FORMULARZ ZAPISU DO PLACÓWEK PRZEDSZKOLNYCH DLA DZIECI MŁODSZYCH

Transkrypt

1 FORMULARZ ZAPISU DO PLACÓWEK PRZEDSZKOLNYCH DLA DZIECI MŁODSZYCH Nazwa przedszkola Data zapisu Niniejszy formularz musi zostać wypełniony przez rodzica lub opiekuna, który sprawuje nad dzieckiem władzę rodzicielską lub opiekuńczą. Na końcu formularza znajduje się krótkie wyjaśnienie, co to jest władza rodzicielska lub opiekuńcza. Zarejestrowane placówki przedszkolne muszą, zgodnie z rozporządzeniami o placówkach opieki nad dziećmi z 1998 roku [Children s Services Regulations 1988 (Regulations)], pobrać dane osobowe na niniejszym przepisowym formularzu. Odpowiedzi na pytania opatrzone gwiazdką* nie są wymagane przez rozporządzenia o placówkach opieki nad dziećmi z 1998 roku, lecz zachęcamy do ich udzielenia, ponieważ umożliwi to placówce świadczenie odpowiednich usług opieki nad dziećmi. 1. Dane dotyczące Nazwisko *Płeć Imiona Imię zwykle używane Data urodzenia *Kraj urodzenia Języki, którymi dziecko mówi lub które rozumie *Pochodzenie kulturowe *Wyznanie (odp. nie jest konieczna) zamieszkania Nr. tel. *Czy dziecko jest z pochodzenia Aborygenem lub Wyspiarzem Cieśniny Torresa? (prosimy odhaczyć) Ani Aborygenem, ani Wyspiarzem Cieśniny Torresa Tak, Aborygenem Tak, Aborygenem i Wyspiarzem Cieśniny Torresa Tak, Wyspiarzem Cieśniny Torresa *Czy dziecko jest opóźnione w rozwoju lub niepełnosprawne (w tym niepełnosprawne umysłowo, czuciowo lub fizycznie)? Tak Nie (prosimy odhaczyć) 2. Dane dotyczące rodziców lub opiekunów Matka Imię Nazwisko pod którym mieszka dziecko lub: Czy dziecko mieszka z matką? Tak Nie *Zawód *Kraj urodzenia Nr. tel. służbowego Nr. tel. domowego Nr. tel. komórkowego *Okres pobytu w Australii *Pochodzenie etniczne *Język/i, jakim/i mówi matka * Język/i, w jakim/ch czyta matka *Czy potrzebny jest tłumacz języka angielskiego? Tak Nie *Wyznanie (odp. nie jest konieczna)

2 Ojciec Imię Nazwisko pod którym mieszka dziecko lub: Czy dziecko mieszka z ojcem? Tak Nie *Zawód *Kraj urodzenia Nr. tel. służbowego Nr. tel. domowego Nr. tel. komórkowego *Okres pobytu w Australii *Pochodzenie etniczne *Język/i, jakim/i mówi ojciec * Język/i, w jakim/ch czyta ojciec *Czy potrzebny jest tłumacz języka angielskiego? Tak Nie *Wyznanie (odp. nie jest konieczna) Opiekun (jeśli dotyczy to ) Imię Nazwisko pod którym mieszka dziecko lub: Czy dziecko mieszka z opiekunem? Tak Nie *Zawód *Kraj urodzenia Nr. tel. służbowego Nr. tel. domowego Nr. tel. komórkowego *Okres pobytu w Australii *Pochodzenie etniczne *Język/i, jakim/i mówi opiekun *Język/i, w jakim/ch czyta opiekun *Czy potrzebny jest tłumacz języka angielskiego? Tak Nie *Wyznanie (odp. nie jest konieczna) 3. *Rodzeństwo (jeśli potrzeba więcej miejsca, prosimy wpisać dane na odwrocie) Wiek Płeć Szkoła/przedszkole do jakiego uczęszcza *Inni domownicy *Czy któryś z członków rodziny przebywał w obozie dla uchodźców? Tak Nie Jeśli tak, prosimy podać, gdzie i w jakim okresie

3 4. Orzeczenia sądowe dotyczące Czy są w mocy jakieś orzeczenia sądowe dotyczące zakresu władzy i obowiązków rodzicielskich wobec lub dotyczące sporadycznej opieki nad dzieckiem (access)? Nie opuść tę część formularza Tak wypełnij poniższą część formularza: 1. Przynieś oryginał/y orzeczenia/orzeczeń sądowego/ych do wglądu pracowników i dołącz fotokopię/e do niniejszego formularza; 2. Jeśli te orzeczenia: a) zmieniają zakres władzy rodzica/ opiekuna w zakresie: zezwalania na zabieranie z przedszkola przez pracownika przedszkola; udzielania zgody na udzielenie pomocy medycznej/leczenie ; proszenia o podawanie dziecku leków lub udzielania na to zgody; odbierania, A TAKŻE/ALBO b) udzielają powyższych uprawnień innej osobie, opisz te zmiany i podaj dane kontaktowe osoby, której udzielono tych uprawnień. 5. *Pobyt w innej placówce opieki nad dziećmi Czy Twoje dziecko, oprócz uczęszcznia do niniejszej placówki, uczęszcza także do innego przedszkola, placówki opieki nad dzieckiem w rodzinie (family day care) lub placówki nauki przedszkolnej (kindergarten)? Tak Nie (prosimy odhaczyć) jeśli tak, podaj szczegóły: Uczęszcza do Dni/godziny Uczęszcza do Dni/godziny 6. Dodatkowe informacje Czy przedszkole powinno otrzymać jeszcze jakieś inne informacje dotyczące, (np. czy dziecko cierpi na stany lękowe, lub jakie są jego ulubione zajęcia)? jeśli tak, podaj szczegóły: *Zdjęcia Chcielibyśmy sfotografować dziecko podczas zabawy. Czy zgadzasz się na to, aby Twoje dziecko było fotografowane w przedszkolu? (prosimy odhaczyć poniższe) Dla celów prywatnych lub w celu urządzenia wystawy Tak Nie Dla celów promocji przedszkola lub w celu wykorzystania zdjęć w broszurach informacyjnych Tak Nie

4 8. Inne osoby, jakie należy zawiadomić Może się zdarzyć, że dziecko ulegnie wypadkowi, zrani się, dozna urazu lub zachoruje. Jeśli w takich przypadkach nie moglibyśmy się skontaktować z rodzicami lub opiekunami, przedszkole powinno zawiadomić jedną z niżej wymienionych osób, które są uprawnione do odbierania i opiekowania się nim. 9. Odbieranie z przedszkola Do tego, aby inna osoba mogła odbierać dziecko z przedszkola zamiast Ciebie, wymagana jest Twoja zgoda. Wpisz do poniższej rubryki dane osób, którym wolno odbierać dziecko. W przypadku nieodebrania z przedszkola i niemożności skontaktowania się z rodzicami lub opiekunami, poniższa lista może pomóc zorganizować odebranie przez inną osobę. Dane osób upoważnionych do odbierania. (Lista może być dowolnie zmieniana lub poszerzana w ciągu roku)

5 10. Dane dotyczące zdrowia Lekarz/placówka służby zdrowia Nr. tel. *Ośrodek Zdrowia Matki i Dziecka (MCH) *Czy dziecko przechodziło badanie okresowe dla wieku 3 1 / 2 lat? Tak Nie (prosimy odhaczyć) Jeśli tak, podaj szczegóły załączając fotokopię wyników badania z Książeczki Zdrowia Dziecka. *Numer Medicare: *Abonament na pogotowie ratunkowe (ambulans) Tak Nie *Nr. abonenta *Numer Karty Zdrowia (health care card) Czy dziecko ma na coś alergię lub uczulenie? Tak Nie (prosimy odhaczyć) Jeśli tak, należy zastosować się do następujących wskazań medycznych (plan postępowania jest załączony): Czy dziecko cierpi na jakieś choroby lub ma jakieś potrzeby medyczne (np. padaczka, cukrzyca itp.), które mogą mieć znaczenie dla jego pobytu w przedszkolu? Tak Nie (prosimy odhaczyć) Jeśli tak, należy zastosować się do następujących wskazań medycznych (plan postępowania jest załączony): Czy dziecko ma jakieś ograniczenia, jeśli chodzi o żywienie lub czy wymaga specjalnej diety? Tak Nie (prosimy odhaczyć) Jeśli tak, należy zastosować następujące ograniczenia dietetyczne: 11. Zapis szczepień Czy dziecko odbyło szczepienia? Tak Nie (prosimy odhaczyć) Jeśli tak, podaj dane w jeden z następujących sposobów: załączając kopię Listy Szczepień z Książeczki Zdrowia Dziecka załączając wypis z Listy Szczepień z lokalnego urzędu gminnego załączając Zaświadczenie o Odbytych Szczepieniach (Child History Statement) z Australijskiego Rejestru Szczepień Dziecięcych wypełniając poniższą tabelę, do której należy wpisać dane Listy Szczepień wraz z datami odbytych szczepień. Szczepienie 2 miesięcy 4 miesięcy 6 miesięcy 12 miesięcy 18 miesięcy 4 do 5 lat DTP (błonica/tężec/koklusz) OPV (doustna szczepionka przeciwko chorobie Heinego i Medina - Sabin) MMR (odra, świnka, różyczka) Hib TITER albo Hib- PedvaxHIB (pałeczka grypy typu B) Meningococcal C (meningokokowe zapalenie opon) Jeśli dziecko odbyło dodatkowe szczepienia odpłatne, podaj ich daty: Wirusowe zapalenie wątroby typu B (szczepienie trzystopniowe) Dziecięca szczepionka przeciwko pneumokokowemu zapaleniu płuc Ospa wietrzna

6 12. Oświadczenie i zgoda na udzielenie pomocy medycznej w nagłych przypadkach Ja, (wpisz drukowanymi literami swoje imię i nazwisko) będąc osobą sprawującą władzę rodzicielską lub opiekuńczą nad dzieckiem wymienionym w niniejszym formularzu zapisu, oświadczam, że dane widniejące w niniejszym formularzu są prawdziwe i dokładne oraz zobowiązuję się natychmiast powiadomić przedszkole w razie, gdyby te dane uległy zmianie; zobowiązuję się, że samemu odbiorę dziecko wymienione w niniejszym formularzu lub zapewnię odebranie go przez inną osobę w przypadku, gdyby dziecko zachorowało lub poczuło się źle w przedszkolu; zgadzam się, aby personel przedszkola zapewnił, lub jeśli to wskazane, udzielił dziecku takiej nagłej pomocy medycznej, jaka zostałaby uznana za zasadną i konieczną, a także zgadzam się na pokrycie wszelkich niezbędnych związanych z tym kosztów poniesionych przez przedszkole. Podpis.. Data Władza rodzicielska lub opiekuńcza Rodzice Wszyscy rodzice posiadają uprawnienia i obowiązki w odniesieniu do swoich dzieci. Odjęcie rodzicom wladzy rodzicielskiej lub jej ograniczenie moze nastąpić tylko w drodze orzeczenia sądowego. Rozporządzenia o Placówkach Opieki nad Dziećmi z 1998 roku określają te prawa i obowiązki jako władzę rodzicielską ( lawful authority ). Związek, w jakim pozostają rodzice - jak na przykład to, czy mieszkali/mieszkają razem lub czy są małżeństwem - nie ma wpływu na zakres ich władzy rodzicielskiej. W drodze orzeczenia sądowego, na przykład podlegającego ustawie o prawie rodzinnym (Family Law Act), można odebrać rodzicowi prawo wykonywania określonej czynności lub udzielić tego prawa innej osobie. Opiekunowie Opiekun posiada władzę opiekuńczą. Opiekun prawny otrzymuje taką władzę w drodze orzeczenia sądowego. Definicja opiekuna określona w ustawie o placówkach opieki nad dziećmi z 1996 roku również odnosi się do sytuacji, gdy dziecko nie mieszka z rodzicami i gdy nie istnieje orzeczenie sądowe. W tych przypadkach opiekun to ta osoba, z którą dziecko mieszka i która je wychowuje i opiekuje się nim na codzień. Dziękujemy Ci za podanie powyższych danych, które pomogą nam stworzyć pełen wizerunek Twojego. OFFICE USE ONLY PRESCHOOL ENROLMENT INFORMATION YEAR OF ATTENDANCE. ADMISSION DATE... PROGRAM Four year old Three year old Other Has the child previously attended a 4 year old funded placement? Yes No Birth Certificate 3 1 / 2 year old Assessment MCH Immunisation Record Health care card Number Date of expiry Pensioner Concession card Number Date of expiry Court Orders re Custodial Arrangements copies obtained Sighted by:.. Teacher/Director Date: Proprietors are reminded of their requirement to comply with the Information Privacy Act 2000, which requires a Privacy Collection Statement to accompany any enrolment form.