WNIOSEK O FINANSOWANIE PROJEKTU MŁODEGO BADACZA W POMORSKIM UNIWERSYTECIE MEDYCZNYM W SZCZECINIE NA LATA

Transkrypt

1 WNIOSEK O FINANSOWANIE PROJEKTU MŁODEGO BADACZA W POMORSKIM UNIWERSYTECIE MEDYCZNYM W SZCZECINIE NA LATA WNIOSKODAWCA Kierownik projektu MB (tytuł zawodowy / stopień naukowy, imię i nazwisko, PESEL, , tel., adres) Status kierownika projektu MB (właściwe zaznaczyć) Mgr inż. Anna Nowak , annanowak@pum.edu.pl, , ul. Górnicza 10/3, Warchowo Kierownik zadania badawczego jest: młodym naukowcem (tj. osób, które nie ukończyły 35 r.) doktorantem Nazwa Jednostki (tel., fax, ) Kierownik Jednostki (tytuł zawodowy / stopień naukowy, imię i nazwisko) Dziedzina naukowa (właściwe zaznaczyć- w przypadku nauk medycznych należy określić jedną z wymienionych specjalności) Katedra i Zakład Onkologii PUM Tel Fax katzakon@pum.edu.pl Prof. dr. hab. Jan Kowalski 1. Nauki medyczne: medycyna stomatologia biologia medyczna 2. Nauki o zdrowiu Projekt dotyczy (właściwe zaznaczyć) Tytuł Projektu MB przygotowania rozprawy doktorskiej przygotowania publikacji Ocena poziomu witaminy E u chorych na raka trzustki Okres realizacji 24 miesiące (w miesiącach - maksymalnie do 36 miesięcy) Wnioskowana kwota dotacji ,00 1

2 OŚWIADCZENIA I PODPISY 1. Oświadczam, że zadania badawcze będące przedmiotem wniosku nie są objęte dotacją Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego na działalność statutową oraz innym finansowaniem ze środków publicznych. 2. Oświadczam, że zadanie badawcze obejmuje badania: (niepotrzebne skreślić) a. niewymagające zgody właściwej komisji b. wymagające zgody Komisji Bioetycznej c. wymagające zgody Lokalnej Komisji Etycznej ds. Doświadczeń na Zwierzętach i zobowiązuję się do uzyskania wymaganych zgód, opinii, zezwoleń oraz pozwoleń. 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji zadań przewidzianych we wniosku (zgodnie z Ustawą z dnia roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Wnioskodawca (data, podpis i pieczęć) Zobowiązuje się do udzielania pomocy przy realizacji zadania badawczego oraz sprawowania nadzoru merytorycznego i formalnego nad jego przebiegiem (dotyczy uczestników studium doktoranckiego). Promotor/Opiekun Naukowy. (data, podpis i pieczęć) Oświadczam, że jednostka udostępni składniki mienia niezbędne do realizacji założonego zadania badawczego oraz zobowiązuje się do sprawowania nadzoru nad jego przebiegiem. Pieczęć Jednostki Kierownik Jednostki. (data podpis i pieczęć) 2

3 OPIS PROJEKTU MB 1. Streszczenie projektu (maksymalnie 1 strona) 2. Cel główny oraz cele szczegółowe projektu, założenia projektu i charakterystyka wyniku końcowego (maksymalnie 2 strony - jaki problem badawczy badacz podejmuje się rozwiązać, co jest jego istotą) 3. Materiał i metodyka (maksymalnie 1 strona - jak badacz zamierza rozwiązać postawiony problem, jakie metody zastosuje etc) 4. Podstawowe piśmiennictwo (do 10 pozycji) 5. Zadania przewidziane do realizacji (zaznaczyć w tabeli przewidziany czas realizacji danego zadania; niektóre zadania mogą być realizowane przez cały czas trwania projektu, inne np. w konkretnym miesiącu): Zadania badawcze Zadanie 1: Przewidywany termin realizacji od.do (mc/rok) Zadanie 2: Zadanie 3: 3

4 KALKULACJA KOSZTÓW PROJEKTU Miesiąc realizacji Planowane koszty (zł) (w pełnych zł) 1. Koszty bezpośrednie, w tym: ,00 1. wynagrodzenia wraz z pochodnymi (do 15 % kosztów bezpośrednich) 2. materiały, odczynniki i przedmioty nietrwałe , ,00 3. usługi obce ,00 4. delegacje krajowe i zagraniczne (do 15 % kosztów bezpośrednich) ,00 2. Aparatura naukowo-badawcza ,00 3 Koszty pośrednie (30% kosztów bezpośrednich) 3. Koszt ogółem ( ) (koszty bezpośrednie, aparatura naukowo-badawcza i koszty pośrednie) , ,00 UZASADNIENIE PLANOWANYCH WYDATKÓW: (wymienić i uzasadnić) 1. wynagrodzenia Wynagrodzenie dla personelu pomocniczego: 4 pielęgniarki (pobieranie krwi do analiz) 4.400,00 zł - 2 ankieterów 1.000,00 zł RAZEM: 5.400,00 zł 2. materiały, odczynniki i przedmioty nietrwałe (np. próbówki, odczynniki, drobny sprzęt laboratoryjny, którego jednostkowa wartość nie przekracza zł, etc.) 1) Materiały - biurowe (papier ksero, toner, długopisy) 500,00 zł 4

5 - opatrunkowe (gazy, plastry, waciki) 1.000,00 zł 2) Odczynniki - odczynniki ABC ,00 zł - odczynniki XYZ ,00 zł 3) Przedmioty nietrwałe - próbówki 1.500,00 zł - strzykawki 500,00 zł - rękawiczki 500,00 zł - etanol 1.000,00 zł RAZEM: ,00 zł 3. usługi obce (np. tłumaczenia, statystyki, koszty publikacji, wydruk plakatów, etc.) 1) Tłumaczenia 1.500,00 zł 2) Usługi statystyczne 6.000,00 zł 3) Koszt 3 publikacji 4.000,00 zł 4) Wydruk plakatów 200,00 zł 5) Wydruk pracy doktorskiej 300,00 zł RAZEM: ,00 zł 4. delegacje krajowe i zagraniczne (wyłącznie czynny udział w konferencjach, sympozjach, etc.) 1) udział w XX Sympozjum YPE Barcelona ,00 zł (opłata zjazdowa, koszty podróży i zakwaterowania) 2) udział w konferencji Bydgoszcz zł 1.500,00 zł (opłata zjazdowa, koszty podróży i zakwaterowania) 3) udział w konferencji Poznań ,00 zł RAZEM: 5.400,00 zł 5. aparatura naukowo badawcza Za aparaturę naukowo badawczą uważa się, sprzęt, którego wartość przekracza 3500 zł (proszę wymienić jaka aparatura i uzasadnić celowość zakupu) 1) Aparat RDG do prowadzenia analiz w zakresie ,00 zł 2) Pipeta automatyczna 2.000,00 zł RAZEM: 5.000,00 zł Wskazany powyżej sprzęt jest niezbędny do realizacji zadań badawczych przedstawionych we wniosku. 5

6 ANKIETA NAUKOWA WNIOSKODAWCY 1. Informacja o najważniejszych pracach oryginalnych opublikowanych w okresie ostatnich 3 latach (maksymalnie 10 pozycji). 2. Wykonane w okresie ostatnich 3 lat przed zgłoszeniem wniosku i aktualnie realizowane projekty badawcze, rozwojowe i celowe finansowane ze środków przeznaczonych na naukę. 3. Doświadczenie naukowe zdobyte w Polsce i za granicą. 4. Najważniejsze międzynarodowe i krajowe wyróżnienia nagrody, stypendia, związane z prowadzeniem badań naukowych lub prac rozwojowych. 6