenianych składników (od 2011 r. 27) funkcjonuje od 2001 r. (program rozpoczęty w roku 1982). W roku 2012 oceniono w tym programie ponad 250 tys. wyników kontrolnych, wyznaczonych w 8 materiałach kontrolnych przez 1632 laboratoria. W stosunku do najkorzystniejszego układu odniesienia (tj. wartości należnych) czyli średnich metodyczno-aparaturowo-odczynnikowych jako poprawne uznano 92,7% nadesłanych wartości (tab. VI). Minimalną liczebność grup wyników homogennych określono arbitralnie na n 6 (zdecydowanie mało), co wyraźnie ogranicza wiarygodność wyliczanych średnich. Jednak nawet przy tak znacznym ograniczeniu wymagań w stosunku do średnich systemowych, w 2004 r. w stosunku do nich mogło zostać ocenionych zaledwie 66,9% z 250 tys. wyników kontrolnych. Stopniowo postępowała unifikacja warunków oznaczenia, Tabela V. Sprawdzian powszechny Jesień Przeprowadzona korekta wykorzystanych metod oznaczeń bilirubiny, białka całkowitego, glukozy i potasu. BILIRUBINA BIAŁKO CAŁKOWITE przed korektą po korekcie przed korektą po korekcie m1 163 m1 131 m m1 651 m2 3 m3 358 m3 23 m2 70 m1 28 m4 3 m3 42 m5 3 m3 180 m1 5 m2 216 brak 1 m3 175 m1 3 m4 1 m1 1 m2 40 m9 51 m9 51 m3 94 m10 3 m1 3 m4 37 Σ m5 38 GLUKOZA m6 3 przed kor. po kor. m3 515 brak 0 m1 973 m1 963 m1 11 m2 10 m2 44 m2 586 brak 1 m3 412 m1 12 m4 11 m2 573 m5 37 m4 7 m1 2 m4 183 brak 2 m4 5 m3 2 m9 52 m9 52 m4 178 m10 1 m10 1 m5 1 Σ m5 356 m2 12 POTAS m3 3 przed kor. po kor. m4 15 m1 665 m1 649 m5 325 m2 16 m6 1 m2 511 brak 1 m6 48 m3 2 m1 21 m6 46 m2 488 m8 1 m1 1 m3 1 m9 52 m9 52 m3 30 m1 1 m10 8 m3 2 m3 29 m5 5 m4 5 m4 5 m10 1 m8 1 m8 1 m12 1 m5 1 m9 46 m9 46 Σ Σ

8 Sprawdziany międzylaboratoryjne prowadzone w roku 2012 przez Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce... przede wszystkim poprzez wzrost popularności wybranych analizatorów, a wtórnie odczynników, jednak ten proces był powolny po 9 latach odsetek wyników mogących być oceniony względem średnich systemowych wzrósł w I połowie 2012 roku do 80,5%, a więc zwiększał się średnio o 1,5% rocznie. Dopiero w połowie roku 2012, po przeprowadzonej weryfikacji odczynników, a wtórnie po korekcie klasyfikacji wykorzystywanych metod, nastąpiła zmiana wręcz skokowa ocenionych względem średnich systemowych mogło być nie 80,5% nadesłanych wyników, a 85,1% - wzrost 3 razy większy niż wcześniej w ciągu roku. Ta istotna, niewątpliwie korzystna zmiana uzasadnia ogromny nakład pracy, związany z przeprowadzoną weryfikacją odczynników i metod. Korzystne zmiany znalazły także odzwierciedlenie w ocenie regularności uzyskiwanych wyników zarówno w postaci wyraźnego wzrostu punktowego współczynnika regularności Tabela VI. Zestawienie ocen wyników oznaczeń kontrolnych w powszechnym programie sprawdzianów chemicznych w roku 2012 zależnie od przyjętych wartości umownie należnych. oznaczeń, jak i w przyroście ocen bardzo dobrych i dobrych, a spadku ocen niezadowalających i złych (tab. VII). Centralny program sprawdzianów chemicznych W tym najstarszym z realizowanych programów w roku 2012 przeprowadzono już 37 cykl roczny. Program centralny jest niemal identyczny z powyżej opisanym programem powszechnym, różniąc się fakultatywnością uczestnictwa, wykorzystywanym systemem jednostek (układ SI), częstotliwością sprawdzianów (nie 1 x w kwartale a 1 x w miesiącu) i automatycznie liczbą ocenianych dla poszczególnych składników wyników (24 wyniki rocznie), co umożliwia odrębny sposób punktowej oceny błędów przypadkowych i błędów systematycznych. Bardziej elitarny jest też skład uczestników są to z zasady duże, dobrze zorganizowane i dobrze wyposażone placówki, a dobrowolność uczestnictwa w pron n ocenianych wyników i %% poprawnych Ocena regularności oceniany ocen. vs Xog. vs Xmet. vs Xmet-ap. vs Xsystem. % ocen składnik aparat. n wyn. %popr. n wyn. %popr. n wyn. %popr. n wyn. %popr. bdb+db nzd+zła ± pkt. sód ,1% ,0% ,5% ,9% 83,2% 6,2% 4,289 potas ,8% ,9% ,9% ,2% 86,9% 5,3% 4,404 wapń ,6% ,9% ,4% ,0% 86,5% 4,8% 4,431 magnez ,4% ,5% ,3% ,8% 80,7% 9,8% 4,173 żelazo ,9% ,9% ,6% ,3% 89,0% 3,9% 4,520 chlorki ,2% ,9% ,3% ,6% 79,4% 9,6% 4,131 fosforany ,8% ,0% ,9% ,2% 89,6% 3,9% 4,521 osmolalność ,1% ,1% ,3% ,9% 77,6% 10,3% 4,000 białko ,6% ,3% ,8% ,7% 84,2% 5,9% 4,323 mocznik ,7% ,0% ,9% ,6% 87,9% 4,1% 4,498 kreatynina ,6% ,5% ,2% ,3% 93,3% 2,8% 4,686 moczany ,2% ,3% ,8% ,4% 87,5% 1,4% 4,583 glukoza ,6% ,6% ,1% ,9% 89,8% 3,8% 4,528 bilirubina ,2% ,0% ,5% ,3% 82,0% 7,1% 4,203 cholesterol ,6% ,6% ,1% ,7% 88,9% 4,4% 4,534 HDL-Ch ,5% ,2% ,7% ,7% 82,8% 8,5% 4,263 triglicerydy ,5% ,1% ,3% ,5% 90,5% 4,0% 4,595 AST ,8% ,3% ,3% ,1% 94,1% 2,6% 4,710 ALT ,8% ,2% ,7% ,2% 93,1% 2,6% 4,695 ALP ,7% ,4% ,0% ,0% 85,8% 6,0% 4,401 AMY ,9% ,6% ,1% ,5% 92,2% 2,9% 4,670 AcP ,1% ,2% ,4% 40 97,5% 61,0% 24,4% 3,293 CK ,0% ,2% ,8% ,7% 90,7% 4,9% 4,592 GGT ,8% ,9% ,6% ,5% 93,6% 2,9% 4,715 LD ,6% ,5% ,8% ,9% 85,5% 6,3% 4,384 lipaza ,4% ,6% ,0% ,9% 77,7% 11,9% 4,104 albuminy ,5% ,9% ,1% ,5% 82,7% 7,3% 4,217 razem 2012 r ,6% ,7% ,5% ,7% 87,8% 5,0% 4, r ,0% ,0% ,5% ,0% 83,7% 6,9% 4, r ,3% ,9% ,4% ,0% 84,8% 6,6% 4, r ,0% ,9% ,3% ,1% 83,1% 7,6% 4,

9 Tabela VII. Powszechne sprawdziany chemiczne średnia ocena regularności oraz udział ocen bardzo dobrych i niezadowalających w latach rok n laboratoriów średnia ocena pkt. 3,76 4,00 4,06 4,16 4,33 4,34 4,47 % ocen bdb+db 69,1% 75,2% 76,7% 79,5% 83,8% 83,7% 87,8% % ocen niezad.+złe 16,3% 11,6% 11,1% 9,8% 7,0% 6,9% 5,1% gramie akcentuje ich zainteresowanie problemem jakości wyników. Dla organizatorów sprawdzianów laboratoria te są cennym układem modelowym, z wyprzedzeniem obrazując kierunek zmian. Wyraźnie mniejsza liczba uczestników zaledwie 15% uczestników powszechnego programu chemicznego nie pozwala na ocenę względem najkorzystniejszego układu odniesienia tj. wartości systemowych (średnie metodyczno-aparaturowo-odczynnikowe). Jednocześnie dość znaczna w tej grupie laboratoriów unifikacja aparatury (a wtórnie metod i odczynników) powoduje, że średnie metodyczno-aparaturowe zwykle są jednocześnie średnimi systemowymi. Odsetek wyników uznanych za poprawne vs średnie metodyczno-aparaturowe (tab. VIII) jest wyższy niż w programie powszechnym (96,8% vs 92,5%). Różnica jest pozornie nieznaczna (4,3%), ale dyskwalifikacji podlega nie co 13. a co 31. wynik co jest niewątpliwie istotne. Korzystne zmiany nastąpiły też w punktowej ocenie precyzji, a zwłaszcza ogólnej wiarygodności. Dodatkowym kryterium oceny uczestników programu centralnego są przekazywane na koniec roku certyfikaty uczestnictwa albo zaświadczenia uczestnictwa. Formalnie równorzędne, jednak określenie certyfikat zyskało w języku polskim nieco odmienne, wyższe znaczenie. Dla uzyskania certyfikatu laboratorium musi spełnić równolegle 3 warunki: >3,95 pkt. w ocenie precyzji, >3,50 pkt. w ocenie ogólnej wiarygodności i >95,0% wyników uznanych za poprawne. Kryteria te, wraz z poprawą wyposażenia i wiarygodności wyników, były zaostrzane. Pewną komplikację stanowi możliwość oceny przez uczestnika dodatkowych analizatorów, ale ewent. certyfikat otrzymuje tylko dla pierwszego aparatu. W sumie oceniono 252 laboratoria, z których 168 tj. 66,7% otrzymało certyfikaty uczestnictwa w programie, a 84 tj. 33,3% - tylko zaświadczenia. Zaświadczenia nie oznaczają automatycznie dyskwalifikacji aż 34 laboratoria z zaświadczeniami nadesłały >95% wyników poprawnych. Drugie/ trzecie aparaty poszczególnych laboratoriów zwykle miały węższy panel oznaczanych składników i niższe oceny. Szereg laboratoriów uzyskuje naprawdę wręcz imponujące rezultaty ze 192 laboratoriów, które uzyskały >3,95 pkt. w ocenie precyzji i >3,50 pkt. w ocenie ogólnej wiarygodności, aż 66,7% uzyskało ocenę precyzji >4,5 pkt., 78% laboratoriów ocenę ogólnej wiarygodności >4,0 pkt., a 25% laboratoriów >99% wyników uznanych za poprawne. Różnice między laboratoriami bywają bardzo znaczne. Przykładem mogą być dwa laboratoria, z których każde oznaczało 25 składników i nadesłało w 2012 roku 600 bądź 598 wyników. Uzyskały one odpowiednio 99,0% i 61,5% wyników poprawnych, 4,84 pkt. bądź 2,04 pkt. w ocenie precyzji oraz 4,72 pkt. i 1,08 pkt. w ocenie ogólnej wiarygodności. Porównanie tych dwu laboratoriów jest praktycznie niemożliwe, a główną przyczyną tych różnic mogą być wykorzystywane aparaty jedno laboratorium używało popularny analizator Cobas Integra, a drugie jak dotąd unikatowy analizator Unicell DXC60. Ponieważ nie było jednorodnej grupy 6 takich analizatorów, jedyną możliwością była ocena vs średnie metodyczne niestety z jak najgorszymi skutkami. Przypuszczalnie analizatorem tym, podobnie jak np. dobrymi analizatorami Dimension, wyznacza się wartości nieco odmienne niż pozostałymi aparatami. Immunochemia poszerzona Sprawdzianami 2 x w roku. każdorazowo z wykorzystaniem 2 specjalnych materiałów kontrolnych, objęto 32 składniki oznaczane technikami immunochemicznymi 16 hormonów, 7 markerów nowotworowych, nieliczne leki czy specyficzne białka (tab.ix). Ze względu na koszty zredukowano klasyczne zestawy 3 próbek kontrolnych do 2 (rezygnując z wartości niskich) oraz ograniczono liczbę uczestników do placówek oznaczających przynajmniej 8 składników (ok. 600 laboratoriów). Najczęściej oznaczane są hormony tarczycy (TSH, ft3, ft4) oraz PSA i dla tych tylko oznaczeń organizowany jest dodatkowy program immunochemii podstawowej. Przeprowadzany jest też 2 x w roku (naprzemiennie ze sprawdzianem poszerzonym) i wykorzystuje specjalnie dobrane surowice kontrolne z programu biochemii podstawowej. Eliminuje to konieczność dodatkowego zakupu kosztownych materiałów kontrolnych, nie ogranicza uczestnictwa, dla znacznej części laboratoriów stwarza dla tych podstawowych, najczęściej wykonywanych oznaczeń możliwość 4 sprawdzianów w roku. Wadą jest brak wyznaczonych przez producenta systemowych wartości należnych, rekompensowany powszechną dostępnością uczestnictwa. Przy niewątpliwym wzroście popularności oznaczeń immunochemicznych zagadnieniem odrębnym, oczekującym na opracowanie pozostaje adekwatność możliwości wykonywania oznaczeń w relacji do uzasadnionych potrzeb. W ramach 2 sprawdzianów immunochemii poszerzonej w 2012 roku oceniono ponad 31 tys. wyników kontrolnych, z których jako poprawne wg średnich ogólnych zakwalifikowano 79,1%, vs średnie systemowe 94,1%, a vs podane przez producenta systemowe wartości należne 92,0% nadesłanych wyników. Należy zwrócić uwagę, że w tabeli w części A podana jest większa liczba wyników, ocenianych wg Xog 127

10 Sprawdziany międzylaboratoryjne prowadzone w roku 2012 przez Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce... Tabela VIII. Zestawienie ocen wyników oznaczeń kontrolnych programu centralnego w roku 2012 zależnie od przyjętych wartości umownie należnych. n n ocenianych wyników i %% poprawnych ocena oceniany ocenian. vs Xog. vs Xmet. vs Xmet-ap. vs Xmet-odcz. punktowa składnik aparat. n wyn. %popr. n wyn. %popr. n wyn. %popr. n wyn. %popr. precyzji og.wiar. sód ,2% ,1% ,2% ,2% 3,95 3,43 potas ,6% ,2% ,2% ,6% 4,31 3,94 wapń ,6% ,0% ,4% ,3% 4,19 3,82 magnez ,0% ,2% ,4% ,1% 3,32 2,59 żelazo ,7% ,6% ,3% ,1% 4,31 3,78 chlorki ,8% ,5% ,2% ,3% 3,87 2,87 fosforany ,0% ,5% ,1% ,5% 4,21 3,75 osmolalność ,0% ,0% ,6% ,6% 3,89 2,92 białko ,8% ,0% ,7% ,9% 3,87 3,45 mocznik ,0% ,4% ,5% ,8% 4,37 4,08 kreatynina ,3% ,1% ,8% ,8% 4,09 3,78 moczany ,0% ,9% ,6% ,4% 4,53 4,21 glukoza ,1% ,9% ,5% ,4% 4,58 4,21 bilirubina ,9% ,6% ,5% ,3% 4,22 3,56 cholesterol ,6% ,9% ,9% ,9% 4,62 4,34 HDL-Ch ,2% ,5% ,8% ,0% 4,31 4,06 triglicerydy ,9% ,4% ,7% ,8% 4,69 4,46 AST ,2% ,7% ,6% ,6% 4,86 4,67 ALT ,0% ,2% ,4% ,4% 4,80 4,60 ALP ,4% ,9% ,8% ,1% 4,24 3,93 AMY ,6% ,0% ,8% ,7% 4,88 3,77 AcP ,2% ,2% 88 98,9% 42 94,4% 2,92 1,92 CK ,3% ,6% ,3% ,0% 4,63 4,37 GGT ,6% ,9% ,4% ,4% 4,81 4,68 LD ,2% ,6% ,2% ,2% 4,80 4,49 lipaza ,7% ,3% ,4% ,2% 4,22 3,58 albuminy ,3% ,4% ,9% ,5% 3,76 3,20 razem 2012 r. - cykl ,7% ,1% ,8% ,3% 4,34 3, r. - cykl ,5% ,1% ,4% ,0% 4,28 3, r. - cykl ,9% ,9% ,9% ,6% 4,27 3, r. - cykl ,4% ,2% ,1% ,9% 4,29 3, r. - cykl ,2% ,9% ,6% ,5% 4,22 3, r. - cykl ,5% ,0% ,5% ,3% 4,20 3,77 są tam włączone wyniki dla których nie można było stworzyć grupy 6 homogennych wartości. Wyniki te wymykają się z poprawnej oceny i także wobec średnich ogólnych mają niską poprawność ( 60%). Jednocześnie zróżnicowanie średnich ocen vs Xog jest zdecydowanie większe, niż ocen wyznaczonych vs Xsyst. Jeżeli dla zbioru ocen poprawnych vs Xog dla 31 składników uzyskano x=78,0%, s=13,75%, wz=17,6%, to dla analogicznego zbioru ocen vs Xsyst x=92,4%, s=4,75%, wz=5,2%. Po odrzuceniu z każdego zbioru po 1 skrajnym wyniku różnica jest jeszcze wyraźniejsza dla ocen wg Xog x=79,7%, s=10,10%, wz=12,7%, a dla ocen vs Xsyst x=93,1%, s=3,20%, wz=3,4% (co jest już wynikiem niewątpliwie korzystnym). Znacznie niższa średnia poprawność ocen vs Xog od ocen vs Xsyst świadczy o dużym zróżnicowaniu wartości danego składnika wyznaczanych różnymi systemami. Przykładowo dla PTH w sprawdzianie Zima 2012 w mat.2 aparatami Architekt (27 szt.) otrzymano średnią 291pg/ml a 32 aparatami Cobas e601 średnią 148,9pg/ml. Przy takich różnicach między systemami nie dziwi, że poprawnych vs Xog jest zaledwie 3,7% wartości wyznaczonych aparatami Architect i 28,1% wyznaczonych aparatami Cobas e601. Natomiast w stosunku do średnich systemowych (88,9% i 90,6% poprawnych) oraz wartości nominalnych (85,2% i 90,6% poprawnych) średnie oceny są znacznie wyższe i zbliżone do siebie. Podobnie w mat. 3, aparatami Architect x=574 pg/ml, % wyn. pop. vs Xog, Xsyst i nom. wynosi 7,4%-88,9%-88,9%, a aparatami Cobas e601 x=296 pg/ml, % wyn. pop. odpowiednio 128

11 Tabela IX. Wyniki sprawdzianu immunochemii poszerzonej w roku sprawdziany, 2 materiały kontrolne. Zestawiono ocenę wszystkich nadesłanych w obydwu sprawdzianach wyników (A) oraz wyników sklasyfikowanych (B); a - liczba ocenianych wyników, b - % wyników ocenionych jako poprawne. n A B oceniany wykorzystanych wszystkie wyniki ocena wyników sklasyfikowanych składnik syst. apar. ocena vs Xog. vs Xog. vs Xsyst. vs nominał Zima/Lato a b a b a b a b estradiol 11/ ,3% ,6% ,7% ,0% FSH 11/ ,8% ,7% ,6% ,3% TSH 11/ ,3% ,1% ,2% ,8% FT3 11/ ,4% ,6% ,1% ,8% T3 3/ ,6% ,0% ,2% ,5% FT4 11/ ,0% ,3% ,4% ,6% T4 3/ ,8% ,4% ,3% ,1% LH 10/ ,3% ,3% ,5% ,5% GH 2/ ,1% 97 80,4% 97 89,7% 97 81,4% HCG 10/ ,2% ,1% ,6% ,1% kortyzol 9/ ,5% ,7% ,9% ,7% progesteron 2/ ,0% ,9% ,0% ,8% prolaktyna 11/ ,4% ,4% ,9% ,4% testosteron 9/ ,5% ,3% ,6% ,8% insulina 4/ ,8% ,3% ,7% ,0% PTH 5/ ,9% ,7% ,2% ,0% AFP 7/ ,1% ,7% ,7% ,3% CEA 10/ ,3% ,3% ,9% ,4% CA / ,1% ,2% ,9% ,8% CA / ,9% ,3% ,4% ,7% CA / ,8% ,0% ,3% ,0% t PSA 11/ ,0% ,8% ,2% ,6% f PSA 7/ ,5% ,7% ,5% ,1% digoksyna 3/ ,4% ,2% ,2% ,4% fenytoina ,0% karbamazep. 3/ ,2% ,2% ,7% 42 95,2% kw.foliowy 4/ ,4% ,7% ,9% ,9% kw.walproin. 4/ ,6% ,4% ,0% ,0% wit. B12 7/ ,2% ,0% ,9% ,4% ferrytyna 9/ ,0% ,5% ,5% ,8% IgE 9/ ,8% ,0% ,9% ,2% β-2-microglob. 1/ ,2% 56 69,6% 56 73,2% 24 54,2% razem 2012 r ,74% ,12% ,12% ,01% 2011 r ,01% ,15% ,09% ,04% 2010 r ,83% ,96% ,66% ,23% 2008 r ,08% ,86% ,44% ,65% 6,2%-93,8%-90,0%. Analogicznie przy ocenie składników o wysokim odsetku wyników poprawnych vs średnie ogólne różnice między wartościami wyznaczonymi różnymi systemami są niewielkie w sprawdzianie Zima 2012 mat.3 oznaczenie TSH n = 604, x=18,0 µu/ml, wz=11% (po odrzuceniu odstających x=18,05 µu/ml, wz=6,6%), natomiast zbiór średnich z 11 systemów x=18,3 µu/ml, wz=12,9%, a po odrzuceniu wyraźnie odstającej średniej wyznaczonej aparatami Tosoh AIA dla pozostałych 10 systemów x=17,8 µu/ml, s=1,61, wz=9,0% (od 14,1 wyznaczonych 12 aparatami Access do 19,35 wyznaczonych 39 aparatami Advia Centaur). W tabeli X zestawiono oceny wartości wyznaczonych różnymi systemami. Jak zawsze, nie jest to ranking aparatów, a jedynie informacja o popularności i możliwościach poszczególnych systemów. Nie dziwi dobra ocena aparatów firmy Roche wartości uzyskiwane różnymi modelami (Elecsys, e601) są na ogół zbliżone, a duża popularność tych aparatów warunkuje, że w największym stopniu 129

12 Sprawdziany międzylaboratoryjne prowadzone w roku 2012 przez Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce... decydują o wyznaczanych średnich ogólnych. Jednocześnie wartości średnie systemowe wyznaczone tymi aparatami są na ogół zgodne z podanymi przez producenta systemowymi wartościami należnymi (poprawnych 95,8% i 95,2% wyników, różnica zaledwie 0,6%). Niemal równie zgodne oceny uzyskano częścią innych analizatorów, np. Architect czy Immulite Jest to obserwacja bardzo cenna, potwierdzając zarówno prawidłową kalibrację oznaczeń, jak i pozwalając przeprowadzić ocenę przy braku wyznaczonych przez producenta systemowych wartości należnych. Przykładowo można podać, że zestawiając oceny w sprawdzianie Zima 2012 (immunochemia poszerzona) i Wiosna 2012 (immunochemia podstawowa), odsetek wyników uznanych za poprawne wynosił dla TSH vs Xog 89,1% i 89,0% a vs Xsyst 95,2% i 95,7%. Analogiczne dane dla całk. PSA to 75,8% i 73,8% oraz 95,2% i 91,1%. Nie zawsze zbieżność ocen w obydwu programach jest tak znaczna, szczególnie dla bardzo niskich wyznaczanych wartości. Wydaje się jednak, że oceny uzyskiwane w programie immunochemii podstawowej są miarodajne, zwłaszcza przy dużej liczebności oznaczeń sprawdzian Zima-Wiosna 2012, dla TSH 604 lab. i 833 lab., dla całk. PSA 562 lab. i 730 lab. Program markerów kardiologicznych Prowadzony od roku 2008 program obejmuje dwoma sprawdzianami w roku podstawowe markery związane z układem krążenia tabela XI. Warunkiem zakwalifikowania do programu jest oznaczanie którejś z troponin. Obecnie w programie uczestniczy ok. 460 laboratoriów. W roku 2012 w sprawdzianie Lato musiano zrezygnować z oceny BNP i probnp, natomiast w sprawdzianie Zima po raz pierwszy włączono ocenę D-dimerów, hs CRP i digoksyny. Małe rozpowszechnienie badań przy zróżnicowanym wyposażeniu powoduje, że część oznaczeń pozostaje nie do oceny. Przykładem mogą być oznaczenia mioglobiny w sprawdzianie Zima 2012 oznaczenie to wykonało 30 laboratoriów, ale tylko 11 wyników (36,7%!) wyznaczonych aparatami Vidas mogło zostać ocenione. Pozostałe wyniki uzyskano aparatami: Architect c (1 wyn.), Dimension (1 wyn.), Integra (4 wyn.), Cobas c501 (4 wyn.), AxSym (2 wyn.), Advia Centaur (2 wyn.), Access (1 wyn.), BN ProSpec (1 wyn.), Elecsys (2 wyn.), Immulite (1 wyn.).dane te podano, aby zobrazować istniejącą sytuację. W sumie dla oznaczania 11 składników zadeklarowano wykorzystanie aż 180 aparatów/ systemów, z których zaledwie co trzecim (63 = 35%) wykonano przynajmniej 6 oznaczeń homogennych. Z 1879 nadesłanych Zimą 2012 Tabela X. Ocena wyników uzyskanych poszczególnymi systemami analitycznymi w sprawdzianach immunochemii poszerzonej w roku Podano liczbę składników oznaczanych poszczególnymi systemami, liczbę wykorzystanych aparatów w sprawdzianach Zima 2012 i Lato 2012 oraz liczby ocenianych wyników oraz liczbę i procent wyników uznanych za poprawne w różnych układach odniesienia. system n ozn. n aparatów n ocen. n i % poprawnych ocena vs wart.nominalne analityczny skł. Z 11 L 11 wyników vs Xog. vs Xsyst. n wyn. n popr. % popr. Abbott-AxSym ,68% ,35% ,38% Abbott-Architect ,80% ,17% ,94% Siemens -Advia Centaur CP ,67% 34 94,44% ,11% Siemens -Advia Centaur XP ,68% ,67% ,39% Beckman Coulter- Access ,83% ,50% ,94% biomerieux-vidas, Mini Vidas ,66% ,05% ,46% Siemens-Viva,Viva Twin ,50% 23 95,83% Roche-Elecsys, Cobas e ,70% ,05% ,44% Roche-Modular E ,18% ,81% ,09% Roche- Cobas e ,69% ,47% ,98% Siemens- Immulite ,28% ,05% ,14% Siemens- Immulite ,80% ,68% ,28% Horiba ABX-AIA ,00% ,50% ,06% razem 2012 r ,13% ,12% ,05% 2011 r ,82% ,78% ,04% 2010 r ,00% ,60% ,23% 2009 r ,21% ,73% ,62% 130

13 Tabela XI. Sprawdzian markerów kardiologicznych Zima Podano oznaczane składniki, liczbę wykorzystanych do oznaczeń systemów oraz liczbę systemów sklasyfikowanych (n 6), liczbę nadesłanych wyników ogółem oraz liczbę i procent wyników sklasyfikowanych. n n syst n wyniki sklas. składnik syst. sklas. wyn. n % akt.ck ,6% akt.ck-mb ,2% CK-MB mass ,6% Troponina I ,1% Troponina T ,5% Mioglobina ,7% Homocysteina ,6% BNP ,0% probnp ,4% D-dimery ,3% hs CRP ,0% Digoksyna ,9% Σ ,5% wyników 11 składników w stosunku do średnich systemowych, wyliczonych z co najmniej 6 homogennych wyników, oceniono 1582 = 87,5% - co ósmego wyniku nie można było ocenić. Oczywiście sytuacja powinna się zmieniać. Na ryc.2 przedstawiono wzrost popularności oznaczeń probnp jeżeli w sprawdzianie Zima 2008 r. oznaczenie to wykonywały 32 laboratoria, to w sprawdzianie Zima 2012 już 121 lab., tj. niemal cztery razy więcej (!). Automatycznie poprawiła się też możliwość oceny z 11 wykorzystywanych systemów tylko trzema Vidas, Elecsys i Cobas e601 wyznaczono po ponad 6 wyników, co mogło być podstawą oceny (ryc.2) 107 ze 121 wyników (w każdym z dwu materiałów kontrolnych). W tabeli na tym samym rysunku przedstawiono średnie wartości wyznaczone w kolejnych latach. O ile wartości wyznaczone aparatami f-my Roche Diagnostics (Elecsys i Cobas e601) są zbliżone (nie różnią się istotnie!), to wartości wyznaczone ap. Vidas są 2-5 razy wyższe, a różnice są zawsze istotne. W tych warunkach ewent. ocena wyników w stosunku do średniej ogólnej, leżącej między dwoma zbiorami, nie ma sensu. Dane te przytoczono dla zobrazowania trudności oceny pojedynczych wyników także innych składników, wyznaczonych różnymi aparatami. Oczywiście przykład probnp wskazuje, że sytuacja może ulegać korzystnej zmianie i dlatego oznaczenie nawet obecnie nieocenianymi systemami wydaje się celowe. Z nowych składników należy zwrócić uwagę zwłaszcza na oznaczanie D-dimerów (ryc. 3). Oznaczenie to można wykonać met. chemiczną z wykorzystaniem standardowych analizatorów (8 modeli, 84 wyniki, z tego 3 modelami wyznaczono 79 = 94% wyników), met. koagulologicznymi (12 modeli koagulometrów i 80 wyników, z tego 5 modelami wyznaczono 70 = 87,5% wyników) oraz metodami immunochemicznymi (8 modeli analizatorów, 130 wyników, dwoma modelami wyznaczono 115 = 88,5% wyników, a dwoma dalszymi modelami po 5 wyników). Na ryc. 3 gwiazdkami zaznaczono istotne różnice między wartościami wyznaczonymi różnymi aparatami wykorzystujących tą samą technikę, jak i różnice między wartościami wyznaczonymi różnymi technikami. W przedstawionym przykładzie met. koagulologicznymi wyznaczono wartości D-dimerów wyraźnie wyższe, niż techniką chemiczną czy immunochemiczną, ale zwłaszcza w obciążonych efektem podłoża mat. kontrolnych w najmniejszym stopniu nie jest to regułą w innym materiale kontrolnym wzajemne relacje mogą być całkowicie odmienne. Należy oczywiście żałować, że tak niską popularnością cieszą się oznaczenia digoksyny z nadesłanych 58 wyników zaledwie 22 (wyznaczonych ap. Vidas i Elecsys) mogły zostać ocenione. Warto też zwrócić uwagę, że oznaczenia akt. CK jest formalnie takie samo jak w powszechnym programie chemicznym, natomiast złe oceny w sprawdzianie Zima Rycina 2. Wzrost liczby laboratoriów oznaczających PBNP w latach

14 Sprawdziany międzylaboratoryjne prowadzone w roku 2012 przez Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce... Rycina 3. Oznaczenie D-dimerów w sprawdzianie markerów kardiologicznych Zima 2012 z wykorzystaniem technik biochemicznych, koagulologicznych i immunochemicznych spowodowane były bardzo niskimi aktywnościami CK, nigdy nie spotykanymi w typowych materiałach biochemicznych akt. w jednym materiale ok. 15,5 IU/l, a w drugim 51 IU/l. Sprawdziany hematologiczne W roku 2012 przeprowadzono dwa sprawdziany hematologiczne, każdorazowo oceniając wyniki 5 podstawowych składników oznaczanych i 3 składników wyliczanych w dwóch różnych materiałach kontrolnych. Ponieważ część laboratoriów korzysta z więcej niż 1 analizatora, to 1635 laboratoriów nadesłało wyniki wyznaczone 1958 aparatami (+20%). Utrzymywany jest protokół, wymagający wykonania dla każdego ocenianego składnika 4. niezależnych (!) pomiarów dwóch jednego dnia i dwóch następnego. Umożliwia to ocenę osobno powtarzalności, jak i odtwarzalności uzyskiwanych wyników, a przez posłużenie się średnią z 4 pomiarów przy wyznaczaniu wartości ocenianych składników minimalizuje błędy przypadkowe, pozwalając oszacować błędy systematyczne (związane przede wszystkim z kalibracją poszczególnych analizatorów). Wykorzystywane materiały kontrolne, dostarczone przez f-mę Apr marketing od amerykańskiego producenta R&D są stosunkowo słabo utrwalone, co nieco ogranicza ich trwałość, ale minimalizując efekt podłoża pozwala wyznaczyć wartości należne wspólne dla wszystkich analizatorów. W efekcie zgodność z podanymi wartościami należnymi wartości kilku nawet bardzo dobrych analizatorów, cechujących się dużą wrażliwością na efekt podłoża (np. Sysmex 3 diff, Siemens Advia 120, Abbott CD Ruby czy Orphee Mythic 22) jest zaskakująco niski, przy bardzo wysokiej poprawności vs własne średnie systemowe. Przykładowo ap. Sysmex 3 diff uzyskano aż 97,8% wyników poprawnych vs Xsyst przy tylko 73,4% vs wartości nominalne podane przez producenta. Dobra jest też uzyskiwana tymi aparatami poprawność vs Xog, co nie dziwi, bo tą grupą analizatorów wyznacza się ponad 20% wyników składających się na tą średnią. Zestawienie ocen wszystkich ponad 250 tys. oznaczeń kontrolnych wyznaczonych w 2012 roku zestawiono w tabeli XII. Oceny tj. odsetek wyników uznanych za poprawne vs trzy niezależne układy odniesienia średnie ogólne, średnie systemowe i wartości należne wg producenta dla wszystkich 8 ocenianych składników (bez podziału na aparaty) przedstawiono w górnej części tabeli, a w dolnej dla 25 modeli analizatorów (bez podziału na poszczególne składniki). Najwyższą poprawność vs Xsyst otrzymano aparatami Sysmex wydaje się, że aparatami tej firmy (w odróżnieniu od produktów szeregu renomowanych producentów) uzyskuje się bardzo zbliżone wartości zarówno wykorzystując modele 5 diff jak i 3 diff, czego efektem jest średnio 97,87% wyników poprawnych vs Xsyst i 96,08% vs Xog (wyniki uzyskane aparatami Sysmex stanowią 43% wszystkich składających się na średnią ogólną wartości). Niestety w stosunku do ogólnych wartości należnych wg producenta materiałów kontrolnych aparatami Sysmex 3 diff uzyskuje się wyraźnie niższy odsetek wyników poprawnych (73,4%) niż ogółem wszystkimi aparatami (84,05%) czy kilku modelami, którymi uzyskano wyniki bardzo dobre np. aparatami Abbott CD 1600 (92,8%) czy nawet Sysmex 5 diff (90,0%). Przedstawione w tabeli dane mają informować o rozpowszechnieniu poszczególnych modeli aparatów, jak i orientacyjnie informować o uzyskiwanych nimi wynikach. Ponieważ organizatorzy nie potrafią zabezpieczyć porównywalnych warunków eksploatacji poszczególnych aparatów, dane te należy traktować z dużą rezerwą. Sprawdziany koagulologiczne W dwu sprawdzianach w roku 2012 wyznaczono dla 5 ocenianych składników PT wsk., PT-INR, APTT, TT i fibrynogen ponad 18 tys. oznaczeń kontrolnych. W sprawdzianie Wiosna 2012 uzyskano ponad 75% wyników uznanych za poprawne, w sprawdzianie Jesień wyniki były wyraźnie gorsze wyników poprawnych uzyskano zaledwie 64,2%. Być może, że ta niekorzystna różnica związana była z wykorzystanym materiałem kontrolnym, zakupionym w firmie Fortress w Irlandii. Pierwsza dostawa materiałów kontrolnych wykazała występowanie w części fiolek dyskwalifikujących 132