Dynamika zmian zaburzeń zachowania w otępieniu typu Alzheimera

Transkrypt

1 PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2009;6(2):43-58 artykuł oryginalny orginal article Dynamika zmian zaburzeń zachowania w otępieniu typu Alzheimera Dynamics of changes in behavioral disturbances in Alzheimer Type of Dementia Maria Pąchalska 1,2, Leszek Bidzan 3, Anna Pufal 1,2, Mariola Bidzan 1,2, Beata Łukaszewska 1,2 1 Instytut Psychologii, Uniwersytet Gdański, Gdańsk 2 Center for Cognition and Communication, New York, NY, USA 3 Klinika Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych i Wieku Podeszłego, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk Słowa kluczowe: otępienie, nietypowe zmiany zachowania, utrata wglądu, logopenia, apraksja Key words: dementia, nonspecific behavioral changes, loss of the insight, logopenia, apraxia Streszczenie Wstęp. Otępienie typu Alzheimera jest najprawdopodobniej jedną z najtragiczniejszych przypadłości podeszłego wieku. Choroba ta dotyka około 10% ludzi powyżej 65. roku życia i ponad 30% powyżej 85 lat. W USA otępienie typu Alzheimera zarejestrowano u około 4 milionów osób, a w Polsce u około 250 tysięcy osób. Głównym objawem otępienia typu Alzheimera są zaburzenia pamięci, ale w przebiegu otępienia ujawniają się również niespecyficzne zaburzenia zachowania. Celem pracy była ocena dynamiki zmian zaburzeń zachowania w otępieniu typu Alzheimera. Materiał i metoda. Badaniami objęto 30 osób z otępieniem typu Alzheimera leczonych w Centrum Reintegracyjno-Szkoleniowym Fundacji na Rzecz Osób z Dysfunkcjami Mózgu w Gdańsku. Do oceny dynamiki niespecyficznych zaburzeń zachowania zastosowano Kwestionariusz Zachowań Osób z Zespołem Czołowym (Frontal Behavior Inventory FBInv). Do oceny funkcji poznawczych wykorzystano Krótką Skalę Oceny Umysłu [Mini Mental State Examination MMSE]. Wyniki. Stwierdzono, że u pacjentów z otępieniem typu Alzheimera występują niespecyficzne zaburzenia zachowania, które wraz z czasem trwania choroby nasilają się. Wzrasta też częstość występowania niektórych zaburzeń zachowania, a także obserwuje się istotne zmiany w nasileniu wcześniej występujących zaburzeń. Z przeprowadzonej analizy po 6 miesiącach trwania choroby istotnie częściej stwierdzano obecność takich zaburzeń jak: utrata wglądu, logopenia, apraksja, nierozsądne zachowania oraz agresja. Natomiast istotny wzrost poziomu nasilenia zaburzeń obserwowano przede wszystkim w odniesieniu do takich zachowań jak: bierność, upór, zaniedbanie wyglądu, zaburzenia uwagi, apatia oraz dezorganizacja zachowania. Wnioski. Niespecyficzne zaburzenia zachowania uniemożliwiają samodzielne funkcjonowanie pacjenta z otępieniem typu Alzheimera. Tym samym stanowią istotny czynnik obniżający jakość życia zarówno chorego, jak i całej jego rodziny. PGP 114 Adres do korespondencji: Prof. dr hab. Maria Pąchalska Instytut Psychologii Uniwersytet Gdańsk ul. Pomorska Gdańsk tel. +48 (58) Copyright 2009 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego

2 44 Summary Introduction. Alzheimer Type Dementia (DAT) is probably one of the most tragic ailment of the elderly. The disease affects about 10% of people over 65 years old and more than 30% of those over 85. In the U.S.A. there are about 4 million people suffering from the disease. In Poland about 250 thousand people are affected. The main symptom of the DAT is memory disorder. However, in the course of the disease behavioural disorders also appear. The aim of the study was to estimate the dynamics of behavioural disorders that occur in the course of the DAT. Material and method. The study included 30 people with the DAT treated in the Reintegration Centre of the Foundation for Persons with Brain Dysfunctions. To examine the dynamics of nonspecific behavioural disorders Frontal Behaviour Inventory (FBInv) was used. To estimate the cognitive functions Mini Mental State Examination (MMSE) was used. The study shows that the nonspecific behavioural disorders occur in patients with dementia of the Alzheimer type. Those disorders intensify over time in the course of the disease. It was observed that the occurrence of certain types of behaviour increased, whilst there were significant changes in the intensity of previously occurring disorders. Results. The analysis shows that after 6 months of the disease disorders such as; loss of the insight, logopenia, apraxia, unreasonable behaviour and aggression were observed considerably more often. The observation also shows the significant increase of behavioural disorder intensity in such behaviour as passiveness, obstinacy, neglect of personal appearance, attention disturbance, apathy and disorganization of behaviour. Furthermore, impulsiveness, anxiety, hypersensitiveness and perseverations also intensify. Conclusion. Nonspecific behavioural disorders make it impossible to function independently of the patient with the DAT. Consequently, they are the major factor lowering the quality of life of both those with the disease, and all the members of their family. Wprowadzenie Otępienie typu Alzheimera jest najprawdopodobniej jedną z najtragiczniejszych przypadłości podeszłego wieku. Choroba ta dotyka około 10% ludzi powyżej 65. roku życia i ponad 30% powyżej 85 lat. W USA otępienie typu Alzheimera zarejestrowano u około 4 milionów osób, a w Polsce u około 250 tysięcy osób. Głównym objawem otępienia typu Alzheimera są zaburzenia pamięci, ale w przebiegu otępienia ujawniają się również niespecyficzne zaburzenia zachowania. Badania zaburzeń zachowania w otępieniu typu Alzheimera odnoszą się zwykle do oceny zaburzeń psychiatrycznych i neurologicznych, takich jak urojenia, halucynacje, pobudzenie/agresja, depresja/dysforia, niepokój, podwyższenie nastroju/euforia, apatia/obojętność, rozhamowanie, drażliwość/chwiejność emocjonalna [1]. Badania zachowania dotyczą także nietypowych zachowań motorycznych, zaburzeń snu oraz oceny zaburzeń apetytu i jedzenia. Ocena zaburzeń zachowania i ich dynamiki prowadzona jest najczęściej w kontekście leczenia, a więc dotyczy wpływu działania leków psychotropowych na poprawę funkcjonowania pacjenta. Przegląd literatury tematu wskazuje, że przeprowadzono niewiele badań dotyczących dynamiki zaburzeń zachowania u tych pacjentów z otępieniem typu Alzheimera u których nie stosuje się leczenia psychiatrycznego [2]. Ponadto badania dotyczące zaburzeń zachowania w większości prowadzone są w kontekście porównania otępienia typu Alzheimera i innego rodzaju chorób otępiennych, a tylko nieliczne badania odnoszą się specyficznie do choroby Alzheimera [3, 4]. Z tego względu w niniejszym badaniu, włączono do grupy wyłącznie tych pacjentów z otępieniem typu Alzheimera, którzy nie byli aktualnie poddani terapii z powodu zaburzeń zachowania.

3 45 Główne objawy kliniczne otępienia typu Alzheimera Do głównych objawów klinicznych otępienia typu Alzheimera, występujących już we wczesnej fazie choroby, zalicza się m.in. zaburzenia pamięci. Pąchalska [5, 6] podaje, że bardzo wcześnie pojawiają się też zaburzenia funkcji wzrokowo-przestrzennych oraz zaburzenia mowy sprowadzające się początkowo do trudności w doborze słów o typie anomii (używanie niewłaściwych wyrazów przy zachowanej płynności wypowiedzi), zaburzenia płynności mowy oraz zaburzenia w formowaniu wypowiedzi językowych. Najbardziej zaburzona jest domena semantyczna języka, natomiast domena fonologiczna i syntaktyczna są zachowane dłużej, co prowadzi do tworzenia się tzw. pustej mowy. Stopniowo dołącza się dyskalkulia (trudności w liczeniu) oraz trudności w czytaniu i pisaniu (dysgrafia). Zaburzenia mowy mogą stać się przyczyną wystąpienia szeregu zaburzeń zachowania [6, 7]. Zaburzenia zachowania związane z chorobą Alzheimera Chociaż główną cechą wiązaną z otępieniem typu Alzheimera jest osłabienie funkcji poznawczych, w czasie rozwoju choroby obecne są również zaburzenia zachowania i zaburzenia psychiatryczne. Zaburzenia zachowania w otępieniu typu Alzheimera mogą występować dużo wcześniej przed postawieniem diagnozy. Mogą być one niepokojące zarówno dla pacjenta, jak i jego opiekunów [6, 8, 9, 10]. Pierwsze objawy wczesnej fazy choroby Alzheimera są bardzo często mylone i interpretowane przez najbliższych jako depresja, gdy tymczasem są to na przykład zaburzenia funkcji wykonawczych, ze szczególnym uwzględnieniem apatii [11]. Pąchalska [6], charakteryzując pacjenta z zaburzeniami funkcji wykonawczych, stwierdza, że taki pacjent: rozpoczyna wiele zadań, ale żadnego z nich nie kończy; nie wykazuje świadomości priorytetowości zadań, czyli traktuje zadania banalne (np. wymianę żarówki), jako tak samo ważne, jak zadania bardzo pilne (np. dostarczenie pisma do urzędu). W miarę upływu czasu u pacjentów z otępieniem typu Alzheimera rozwijają się różnorodne tzw. ujemne i dodatnie zaburzenia zachowania pogarszające jakość życia tych pacjentów. Należy tu przykładowo brak napędu, apatia, brak zainteresowania dawnymi zajęciami oraz trudności w dostosowaniu zachowania do zmienionych okoliczności. Zaburzenia te są pierwszym powodem poszukiwania pomocy lekarskiej, stąd też ich znajomość jest niezbędna w praktyce klinicznej. Częstotliwość występowania poszczególnych typów zaburzeń zachowania w otępieniu typu Alzheimera była w różnych badaniach oceniana rozbieżnie [12]. Przyczyn tego stanu upatruje się w stosowaniu różnych narzędzi do oceny zaburzeń zachowania oraz prowadzeniu takich ocen w różnych stadiach rozwoju otępienia [13]. W badaniach longituidalnych stwierdzono, że występowanie utrwalonych zaburzeń zachowania pogarsza przebieg choroby, zwiększa nasilenie deficytu poznawczego, podwyższa ryzyko powikłań (np. złamań) oraz śmiertelność [14, 15]. Wykazano także związek (narastanie) występowania niektórych zaburzeń zachowania wraz z zaawansowaniem otępienia typu Alzheimera [16, 17, 18,19]. Materiał i metody Badaniami objęto 30 pacjentów z otępieniem typu Alzheimera (22 kobiety i 8 mężczyzn), konsultowanych w Centrum Reintegracyjno-Szkoleniowym Fundacji na Rzecz Osób z Dysfunkcjami Mózgu w Gdańsku. Wszyscy pacjenci mieli wykonane neuroobrazowanie metodą MRI. Średnia wieku wynosiła 75,8 lat (SD=5,04), (w tym kobiet 76,4 (SD=6,80), zaś mężczyzn 75,8 lat (SD=5,52). Większość badanych to osoby z wyższym wykształceniem (n=17, 57%). Osoby ze średnim wykształceniem stanowiły (n=12, 40 %) badanych; zaś z wykształceniem podstawowym była 1 osoba (3%).

4 46 W przeprowadzonych badaniach wykorzystano następujące narzędzia badawcze: 1. Krótką Skalę Badania Umysłu [Mini-Mental State Examination MMSE) [20]. 2. Kwestionariusz Zachowań Osoby z Zespołem Czołowym (ang. Frontal Behavioral Inventory, FBInv) Kertesz i wsp. [21]; autoryzowany przekład Pąchalska i MacQueen [22], który służy do oceny niespecyficznych zaburzeń zachowania wynikających z dysfunkcji płatów czołowych. Kwestionariusz wypełnia opiekun, co jest niezwykle korzystne w sytuacji występowania zaburzeń krytycyzmu czy anozognozji u pacjentów z otępieniem typu Alzheimera. Kwestionariusz Zachowań Osoby z Zespołem Czołowym, w autoryzowanej wersji polskiej, obejmuje serię 24 pytań podzielonych na dwie podskale: a. Tzw. ujemne zaburzenia zachowania, w których brak jest przejścia od myślenia do działania. Należą tu pytania od 1 do 12 dotyczące takich objawów jak np. apatia, apraksja, logopenia (czyli małomówność) związana głównie ze sztywnością myślenia. b. Tzw. dodatnie zaburzenia zachowania, gdzie jest przejście od myślenia do działania lecz jest ono zaburzone wskutek braku kontroli emocjonalnej. Należą tu pytania od 13 do 24 dotyczące takich objawów, jak np. impulsywność, hiperoralność, hiperseksualność czy zachowania użytkownika. Obok oceny rodzaju niespecyficznych zaburzeń zachowania można ocenić także ich nasilenie. Do oceny nasilenia niespecyficznych zaburzeń zachowania zastosowano 4-stopniową skalę: 0=brak patologicznego zachowania w danym zakresie; 1=lekki stopień zaburzeń, problemy występują epizodycznie; 2=umiarkowany stopień zaburzeń, problemy występują stosunkowo często; 3=głęboki stopień zaburzeń, problemy występują bardzo często. Maksymalna liczba punktów, oznaczająca najwyższy poziom nasilenia objawów wynosi 72 punkty. Osoby w normie uzyskują średnio 0,75 punktów [SD=0,3]. 0-1 punktów norma; 2-24 punkty zaburzenie lekkiego stopnia; punkty zaburzenie umiarkowanego stopnia; punkty zaburzenie głębokiego stopnia. Badania przeprowadzono dwukrotnie: W badaniu I, skala MMSE była administrowana pacjentom, zaś kwestionariusz FBInv ich opiekunom. Badanie II przeprowadzono po 6-miesięcznej przerwie, przy pomocy tych samych narzędzi według tej samej procedury. Dobór do grupy nie był losowy. Diagnoza otępienia typu Alzheimera była stawiana przez specjalistę psychiatrii w oparciu o kryteria DSM-IV TR. Do badań włączono te osoby, u których wg Global Deterioration Scale [23] uzyskano przynajmniej 3. stopień otępienia. Do badań nie włączono chorych u których stwierdzono występowanie: 1. choroby afektywnej; 2. schizofrenii; 3. alkoholizmu; 4. uzależnienia od leków lub środków odurzających; 5. padaczki; 6. choroby Parkinsona; 7. upośledzenia umysłowego; 8. zaburzeń świadomości; 9. schorzeń narządu ruchu, wzroku lub słuchu istotnie utrudniających wykonywanie poleceń i procedur zawartych w stosowanych skalach i testach klinicznych; 10. innych poważnych schorzeń somatycznych, zwłaszcza w fazie dekompensacji. Z badań wykluczono również chorych przyjmujących leki psychotropowe, poza inhibitorami acetylocholinesterazy lub memantyny, przez okres przynajmniej 7 dni, w ciągu 30 dni poprzedzających badanie lub każdorazowo w ciągu 14 dni poprzedzających badanie.

5 47 Wyniki badań 1. Charakterystyka globalnego funkcjonowania poznawczego badanych Globalne funkcjonowanie poznawcze oceniano na podstawie wyników uzyskanych w skali MMSE. W badaniu I średni wynik dla grupy badanych pacjentów wynosił 18,87 punktów, przy czym najmniejszą uzyskaną wartością było 9 punktów, zaś najwyższą 26 punktów. W badaniu II średni wynik pacjentów wyniósł 14,87 punktów, przy czym najniższy wynik wyniósł 3 punkty, zaś najwyższy 21 punktów. Dane te przedstawiono w Tab. 1. Tab. 1. Statystyki opisowe wyników skali MMSE Table. 1. Descriptive statistics of MMSE test results N Minimum Maksimum Średnia Odchylenie standardowe (SD) MMSE ,87 2,305 MMSE ,87 2,539 Analiza danych uzyskanych w badaniu I i II przy pomocy skali MMSE pozwala stwierdzić, że u osób z otępieniem typu Alzheimera, po półrocznej przerwie, nastąpiło pogorszenie stanu funkcjonowania psychicznego średnio o 4 punkty. Średni wynik uzyskany w badaniu I i II różnił się istotnie statystycznie, co potwierdzają wyniki testu t-studenta dla prób zależnych t (29) =17,450, p<0,01. Można więc potwierdzić poprzednie wyniki badań własnych [1, 3, 6], jak i wyniki badań innych autorów [2, 7, 16], że globalny poziom funkcjonowania poznawczego pacjentów z otępieniem Alzheimera obniża się istotnie wraz z upływem czasu 2. Charakterystyka niespecyficznych zaburzeń zachowania w otępieniu Alzheimera Niespecyficzne zaburzenia zachowania występujące u osób z otępieniem typu Alzheimera analizowano, zgodnie z propozycją autorów kwestionariusza FBInv [21, 22], pod względem częstości występowania tzw. ujemnych i dodatnich zaburzeń zachowania oraz pod względem nasilenia tych zaburzeń. W tych podgrupach analizowano kolejno: średni wynik uzyskiwany w kwestionariuszu FBInv, częstotliwość występowania poszczególnych zaburzeń, nasilenie poszczególnych zaburzeń. Tzw. ujemne zaburzenia zachowania W pierwszym badaniu średnia suma punktów wynosiła 16,30 punktu, natomiast w drugim badaniu średnia ta zwiększyła się o 47% do 24,00 punktów (por. Tab. 2). Tab. 2. Statystyki opisowe podskali tzw. ujemnych zaburzeń zachowania w badaniu I i II Table 2. Descriptive statistics of the subscale of so-called negative behavioural disturbances in tests I and II N Min. Maks. Średnia Odchylenie standardowe (SD) Zachowania ujemne - Bad. I ,30 3,975 Zachowania ujemne Bad. II ,00 3,258

6 48 W celu sprawdzenia istotności różnicy pomiędzy wynikami badania I i II przeprowadzono test t-studenta dla prób zależnych: t (29) =-15,031, p<0,01. Różnica pomiędzy średnimi była istotna statystycznie, a więc pacjenci z czasem przejawiali coraz większą ilość tzw. ujemnych zaburzeń zachowania. Dalszej analizie poddano dynamikę zmian częstości występowania poszczególnych ujemnych zaburzeń zachowania. W badaniu I, w skali najczęściej występowały takie zaburzenia jak: brak uwagi (100%), upór i sztywność myślenia (100%) oraz bierność (96,67%), dezorganizacja (96,67%) i konkretność (93,33%), a także zaniedbanie wyglądu (86,67%). Ponad połowa badanych wykazywała obojętność (70%) oraz utratę wglądu (60%). Rzadziej występowała logopenia (40%). Najrzadziej pojawiały się takie zaburzenia jak: apraksja mowy (13,33%) czy obcość ręki (3,33%). W badaniu II stwierdzono, że u wszystkich pacjentów, obok braku uwagi, uporu i sztywności myślenia (występujących w badaniu I) pojawiły się takie zaburzenia jak: apatia, bierność, konkretność, zaniedbanie wyglądu, dezorganizacja oraz utrata wglądu. Nieco częściej niż w badaniu I, ale nie u wszystkich badanych, zanotowano obojętność, logopenię oraz apraksję mowy. Występowanie obcości ręki podobnie jak w pierwszym badaniu zanotowano tylko u jednej osoby (Ryc. 1). Ryc. 1. Częstość występowania tzw. ujemnych zaburzeń zachowania w badaniu I i II Fig. 1. Frequency of the appearance of so-called negative behavioural disturbances in test I and II W celu sprawdzenia istotności różnic w częstości występowania tzw. ujemnych zaburzeń zachowania w badaniu I i II przeprowadzono test McNemary. Zaobserwowano istotne różnice w częstości występowania takich zaburzeń jak: utrata wglądu, logopenia oraz apraksja mowy. Nie zaobserwowano zmian w występowaniu takich zaburzeniach jak: upór i brak uwagi, gdyż już w pierwszym badaniu wystąpiły one u 100% badanych i w związku z tym wynik nie uległ zmianie w badaniu II. Częstość występowania pozostałych zaburzeń ma tendencję wzrostową, ale zmiany te nie były istotnie statystycznie. Dane te przedstawiono w Tab. 3.

7 49 Tab. 3. Wyniki testu McNemary dla tzw. ujemnych zaburzeń zachowania Tab. 3. Results of the McNemary test for so-called negative behavioural disturbances Zmienna Test McNemary Apatia 0,125 Bierność 1 Obojętność 0,063 Upór brak Konkretność 0,500 Zaniedbanie wyglądu 0,125 Dezorganizacja 1,000 Brak uwagi brak Utrata wglądu 0,000 Logopedna 0,000 Apraksja mowy 0,000 Obcość ręki 1,000 Następnie przeprowadzono analizę dynamiki zmian nasilenia tzw. ujemnych zaburzeń zachowania. Najwyższy poziom nasilenia zaburzeń w badaniu I zgłaszano w zakresie braku uwagi (średni wynik nasilenia wyniósł 2,23), w uporze i sztywności myślenia (średni wynik równy 2,20) oraz dezorganizacji działania (średni wynik równy 2,17). Umiarkowany stopień nasilenia zaburzeń zgłoszono w zakresie: zaniedbanie wyglądu (średnia równa 2,00), konkretność (średnia równa 1,73) i bierność (średnia równa 1,70). Lekki stopień zaburzeń zachowania zgłoszono natomiast w zakresie: apatia (średnia równa 1,37), obojętność i płytkość emocjonalna (średnia równa 1,13), utrata wglądu (średnia równa 1,10), logopenia (średnia równa 0,43). W badaniu II zaobserwowano wzrost średnich wyników we wszystkich mierzonych parametrach. Przesunięcie mediany w zachowaniach takich jak bierność, upór, sztywność myślenia, zaniedbanie wyglądu, dezorganizacja, brak uwagi z 2 pkt. na 3 pkt. oznacza, iż nasilenie tych zaburzeń wzrosło od umiarkowanego do głębokiego stopnia. Szczegółowe statystyki opisowe zamieszczono w Tab. 4. Tab. 4. Statystyki opisowe dla tzw. ujemnych zaburzeń zachowania Tab. 4. Descriptive statistics for so-called negative behavioural disturbances Zachowania ujemne mediana dominanta średnia Odch. stand. min maks suma I II I II I II I II I II I II I II Apatia 1, ,37 2,27 0,72 0, Bierność ,70 2,60 0,75 0, Obojętność, płytkość emocjonalna Upór i sztywność myślenia ,13 1,77 0,94 1, ,20 2,53 0,71 0, Konkretność ,73 2,40 0,91 0,

8 50 Tab. 4. Statystyki opisowe dla tzw. ujemnych zaburzeń zachowania (cd.) Tab. 4. Descriptive statistics for so-called negative behavioural disturbances (cont.) Zachowania ujemne mediana dominanta średnia Odch. stand. min maks suma I II I II I II I II I II I II I II Zaniedbanie wyglądu ,00 2,70 1,02 0, Dezorganizacja ,17 2,67 0,91 0, Brak uwagi ,23 2,60 0,68 0, Utrata wglądu ,10 2,13 1,16 0, Ogopenia ,43 1,33 0,57 0, Apraksja mowy ,13 0,90 0,35 0, Obcość ręki ,10 0,10 0,55 0, Można zauważyć, że w badaniu II opiekunowie wszystkich badanych pacjentów zgłosili wzrost nasilenia tzw. ujemnych zaburzeń zachowania. I tak u ponad połowy badanych obserwowano głębokie zaburzenia w zakresie bierności, zaniedbania wyglądu, braku uwagi oraz dezorganizacji działania. Umiarkowane zaburzenia dotyczyły utraty wglądu. Wyniki te przedstawiono na Ryc. 2. Ryc. 2. Porównanie nasilenia tzw. ujemnych zaburzeń zachowania w badaniu I i II Fig. 2. Comparision of the intensification of so-called negative behavioural disturbances in test I and II W celu sprawdzenia czy różnice występujące pomiędzy pierwszym i drugim badaniem w nasileniu tzw. ujemnych zaburzeń zachowania są istotne statystycznie przeprowadzono test t-studenta dla prób zależnych. Dane te przedstawiono w Tab. 5.

9 51 Tab. 5. Istotność statystyczna różnic między badaniem I i II tzw. ujemnych zaburzeń zachowania Tab. 5. Statistical significance of the differences between test I and II of so-called negative bahavioural disturbances Zaburzenia ujemne t df Istotność (dwustronna) Apatia -6, <0,01 Bierność -7, <0,01 Obojętność -5, <0,01 Upór -3, <0,01 Konkretność -5, <0,01 Zaniedbanie wyglądu -5, <0,01 Dezorganizacja -3, <0,01 Brak uwagi -4, <0,01 Utrata wglądu -6, <0,01 Ogopenia -8, <0,01 Apraksja mowy -5, <0,01 Uzyskane wyniki wskazują na istotne różnice między badaniem I i II w zakresie nasilenia zaburzeń w każdym z obserwowanych zachowań. Wraz z czasem nasilenie poszczególnych tzw. ujemnych zaburzeń zachowania istotnie wzrasta. Tzw. dodatnie zaburzenia zachowania W podskali tzw. dodatnich zaburzeń zachowania, podobnie jak w przypadku ujemnych zaburzeń zachowania, uzyskać można było maksymalnie 36 punktów. W badaniu I średnia suma uzyskanych przez badanych punktów kształtowała się na poziomie 11,43, natomiast w badaniu II średnia punktów zwiększyła się z 52% do 17,33 (por. Tab. 6). Tab. 6. Statystyki opisowe podskali tzw. dodatnich zaburzeń zachowania w badaniu I i II Tab. 6. Descriptive statistics of the subscale of so-called positive bahavioural disturbances in test I and II N Min. Maks. Średnia Odchylenie standardowe (SD) Badanie I ,43 2,825 Badanie II ,33 2,808 W celu sprawdzenia czy różnica pomiędzy wynikami była istotna statystycznie przeprowadzono test t-studenta dla grup zależnych: t (29) = - 14,368, p<0,01. Uzyskany wynik wskazuje, że wraz z upływem czasu istotnie wzrasta ilość tzw. dodatnich zaburzeń zachowania. Kolejnym krokiem analizy była ocena dynamiki zmian tzw. dodatnich zaburzeń zachowania pod względem częstości występowania poszczególnych zaburzeń. W podskali tzw. dodatnich zaburzeń zachowania, w badaniu I, najczęściej występowała impulsywność (100%) oraz niepokój (96,67%). Często również zgłaszano perseweracje (90%), niestosowność zachowania (86,67%) oraz nadwrażliwość i irytację (83,33%). U ponad połowy badanych stwierdzano występowanie agresji (70%) oraz nierozsądnego zachowania (60%). Bardzo rzadko występowała wesołkowatość (6,67%) i hiperoralność (6,67%). Zaburzenia, które nie pojawiły się ani razu, to hiperseksualność i kompulsywność.

10 52 W badaniu II stwierdzono, że w zakresie tzw. dodatnich zaburzeń zachowania obok impulsywności, występującej w badaniu I, pojawił się u wszystkich badanych niepokój i nadwrażliwość. Zaobserwowano również wzrost częstości występowania agresji, nierozsądnego zachowania, perseweracji, niestosownego zachowania oraz nietrzymania moczu. Wyniki te przedstawiono na Ryc. 3. Ryc. 3. Porównanie częstości występowania tzw. dodatnich zaburzeń zachowania w badaniu I i II Fig. 3. Comparison of the frequency of the appearance of so-called positive behavioural disturances in test I and II W celu sprawdzenia istotności różnic w częstości występowania poszczególnych tzw. dodatnich zaburzeń zachowania w badaniu I i II przeprowadzono test McNemary. Zaobserwowano istotne różnice we wzroście częstości występowania takich zaburzeniach jak: agresywność, wesołkowatość, nierozsądne zachowanie, hiperoralność oraz nietrzymanie moczu. Częstość występowania pozostałych zaburzeń również wzrosła, ale nieistotnie statystycznie. Dane te przedstawiono w Tabeli 7. Tab. 7. Wyniki testu McNemary dla tzw. dodatnich zaburzeń zachowania Tab. 7. Results of the McNemay test for so-called positive behavioural disturbances Zmienna Test McNemary Perseweracje 0,500 Nadwrażliwość 0,063 Wesołkowatość 0,004 Nierozsądne zachowanie 0,001 Niestosowność 0,250 Impulsywność 1,000 Niepokój 1,000 Agresywność 0,031

11 53 Hiperoralność 0,031 Hiperseksualność 0,250 Kompulsywność 0,125 Nietrzymanie moczu 0,000 Następnie poddano analizie dynamikę zmian nasilenia poszczególnych tzw. dodatnich zaburzeń zachowania. Stwierdzono, iż największe nasilenie zaburzeń w badaniu I w całej badanej grupie pacjentów zanotowano w zakresie impulsywności (średnie nasilenie wyniosło 2,23). Drugim zachowaniem o dużym nasileniu był niepokój (średnia wyniosła 2,17). Nasilenie lekkie lub umiarkowane stwierdzono w zakresie perseweracji (średnia równa 1,77), nadwrażliwości i irytacji (średnia równa 1,50). W stopniu lekkim występowała niestosowność i brak kultury w zachowaniu (średnia równa 1,43), agresywność (średnia równa 1,17) oraz nierozsądne zachowanie (średnia 0,73). W II badaniu zaobserwowano wzrost średnich we wszystkich mierzonych parametrach. Największe różnice dotyczą nierozsądnego zachowania (w I badaniu średnia wyniosła 0,73, zaś w badaniu II wzrosła do 2,23). Generalnie w zakresie tzw. dodatnich zaburzeń zachowania obserwuje się głównie wzrost nasilenia z lekkiego do umiarkowanego. Tylko w zakresie impulsywności i niepokoju nasilenie wzrosło do poziomu głębokiego (przesunięcie mediany z 2 na 3 oraz dominanta równa 3), (por. Tab. 8). Tab. 8. Statystyki opisowe tzw. dodatnich zaburzeń zachowania Tab. 8. Descriptive statistics of so-called positive behavioural disturbances Zaburzenia dodatnie mediana dominanta średnia odch. stand. Min Maks Suma I II I II I II I II I II I II I II Perseweracje ,77 2,13 1,01 0, Nadwrażliwość, irytacja Nadmierna wesołkowatość Nierozsądne zachowanie Niestosowność i brak kultury w zachowaniu ,50 2,07 0,90 0, ,07 0,37 0,25 0, ,73 2,23 0,69 0, ,43 1,87 0,86 0, Impulsywność ,23 2,63 0,77 0, Niepokój ,17 2,43 0,83 0, Agresywność ,17 1,90 0,95 0, Hiperoralność ,07 0,30 0,25 0, Hiperseksualność ,00 0,10 0,00 0, Kompulsywność ,00 0,13 0,00 0, Nietrzymanie moczu i/ lub kału ,30 1,17 0,47 0,

12 54 Największe nasilenie zaobserwowano w zakresie impulsywności, gdzie ponad połowa opiekunów zgłosiła głęboki stopień występowania tego zaburzenia u pacjentów. Pozostali zgłosili umiarkowany stopień nasilenia impulsywności. Duży wzrost nasilenia obserwuje się także w zakresie nierozsądnego zachowania (jak wspomniano wyżej), gdzie w pierwszym badaniu występowało ono w nasileniu lekkim, zaś po półrocznej przerwie przeważało nasilenie umiarkowane i głębokie. Nasileniu uległa też agresywność oraz nadwrażliwość, a także nietrzymanie moczu, chociaż w tym parametrze przeważało nasilenie lekkie lub umiarkowane. Dane te przedstawiono na Ryc. 4. Ryc. 4. Porównanie nasilenia tzw. dodatnich zaburzeń zachowania w badaniu I i II Fig. 4. Comparison of the intensification of so-called positive behavioural disturbances in test I and II W celu sprawdzenia, czy zaobserwowane różnice były istotnie statystycznie, przeprowadzono test t-studenta dla zmiennych zależnych. Uzyskane wyniki wskazują na istotne różnice pomiędzy badaniem I i II w zakresie nasilenia zaburzeń w prawie każdym z badanych zachowań. Nieistotne okazały się różnice nasilenia w zakresie takich zachowań jak: perseweracje, hiperseksualność oraz kompulsywność. Dane te przedstawiono w Tab. 9. Tab. 9. Istotność statystyczna różnic między badaniem I i II w zakresie tzw. dodatnich zaburzeń zachowania Tab. 9. Statistical significance of the differences between test I and II in so-called positive behavioural disturbances Zaburzenia dodatnie t df Istotność (dwustronna) Perseweracje -2, [n.s.] >0,05 Nadwrażliwość -3, <0,01 Wesołkowatość -3, <0,01 Nierozsądne zachowanie -12, <0,01 Niestosowność -3, <0,01

13 55 Impulsywność -3, <0,01 Niepokój -3, <0,01 Agresywność -6, <0,01 Hiperoralność -2, <0,01 Hiperseksualność -1, [n.s.] >0,05 Kompulsywność -2, <0,05 Nietrzymanie moczu -6, <0,01 Stwierdzono, że wraz z upływem czasu nastąpił wzrost częstości występowania tzw. dodatnich zaburzeń zachowania. U wszystkich badanych stwierdzono nasilenie nadwrażliwości, niepokoju, logopenii i apraksji mowy. Częściej występowała agresja, nierozsądne zachowanie, niestosowne zachowanie, perseweracje oraz nietrzymanie moczu. Można więc stwierdzić, że u osób z otępieniem typu Alzheimera w miarę upływu czasu trwania choroby dołączają nowe zaburzone zachowania, a także zwiększa się nasilenie tych zaburzeń, które wystąpiły we wcześniejszych fazach otępienia. U osób z otępieniem typu Alzheimera charakterystyczne jest występowanie tzw. ujemnych zaburzeń zachowania, związane z trudnością przejścia od myślenia do działania, w tym: zaniedbanie wyglądu, dezorganizacja, bierność, upór i sztywność myślenia, a także utrata wglądu. Dyskusja W ostatnich latach prowadzi się szereg badań dotyczących diagnozowania i terapii osób z otępieniem typu Alzheimera [24]. Aktualnie najwięcej badań dotyczy poszukiwania źródeł choroby i różnicowania choroby Alzheimera od innych chorób otępiennych [1, 2, 6, 19]. Jak dotąd niewielka ilość prac podejmuje temat niespecyficznych zaburzeń zachowania występujących u tych pacjentów. Prace o zaburzeniach zachowania dotyczą głównie różnic pomiędzy chorobami otępiennymi [2, 3, 19], rzadziej są poświęcone ocenie dynamiki niespecyficznych zaburzeń zachowania [6]. Ocenę zaburzeń zachowania prowadzi się najczęściej pod kątem wpływu leków na poprawę funkcjonowania pacjenta [10]. Najczęściej stosuje się w badaniach naukowych kwestionariusz zachowań neuropsychiatrycznych (NPI) [10, 11]. Wykorzystany w naszym artykule kwestionariusz FBInv uzupełnia wyniki dotychczasowych badań. Prowadzone prace naukowe nad korelacją testu NPI i FBInv sugerują wysoką zgodność w ocenie objawów towarzyszących otępieniu [2]. FBInv, obok opisu zaburzeń typowo psychiatrycznych jak omamy, halucynacje, kładzie nacisk na ocenę zaburzeń zachowania wynikających z dysfunkcji płatów czołowych. Badanie zaburzeń zachowania w kontekście dysfunkcji płatów czołowych uzasadnia podłoże rozwoju choroby Alzheimera, a mianowicie uszkodzenie układu cholinergicznego [8], który zaburza transmisję impulsów pomiędzy poszczególnymi piętrami układu nerwowego. Dysfunkcji ulega miedzy innymi obszar płatów czołowych, odpowiedzialnych za monitorowanie wyższych funkcji poznawczych [3, 5, 6, 25]. Rozpad tych funkcji prowadzi m.in. do zaburzeń zachowania. Pytania Kwestionariusza FBInv kierowane są do opiekuna. Fakt ten ma swoje uzasadnienie, gdyż wyniki ostatnich badań [10, 19] wykazują na występowanie zaburzeń krytycyzmu czy anozognozji u pacjentów z otępieniem typu Alzheimera [5, 6]. Zaburzenia te sprawiają, że pacjenci nie zdają sobie sprawy z faktycznego stanu własnego funkcjonowania. Wywierają zatem wpływ na uzyskanie rzetelnych wyników testów wymagających od pacjenta samooceny. Z tego powodu coraz częściej stosuje się kwestionariusze oparte na wywiadzie z opiekunem chorego z otępieniem typu Alzheimera [19]. Jednak przy interpretacji wyników należy brać pod uwagę subiektywny charakter oceny opiekunów.

14 56 Wyniki przedstawione w pracy uzupełniają istniejące badania prowadzone za pomocą NPI, wg którego wśród najczęściej występujących zaburzeń wymienia się apatię, pobudzenie, lęk, drażliwość; często stwierdza się również dysforię i zaburzenia motoryczne (obejmujące bezsensowne wędrowanie, czynności bezsensowne) oraz rozhamowanie [2]. Rzadziej stwierdza się omamy, urojenia i euforię. Z przeprowadzonych badań wynika, że najczęściej u osób z otępieniem typu Alzheimera pojawia się upór, brak uwagi, impulsywność te zaburzenia pojawiają się u wszystkich pacjentów w pierwszej fazie badania. U 90% pojawiają się takie zaburzenia jak: niepokój, bierność, dezorganizacja; u 80% badanych zgłoszono perseweracje, niestosowność zachowania, nadwrażliwość, apatię, zaniedbanie wyglądu, obojętność; u 70% stwierdzono agresywność, nierozsądne zachowanie, utratę wglądu. Rzadziej stwierdzano logopenię i apraksję. Po upływie 6 miesięcy u wszystkich pacjentów, obok braku uwagi, uporu i sztywności myślenia oraz impulsywności (występujących w badaniu I) pojawiły się takie zaburzenia jak: apatia, bierność, konkretność, zaniedbanie wyglądu, dezorganizacja, utrata wglądu oraz nadwrażliwość i niepokój. Nieco częściej, ale nie u wszystkich badanych zanotowano obojętność, logopenię oraz apraksję mowy. Częściej występowała też agresja, nierozsądne oraz niestosowne zachowanie, perseweracje i nietrzymanie moczu. Zaobserwowano iż większość występujących zaburzeń należy do grupy tzw. ujemnych zaburzeń zachowania, polegających na wyhamowywaniu (bądź zablokowaniu) działania (trudności w przejściu od myślenia do działania) [5, 6, 26]. Z czasem trwania choroby osoby z otępieniem Alzheimera stają się coraz bardziej bierne, nie dbają o swój wygląd, nie są w stanie zaplanować i zorganizować nawet prostych czynności, które kiedyś wykonywały automatycznie. Występujące zaburzenia zachowania są związane z dysfunkcją obszarów mózgu takich jak: zakręt obręczy, którego uszkodzenie powoduje obniżenie reakcji emocjonalnych na bodźce i sytuacje z zewnątrz, oraz z płatami czołowymi, które odpowiedzialne są za monitorowanie działania, czyli za inicjowanie działania [starting], hamowanie działania [stoping] oraz przerzucanie się na inne działanie [shifting] [5, 6]. Pobudliwość emocjonalna może być związana z uszkodzeniem przegrody przezroczystej [3, 7, 25]. Nasilenie niektórych objawów można również tłumaczyć w kontekście psychospołecznym. Opiekunowie skarżą się często, że w znacznym stopniu obniżyła się jakość komunikacji z pacjentem [6]. Konkretne odbieranie informacji utrudnia rozumienie dwuznaczności i przenośni w wypowiedziach, co pociąga za sobą nieadekwatne wypowiedzi w rozmowie z opiekunem i innymi osobami. Narastający niepokój i nadwrażliwość wydaje się wzmagać rozwój agresji. Postępujący charakter choroby obniża w znacznym stopniu jakość życia pacjentów i ich opiekunów. Pacjent traci zdolność wglądu, traci zainteresowanie otoczeniem. Zaburzenia komunikacji powodują, iż rodzina zaczyna pomijać często nieadekwatne wypowiedzi chorego, przestaje liczyć się z jego zdaniem. Taka sytuacja, obok postępującego procesu chorobowego w obrębie płatów czołowych i skroniowych (obejmujących obszary mowy), prowadzi do rozwoju logopenii, czyli patologicznej małomówności chorego. Pacjent pomijany w relacjach rodzinnych, nie bierze udziału w dyskusjach i stopniowo zostaje wycofany z życia rodzinnego. Fakt ten może mieć, jak się wydaje, ogromny wpływ na pogłębianie zaburzeń zachowania, szczególnie apatii i bierności. Prowadzone badania nad skutecznością terapii pacjentów z otępieniem typu Alzheimera sugerują, iż stymulowanie do działania, do pracy umysłowej, w znacznym stopniu spowalnia proces chorobowy [2, 6, 8, 23]. Istnieje więc pilna potrzeba tworzenia specjalnych programów rehabilitacji, ponieważ nawet jeśli nie jesteśmy w stanie zatrzymać postępującej degradacji psychicznej, możemy utrzymać dłużej na wyższym poziomie ich poziom funkcjonowania poznawczego. Możemy tym samym podnieść jakość życia zarówno pacjenta z otępieniem typu Alzheimera, jak i całej jego rodziny.

15 57 Wnioski 1. U osób z otępieniem typu Alzheimera stwierdza się występowanie całego spektrum niespecyficznych zaburzeń zachowania. Należy tu: a. częste występowanie tzw. ujemnych zaburzeń zachowania, związanych z trudnością przejścia od myślenia do działania, czyli zaniedbanie wyglądu, dezorganizacja, bierność, upór i sztywność myślenia, a także utrata wglądu. b. rzadsze występowanie tzw. dodatnich zaburzeń zachowania, gdzie istnieje przejście od myślenia do działania, lecz jest ono zaburzone wskutek braku kontroli emocjonalnej czyli perseweracje, nadwrażliwość i irytacja o nasileniu umiarkowanym oraz niestosowność zachowania o lekkim nasileniu. 2. W miarę upływu czasu trwania choroby zwiększa się liczba obserwowanych, zarówno tzw. ujemnych jak i dodatnich zaburzeń zachowania. Dynamika zmian wynika z coraz większej dysfunkcji poszczególnych obszarów mózgu: m.in. płatów czołowych odpowiedzialnych za inicjowanie działania [starting], hamowanie działania [stoping] oraz przerzucanie się na inne działanie [shifting] oraz układu limbicznego odpowiadającego za pobudliwość emocjonalną. 3. Charakterystyczne jest duże nasilenie się zaburzeń w zakresie grupy tzw. ujemnych zaburzeń zachowania ze szczególnym uwzględnieniem bierności, uporu, zaniedbania wyglądu, zaburzeń uwagi, apatii, dezorganizacji zachowania oraz nieco mniejsze nasilenie się zaburzeń w zakresie grupy tzw. dodatnich zaburzeń zachowania ze szczególnym uwzględnieniem impulsywności, niepokoju, nadwrażliwości oraz perseweracji. 4. Niespecyficzne, zarówno tzw. ujemne, jak i dodatnie zaburzenia zachowania, uniemożliwiają samodzielne funkcjonowanie pacjenta z otępieniem typu Alzheimera. Tym samym stanowią istotny czynnik obniżający jakość życia zarówno chorego, jak i całej jego rodziny. Piśmiennictwo [1] Bidzan L, Ussorowska D. Czynniki ryzyka w otępieniach typu Alzheimera. Psychiatria Polska 1995; 29(3): [2] Alberici A, Geroldi C, Cotelli M, Adorni A, Calabria M, Rossi G, Borroni B, Padovani A, Zanetti O, Kertesz A. The Frontal Behavioral Inventory (Italian version) differentiates frontotemporal lobar degeneration variants from Alzheimer s disease. Neurol. Sci 2007; 28: [3] Bidzan L, Pąchalska M, Grochmal-Bach B, Bidzan M, Cieślukowska A, Pufal A. Behavioral and psychological symptoms in the preclinical stage of Alzheimer s Disease. Med Sci Monit 2008; 14(9): [4] Blair M, Kertesz A, Davis-Faroque N, Hsiung G-YR, Black SE, Bouchard RW, Gautier S, Guzman DA, Hogan DB, Rockwood K, Feldman H. Behavioral Measures in Frontotemporal Lobar Dementia and Other Dementias: The Utility of the Frontal Behavioural Inventory and the Neuropsychiatric Inventory in a National Cohort Study. Dement Geriatr Cogn Disord 2007; 23(6). [5] Pąchalska M. Neuropsychologia kliniczna: Urazy mózgu. T.1 Procesy poznawcze i emocjonalne. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN; [6] Pąchalska M. Rehabilitacja Neuropsychologiczna. Lublin: Wydawnictwo UMCS; [7] Cummings JL, Mega M, Gray K, Rosenberg-Thompson S, Carusi DA, Gornbein J. The Neuropsychiatric Inventory: comprehensive assessment of psychopathology in dementia. Neurology 1994; 44: [8] Grossberg GT. Effect of rivastigmine in the treatment of behavioral disturbances associated with dementia: review of neuropsychiatric impairment in Alzheimer Disease. Curr Med Res Opin 2005; 21(10): [9] Devanand DP, Jacobs DM, Tang M X, Del Castillo-Castaneda C, Sano M, Marder K, Bell K, Bylsma F W, Brandt J, Albert M, Stern Y. The course of psychopathologic symptoms in mild to moderate Alzheimer s disease. Arch Gen Psychiatry 1997; 54: [10] Holmes C, Wilkinson D, Dean C, Vethanayagam S, Oliveri S, Langley A, Pandita-Gunawardena ND, Hogg F, Clare C, Damms J. Skuteczność donepezylu w leczeniu objawów neuropsychiatrycznych choroby Alzheimera, Neurology 2004; 63(2):

16 58 [11] Cummings JL, Mega MS. Neuropsychiatria, Rydzewski M. (red.). Wrocław: Urban&Partner; [12] Rymaszewska J, Kiejna A. Przegląd badań nad występowaniem zaburzeń otępiennych w Polsce. W: Leszek J. (red.) Choroby otępienne - teoria i praktyka. Wrocław: Continuo; [13] Pąchalska M, Kurzbauer H, MacQueen BD, Knapik H. Różnicowanie neuropsychologiczne otępienia o typie Alzheimera z otępieniem z ciałami Levy ego. Rocznik Psychogeriatryczny 2002; 5. [14] Cummings JL, Kaufer D. Neuropsychiatric aspects of Alzheimer s disease, The cholinergic hypothesis revisited. Neurology 1996; 47: [15] Levy M, Miller BL, Cummings JL, Fairbanks LA, Craig A. Alzheimer s disease and frontotem poral dementia: Behavioral distinctions. Arch Neurol 1996; 53: [16] Kłoszewska I. Choroba Alzheimera i otępienie naczyniopochodne jak rozległe jest pogranicze? W: Leszek J. (red.), Choroby otępienne teoria i praktyka. Wrocław: Continuo. 2003; s [17] Kertesz A, Davidson W, Fox H. Frontal behavioral inventory: Diagnostic criteria for frontal lobe dementia. Can J Neurol Sci 1997; 24: [18] Kertesz A, Munoz DG. (red.) Pick s disease and Pick complex. Introductory nosology. W: Kertesz A, Munoz DG. ( red.) Pick s disease and Pick complex. Nowy Jork: Willey-Liss, Inc; s [19] Olszewski H. Otępienie czołowo-skroniowe. Ujęcie Neuropsychologiczne. Kraków: Agencja Wydawnicza Impuls; [20] Folstein, MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-Mental State: A practical method for grading the state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research 1975; 12: [21] Kertesz A, Davidson W, Fox H. Frontal Behavioral Inventory: Diagnostic criteria for frontal lobe dementia. Canadian Journal of Neurological Science 1997; 24: [22] Pąchalska M, MacQueen BD. Kwestionariusz Zachowań Osoby z Zespołem Czołowym. Autoryzowany przekład z języka angielskiego: Frontal Behavioral Inventory (Kertesz i wsp., 1997). Kraków: Fundacja na Rzecz Osób z Dysfunkcjami Mózgu; [23] Reisberg B, Borenstein J, Salob SP, Ferris SH, Franssen E, Georgotas A. Behavioral symptoms in Alzheimer s disease: Phenomenology and treatment. J Clin Psychiatry 1987; 48 (Suppl): [24] Pia L, Conway PM. Anosognosia and Alzheimer s Disease. Brain Impairment; 2008; 9(1): [25] Sadowski B. Biologiczne mechanizmy zachowania się ludzi i zwierząt. Warszawa: PWN; [26] Brown WJ, Pąchalska M. The nature of the symptom and its relevance for neuropsychology. Acta Neuropsychologica; 2003; 1(1): Zrecenzowano/Reviewed Zatwierdzono do druku/accepted