Recenzja rozprawy doktorskiej mgr Urszuli Anny Herman pt. Profilaktyka i terapia dysfunkcji dna miednicy u kobiet z wykorzystaniem telemedycyny

Transkrypt

1 Kielce r. Recenzja rozprawy doktorskiej mgr Urszuli Anny Herman pt. Profilaktyka i terapia dysfunkcji dna miednicy u kobiet z wykorzystaniem telemedycyny W ostatnich latach coraz więcej uwagi poświęca się problemom związanym z zaburzeniami statyki narządów miednicy małej oraz towarzyszących im dysfunkcji czynnościowych u kobiet. Terapia dysfunkcji mięśni dna miednicy obejmuje swym zakresem zastosowanie zarówno metod zachowawczych jak i operacyjnych. Do tej pory opisano wiele typów zabiegów chirurgicznych stosowanych w leczeniu zaburzeń statyki narządów miednicy oraz nietrzymania moczu u kobiet. Świadczy to o tym, że do tej pory nie opracowano w pełni skutecznej metody operacyjnej do leczenia tej grupy chorych. Istnieje zatem pilna konieczność poszukiwania nowych rozwiązań nie tylko zabiegowych, ale również metod zachowawczych w tym nowoczesnych procedur fizjoterepeutycznych do leczenia kobiet z tymi schorzeniami. Z tego powodu wybrany przez doktorantkę temat uważam za bardzo nowatorski, aktualny i trafny. Rozprawa doktorska mgr Urszuli Anny Herman liczy wraz z piśmiennictwem 125 stron, zawiera 24 tabele i 32 ryciny. Składa się z 4 głównych rozdziałów. Zanim jednak przejdę do merytorycznej analizy dysertacji zwracam uwagę na jej układ, który wymaga korekty: 1. Rozdziały 1 i 2 należy oznaczyć cyframi rzymskimi 2. Do rozdziału I Wstęp należy włączyć punkt 1 Dno miednicy kobiety oraz punkt 2 Zastosowanie telemedycyny 3. Punkt 3.2 Cel pracy powinien stanowić osobny rozdział 4. Punkt 3.3 Materiał wraz z metodyką powinien zostać połączony w jeden rozdział Materiał i metodyka 5. Punkt 3.6. Założenia programu telerehabilitacji należy włączyć do rozdziału wstęp 6. Punkt 3.6 Opis badanej interwencji powinien znaleźć się w rozdziale materiał i metodyka 1

2 7. Punkt 4.1 Charakterystyka grupy badanej należy włączyć do rozdziału materiał i metodyka 8. Punkt 4.2. Wpływ telerehabilitacji na występowanie objawów WNM powinien stanowić część wstępu 9. Punkt 4.7. Wybrane case study pacjentek należy usunąć bo utrudnia zrozumienie tej części pracy i nie wnosi żadnych dodatkowych informacji 10. Punkty 5,6,7,8,9 powinny stanowić osobne rozdziały 11. Piśmiennictwo należy oznaczyć cyfrą rzymską tak jak pozostałe rozdziały Wstęp Rozdział Wstęp w początkowej części zawiera informacje dotyczące epidemiologii nietrzymania moczu u kobiet. Następnie autorka przytacza w nim wyniki badań własnych, ta część wstępu powinna zostać przeniesiona do rozdziału Dyskusja W dalszej części wstępu kandydatka zawarła informacje na temat skuteczności rehabilitacji mięśni dna miednicy w leczeniu i profilaktyce nietrzymania moczu u kobiet, roli telemedycyny w tym zakresie oraz skrót założeń celu pracy, które zostały przedstawione w sposób jasny i zrozumiały. Dno miednicy kobiety Ta część pracy nie powinna stanowić odrębnego rozdziału, należy ją włączyć do wstępu. Na 26 stronach tekstu autorka zawarła informacje dotyczące budowy anatomicznej miednicy kobiecej, jej funkcji fizjologicznych oraz podstawy patofizjologiczne zaburzeń nietrzymania moczu. W większej części ten fragment dystertacji został napisany zrozumiałym językiem. Wątpliwości recenzenta budzą jednak użyte tu określenia: 1. brak świadomości ciała (strona 22 wiersz 13) u - autorka powinna je wyjaśnić, co pozwoli na lepsze zrozumienie tekstu 2. waga płodu (strona 23 wiersz 23) poprawne określenie to masa płodu - należy je zmienić W tej części pracy mgr Anna Herman omawia również zagadnienia dotyczące zachowawczego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu 2

3 poświęcając dużo miejsca rehabilitacji mięśni dna miednicy z wykorzystaniem metod biologicznego sprzężenia zwrotnego, zastosowaniu czujników aktywności mięśni, elektromiografii, treningowi wibracyjnemu oraz elektrostymulacji. Kandydatka nie wyjaśniła jednak użytego w tym miejscu akronimu NEMSS (strona 35 wiersz 2) oraz nie podała odnośnika do pozycji piśmiennictwa autorstwa BØ i Talseth (strona 35 wiersz 27), braki te należy uzupełnić. Zastosowanie telemedycyny W tej części pracy na 20 stronach tekstu autorka przedstawiła zagadnienia związane z zastosowaniem telemedycyny omawiając szczegółowo podział świadczeń telemedycznych oraz specjalizacje medyczne w których wdrożono rozwiązania telemedyczne. W tabeli nr 3 doktorantka nie wymieniła jednak teleurologii. Teleurologia co prawda nie stanowi obecnie znaczącego obszaru telemedycyny jednak jej koncepcja wydaje się bardzo obiecująca i obecnie obserwujemy stały rozwój tej dziedziny. Według dostępnych danych już w 2015 roku istniało ponad 150 aplikacji związanych z urologią. Ze względu na tematykę rozprawy teleurologia powinna zostać ujęta przez doktorantkę w tekście pracy. W dalszej części dystertacji autorka omawia kolejno korzyści wynikające z wdrożenia telemedycyny, bariery rozwoju telemedycyny w Polsce, skoordynowany model opieki nad pacjentką z nietrzymaniem moczu, aplikacje edukacyjne w obszarze m-zdrowia w tym aplikację PelviFly News, która jest autorskim opracowaniem kandydatki. Ta część rozprawy jest bardzo ciekawa i przystępnie przedstawiona. Metodyka badań własnych Rozdział ten wymaga przeredagowania zgodnie z uwagami, które zostały przedstawione w początkowej części recenzji. Dodatkowo poniżej recenzent przedstawia swoje zastrzeżenia dotyczące opracowania statystycznego wyników badań: 1. Liczba porodów - populacyjnie liczba porodów nie ma rozkładu normalnego, tym bardziej w tak małych grupach, nie powinno się rodności przedstawiać za pomocą średniej arytmetycznej ze 3

4 względu na brak odporności na skośność rozkładu. Najlepszym wyjściem było by przedstawienie dominanty (liczba byłaby również całkowita) 2. Test t-studenta i test Manna-Whitney a pozwala na porównywanie jedynie dwóch grup badanych, a nie trzech tak jak dokonano tego w pracy. W tym przypadku bardziej użyteczne byłoby zastosowanie testu ANOVA 3. W większości tabel nie podano nazwy testów do wyliczenia wartości p Cel pracy Cel pracy stanowi podrozdział rozdziału III, a powinien być odrębnym rozdziałem dysertacji. Został on niepotrzebnie rozbudowany o informacje dotyczące grup badanych kobiet, które powinny być przeniesione do rozdziały Materiał i metodyka Zdaniem recenzenta cel pracy została sformułowany niejasno i bardziej odpowiednie będzie zredagowanie go w brzmieniu Celem pracy była próba stworzenia systemu telemedycznego do zdalnego nadzoru nad treningiem mięśni dna miednicy (MDM) u kobiet i wstępna ocena jego efektywności u pacjentek z objawami nietrzymania moczu oraz kobiet bez objawów WNM wykonujących profilaktycznie ćwiczenia mięśni dna miednicy Do realizacji celu głównego doktorantka sformułowała 5 celów szczegółowych, które nie budzą zastrzeżeń. W dalszej części rozdziału III kandydatka scharakteryzowała grupę objętych badaniami kobiet. Badania miały charakter prospektywny, a dobór pacjentek nie budzi żadnych zastrzeżeń. Następnie autorka omawia kolejno metody, techniki i narzędzia badawcze. Brak jest jednak informacji na temat tego kto przeprowadzał i gdzie wykonywano badania ginekologiczne. Dane te są bardzo istotne i powinny zostać uzupełnione. Zdziwienie recenzenta budzi również fakt, że przy analizie próbki moczu w celu wykluczenia zakażenia autorka posłużyła się jedynie testem jakościowym, a nie wykonała badań bakteriologicznych (posiew moczu). Należy pamiętać, że badanie ogólne moczu za pomocą testów 4

5 paskowych jest jedynie badaniem wstępnym i powinno być potwierdzone za pomocą metod laboratoryjnych. Wyniki Rozdział ten został przedstawiony w oparciu o tekst liczący 20 stron oraz opracowanie tebelaryczne i graficzne, w których doktorantka odnosi się kolejno do charakterystyki badanej grupy, wpływu programu telerehabilitacji na wystąpienie objawów WNM, oceny jakości życia pacjentek oraz analizy parametrów mięśni dna miednicy przed i po wdrożeniu programu telerehabilitacji. Zastrzeżenia recenzenta budzi jednak sposób przedstawienia danych dotyczących przeszłości położniczej objętych badaniami pacjentek. Brak jest szczegółowych informacji na temat sposobu ukończenia ciąży i przebiegu porodu, a przedstawienie uśrednionych wyników dotyczących liczby porodów jest zupełnie nie zrozumiałe. W rozdziale wyniki autorka zamieszcza subiektywne oceny pojedynczych pacjentek na temat zastosowanej w badaniach metody rehabilitacji. Tego typu dane mogą być wykorzystywane w celach marketingowych do oceny produktu, a nie w pracy naukowej i należy je usunąć. W tabeli numer 16 doktorantka dokonała porównania parametrów z aplikacji pomiędzy pacjentkami z nietrzymaniem moczu po zastosowanej interwencji. Celowe byłoby zamieszczenie w tej tabeli również informacji na temat jakie były wartości wyjściowe w badanych grupach kobiet przed wdrożonym programem telerehabilitacji. Trudno jest również zrozumieć wartości wyników zamieszczonych w tabeli numer 17 ponieważ według nich wzrostowi wytrzymałości mięśni dna miednicy towarzyszą dodatnie wyniki w kwestionariuszach UDI-6 oraz IIQ-7, a w rzeczywistości powinno być odwrotnie. Dodatkowo przedstawienie w tych przypadkach ujemnej korelacji w odniesieniu do kwestionariusza Gaudenza może świadczyć o tym, że autorka przedstawiając wyniki pomyliła znaki + i - - należy to wyjaśnić i poprawić. Analizując ryciny numer 12, 13, 14 i 16 recenzent podejrzewa, że doktorantka omyłkowo zamieniła wyniki pacjentek z grupy I i II. Wyniki 5

6 prawidłowo przedstawiono jedynie na rycinie numer 15. Należy to wyjaśnić i skorygować. Omówienie wyników i dyskusja Recenzent jest zadowolony z przedstawionej dyskusji, która w wyczerpujący sposób konfrontuje uzyskane wyniki z nielicznymi danymi dostępnymi w literaturze. Dyskusja nie tylko stanowi podsumowanie uzyskanych rezultatów lecz jest pełną naukowych przypuszczeń próbą skonfrontowania wyników własnych z obserwacjami dostępnymi w aktualnym piśmiennictwie. Doktorantka krytycznie odnosi się do liczebności badanej grupy kobiet i wyjaśnia, że o liczbie pacjentek włączonych do badań decydował aspekt ekonomiczny. W końcowej części dyskusji kandydatka zwraca uwagę na ograniczenie przeprowadzonych badań wynikające z małej liczebności grupy badanej oraz podkreśla, ze potrzebne są dalsze badania i przeanalizowanie bardziej reprezentatywnej grupy pacjentów w celu wykazania skuteczności terapii wysiłkowego nietrzymanie moczu skojarzonej z telemedycyną. Tak krytyczne spojrzenie przez mgr Urszulę Annę Herman na metodykę badań świadczy o jej dużej dojrzałości naukowej kandydatki W tej części rozprawy autorka nie ustrzegła się jednak błędów edytorskich, które wymieniam poniżej: 1. na stronie 103 wiersz 15- błąd literowy 2. strona 103 wiersz 12 brak odnośnika do piśmiennictwa 3. strona 104 wiersz 4 zbędne pogrubienie Wnioski Doktorantka przedstawiła 4 wnioski, które należy potraktować jako wstępne wnioski z badań pilotażowych. Wymagają one potwierdzenia po przeprowadzeniu badań na bardziej liczebnej grupie pacjentek. 6

7 Piśmiennictwo W rozprawie zacytowano 169 pozycji piśmiennictwa odnoszących się do omawianych zagadnień. Warto przy tym podkreślić dwa elementy: 1. pierwszym z nich jest uwzględnienie doniesień pochodzących z 2018 roku, co świadczy o tym że doktorantka na bieżąco śledzi literaturę tematu 2. po drugie autorce udało się zacytować cenne pozycje z piśmiennictwa polskiego co niestety nie jest często spotykane w tego typu opracowaniach Wnioski końcowe Przedstawione powyżej uwagi nie umniejszają ogólnej wartości rozprawy doktorskiej, którą uważam za oryginalne, bardzo nowatorskie i dobrze napisane osiągnięcie naukowe. Dysertacja mgr Urszuli Anny Herman wnosi istotny wkład w niełatwe zagadnienie jakim jest poszukiwanie nowych metod zachowawczego leczenia dysfunkcji dna miednicy u kobiet z nietrzymaniem moczu. Recenzowana rozprawa oparta jest na autorskim i nowatorskim opracowaniu przez doktorantkę nowej metody zdalnego nadzoru nad procesem rehabilitacji u kobiet z zaburzeniami statyki narządu rodnego i problemami z nietrzymaniem moczu. Dla mnie osobiście jako lekarza praktyka szczególne znaczenie ma fakt, że przeprowadzone badania są bezpośrednio związane z działalnością kliniczną i mogą być wdrożone do codziennej praktyki klinicznej, jeżeli ich wyniki mające na razie charakter pilotażu zostaną potwierdzone w kolejnych badaniach przeprowadzonych na bardziej licznej grupie pacjentek. Poczynione z obowiązku recenzenta uwagi krytyczne w żadnym stopniu nie obniżają walorów naukowych, poznawczych i praktycznych pracy, a mają jedynie posłużyć jej udoskonaleniu przed ostatecznym wydaniem. Podsumowując uważam, że przedstawiona mi do oceny dysertacja mgr Urszuli Anny Herman nt Profilaktyka i terapia dysfunkcji dna miednicy u kobiet z wykorzystaniem telemedycyny w pełni odpowiada merytorycznym i formalnym wymogom stawianym pracom na stopień doktora nauk 7

8 medycznych określonym w artykule 13 Ustawy z dnia 14 marca 2003 roku o stopniach i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U nr 65 poz. 595 ze zm.). Przeprowadzone badania ich wartość naukowa i przydatność kliniczna oraz dojrzałość wywodu naukowego powodują, że praca jest bardzo interesująca również pod względem praktycznym. Mam zatem zaszczyt przedstawić Wysokiej Radzie Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum wniosek o dopuszczenie mgr Urszuli Anny Herman do dalszych etapów przewodu doktorskiego. Dr hab. n. med., prof. UJK Wojciech Rokita 8