Wniosek kompletny przyjęto w PCPR

Transkrypt

1 Data wpływu... Nr wniosku... Wypełnia PCPR Wniosek kompletny przyjęto w PCPR ( pieczęć Wnioskodawcy ) w dniu... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych część A: Dane i informacje o Wnioskodawcy 1. Nazwa i adres siedziby Wnioskodawcy: Pełna nazwa : Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr telefonu... Nr fax... Status prawny NIP... Regon... Podstawa prawna działania Nazwa banku Nr rachunku bankowego Nr KRS Data wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego Czy wnioskodawca jest płatnikiem VAT Tak Nie Osoby uprawnione do reprezentacji i składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy: ( pieczątka imienna ) ( pieczątka imienna ) Podpis... Podpis... 1

2 2. Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę: Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON Tak, data ostatniej wpłaty: Nie : Proszę podać podstawę prawną zwolnienia od wpłat na rzecz PFRON Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON Tak : Nie : Kwota zaległości...zł. Czy Wnioskodawca był w ciągu 3 lat przed złoŝeniem wniosku stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leŝących po stronie Wnioskodawcy Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Funduszu Czy Wnioskodawca otrzymał ze środków PFRON dofinansowanie na realizację wnioskowanego zadania w ramach innego programu, w szczególności z tytułu dofinansowania zadań zleconych przez Fundusz na podst. art. 36 ustawy o rehabilitacji... Tak: Tak: Tak: Nie: Nie: Nie: 3. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON w ciągu ostatnich trzech lat: Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON Tak: Nie: Numer umowy Data Kwota dofinansowania według umowy Cel Kwota dofinansowani a wykorzystana 4. Informacja o zatrudnianiu i rehabilitacji osób niepełnosprawnych : Wnioskodawca zatrudnia ogółem osób ( w przeliczeniu na etaty ) Wnioskodawca zatrudnia osoby niepełnosprawne ( w przeliczeniu na etaty )...etatów...etatów Wskaźnik zatrudnienia osób niepełnosprawnych...% Wnioskodawca prowadzi działalność dla osób z orzeczonym stopniem niepełnosprawności w zakresie rehabilitacji: Tak/Nie zawodowej... leczniczej... społecznej... Liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością rehabilitacyjną ( przeciętnie w miesiącu ): W tym : do lat powyŝej lat

3 5. Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy : Zakres terytorialny działania Wnioskodawcy Źródła finansowania działalności Wnioskodawcy Syntetyczna charakterystyka działalności Wnioskodawcy: cel działania, liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością, liczba zatrudnionej kadry specjalistycznej oraz kwalifikacje rehabilitantów i techników, znaczenie tej działalności dla osób niepełnosprawnych, inne informacje Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku: Nazwa załącznika Aktualny wypis z rejestru sądowego (z okresu do 3 miesięcy przed złoŝeniem wniosku) Statut Załączono do wniosku tak/nie Uzupełniono tak/nie Wypełnia PCPR Data uzupełnienia Sposób reprezentacji (pełnomocnictwo) Potwierdzam kompletność złoŝonych dokumentów wymienionych w części A wniosku (pieczątka imienna, podpis pracownika PCPR, data) podpis... 3

4 Część B: Informacje o przedmiocie wniosku 1. Cel dofinansowania (przeznaczenie dofinansowania nazwa i charakter przedsięwzięcia z zakresu organizowania sportu, kultury, rekreacji lub turystyki Miejsce realizacji zadania miejscowość kod pocztowy Ulica nr powiat województwo Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania Liczba uczestników, których udział ma być objęty dofinansowaniem: W tym osób niepełnosprawnych: do lat 18: powyŝej lat 18: Razem osób niepełnosprawnych: Przewidywany koszt realizacji zadania:...zł. (słownie:...) Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków Funduszu...zł słownie... tj....% przewidywanego kosztu 1. środki własne ( udokumentowane): 2. inne źródła finansowania zadania (udokumentowane: środki wpłacone, przyrzeczone, gwarancje): 3. ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania. 4

5 2. Informacje uzupełniające o przedmiocie wniosku: 5

6 3. Przewidywane efekty realizacji zadania dla osób niepełnosprawnych: 6

7 Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 554 z póź. zm. ) oświadczam, Ŝe: 1. Dane zawarte we wniosku, oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. 2. WyraŜam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie danych osobowych zawartych w treści wniosku i dołączonych dokumentów, w bazie PCPR w Wyszkowie dla potrzeb niezbędnych przy realizacji wniosku, zgodnie z treścią: - ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz o zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2008 r. Nr 14, poz. 92 z późn. zm.); - ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362); - ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.); - rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dn. 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków PFRON ( Dz. U. Nr 96, poz. 861 z późn. zm. ). Załączniki wymagane do wniosku: Załączono do Nazwa załącznika wniosku tak/nie 1. Nazwa, szczegółowy zakres oraz miejsce i czas realizacji zadania program merytoryczny zadania 2. Udokumentowanie środków własnych oraz pochodzących ze źródeł finansowania innych niŝ PFRON 3. Kosztorys wydatków związanych z realizacją zadania 4.Udokumentowanie zapewnienia odpowiednich dla potrzeb osób niepełnosprawnych warunków technicznych i lokalowych do realizacji zadania. ( opis pomieszczeń, środków transportu ) 5. Lista uczestników (z podziałem wg wieku na osoby do 18 lat i powyŝej, z określeniem stopnia niepełnosprawności oraz z podaniem miejscowości zamieszkania osoby niepełnosprawnej) wraz z kserokopiami orzeczeń o stopniu niepełnosprawności lub równowaŝnych. 6. Inne dokumenty: ( 11 ust. 6 Rozporządzenia z dnia r. Dz. U. 96, 861 z późn. zm. ) dot.: - przedsiębiorców - zakładów pracy chronionej Potwierdzam kompletność złoŝonych dokumentów wymienionych w części B wniosku... data i podpis Wnioskodawcy Uzupełniono Data tak/nie uzupełnienia Wypełnia PCPR (pieczątka imienna, podpis pracownika PCPR, data) podpis... Wniosek opracowano na podstawie Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dn. 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków PFRON (Dz. U. Nr 96, poz. 861 z późn. zm.) 7

8 Część C: Adnotacje przyjmującego wniosek 1. Wyniki rozpatrzenia wniosku (data i podpis) 2. Decyzja o przyznaniu lub odmowie dofinansowania (data i podpis) 8

9 Załącznik nr 1 do wniosku kosztorys rzeczowo finansowy Organizator:... Nazwa imprezy:...data realizacji:... Lp. I Nazwa kosztów Koszty osobowe (np. kierowca, rehabilitant, terapeuta, przewodnik, prelegent) Jednostki (godziny, sztuki, osoby) Cena jednostki Liczba jednostek Wartość całkowita Środki PFRON Środki własne Inne (sponsorzy) II Usługi obce 1. noclegi i wyŝywienie 2. transport III Zakup materiałów i drobnych przedmiotów IV Inne 1. bilety wstępu, parkingi 2. przewodnicy Razem: 9