Data wpływu: Nr sprawy: I.1. Dane wnioskodawcy: Pełna nazwa podmiotu, siedziba, adres

Transkrypt

1 P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o A, W e j h e r o w o Z e s p ó ł P o m o c y O s o b o m N i e p e ł n o s p r a w n y m i S t a r s z y m pon@pcprwejherowo.pl tel wew. 15, 26 fax wew. 17 Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych Data wpływu: Nr sprawy: I.1. Dane wnioskodawcy: Pełna nazwa podmiotu, siedziba, adres Status prawny REGON Podstawa działania NIP Nazwa banku: Nr rachunku bankowego: II. Dane osób upoważnionych do reprezentowania wnioskodawcy w sprawie: Imię i nazwisko: Pełniona funkcja i podstawa upoważnienia: Imię i nazwisko: Pełniona funkcja i podstawa upoważnienia: 1

2 III. Przedmiot i cel dofinansowania oraz zakładamy efekty realizacji zadania : ubiegamy się o dofinansowanie zadania pod nazwą: IV. Miejsce i termin realizacji zadania: V. Szczegółowy opis zadania: (opis winien być spójny z kosztorysem na realizację zadania) a) opis grupy docelowej, sposób rekrutacji uczestników, opis partnerów... b) planowana liczba uczestników:, w tym: osób niepełnosprawnych oraz opiekunów c) planowane działania:

3 d) zasoby lokalowe i kadrowe, które zapewnią realizację zadania dla osób niepelnosprawnych: VI. Przewidywany koszt realizacji przedsięwzięcia: zł (Szczegóły w Załączniku nr 1) VII. Wnioskowana kwota dofinansowania:...zł Słownie:.. IV. 3. Nakłady dotychczas poniesione przez wnioskodawcę: zł V Oświadczam, iż posiadamy/ nie posiadamy* zaległości wobec Funduszu i byliśmy/nie byliśmy* w ciągu ostatnich trzech lat stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu rozwiązanej z przyczyn leżących po naszej stronie. Oświadczam, że w roku przyszłym będę/nie będę* występować o środki finansowe na realizację zadania do jednostek sektora finansów publicznych oraz w terminie 7 dniu od ogłoszenia wyników złożę informację na piśmie o wysokości uzyskanego dofinansowania. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla celów realizacji programu dofinansowania. (pieczątka imienna) ( pieczątka imienna) podpis... podpis... * niepotrzebne skreśli

4 VI. Załączniki: 1) kosztorys zadania sporządzony wg wzoru (załącznik nr 1 do wniosku); 2) dokumenty potwierdzające działalność na rzecz osób niepełnosprawnych przez okres co najmniej dwóch lat przed dniem złożenia wniosku; 3) dokumenty potwierdzające o zapewnieniu odpowiednich do potrzeb osób niepełnosprawnych warunków technicznych i lokalowych do realizacji zadania; 4) dokumenty potwierdzające posiadanie środków własnych lub pozyskanych z innych źródeł na sfinansowanie przedsięwzięcia w wysokości nieobjętej dofinansowaniem ze środków Funduszu; 5) statut organizacji, jednostki - potwierdzony za zgodność z oryginałem; 6) wypis z Krajowego Rejestru Sądowego (nie starszy niż 3 miesiące) lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej a w przypadku Jednostek Samorządu Terytorialnego uchwały o utworzeniu; 7) pełnomocnictwa w przypadku, gdy wniosek jest podpisany przez osoby upoważnione do reprezentowania; 8) Jeżeli wnioskodawca jest podmiotem prowadzącym działalność gospodarczą, w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015r., poz. 584,699,875) do wniosku dołącza : a)zaświadczenie o pomocy de minimis otrzymanej w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzające go lata kalendarzowe albo oświadczenie o nieskorzystaniu z pomocy de minimis w tym okresie, b) informacje o każdej pomocy innej pomocy innej niż de minimis, jaką otrzymał w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą oraz na dany projekt inwestycyjny, z którym jest związana pomoc de minimis 10) jeżeli wnioskodawca jest zakładem pracy chronionej: a) potwierdzona kopia decyzji w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej; b) informacja o kwocie naliczenia oraz sposobie wykorzystania zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres trzech miesięcy przez datą złożenia wniosku.

5 Załącznik nr 1 do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych Kosztorys zadania:. L p. Rodzaj Ogółem wydatku kwota 1 Sposób Środki wyliczenia własne w tym (np. liczba osób x pozyskane z cena jednostkowa) innych źródeł Nazwa innego źródła finansowania Wniosko wane środki PFRON Data Sporządzenia: Sporządził: Zatwierdził:

6 Załącznik nr 2 Ocena formalna wniosku o dofinansowanie o organizacji sportu, kultury, turystyki i rekreacji osób niepełnosprawnych Ocena formalna wniosku o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych (wypełnia pracownik merytoryczny PCPR) Nazwa wnioskodawcy: Nr sprawy: Nazwa zadania: wniosek został złożony we właściwej instytucji. 3. wnioskodawca podlega/nie podlega* wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie 4. wypełniono wszystkie wymagane pola we wniosku dołączono wszystkie wymagane załączniki: Lp. Nazwa załącznika 1. kosztorys zadnia sporządzony wg wzoru; dokumenty potwierdzające działalność na rzecz osób niepełnosprawnych przez okres co najmniej dwóch lat przed dniem złożenia wniosku; dokumenty potwierdzające o zapewnieniu odpowiednich do potrzeb osób niepełnosprawnych warunków technicznych i lokalowych; dokumenty potwierdzające posiadanie środków własnych lub pozyskanych z innych źródeł na sfinansowanie przedsięwzięcia w wysokości nieobjętej dofinansowaniem ze środków Funduszu; 5. statut organizacji, jednostki; wypis z KRS lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, a w przypadku JST uchwały o utworzeniu; pełnomocnictwa w przypadku, gdy wniosek jest podpisany przez osoby upoważnione do reprezentowania; Załączono do wniosku TAK NIE Data uzupełnienia Oświadczam, że zgodnie z art Kodeksu Postępowania Administracyjnego (Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 roku, tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz. 267) nie podlegam wyłączeniu od udziału w postępowaniu w powyższej sprawie W dniu.. wysłano pismo o konieczności uzupełnienia braków formalnych. W dniu.... wniosek uzyskał ocenę formalną: pozytywną negatywną niepotrzebne skreślić Podpis i pieczęć pracownika

7 Załącznik nr 3 Ocena merytoryczna wniosku o dofinansowanie do sportu, kultury, turystyki i rekreacji osób niepełnosprawnych Ocena merytoryczna wniosku o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych Nazwa wnioskodawcy:..... Nr sprawy:.. Nazwa zadania: Liczba przyznanych Skala punktów przez Kryterium Lp. punktowa* poszczególnych członków zespołu* I II III Realność wykonania planowanych elementów zadań Możliwość osiągnięcia przewidywanych efektów zadania Innowacyjny charakter zadania Klarowność i spójność kosztorysu zadania z wnioskiem Realność stosowanych w kosztorysie stawek jednostkowych Udział wkładu własnego wnioskodawcy powyżej 40% SUMA: (* UWAGI: maksymalna łączna liczba punktów możliwa do przyznania przez jednego członka zespołu to 12, co w sumie maksymalnie daje 36 punktów. Uzyskanie minimum 50%, czyli 18 punktów daje pozytywną ocenę merytoryczną) Wniosek w sumie został oceniony na... punktów tym samym uzyskując pozytywną / negatywną ocenę merytoryczną. Oświadczam, że zgodnie z art Kodeksu Postępowania Administracyjnego (Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 roku, tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz. 267) nie podlegam wyłączeniu od udziału w postępowaniu w powyższej sprawie Data sporządzenia oceny: Podpis i pieczęć I członka zespołu Podpis i pieczęć II członka zespołu Podpis i pieczęć III członka zespołu

8 Załącznik nr 4 Rozpatrzenie przez Komisję wniosku o dofinansowanie do sportu, kultury, turystyki i rekreacji osób niepełnosprawnych Informacja o sposobie rozpatrzenia wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych Zespół ds. kwalifikowania wniosków o dofinansowanie ze środków PFRON sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych na posiedzeniu w dniu w sprawie rozpatrzenia wniosku.z dnia... podjął następującą decyzję: pozytywna: negatywna: Uzasadnienie:. Przedmiot dofinansowania:. (nazwa zadania) wnioskowana kwota ogółem: Wysokość dofinansowania ze środków PFRON:. nie więcej niż... Podpisy członków Zespołu:..... członek Zespołu członek Zespołu członek Zespołu Wejherowo,.. Zatwierdzam: data:.. ( Dyrektor PCPR Wejherowo)