Klinika Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych i Wieku Podeszłego Akademii Medycznej w Gdańsku 2

Transkrypt

1 PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2006;3(4): artykuł oryginalny oryginal article Stany pobudzenia i zachowania agresywne wśród mieszkańców domów opieki z otępieniem w chorobie Alzheimera doniesienie wstępne Agitation and aggression in nursing home residents with Alzheimer type dementia preliminary study Leszek Bidzan 1, Magdalena Marcinkiewicz 2 1 Klinika Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych i Wieku Podeszłego Akademii Medycznej w Gdańsku 2 Samodzielny Publiczny Specjalistyczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Słupsku Słowa kluczowe: agresja - ośrodki opiekuńcze - choroba Alzheimera Key words: aggression - nursing homes - Alzheimer disease Streszczenie Wstęp. W badaniach podjęto ocenę związku pomiędzy nasileniem zachowań agresywnych i pobudzenia u osób z otępieniem w chorobie Alzheimera a obecnością objawów neuropsychiatrycznych, nasileniem zaburzeń funkcji poznawczych, płcią, wykształceniem oraz wiekiem. Materiał i metoda. U 31 mieszkańców ośrodków opiekuńczych z rozpoznanym na podstawie ICD 10 otępieniem w chorobie Alzheimera oceniono zachowania agresywne, obecność zaburzeń psychopatologicznych oraz poziom zaburzeń funkcji poznawczych. Oceny dokonano w oparciu o skale: The Cohen Mansfield Agitation Inventory (CMAI), Neuropsychiatric Inventory Nursing Home version (NPI-NH) i Mini-Mental State Examination (MMSE). Wyniki. Wskazują one, że zachowania agresywne zarówno fizyczne, jak i werbalne korelują z nasileniem zaburzeń funkcji poznawczych. Potwierdzono związek pomiędzy objawami depresyjnymi a pobudzeniem werbalnym bez agresji. Wyniki wskazują, że niektóre z objawów neuropsychiatrycznych: urojenia, nienormalne zachowania motoryczne, zaburzenia snu są związane z nasileniem werbalnej i fizycznej agresji oraz pobudzeniem fizycznym (bez cech agresji) Dyskusja. Uzyskane wyniki mogą być pomocne dla personelu sprawującego opiekę nad osobami otępiałymi przebywającymi w placówkach opiekuńczych. PGP 73 Adres do korespondencji: prof. dr hab. med. Leszek Bidzan Klinika Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych i Wieku Podeszłego AM w Gdańsku ul. Srebrniki 1, Gdańsk tel./faks: kpsych@amg.gda.pl Copyright 2005 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego

2 202 Summary Background. The authors investigated the relationships between aggression in Alzheimer type dementia patients and neuropsychiatric symptoms, cognitive impairment, gender, education and age. Material and Methods. Thirty one nursing home residents fulfilling the ICD 10 criteria for dementia in Alzheimer s disease were assessed for, neuropsychiatric symptoms, cognitive impairment and aggression with The Cohen Mansfield Agitation Inventory (CMAI), Neuropsychiatric Inventory Nursing Home version (NPI-NH) and Mini-Mental State Examination (MMSE). Results and Discussion. Results showed that physically and verbally aggressive behaviors were significantly correlated with cognitive status. The link between depression and verbally nonaggressive behaviors was confirmed. The results suggest that some non-cognitive symptoms including delusions, aberrant motor behavior and sleep disturbances showed associations with verbally aggressive behaviors and physically nonagressive and aggressive behaviors. These findings have important implications for caregivers of agitated nursing home residents. Pobudzenie i zachowania agresywne wśród osób w wieku podeszłym zamieszkujących ośrodki opiekuńcze stanowią istotny problem dla opiekunów [1]. Według niektórych danych zachowania agresywne dotyczą około 45% populacji poddanej 14-dniowej obserwacji [2]. Podkreśla się istnienie związku pomiędzy stopniem upośledzeniem funkcji poznawczych a zachowaniami agresywnymi. W kilku badaniach wskazano na zależność nasilania się reakcji gwałtownych i agresywnych w miarę pogłębiania się deficytu poznawczego [3]. Jednocześnie na pobudzenie i zachowania agresywne wpływa wiele innych czynników. Wszelkie stany pogarszające komunikację z otoczeniem powodują nasilenie zachowań agresywnych. Podnosi się związek upośledzenia zdolności werbalnych, percepcji słuchowej oraz wzrokowej z agresją [4, 5]. Predyspozycje osobowościowe również mają wpływ na zachowania agresywne [6]. Niewątpliwy wpływ na zachowania agresywne może mieć stan somatyczny pacjenta. Niejednokrotnie gwałtowna zmiana w zachowaniu może być wynikiem zaburzeń świadomości [7]. Jednocześnie można przytoczyć szereg prac wskazujących na związek jakości funkcjonowania w otoczeniu z obecnością objawów psychopatologicznych. I tak np. postuluje się związek zaburzenia nastroju z zachowaniami agresywnymi [8]. Powyższa zależność jest jednak przez część badaczy kwestionowana [9]. Na funkcjonowanie osób otępiałych niewątpliwy wpływ mają również i inne czynniki, takie jak osobowość przedchorobowa, wiek oraz płeć [6, 10, 11, 12]. Złożone uwarunkowania mechanizmów agresji stwarzają znaczne trudności we właściwej jej ocenie. Dodatkowym utrudnieniem jest również brak ścisłej definicji samego zjawiska. Badania zmierzające do lepszego poznania zjawiska agresji, jak i poprawna ocena oddziaływań terapeutycznych wymagają posługiwania się standaryzowanymi narzędziami. Właściwa ocena nasilenia zachowań impulsywnych ma doniosłe znaczenie chociażby z punktu widzenia weryfikacji skuteczności terapii. Należy podkreślić, że zachowania agresywne oraz pobudzenie należą do najczęstszych przyczyn podjęcia farmakoterapii środkami psychotropowymi przez osoby w wieku podeszłym. Z uwagi na wieloprzyczynowe uwarunkowanie zachowań impulsywnych i agresywnych ich ocena wymaga wielowymiarowych metod kwantyfikacji. Uwzględniających zarówno różne aspekty zachowań impulsywnych, jak również obecność innych objawów psychopatologicznych. Celem podjętych badań była ocena częstości występowania oraz określenie uwarunkowań klinicznych, demograficznych i środowiskowych zachowań agresywnych wśród mieszkańców placówek opiekuńczych z otępieniem w chorobie Alzheimera.

3 203 Metoda Populacją wyjściową byli wszyscy mieszkańcy dwóch domów opieki w Słupsku oraz Gdyni w wieku powyżej 60 lat (łączna liczba mieszkańców 188). Do badań zakwalifikowano osoby, u których rozpoznano otępienie. Wstępna procedura włączenia do badania obejmowała uzyskanie zgody na udział w badaniu oraz ocenę kryteriów wyłączających z badania, tj. obecność w chwili badania lub w wywiadzie jednej z następujących chorób: choroby afektywnej, schizofrenii, alkoholizmu, uzależnienia od leków lub środków odurzających, padaczki, choroby Parkinsona, upośledzenia umysłowego; obecność w chwili badania zaburzeń świadomości, schorzenia narządu ruchu, wzroku i słuchu istotnie utrudniających wykonywanie poleceń i procedur zawartych w stosowanych skalach klinicznych; poważne schorzenia somatyczne, zwłaszcza w fazie dekompensacji, mające istotny wpływ na funkcjonowanie badanych. W dalszym etapie przeprowadzono postępowanie diagnostyczne w kierunku rozpoznania lub wykluczenia otępienia. Każda z osób została poddana szczegółowemu badaniu klinicznemu, które obejmowało strukturalizowany wywiad, badanie psychiatryczne, internistyczne wraz z konsultacją neurologiczną. Wszyscy badani mieli wykonane rutynowe badania hematologiczne i biochemiczne. Większość z badanych miała w okresie 24 miesięcy poprzedzających włączenie wykonane badanie neuroobrazowe. W uzasadnionych klinicznie przypadkach podejrzenia zaburzeń funkcji gruczołu tarczowego, niedokrwistości lub innych zaburzeń wykonywano odpowiednie badania. Osoby, u których pomimo klinicznego podejrzenia obecności zaburzeń somatycznych z różnych przyczyn nie udało się zakończyć procesu diagnostycznego, nie były włączane do badań. Nie włączano również tych badanych, u których dane wywiadu, badanie kliniczne lub procedury dodatkowe wskazywały na możliwą obecność swoistych przyczyn otępienia. 58 mieszkańców domów opieki spełniło kryteria rozpoznania otępienia zgodnie z ICD-10 [13]. Natomiast otępienie w chorobie Alzheimera rozpoznano u 31 osób, które zostały włączone do badania. U wszystkich osób włączonych do badania przeprowadzono ocenę na podstawie następujących skal kliniczne: - oceny funkcji poznawczych dokonano w oparciu o badanie skalą Mini Mental State Examination - zakres oceny 0 (nasilone otępienie) 30 punktów (pełna sprawność funkcji poznawczych) [14]. Z uwagi na wpływ na wynik w badaniu skalą MMSE wieku oraz wykształcenia uzyskane wyniki (wyniki surowe) zostały przeliczone z uwzględnieniem wieku i poziomu wykształcenia. Przeliczenia wyników dokonano na podstawie wzoru zaproponowanego przez Mungasa i wsp. [15], sprawdzonego w warunkach polskich przez Józwiaka i wsp. [16]. W analizie statystycznej posługiwano się wynikami przeliczonymi (MMSE-C); - obecność i nasilenie zaburzeń behawioralnych i objawów psychotycznych oceniono Inwentarzem Neuropsychiatrycznym wersją dla domów opieki (Neuropsychiatric Inventory Nursing Home Version) (NPI) opracowanym przez Cummingsa i wsp. [17, 18]. Inwentarz neuropsychiatryczny w stosowanej w badaniu wersji zawiera ocenę 12 kategorii (a. urojenia, b. halucynacje, c. pobudzenie/agresja, d. depresja/dysforia, e. niepokój, f. podniesienie nastroju/euforia, g. apatia/obojętność, h. rozhamowanie, i. drażliwość/chwiejność emocjonalna, j. nienormalne zachowanie motoryczne, k. zaburzenia snu i zachowań nocnych, l. zaburzenia apetytu i jedzenia). Dla każdej z kategorii dokonuje się oceny w stosunku do częstotliwości w skali czterostopniowej (1 sporadycznie, 4 bardzo często) i głębokości (nasilenia) zaburzeń w skali trzystopniowej (1 łagodne, 3 głębokie). Niektóre wersje skali zawierają jeszcze ocenę wpływu stwierdzanych zaburzeń na otoczenie (dokuczliwość), której nie analizowano w prezentowanych badaniach. W ocenie rzetelności i trafności NPI uzyskała wysokie wartości [17]. W badaniu posługiwano się polską wersją językową. We wstępnej ocenie polskiej wersji językowej uzyskano następujące wartości: ocena zgodności wewnętrznej: 0,92; ocena powtarzalności (test retest reliability): 0,69; ocena porównywalności (interrater reliability): 0,85 [19].

4 204 Oceny nasilenia pobudzenia i zachowań agresywnych przeprowadzono na podstawie Inwentarza pobudzenia Cohena Mansfielda (The Cohen Mansfield Agitation Inventory CMAI). W pracy posługiwano się 29-elementowym narzędziem przeznaczonym przede wszystkim do oceny osób przebywających w placówkach opiekuńczych. Poszczególne zachowania uwzględnione w inwentarzu wchodzą w skład czterech wymiarów: zachowania werbalnego nieagresywnego, fizycznego nieagresywnego, werbalnego agresywnego oraz fizycznego agresywnego. Poszczególne wymiary nie są równoliczne. Szczegółowe przypisanie ocenianych zachowań poszczególnym wymiarom przedstawia tabela 3. Stosowano polską wersję językowa w stosunku do której dokonano oceny rzetelności i trafności, uzyskując zadowalające wyniki [20]. W analizie statystycznej porównano wyniki uzyskane w grupach wyróżnionych pod względem płci, wykształcenia oraz wyznaczono zależności pomiędzy wynikami skali CMAI oraz NPI-NH. Wykorzystano test dla dwóch średnich niezależnych dla zmiennych o uporządkowaniu parametrycznym (wiek oraz wyniki globalne stosowanych skal) i test Mann a Whitney a dla zmiennych porządkowych (wyniki w poszczególnych domenach skal). Przyjęto przedział dwustronny. Związki korelacyjne dla zmiennych parametrycznych wyznaczono w oparciu w współczynnik korelacji liniowej Pearsona, natomiast przy określaniu siły związku wówczas, kiedy jedna ze zmiennych miała zapis porządkowy, posługiwano się współczynnikiem Spearmana. Za poziom istotny statystycznie przyjęto wartość p mniejsze lub równe 0,05. Wyniki Tabela. 1 Wiek, poziom wykształcenia (w latach nauki) oraz średnie wyniki skal MMSE-C, NPI NH Tab. 1 An average value for age, education level (year s of education) and result of MMSE-C and NPI-NH scales N badanych średnia odch. standardowe wiek 31 79,23 8,66 MMSE-sum 31 14,48 4,57 MMSE-C 31 18,32 4,73 NPI-NH-Suma 31 28,23 18,00 CMAI 31 51,58 17,03 wer-nieagresywne 31 11,29 5,58 fiz-nieagresywne 31 19,58 8,02 wer-agresywne 31 7,23 4,49 fiz-agresywne 31 13,48 1,75 MMSE C - wyniki przeliczone skali Mini Mental State Examination NPI - Inwentarz Neuropsychiatryczny wersja dla domów opieki (Neuropsychiatric Inventory Nursing Home Version) CMAI - Inwentarz pobudzenia Cohena Mansfielda (The Cohen Mansfield Agitation Inventory)

5 205 Tabela 2. Wyniki uzyskane w poszczególnych kategoriach skali CMAI oraz wyniki skal NPI NH i MMSE-C uzyskane w grupie kobiet i mężczyzn Porównania grup dokonano testem Mann a Whitney a (wartość Z) Tab. 2. Values for separated elements of CMAI scale and global results of NPI-NH and MMSE-C scales in women group and men group. Comparison of values by Mann-Whitney test (factor Z) kobiety mężczyźni Z p średnia średnia CMAI 50,78 52,69-0,22 0,83 wer-nieagresywne 10,78 12,00-0,58 0,56 fiz-nieagresywne 19,11 20,23-0,50 0,62 wer-agresywne 7,39 7,00 0,38 0,70 fiz-agresywne 13,50 13,46 0,04 0,97 wiek 78,67 80,00-0,28 0,78 NPI-Suma 28,89 27,31-0,24 0,81 MMSE-C 18,98 17,40 0,84 0,40 Tabela 3. Wyniki uzyskane w poszczególnych kategoriach skali CMAI w grupie osób z niższym (podstawowe, zawodowe) i wyższym wykształceniem (średnie i wyższe). Porównania grup dokonano testem Mann a Whitney a (wartość Z) Tab. 3. Values for separated elements of CMAI scale and global results of NPI-NH and MMSE-C scales in higher education group and lower education group. Comparison of values by Mann-Whitney test (factor Z) wykształcenie podstawowe wykształcenie średnie Z p średnia średnia CMAI 52,24 48,83 0,35 0,73 wer-nieagresywne 11,44 10,67 0,30 0,76 fiz-nieagresywne 19,80 18,67 0,28 0,78 wer-agresywne 7,48 6,17 0,10 0,92 fiz-agresywne 13,52 13,33 0,35 0,73 wiek 79,56 77,83 0,43 0,67 NPI-Suma 28,92 25,33-0,05 0,96 MMSE-C 18,45 17,77 0,50 0,62

6 206 Tabela 4. Współczynniki korelacji sumy skali CMAI i jej poszczególnych wymiarów z elementami skali NPI - NH Tab. 4. Spearman s correlation ratio for elements of CMAI scale and separate elements of the NPI-NH scale CMAI wernieagresywne fiznieagresywne weragresywne fizagresywne wiek 0,21 0,17 0,17 0,18 0,29 Wyksztacenie (w latach nauki) -0,18-0,31-0,12-0,04-0,07 MMSE-C -0,40* -0,19-0,43* -0,39-0,28 A. UROJENIA Częstotliwość: 0,28 0,09 0,35 0,24 0,26 Nasilenie: 0,25 0,09 0,32 0,19 0,24 B. HALUCYNACJE Częstotliwość: 0,62* 0,30 0,60* 0,70* 0,54* Nasilenie: 0,59* 0,33 0,57* 0,62* 0,51* C. POBUDZENIE/AGRESJA Częstotliwość: 0,79* 0,58* 0,72* 0,72* 0,69* Nasilenie: 0,72* 0,48* 0,71* 0,63* 0,65* D. DEPRESJA/DYSFORIA Częstotliwość: 0,11 0,27 0,09-0,13 0,08 Nasilenie: 0,15 0,17 0,21-0,06 0,11 E. NIEPOKÓJ Częstotliwość: 0,20 0,22 0,17 0,13 0,17 Nasilenie: 0,18 0,26 0,16 0,03 0,12 F. PODNIESIENIE NASTROJU/EUFORIA Częstotliwość: 0,07-0,07 0,14 0,07 0,12 Nasilenie: 0,12 0,07 0,10 0,08 0,22 G. APATIA/OBOJĘTNOŚĆ Częstotliwość: 0,23 0,09 0,25 0,24 0,15 Nasilenie: 0,28 0,14 0,28 0,29 0,21 H. ROZHAMOWANIE Częstotliwość: 0,19-0,13 0,27 0,31 0,23 Nasilenie: 0,13-0,15 0,24 0,20 0,15 I.DRAŻLIWOŚĆ/CHWIEJNOŚĆ EMOCJONALNA Częstotliwość: 0,33 0,44* 0,24 0,20 0,20

7 207 CMAI wernieagresywne fiznieagresywne weragresywne fizagresywne Nasilenie: 0,35 0,49* 0,30 0,09 0,28 J. NIENORMALNE ZACHOWANIE MOTORYCZNE Częstotliwość: 0,60* 0,32 0,51* 0,74* 0,62* Nasilenie: 0,63* 0,34 0,54* 0,74* 0,63* K. ZABURZENIA SNU I ZACHOWAŃ NOCNYCH Częstotliwość: 0,60* 0,34 0,62* 0,55* 0,53* Nasilenie: 0,57* 0,21 0,65* 0,54* 0,50* L. ZABURZENIA APETYTU I JEDZENIA Częstotliwość: 0,22 0,12 0,20 0,26 0,19 Nasilenie: 0,17 0,03 0,18 0,23 0,15 NPI.-NH-Suma 0,84* 0,53* 0,83* 0,78* 0,74* Omówienie Choroba Alzheimera jest stanem sprzyjającym pojawianiu się wielu objawów psychopatologicznych. Do jednego z najczęstszych objawów należy pobudzenie, które występuje u około 70% pacjentów z chorobą Alzheimera. Istotnym utrudnieniem oceny zachowań agresywnych jest brak ścisłej definicji samego zjawiska agresji. Dla części autorów zachowanie agresywne to słowne obelgi lub zachowania stwarzające zagrożenie. Inni z kolei agresją nazywają nadmierną aktywność werbalną [21]. W niektórych badaniach za wykładniki agresji przyjmuje się niszczenie mienia lub fizyczny atak na osoby z otoczenia. Niektórzy zachowanie agresywne zaliczają do jednej z postaci pobudzenia [22]. Mnogość określeń definiujących zachowania agresywne często prowadzi do krańcowo odmiennych wyników. Badania zmierzające do lepszego poznania zjawiska agresji jak i właściwa ocena oddziaływań terapeutycznych wymagają posługiwania się standaryzowanymi narzędziami, które umożliwiają porównywalną ocenę badanych zjawisk. Podstawową skalą oceny zachowań agresywnych zastosowaną w badaniu była skala CMAI (The Cohen Mansfield Agitation Inventory). Zaletą tej skali jest możliwość oceny różnych przejawów pobudzenia (werbalne nieagresywne, fizyczne nieagresywne, werbalne agresywne oraz fizyczne agresywne). Okazuje się bowiem, że każdy z tych aspektów pobudzenia może mieć odmienne uwarunkowanie patogenetyczne. Przykładowo werbalne pobudzenie bez cech agresji może być wynikiem poszukiwania przez osoby otępiałe pomocy. Natomiast zachowania agresywne w większym stopniu związane są z nasileniem procesu otępiennego [1, 23]. Spostrzeżenia powyższe częściowo zostały potwierdzone w przeprowadzonych badaniach. Jednak nasilenie otępienia korelowało przede wszystkim z pobudzeniem fizycznym bez cech agresji oraz z ogólnym wynikiem skali CMAI. Natomiast nie uzyskał potwierdzenia statystycznego związek zachowań agresywnych zarówno fizycznych, jak i werbalnych z nasileniem zaburzeń funkcji poznawczych. Nie uzyskano potwierdzenia związku zaburzeń nastroju z ocenianymi skalą CMAI obszarami zachowań. Należy jednak zaznaczyć, że ocena zaburzeń nastoju w badaniu skalą NPI-NH jest mało dokładna. W badaniach, w których wskazywano na związek pomiędzy zachowaniami agresywnymi a depresją posługiwano się bardziej rozbudowanymi metodami pomiaru.

8 208 Natomiast halucynacjom oraz zaburzeniom snu towarzyszyło większe nasilenie pobudzenia i zachowań agresywnych zarówno w odniesieniu do wyniku globalnego skali CMAI, jak i wszystkich jej obszarów za wyjątkiem werbalnych zachowań nieagresywnych. Związek zachowań agresywnych z objawami psychopatologicznymi, w tym z zaburzeniami rytmu dobowego, był już podkreślany w innych publikacjach [23]. W niektórych badaniach zwrócono uwagę na związek agresji z bardziej zaawansowanym wiekiem [24]. W przeprowadzonych badaniach nie wykazano jednak związku pomiedzy wiekiem a stopniem nasilenia zachowań agresywnych i pobudzenia. Uzyskany wynik koresponduje z badaniami, w których kwestionowano wpływ wieku [25, 26]. Również podział badanej populacji pod względem płci oraz wykształcenia nie wskazał na związek tych zmiennych z nasileniem zachowań agresywnych. Stany pobudzenia i agresji uwarunkowane są wieloma czynnikami natury zarówno biologicznej, jak i społeczno-środowiskowej. Coraz powszechniej ostatnio przyjmuje się, że za częstszym występowaniem objawów z.z.o.p. w przebiegu otępienia odpowiedzialna jest dysfunkcja układów neurotransmisyjnych mózgu [27]. Halucynacje wg Cummingsa i wsp. [28] wiążą się ze zmniejszeniem transmisji cholinergicznej w układzie limbicznym, korze i wzgórzu. Również układ limbiczny, a ściślej jego część skroniowa i czołowa, jest wiązana poprzez układ cholinergiczny i dopaminergiczny z występowaniem urojeń [29]. Podobnie jak w przypadku urojeń obniżenie transmisji cholinergicznej i zaburzenia w obrocie dopaminy obejmujące cały system limbiczny mają powodować zachowania agresywne [30]. Wreszcie bardzo często stwierdzane u pacjentów otępiałych zaburzenia snu zdaniem Datta i wsp. [31] związane są z obniżeniem transmisji cholinergicznej w pniu mózgu. Wszystkie te objawy wykazywały związek z zaburzeniami agresywnymi. Oczywiste jednak wydaje się, że same uwarunkowania biochemiczno-strukturalne nie tłumaczą patogenezy stanów agresywnych. Niewątpliwe doniosłe znaczenie mają również inne czynniki, w tym zwłaszcza środowiskowe. Stąd też dalsze badania prowadzone celem oceny częstości i nasilenia zachowań agresywnych wśród mieszkańców placówek opiekuńczych powinny być wieloośrodkowe i oparte na dużej populacji badanej. Piśmiennictwo [1] Cohen-Mansfield J, Marx MS, Werner P. Agitation in elderly persons: an integrative report of findings in a nursing home. Int Psychogeriatr. 1992; 4 Suppl 2: [2] Schreiner AS. Aggressive behaviors among demented nursing home residents in Japan. Int J Geriatr Psychiatry 2001; 16: [3] Beck C, Frank L, Chumbler NR, O Sullivan P, Vogelpohl TS, Rasin J, Walls R, Baldwin B. Correlates of disruptive behavior in severely cognitively impaired nursing home residents. Gerontologist 1998; 38: [4] Welsh SW, Corrigan FM, Scott M. Lanquage impairment and aggression in Alzheimer s disease. Int. J. Geriatr. Psychiatry 1996, 11: [5] Hall KA, O Connor DW. Correlates of aggressive behavior in dementia. Int. Psychogeriatr. 2004; 16: [6] Kolanowski AM, Garr M. The relation of premorbid factors to aggressive physical behavior in dementia. J Neurosci Nurs. 1999; 31: [7] Kloszewska I. Incidence and relationship between behavioral and psychological symptoms in Alzheimer s disease. Int J Geriatr Psychiatry 1998; 13: [8] Menon AS, Gruber-Baldini AL, Hebel JR, Kaup B, Loreck D, Itkin Zimmerman S, Burton L, German P, Magaziner J. Relationship between aggressive behaviors and depression among nursing home residents with dementia. Int J Geriatr Psychiatry 2001; 16: [9] Marin DB, Green CR, Schmeidler J, Harvey PD, Lawlor BA, Ryan TM, Aryan M, Davis KL, Mohs RC. Noncognitive disturbances in Alzheimer s disease: frequency, longitudinal course, and relationship to cognitive symptoms J Am Geriatr Soc. 1997; 45: [10] Shah AK. Violence and psychogeriatric inpatients. Int. J. Geriatr. Psychiatry 1992, 7, [11] Ott BR, Tate CA, Gordon NM, Heindel WC. Gender differences in the behavioral manifestations of Alzheimer s disease. J Am Geriatr Soc. 1996; 44: [12] Ott BR, Lapane KL, Gambassi G. Gender differences in the treatment of behavior problems in

9 209 Alzheimer s disease. SAGE Study Group. Systemic Assessment of Geriatric drug use via Epidemiology Neurology 2000; 54: [13] The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders. WHO Geneva, 1992 [14] Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-Mental State: A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J. Psychiatr. Res. 1975; 12: [15] Mungas D, Marshall SC, Weldon W, Haan M, Reed BR. Age and education correction of Mini Mental State Examination for English and Spanish speaking elderly. Neurology, 1996; 46: [16] Jóźwiak A, Wiśniewska J, Wieczorkowska-Tobis K. Zaburzenia pamięci u osób starszych oceniane testem Mini Mental Scale. Geront. Pol. 2000; 8: [17] Cummings JL, Mega M, Gray K, Rosenberg-Thompson S, Carusi DA, Gornbein J. The Neuropsychiatric Inventory. Comprehensive assessment of psychology in dementia. Neurology 1994; 44: [18] Wood S, Cummings JL Hsu M-A, Barclay T, Wheatley MV, Yarema KT. The use of the Neuropsychiatric Inventory in Nursing Home residents. Am. J. Geriatr. Psychiatry 2000; 8: [19] Bidzan L, Bidzan M. Ocena rzetelności polskiej wersji językowej Inwentarza Neuropsychiatrycznego wersja dla ośrodków opiekuńczych (Neuropsychiatric Inventory Nursing Homes). Psychiatr. Pol. 2005; 39: [20] Bidzan L., Bidzan M. Ocena rzetelności i trafności polskiej wersji językowej skali pobudzenia Cohena Mansfielda (The Cohen Mansfield Agitation Inventory) Psychogeriatr. Pol. 2005; 2: [21] Everitt DE, Fields DR, Soumerai SS, Avorn J. Resident behaviour and staff distress in the nursing home. J. Am. Geriatr. Soc. 1991; 39: [22] Cohen Mansfield J, Biling N, Rosenthal A, Pawlson GL. Medical correlates of agitation in nursing home residents. Gerontol. 1990; 36: [23] Cummings JL. The Neuropsychiatry of Alzheimer s Disease and Related Dementias. Martin Dunitz [24] Shah AK. Violence and psychogeriatric inpatients. Int. J. Geriatr. Psychiatry 1992; 7: [25] Shah A, Chiu E, Ames D, Harrigan S, McKenzie D. Characteristics of aggressive subjects in Australian (Melbourne) nursing homes. Int. Psychoger. 2000; 12: ; [26] Schreiner AS. Aggressive behaviors among demented nursing home residents in Japan. Int J Geriatr Psychiatry 2001; 16: [27] Rosler M. The efficacy of cholinesterase inhibitors In treating the behavioural symptoms of dementia. IJCP Supplement 2002; 127: [28] Cummings J., Back C. The cholinergic hypothesis of neuropsychiatric symptoms in Alzheimer s disease. Am. J. Geriatr. Psychiatry 1998; 6: [29] Procter AW, Lowe SL, Palmer AM. Topographical distribution of neurochemical changes in Alzheimer s disease. J. Neurol. Sci. 1998; 84: [30] Lyketsos CG, Steinberg M, Tschanz JT. Mental and behavioral disturbances in dementia: findings from the cache country study on memory in aging. Am. J. Psychiatry 2000; 157: [31] Datta S, Quattrochi JJ, Hobson JA. Effect of specific muscarinic M2 receptor antagonist on carbachol induced. Sleep 1993; 16: Revieved/Zrecenzowano Accepted/Zatwierdzono do druku

10 210 KOMUNIKAT REDAKCJI Zapraszamy do naszego sklepu na stronie internetowej