Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim OŚWIADCZENIE zadanie wyszczególnione we wniosku... (podać pełną nazwę zadania) ...

Transkrypt

1 Załącznik Nr 12 do wniosku Oświadczam/ oświadczamy *, że... dla którego siedzibą jest... ubiega/ nie ubiega się * odrębnym wnioskiem o dofinansowanie ze środków publicznych na zadanie wyszczególnione we wniosku... (podać pełną nazwę zadania)

2 Załącznik Nr 13 do wniosku Oświadczam/ oświadczamy *, że... dla którego siedzibą jest... jest/ nie jest * podmiotem prowadzącym działalność gospodarczą, w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (tekst jednolity : Dz.U. z 2015 r. poz. 584 z póź. zm.). Jeżeli wnioskodawca jest podmiotem prowadzącym ww. działalność gospodarczą to do wniosku załącza : - zaświadczenie o pomocy de minimis otrzymanej w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzające go lata kalendarzowe albo oświadczenie o nieskorzystaniu z pomocy de minimis w tym okresie, - informację o każdej pomocy innej niż de minimis, jaką otrzymał w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą oraz na dany projekt inwestycyjny, z którym jest związana pomoc de minimis.

3 Załącznik Nr 14 do wniosku Oświadczam/ oświadczamy *, że... dla którego siedzibą jest... jest/ nie jest * pracodawcą prowadzącym Zakład Pracy Chronionej. Jeżeli wnioskodawca jest pracodawcą prowadzącym ZPCH to do wniosku załącza : a) potwierdzoną kopię decyzji w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej, b) informację o wysokości oraz sposobie wykorzystania środków zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres trzech miesięcy przed datą złożenia wniosku, c) zaświadczenie o pomocy de minimis otrzymanej w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzające go lata kalendarzowe albo oświadczenie o nieskorzystaniu z pomocy de minimis w tym okresie, d) informację o każdej pomocy innej niż de minimis, jaką otrzymał w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą oraz na dany projekt inwestycyjny, z którym jest związana pomoc de minimis.

4 Załącznik Nr 15 do wniosku Oświadczam/ oświadczamy *, że... dla którego siedzibą jest... jest/ nie jest * płatnikiem podatku VAT w rozumieniu ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (tekst jednolity : Dz. U. z 2011 r. Nr 177, poz z późn. zm.).

5 Załącznik Nr 16 do wniosku Oświadczam/ oświadczamy *, że... dla którego siedzibą jest... uzyskało/ uzyskał/ uzyskała * od uczestników, którzy będą brać udział w imprezie : (podać pełną nazwę zadania) oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim w celach związanych z przyznaniem dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na organizację przedsięwzięć z zakresu sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych, zgodnie z art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity : Dz.U. z 2014 r. poz z późń. zm.).