FORMULARZ REKRUTACYJNY nr (nr wpisuje biuro projektu) do projektu Aktywny zawodowo Subregion Łomżyński nr projektu: WND-RPPD

Transkrypt

1 FORMULARZ REKRUTACYJNY nr (nr wpisuje biuro projektu) do projektu nr projektu: WND-RPPD /7 Beneficjent Miasto Łomża Partner Projektu Powiat Łomżyński Tytuł projektu Aktywny zawodowo Subregion Łomżyński Nr projektu WND-RPPD /7 Czas trwania projektu CZĘŚĆ A I II Dane osobowe Adres zamieszkania Imię (imiona) Nazwisko Płeć Wiek 5 PESEL 8 Wykształcenie Województwo Powiat Gmina Miejscowość 5 Ulica niższe niż podstawowe podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne policealne wyższe Wykształcenie niższe niż podstawowe Osoba, która nie posiada wykształcenia podstawowego (poziom ISCED ) Osobę tę wykazujemy w zależności od tego, czy ukończyła zwyczajowo przyjęty wiek na zakończenie edukacji na poziomie wykształcenia podstawowego (poziom ISCED ): osoba, która posiada wiek poniżej zwyczajowo przyjętego wieku na zakończenie edukacji na poziomie podstawowym (poziom ISCED ), powinna być przypisana do poziomu wykształcenia podstawowego (poziom ISCED ); osoba, która posiada wiek powyżej zwyczajowo przyjętego wieku na zakończenie edukacji na poziomie wykształcenia podstawowego (poziom ISCED ) powinna być przypisana do poziomu wykształcenia niższego niż podstawowe (poziom ISCED 0). Wykształcenie gimnazjalne (ISCED ) służy rozwojowi umiejętności nabytych na poziomie wykształcenia podstawowego. Celem edukacyjnym w tym zakresie jest stworzenie fundamentów do rozwoju uczenia się przez całe życie, które systemy edukacji mogą rozszerzać o dalsze możliwości kształcenia. Programy nauczania na tym poziomie są zazwyczaj w większym stopniu ukierunkowane na określone przedmioty, wprowadzając pojęcia teoretyczne do szerokiego zakresu zajęć tematycznych. Nauka na poziomie gimnazjum rozpoczyna się po 6 latach od rozpoczęcia nauki na poziomie podstawowym. Uczniowie przystępują do nauki na poziomie gimnazjum są zwykle pomiędzy a rokiem życia. Wykształcenie ponadgimnazjalne (ISCED ) ma na celu uzupełnienie wykształcenia średniego i przygotowanie do podjęcia studiów wyższych lub umożliwienie osobom uczącym się nabycia umiejętności istotnych dla podjęcia zatrudnienia. Uczniowie przystępują do nauki na tym poziomie zwykle pomiędzy 5 a 6 rokiem życia. Programy na poziomie ponadgimnazjalnym z reguły kończą się lub lat po rozpoczęciu nauki na poziomie podstawowym (lub mniej więcej w wieku 8 lat), przy czym najczęściej jest to okres lat.

2 III Dane kontaktowe 6 Nr domu 7 Nr lokalu 8 Kod pocztowy Telefon komórkowy Adres poczty elektronicznej Adres do korespondencji Należy zaznaczyć (X) właściwe pole w każdym z wierszy poniżej: TAK NIE Osoba zwolniona w ciągu ostatnich 6 miesięcy IV Dane dotyczące kandydata na uczestnika projektu Pracownik przewidziany do zwolnienia Pracownik zagrożony zwolnieniem Osoba z niepełnosprawnoś cią 5 Pracownik o niskich kwalifikacjach Pracownik przewidziany do zwolnienia pracownik, który znajduje się w okresie wypowiedzenia stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn niedotyczących pracownika lub który został poinformowany przez pracodawcę o zamiarze nieprzedłużenia przez niego stosunku pracy lub stosunku służbowego Pracownik zagrożony zwolnieniem pracownik zatrudniony u pracodawcy, który w okresie miesięcy poprzedzających przystąpienie tego pracownika do projektu dokonał rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn niedotyczących pracowników, zgodnie z przepisami ustawy z dnia marca 00 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników (t.j. 06 r. poz. 7,) lub zgodnie z przepisami ustawy z dnia 6 czerwca 97 r. - Kodeks pracy (t.j. 06 r. poz. 666), w przypadku rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z tych przyczyn u pracodawcy zatrudniającego mniej niż 0 pracowników albo dokonał likwidacji stanowisk pracy z przyczyn ekonomicznych, organizacyjnych, produkcyjnych lub technologicznych Osoby pracujące posiadające wykształcenie na poziomie do ISCED włącznie. Definicja poziomów wykształcenia (ISCED) została zawarta w Wytycznych Ministra Infrastruktury i Rozwoju w zakresie monitorowania postępu rzeczowego realizacji programów operacyjnych na lata 0-00 w części dotyczącej wskaźników wspólnych EFS monitorowanych we wszystkich PI. Stopień uzyskanego wykształcenia jest określany w dniu rozpoczęcia uczestnictwa w projekcie. Osoby przystępujące do projektu należy wykazać jeden raz, uwzględniając najwyższy ukończony poziom ISCED

3 Należy zaznaczyć zakład pracy, którego jest Pan/Pani pracownikiem bądź, z którego został/a Pan/Pani zwolniony/a AGROCENTRUM Kolno, Szpital Ogólny w Kolnie, NET-KOMP Kolno, MOSIR w Grajewie, Okruszek w Łomży, PPH Grot Grajewo, EKOPAK Przedsiębiorstwo Wielobranżowe, PPHU Format Łomża Zakład stolarski, PHU SASS Grajewo, Firma Transportowa Martintrans Grajewo, Usługi Ziemne i Melioracyjne w Grajewie, Szkoła Drzewna w Łomży V Dane dotyczące zakładu pracy Rodzaj w/w przedsiębiorstwa Inny zakład pracy (nazwa i adres): administracja rządowa, administracja samorządowa, mikro, małe lub średnie przedsiębiorstwo, duże przedsiębiorstwo, organizacja pozarządowa inne Wykonywany zawód w wyżej wymienionym zakładzie pracy Planowana data podjęcia gospodarczej VI Dane dotyczące gospodarczej Forma planowanej gospodarczej Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, Spółka Cywilna, Inna (proszę napisać jaka).

4 CZĘŚĆ B INFORMACJE O PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Proszę opisać przedmiot planowanej, główne kategorie oferowanych usług / produktów oraz podać obszar, na jakim firma będzie działać. Koncepcja przedsięwzięcia Proszę scharakteryzować osoby (instytucje, przedsiębiorstwa), do których kierowana będzie oferta firmy. Dlaczego wybrano taką grupę docelową? Proszę podać, z jakich innych ofert mogą skorzystać klienci. Czym będzie się różnić oferta wnioskodawcy na tle konkurencji? Czy w miejscu planowanej gospodarczej istnieje firma o identycznym/podobnym profilu? Znajomość rynku Posiadane doświadczenie/w ykształcenie przydatne do prowadzenia gospodarczej Proszę opisać doświadczenie w przedmiotowym zakresie

5 Co jest niezbędne, by planowane przedsiębiorstwo mogło sprawnie funkcjonować (odpowiedni lokal, sprzęt, pracownicy, uprawnienia, itp.)? Czy wnioskodawca podjął jakieś kroki by warunki te spełnić? Jakie zakupy wnioskodawca planuje sfinansować w ramach otrzymanej dotacji? Planowane wydatki Proszę uzasadnić motywacje do podjęcia gospodarczej, decyzję o wyborze obszaru, stopniu przygotowania (posiadane zasoby) i inne istotne informacje 5 Motywacja i predyspozycje do prowadzenia 6 Działalność gospodarcza wpisuje się w inteligentne specjalizacje kryterium premiujące 5 - Proszę uzasadnić w jaki sposób planowana działalność wpisuje się w inteligentne specjalizacje UWAGI Należy wpisać ewentualne uwagi, które nie znalazły miejsca w całej ankiecie, a są Państwa zdaniem niezbędne i uzupełniające informację dotyczącą części A lub B niniejszego Formularza. Mają one jedynie charakter informacyjny/uzupełniający i nie stanowią kryterium oceny. 5 Zgodnie z dokumentacją konkursową do inteligentnych specjalizacji zalicza się: przemysł rolno-spożywczy i sektory powiązane łańcuchem wartości; przemysł metalowo-maszynowy, szkutniczy i sektory powiązane łańcuchem wartości, sektora medyczny, nauki o życiu i sektory powiązane łańcuchem wartości, oraz Ekoinnowacjie, nauki o środowisku i sektory powiązane łańcuchem wartości 5

6 OŚWIADCZENIA Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zamieszkania) Pouczona/y o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą: 6 Oświadczam, że nie posiadałem(am) zarejestrowanej gospodarczej w okresie miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu. Oświadczam, że nie byłem/byłam zarejestrowany(a) w Krajowym Rejestrze Sądowym, oświadczam, iż nie prowadziłem/am/ na podstawie odrębnych przepisów (w tym m.in. adwokackiej, komorniczej) w okresie miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu. Oświadczam, że zapoznałem(am) się z Regulaminem rekrutacji uczestników projektu Oświadczam, iż wszystkie podane w formularzu dane odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe. Oświadczam, że nie byłem(am) karany(am) za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu w 5 rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 997 r. Kodeks Karny oraz korzystam z pełni praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych. Oświadczam, że w dniu przystąpienia do projektu nie posiadam nieuregulowanych 6 w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. Oświadczam, że w bieżącym roku kalendarzowym oraz dwóch poprzedzających go latach kalendarzowych korzystałem(am)* / nie korzystałem(am)* z pomocy de minimis, której wartość brutto łącznie z pomocą, o którą się ubiegam, przekraczałaby równowartość w złotych kwoty euro, a w przypadku gospodarczej w sektorze transportu drogowego-równowartość w złotych kwoty euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy. Oświadczam, że otrzymałem(am) pomoc publiczną dotyczącą tych samych kosztów kwalifikowalnych, 8 o które ubiegam się w ramach projektu, w wysokości euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy. Oświadczam, iż w przypadku otrzymania wsparcia finansowego na założenie 9 gospodarczej i/lub wsparcia pomostowego nie zawieszę prowadzenia gospodarczej w ciągu miesięcy od dnia rozpoczęcia gospodarczej. Oświadczam, że w przypadku rozpoczęcia przeze mnie gospodarczej będzie ona 0 zarejestrowana na terenie województwa podlaskiego. Oświadczam, że w czasie trwania szkolenia będę wypełniać przedstawiane mi ankiety i testy niezbędne do monitorowania i ewaluacji projektu, a w przypadku mojej rezygnacji bez podania przyczyn z udziału w trwającym szkoleniu, deklaruję gotowość zwrotu kosztów z tym związanych. Oświadczam, iż nie podlegam wykluczeniu ze względu wyłączenia zawarte w Regulaminie rekrutacji uczestników projektu * niepotrzebne skreślić (miejscowość, data) (podpis potencjalnego uczestnika projektu ) 6 Odpowiedzialność za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą zgodnie z art. 7 i 97 Ustawy z dnia 6 czerwca 997 r. Kodeks karny. Dz. U. 997 nr 88 poz. 55, dotyczącym poświadczenia nieprawdy oraz przedkładania dokumentów i pisemnych oświadczeń nierzetelnych lub poświadczających nieprawdę, dotyczących okolicznosci o istotnym znaczeniu dla uzyskania wsparcia finansowego. 6

7 Załącznik nr do Formularza rekrutacyjnego OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: ) administratorem moich danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju, z siedzibą w Warszawie, przy Pl. Trzech Krzyży /5; ) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. ust. pkt lub art. 7 ust. pkt ustawy z dnia 9 sierpnia 997 r. o ochronie danych osobowych dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata 0-00, ) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata 0-00, ) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Zarządzającej/Instytucji Pośredniczącej - Wojewódzki Urząd Pracy w Białymstoku, ul. Pogodna, 5-5 Białystok beneficjentowi realizującemu projekt - Lider projektu: Miasto Łomża, ul. Stary Rynek, 8-00 Łomża, Partner Projektu: Powiat Łomżyński ul. Szosa Zambrowska /7, 8-00 Łomża oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej RPOWP, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach RPOWP na lata 0-00 oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej RPOWP lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach RPOWP na lata 0-00; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU* 7

8 Załącznik nr do Formularza rekrutacyjnego ŁOMŻA..R. OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI Ja, niżej podpisana/y... w związku z chęcią przystąpienia do projektu Aktywny zawodowo Subregion Łomżyński o nr: WND-RPPD /7 finansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 0-00 oświadczam, że w przypadku uzyskania dofinansowania na założenie gospodarczej będę osobą dysponującą środkami z dofinansowania projektu. W związku z tym oświadczam, że: Nie byłam/em prawomocnie skazana/y za przestępstwo przeciwko mieniu, przeciwko obrotowi gospodarczemu, przeciwko instytucji państwowych oraz samorządu terytorialnego, przeciwko wiarygodności dokumentów lub za przestępstwo skarbowe. Nie byłam/em karana/y karą zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. pkt i ustawy z dnia 7 sierpnia 009 r. o finansach publicznych (Dz.U. z 06 poz. 870 z późn. zm.)... 8