Ocena aktywności tocznia rumieniowatego układowego w ciąży

Transkrypt

1 Ocena aktywności tocznia rumieniowatego układowego w ciąży Evaluation of systemic lupus erythematosus activity during pregnancy Marzena Olesińska 1, Ewa Więsik-Szewczyk 1, Hanna Chwalińska-Sadowska 2 1 Klinika i Poliklinika Układowych Chorób Tkanki Łącznej, Instytut Reumatologii, Warszawa 2 Oddział Reumatologii Jednego Dnia, Klinika i Poliklinika Układowych Chorób Tkanki Łącznej, Instytut Reumatologii, Warszawa Streszczenie: Ciąża u chorych na toczeń rumieniowaty układowy (systemic lupus erythematosus SLE) jest ciążą dużego ryzyka. W jej przebiegu, częściej niż w populacji ogólnej, występuje stan przedrzucawkowy, poród przedwczesny i poronienia. Poprawa rokowania uzależniona jest od małej aktywności choroby w okresie zajścia w ciążę i od właściwej opieki medycznej (monitorowania aktywności SLE, wyboru terapii bezpiecznej dla matki i rozwijającego się dziecka, postępu w neonatologii). Z uwagi na podobieństwo objawów fizjologicznej ciąży oraz zaostrzenia SLE, konieczna jest właściwa interpretacja stwierdzanych u chorej zmian skórnych, dolegliwości stawowych, nadciśnienia tętniczego czy wyników badań laboratoryjnych: białkomoczu, małopłytkowości lub leukopenii. Dla ujednolicenia oceny aktywności SLE w ciąży stosuje się skale aktywności. W przeszłości wykorzystywano skale weryfikowane na populacji nieciężarnych (włączając chorych płci męskiej): Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI), Systemic Lupus Activity Measure (SLAM) i European Consensus Lupus Activity Measurement (ECLAM). Od niedawna używa się specyficznych dla pacjentek ciężarnych skal aktywności SLE: Lupus Activity Index In Pregnancy (LAI-P), Systemic Lupus Erythematosus Pregnancy Disease Activity Index (SLEPDAI), modified Systemic Lupus Activity Measure (m-slam) oraz wizualnej trójstopniowej skali modified Physician Global Assessment (m-pga). Dotychczas dokonano walidacji jedynie skali LAI-P i m-pga. Według skali LAI-P dane kliniczne podzielono na 4 grupy. W grupie 1. zawierają się łagodne objawy kliniczne, w 2. objawy zajęcia narządów wewnętrznych, grupa 3. dotyczy zmian w leczeniu, 4. natomiast parametrów laboratoryjnych. Poszczególnym parametrom, w zależności od stopnia ich nasilenia, przypisane są wartości punktowe. Słowa kluczowe: aktywność choroby, ciąża, toczeń rumieniowaty układowy Abstract: Pregnancy in patients with systemic lupus erythematosus (SLE) is considered a high-risk pregnancy. It is complicated by preeclampsia, premature labour and miscarriage more frequently than in the general population. Improved prognosis depends on low disease activity during conception and on appropriate medical care (SLE activity monitoring, selection of therapy safe for the mother and the developing foetus, advances in neonatology). Because symptoms of physiological pregnancy and SLE exacerbation are similar, their correct interpretation is essential for skin lesions, arthralgias, arterial hypertension or results of laboratory tests: proteinuria, thrombocytopenia or leucopenia observed in the patient. In order to standardise the assessment of SLE activity during pregnancy, scores of this activity are used. In the past, scores validated on non-pregnant populations (including male patients) were used: Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI), Systemic Lupus Activity Measure (SLAM), European Consensus Lupus Activity Measurment (ECLAM). Only recently have SLE activity scores been introduced that are specific for pregnant women: Lupus Activity Index In Pregnancy (LAI-P), Systemic Lupus Erythematosus Pregnancy Disease Activity Index (SLEPDAI), modified Systemic Lupus Activity Measure (m-slam) and a visual three-grade score modified Physician Global Assessment (m-pga). So far, only scores LAI-P and m-pga have been validated. According to the LAI-P score, clinical data are divided into 4 groups. Group 1 includes mild clinical symptoms, group 2 symptoms of involvement of internal organs, group 3 pertains to modifications of treatment and group 4 to laboratory parameters. Point values are ascribed to individual parameters depending on their intensity. Key words: disease activity, pregnancy, systemic lupus erythematosus 312 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (7)

2 WPROWADZENIE Toczeń rumieniowaty układowy (systemic lupus erythematosus SLE) dotyczy najczęściej kobiet. Największa ilość zachorowań przypada na rok życia. Płodność kobiet chorych na SLE nie zmienia się pod wpływem choroby i jest taka sama, jak w populacji dobranych wiekiem zdrowych kobiet [1,2]. Niejednokrotnie, pomimo choroby przewlekłej, pacjentki decydują się na macierzyństwo. Przed erą glikokortykosteroidów (GKS) ciąża u chorych na SLE była przeciwwskazana, gdyż wiązała się z dużą śmiertelnością matek [3]. W latach 70. straty ciąży dotyczyły aż 40% przypadków [1]. Zrozumienie przyczyn powikłań położniczych, wykrycie przeciwciał antyfosfolipidowych (antiphospholipid antibodies apl), wprowadzenie leczenia kwasem acetylosalicylowym i heparyną, poprawa jakości opieki neonatologicznej oraz świadome planowanie ciąży zmniejszyły częstość poronień samoistnych i martwych urodzeń. Współcześnie częstość żywych urodzeń w grupie chorych na SLE w wyspecjalizowanych ośrodkach jest taka sama, jak w populacji zdrowych kobiet [4-6]. Nadal jednak częściej występują: porody przedwczesne, rzucawka porodowa i nadciśnienie indukowane ciążą [5,7-10]. Rodzi się więcej dzieci z niską masą urodzeniową, rozwiązanie ciąży cięciem cesarskim jest częstsze, a hospitalizacja po porodzie dłuższa niż w populacji zdrowych kobiet [11]. Wyodrębniono następujące czynniki, które wpływają niekorzystnie na przebieg ciąży i zwiększają ryzyko powikłań położniczych: aktywne toczniowe zapalenie nerek [12,13], proteinuria [14], nadciśnienie tętnicze [14,15], występowanie apl [9,16], przerwanie leczenia hydroksychlorochiną w ciąży [16], duża aktywność choroby w czasie zapłodnienia [13,16,17]. Aktywność SLE w ciąży Wielokrotnie chore na SLE, planując macierzyństwo, pytają o ryzyko zaostrzenia choroby w ciąży. W ciągu ostatnich 25 lat wiele badań dotyczyło tego zagadnienia (tab. 1). Raportowana częstość zaostrzeń SLE w ciąży wynosi od kilku do 70% procent. Przyczyną dużej rozpiętości wyników mogą być różne sposoby oceny aktywności choroby. Ważne jest, że u większości chorych zaostrzenia przebiegały łagodnie: dochodziło do nasilenia zmian skórnych lub dolegliwości stawowych. Tylko u nielicznych pacjentek wystąpiły poważne powikłania narządowe [13,18]. Rzadko konieczne były zmiany leczenia podstawowego. W większości badań nie stwierdzono zależności między aktywnością choroby a przebiegiem ciąży [5-7,9,16,19,20]. Adres do korespondencji: dr med. Marzena Olesińska, Klinika i Poliklinika Układowych Chorób Tkanki Łącznej, Instytut Reumatologii, ul. Spartańska 1, Warszawa, tel.: , , fax: , marzena.olesinska@vp.pl Praca wpłynęła: Przyjęta do druku: Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Pol Arch Med Wewn. 2007; 117 (7): Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2007 W 2005 roku opublikowano wyniki wieloletniego, prospektywnego badania grupy ciężarnych chorych na SLE. Badanie było przeprowadzone w latach Autorzy ocenili wpływ aktywności choroby na częstość poronień samoistnych, martwych urodzeń, porodów przedwczesnych i urodzeń dzieci o małej masie ciała. Aktywność choroby oceniano na podstawie trójstopniowej wizualnej skali (PGA 2 oznaczała dużą aktywność). W analizie wieloczynnikowej uwzględniono dane demograficzne, toczniowe zapalenie nerek oraz zespół antyfosfolipidowy. Obserwowano przebieg 277 ciąż. Duża aktywność choroby dotyczyła 57 chorych (21%). W grupie tej mniejsza była liczba żywych urodzeń ( 77% vs 88%, p = 0,063), a większa porodów przedwczesnych (p <0,001). Duża aktywność choroby w 1. i 2. trymestrze trzykrotnie zwiększała ryzyko wystąpienia niepowodzeń ciąży [21]. Różnicowanie objawów zaostrzenia SLE i objawów występujących w prawidłowej ciąży Należy pamiętać, że w okresie ciąży zmienia się znaczenie objawów klinicznych i parametrów laboratoryjnych. Nieprawidłowości uznawane za oznakę zaostrzenia choroby mogą być u kobiety ciężarnej stanem fizjologicznym. Przykładem są zmiany na skórze: naczyniopochodny rumień twarzy, rumień dłoni, drobne naczyniaki na skórze górnej połowy ciała, rozsiane przebarwienia na twarzy po ekspozycji na światło (chloasma, melasma). Przypominają one ostrą fazę SLE lub zapalenie naczyń, a są często stwierdzane u kobiet w prawidłowo przebiegającej ciąży. Również wypadanie włosów, oznaka aktywności SLE, u kobiet po porodzie wynika ze spadku stężenia estrogenów w organizmie. Inna dolegliwość często obserwowana w ciąży to ból stawów, co jest związane z fizjologicznym dla ciąży rozluźnieniem więzadeł. Częsty jest niewielki, jałowy wysięk w stawach kolanowych. Zmiany te świadczą o zaostrzeniu SLE jeśli mają charakter zapalny i dotyczą więcej niż 2 stawów [22]. Ważnym objawem, który wymaga wnikliwej analizy, jest białkomocz. Może on być oznaką zaostrzenia SLE, powikłaniem ciąży lub zjawiskiem utrwalonym u pacjentki z wcześniejszą chorobą nerek [23]. W przypadku zaostrzenia SLE często współistnieją pozanerkowe objawy choroby (zmiany skórne, zapalenie stawów, wzrost miana przeciwciał przeciwko dwuniciowemu DNA anty-dsdna). Zazwyczaj białkomocz narasta stopniowo, może mu towarzyszyć krwinkomocz. Białkomocz jako powikłanie ciąży jest objawem stanu przedrzucawkowego. Stan przedrzucawkowy rozwija się po 20. tygodniu ciąży i w większości przypadków ustępuje w ciągu 42 dni po porodzie. Objawia się wzrostem ciśnienia tętniczego (skurczowego >140 mm Hg lub rozkurczowego >90 mm Hg) i białkomoczem >300 mg/d. Cechuje się upośledzoną perfuzją narządów i stanowi zagrożenie dla matki i płodu [24]. Objawom tym w wielu przypadkach towarzyszy ból głowy, zaburzenia widzenia, ból nadbrzusza i nieprawidłowości w ba- Ocena aktywności tocznia rumieniowatego układowego w ciąży 313

3 Tabela 1. Częstość zaostrzeń SLE w ciąży i połogu (na podstawie wybranych publikacji) Autorzy (rok) Liczba ciąż (liczba chorych) Typ badania Definicja zaostrzenia Częstość zaostrzeń (%) Lockshin (1989) 80 (80) prospektywne ocena badacza zwiększenie dawki GKS liczba nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych Nossent i wsp. (1990) 39 (19) retrospektywne, grupa kontrolna: nieciężarne chorych na SLE 13 NS ocena kliniczna i laboratoryjna 71 NS Petri i wsp. (1991) 40 (37) prospektywne wzrost PGA o 1 60 NS Lima i wsp. (1995) 108 (90) prospektywne ocena kliniczna i laboratoryjna 57 NS Ruiz-Irastorza i wsp. (1996) Huong i wsp. (1997) Georgiou i wsp. (2000) Cortes-Hernades i wsp. (2002) Molad i wsp. (2005) Clowse i wsp. (2005) 78 (68) prospektywne, grupa kontrolna: nieciężarne chore na SLE 62 (38) prospektywne, tylko ciąże planowe 59 (47) prospektywne, 2 grupy kontrolne: nieciężarne chore na SLE zdrowe ciężarne LAI 65 NS ocena kliniczna i laboratoryjna 27 NS 103 (60) prospektywne zdarzenie, które wymagało intensyfikacji leczenia SLE Wpływ na wyniki położnicze nowy objaw SLE w ciąży 13,5 utrata ciąży (p <0,001), porody przedwczesne (p <0,01) 33 NS 29 (20) prospektywne SLEDAI 20* NS 227 (203) prospektywne wzrost PGA o 1 21 porody przedwczesne (p <0,001) GKS glikokortykosteroidy, LAI skala aktywności SLE (Lupus Activity Index), NS niezamienna statystycznie, PGA całkowita ocena lekarska 0 3 (Physician Global Assessment), SLE toczeń rumieniowaty układowy (systemic lupus erythematosus), SLEDAI skala aktywności SLE (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) daniach laboratoryjnych: małopłytkowość jako wynik mikroangiopatycznej anemii hemolitycznej oraz zwiększona aktywność transaminaz. Objawy pomocne w różnicowaniu aktywnego toczniowego zapalenia nerek i stanu przedrzucawkowego przedstawia tabela 2. Zaostrzenie stanu przedrzucawkowego objawiające się wystąpieniem drgawek określane jest mianem rzucawki [25]. Obraz kliniczny stanu przedrzucawkowego różni się w poszczególnych przypadkach spektrum objawów oraz przebiegiem. Najczęściej rozwija się powoli i ogranicza do łagodnych zaburzeń, jednak w przypadkach o piorunującym przebiegu w ciągu kilku godzin może przejść w rzucawkę. Przyczyna wystąpienia stanu przedrzucawkowego nie jest znana. Wiadomo, że u jego podłoża leży między innymi uszkodzenie śródbłonka, nadwrażliwość naczyń na czynniki naczyniokurczące oraz aktywacja procesów zakrzepowych, które prowadzą do niedokrwienia narządów wewnętrznych matki i płodu. Wyżej opisane zjawiska mogą być dodatkowo wikłane działaniem prozakrzepowym apl, stąd być może częstsze występowanie stanu przedrzucawkowego u ciężarnych chorych na SLE i zespół antyfosfolipidowy. Innym powikłaniem, wymagającym szczegółowej diagnostyki i często rozwiązania ciąży, jest zespół HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets), opisany został po raz pierwszy w 1982 roku. Może wystąpić podczas każdej ciąży, ale sugeruje się, że występuje częściej i jest bardziej nasilony u ciężarnych z zespołem antyfosfolipidowym [26]. Interpretacja wybranych badań laboratoryjnych W przebiegu aktywnego SLE stwierdza się także nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych: przyspieszenie OB, leukopenię, małopłytkowość czy małe stężenia składowych dopełniacza. U chorych ciężarnych należy uwzględnić odrębności w ich interpretacji. Przyspieszenie OB jest zjawiskiem typowym dla ciąży fizjologicznej. Również zmniejszoną liczbę płytek krwi ( tys./mm³) stwierdza się w 8% prawidłowo przebiegających ciąż [22]. Łagodna małopłytkowość ( tys./mm³), która występuje przed 15. tygodniem ciąży, bez towarzyszących objawów zaostrzenia SLE może być związana z występowaniem apl i ustępuje po leczeniu aspiryną. Ciężka małopłytkowość (często >10 tys./mm³) może być związana z plamicą idiopatyczną. 314 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (7)

4 Tabela 2. Różnicowanie stanu przedrzucawkowego i zaostrzenia SLE w ciąży Parametr Stan przedrzucawkowy W 3. trymestrze ciąży fizjologicznej obserwuje się w obrazie krwi obwodowej zwiększoną liczbę krwinek białych, średnio do około 15 tys./mm³. Przyczyną jest wzmożona proliferacja neutrofili. Bezwzględna liczba limfocytów nie ulega zmianie. Dlatego limfopenia, a nie leukopenia, jest czułym wskaźnikiem aktywności SLE w ciąży. Wzmożona, estrogenozależna synteza białek w wątrobie jest odpowiedzialna za zwiększenie w surowicy stężenia fibrynogenu, czynników V, VIII i X oraz czynnika von Willebranda. Nasila się aktywność białek układu krzepnięcia i zwiększa stężenie produktów degradacji fibrynogenu, na przykład d-dimerów. W ciąży fizjologicznej stwierdza się także stopniowy wzrost stężenia składowych układu dopełniacza: C 3 oraz wzrost całkowitej aktywności hemolitycznej CH 50, przeciętnie o 10 50% w stosunku do wartości przed ciążą. Dlatego bardziej miarodajnym badaniem przemawiającym za zaostrzeniem SLE jest stwierdzenie w surowicy aktywnych składowych dopełniacza, na przykład C 3a. Skala aktywności SLE w ciąży Zaostrzenie SLE C 3, CH 50 może być obniżony najczęściej obniżony krwinkomocz rzadko obecny często obecny początek białkomoczu często nagły często stopniowy nadciśnienie tętnicze zawsze obecne częste aktywność aminotransferaz często zwiększona anty-dsdna bez zmian wzrost rzadko zwiększona anty-dsdna przeciwciała przeciwko dwuniciowemu DNA; C 3, CH 50 składowe dopełniacza, SLE toczeń rumieniowaty układowy Aby ujednolicić ocenę aktywności SLE w ciąży stosuje się skale aktywności. W większości prowadzonych w przeszłości badań wykorzystywano znane już skale: Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI), Systemic Lupus Activity Measure (SLAM) i European Consensus Lupus Activity Measurment (ECLAM). Ponieważ były one weryfikowane na populacji nieciężarnych (włączając chorych płci męskiej), opracowano specyficzne skale aktywności SLE w ciąży. W roku 1999 opublikowano adaptacje dla kobiet w ciąży następujących skal: skala LAI adaptacja dla chorych ciężarnych Lupus Activity Index In Pregnancy (LAI-P), SELENA SLEDAI adaptacja dla chorych ciężarnych Systemic Lupus Erythematosus Pregnancy Disease Activity Index (SLEPDAI) oraz SLAM adaptacja dla chorych ciężarnych modified Systemic Lupus Activity Measure (m-slam) [22,27]. Petri i wsp. [27] wprowadzili do oceny aktywności SLE w ciąży wizualną 3-stopniową skalę modified Physician Global Assessment (m-pga), na której lekarz zaznacza punkt odpowiadający małej, średniej lub dużej aktywności choroby. Dotychczas dokonano walidacji jedynie skali LAI-P i m-pga [27,28]. Według skali LAI-P (tab. 3) dane kliniczne podzielone zostały na 4 grupy. W grupie 1. zawierają się łagodne objawy kliniczne, w 2. objawy zajęcia narządów wewnętrznych, grupa 3. dotyczy zmian w leczeniu, 4. natomiast parametrów laboratoryjnych. Poszczególnym parametrom, w zależności od stopnia ich nasilenia, przypisane są wartości punktowe. W grupie 1. przypisano 1 punkt gorączce >38ºC, po wykluczeniu infekcji i przyczyn polekowych. Zmiany skórne, jeśli są zapalne, oceniane są na 2 punkty. Zmiany bliznowate, przelotne zmiany rumieniowe oraz dermatozy ciężarnych nie są punktowane. Zapalenie stawów jest istotne dla oceny aktywności choroby, jeśli dotyczy >2 stawów. Przyznawane mu są odpowiednio: 2 punkty, gdy zapalenie dotyczy 5 stawów, i 3 punkty, jeśli zmienione zapalnie jest >5 stawów. Zapalenie błon surowiczych oceniane jest od 1 do 3 punktów odpowiednio: 1 punkt, jeśli objawia się bólem w klatce piersiowej, 2 jeżeli jest potwierdzone badaniem dodatkowym (echokardiografia, EKG lub RTG klatki piersiowej), 3 jeśli dochodzi do objawów tamponady. W grupie 2. opisane są ciężkie powikłania narządowe i hematologiczne. Objawy neurologiczne obejmują: 1) psychozę; 2) zmiany organiczne; 3) drgawki; 4) mózgowy incydent naczyniowy; 5) cechy retinopatii, zapalenie twardówki lub nadtwardówki. Konieczne jest wykluczenie rzucawki, stanu przedrzucawkowego, zespołu antyfosfolipidowego i jatrogennych powikłań polekowych, na przykład po GKS. Powikłania nerkowe przypisuje się zaostrzeniu SLE po wykluczeniu innych przyczyn choroby nerek. Charakteryzują się proteinurią >0,5 g/d lub podwojeniem wartości białkomoczu sprzed ciąży, z towarzyszącym aktywnym osadem moczu lub obniżeniem stężenia komplementu w surowicy. Jeśli w biopsji nerki stwierdza się zmiany klasy II i V według WHO, przyznaje się 2 punkty, jeśli zmiany klasy III i IV 3 punkty. Zajęcie płuc, definiowane jako zagęszczenia w miąższu płucnym, wystąpienie krwioplucia lub pośrednich dowodów krwawienia pęcherzykowego, oceniane jest na 3 punkty. Konieczne jest wykluczenie infekcji. Zmiany hematologiczne są uznane za istotne, jeśli liczba płytek wynosi <100 tys./mm³, a krwinek białych 3000/mm³. Wraz z pogłębianiem się cytopenii do małopłytkowości <20 tys./mm³, leukopenii <1000/mm³ oraz limfopenii <100/mm³, wzrasta liczba przypisanych punktów odpowiednio 3 i 2. Również 3 punkty przyznaje się w przypadku wystąpienia anemii hemolitycznej potwierdzonej testem Coombsa i obniżeniem stężenia hemoglobiny <8 g/dl. Zapaleniu mięśni i zapaleniu naczyń przypisane są odpowiednio 3 i 2 punkty. W grupie 3. ujęte są zmiany w leczeniu. Dołączenie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, hydroksychlorochiny lub prednizonu w dawce 0,25 mg/kg mc./d ma przypisany 1 punkt. Zwiększeniu dawki prednizonu>0,5 mg/kg mc./d lub włączeniu leku immunosupresyjnego odpowiadają 3 punkty. Ocena aktywności tocznia rumieniowatego układowego w ciąży 315

5 Tabela 3. Skala oceny aktywności SLE w ciąży LAI-P Grupa Parametr Wartości punktowe Wartości do obliczenia LAI-P 1 gorączka 0 1 średnia (a) rumień 0 2 zapalenie stawów zapalenie błon surowiczych objawy neurologiczne 0 3 najwyższa (b) zapalenie nerek zajęcie płuc 0 3 objawy hematologiczne zapalenie naczyń 0 3 zapalenie mięśni prednizon, NSLPZ, hydroksycholorochina średnia (c) lek immunosupresyjny białkomocz średnia (d) anty-dsdna C wartość LAI-P = (a+b+c+d)/4 maksymalna wartość LAI-P = 2,6; zaostrzenie wzrost o 0,25 Skróty: LAI-P skala aktywności SLE (Lupus Activity Index in Pregnancy), NSLPZ niesteroidowe leki przeciwzapalne, inne patrz tabela 2 W grupie 4. pośród parametrów laboratoryjnych wyszczególnione są proteinuria: odpowiednio 0,5 g/d 1 punkt, 1 3 g/d 2 punkty, >3 g/d 3 punkty; istotne są także przeciwciała anty dsdna oraz zmniejszone stężenie komplementu (1 punkt, jeśli wynosi 50 75% normy, 2 jeśli >50%). Całkowita wartość LAI-P jest średnią arytmetyczną następujących wartości: średniej grupy 1., 3. i 4. oraz najwyższej z grupy 2. (maks. 3). Wynik mieści się w zakresie 0 2,6. Zaostrzenie definiowane jest jako zwiększenie o co najmniej 0,25 punktu w stosunku do badania poprzedniego. PODSUMOWANIE Ciąża w przebiegu SLE nie jest przeciwwskazana, ale pozostaje ciążą dużego ryzyka. Największy odsetek ciąż zakończonych urodzeniem zdrowego dziecka osiągnięto w ośrodkach, w których wspólną opiekę sprawowali: reumatolog, położnik i pediatra. Znaczenie współpracy wykwalifikowanych specjalistów wynika z faktu, iż układowe choroby tkanki łącznej występują rzadko, a obraz kliniczny zaostrzenia SLE i powikłań ciąży wykazuje wiele podobieństw (wystąpienie niedokrwistości, małopłytkowości, nadciśnienia tętniczego, białkomoczu). Właściwe zróżnicowanie tych objawów jest kluczowe dla powodzenia ciąży i zdrowia matki. PIŚMIENNICTWO 1. Fraga A, Mintz G, Orozco J, et al. Sterility and fertility rates, fetal wastage and maternal morbidity in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 1974; 1: Ostensen M. New insights into sexual functioning and fertility in rheumatic diseases. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2004; 18: Kitrydou RC, Mintz G. The mother in systemic lupus erythematosus. In: Wallace DJ, Hahn BH, eds. Dubois lupus erythematosus. 5th ed. Los Angeles, Williams & Wilkins, 1977: Clark CA, Spitzer KA, Laskin CA. Decrease in pregnancy loss rates in patients with systemic lupus erythematosus over a 40-year period. J Rheumatol. 2005; 32: Molad Y, Borkowski T, Monselise A, et al. Maternal and fetal outcome of lupus pregnancy: a prospective study of 29 pregnancies. Lupus. 2005; 14: Le Huong D, Wechsler B, Vauthier-Brouzes D, et al. Outcome of planned pregnancies in systemic lupus erythematosus: a prospective study on 62 pregnancies. Br J Rheumatol. 1997; 36: Petri M, Howard D, Repke J. Frequency of lupus flare in pregnancy. Arthritis Rheum. 1991; 34: Julkunen H, Jouhikainen T, Kaaja R, et al. Fetal outcome in lupus pregnancy: a retrospective case-control study of 242 pregnancies in 112 patients. Lupus. 1993; 2: Lima F, Buchanan NM, Khamashta MA, et al. Obstetric outcome in systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum. 1995; 25: Clark CA, Spitzer KA, Nadler JN, et al. Preterm deliveries in women with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 2003; 30: Chakravarty EF, Nelson L, Krishnan E. Obstetric hospitalizations in the United States for women with systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2006; 54: Petri M, Allbritton J. Fetal outcome of lupus pregnancy: a retrospective case-control study of the Hopkins Lupus Cohort. J Rheumatol. 1993; 20: Georgiou PE, Politi EN, Katsimbri P, et al. Outcome of lupus pregnacy: a controlled study. Rheumatology. 2000; 39: Moroni G, Quaglini S, Banfi G, et al. Pregnancy in lupus nephritis. Am J Kidney Dis. 2002; 40: Oviasu E, Hicks J, Cameron JS. The outcome of pregnancy in women with lupus nephritis. Lupus. 1991; 1: Cortes-Hernandez J, Ordi-Ros J, Paredes F, et al. Clinical predictors of fetal and maternal outcome in systemic lupus erythematosus: a prospective study of 103 pregnancies. Rheumatology. 2002; 41: Rahman P, Gladman DD, Urowitz MB. Clinical predictors of fetal outcome in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 1998; 25: Clowse MEB, Magder LS, Witter F, Petri M. The impact of increased lupus activity on obstetric outcome. Arthritis Rheum. 2005; 52: Lockshin MD. Pregnancy does not cause systemic lupus erythematosus to worsen. Arthritis Rheum. 1989; 32: Nossent HC, Swaak TJ. Systemic lupus erythematosus. VI. Analysis of the interrelationship with pregnancy. J Rheumatol. 1990; 17: Ruiz-Irastorza G, Lima F, Alves J, et al. Increased rate of lupus flare during pregnancy and the puerperium: a prospective study of 78 pregnancies. Br J Rheumatol. 1996; 35: Buyon JP, Kalunian KC, Ramsey-Goldman R, et al. Assessing disease activity in SLE patients during pregnancy. Lupus 1999; 8: Germain S, Nelson-Piercy C. Lupus nephritis and renal disease in pregnancy. Lupus. 2006; 15: Guidelines Commitee. Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym. Med Prakt. 2003; 9: Scott JR: Hypertensive disorders of pregnancy. In: Scott JR, Di Sais PJ, Hammond CB, Spellacy WN, eds. Danforth s Obstetrics and Gynecology, 7th ed. Philadelphia, JB Lippincott, 1994: Le Thi Thuong D, Tieulie N, Castedoat N, et al. The HELLP syndrome in the antiphospholipid syndrome: retrospective study of 16 cases in 15 women. Ann Rheum Dis. 2005; 64: Petri M, Hellmann D, Hochberg M. Validity and reliability of lupus activity measures in the routine clinic setting. J Rheumatol. 1992; 19: Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA, Gordon C, et al. Measuring systemic lupus erythematosus activity during pregnancy: validation of the lupus activity index in pregnancy scale. Arthritis Rheum. 2004; 51: POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (7)