o złożonej patogenezie, w której biorą udział czynniki immunologiczne, genetyczne i środowiskowe.

Transkrypt

1 Prof. zw. dr hab. med. Joanna Narbutt Łódź, Klinika Dermatologii, Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Recenzja rozprawy doktorskiej lek. med. Kamili Zawadzińskiej-Halat pt.: "Ocena wartości badań kwestionariuszowych, laboratoryjnych i pomiarów wybranych cech skóry w atopowym zapaleniu skóry" Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest jedną z naj częstszych dermatoz wieku dziecięcego oraz dorosłego, z którą spotykamy SIę w codziennej praktyce dermatologicznej. Jest to choroba zapalna, nawrotowa i przewlekła, o złożonej patogenezie, w której biorą udział czynniki immunologiczne, genetyczne i środowiskowe. Nieprawidłowo kontrolowany proces zapalny, któremu prawie zawsze towarzyszy silny świąd skóry istotnie upośledza jakość życia pacjentów i często uniemożliwia im prawidłowe funkcjonowanie w środowisku rodzinnym oraz zaw<?dowym. Rozpoznanie choroby, mimo wciąż trwających wielu badań nad istotą AZS oparte jest na ustalonych w 1980 roku kryteriach klinicznych Hanifina i Raj ki. Przy wyborze sposobu terapii lekarze kierują się wiekiem pacjenta, współtowarzyszeniem innych chorób, ale przede wszystkim nasileniem procesu chorobowego. W tym celu wykorzystuje się opracowane skale, do których należą m.in. SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis), EASI (Eczema Area and Severity Index). Narzędzia te są przydatne, jednakże ze względu na ich złożoność są czasochłonne, stąd rzadko stosowane w praktyce klinicznej. Prostą skalą czteropunktową jest TIS (Three Item Severity Score), jednakże jest mało znana, stąd w praktyce dermatologicznej praktycznie nie jest wykorzystywana. Oceniając jakość życia chorych stosowana jest skala DLQI (Dermatology Life Quality Index), a do oceny nasilenia świądu, 1

2 W ŁODZ I naj częstszego objawu klinicznego - skala analogowa V AS bądź Czteropunktowy Kwestionariusz Oceny Świądu (4-PKOŚ). Uzupełnieniem oceny nasilenia procesu chorobowego jest określenie powierzchni skóry zajętej przez proces chorobowy poprzez ocenę BSA (Body Surface Area). Pomocniczo określane są też niektóre parametry laboratoryjne, np. stężenie IgE czy liczba eozynofilów. Ocenę stanu skóry można też prowadzić wykorzystując specjalistyczny sprzęt medyczny określający poziom natłuszczenia skóry, jej nawilżenia oraz nasilenie rumienia. Pomimo uznania wszystkich ww skal klinicznych i bez wątpienia ich wysokiej przydatności zarówno przy ocenie nasilenia choroby, w podejmowaniu decyzji terapeutycznych a także ocenie skuteczności stosowanego leczenia, praktyka kliniczna wskazuje na ich niezmiernie rzadkie stosowanie. Brak znajomości i niestosowanie skal utrudniają dialog pomiędzy lekarzami i mogą negatywnie wpływać na prowadzony sposób leczenia. Waga tego problemu stanowi o dobrze dobranym temacie przedstawionej mi do recenzji pracy doktorskiej. Jej celem było porównanie przydatności klinicznej badań stosowanych w diagnostyce AZS, w tym ocena i analiza porównawcza przydatności klinicznej skal używanych w ocenie ciężkości AZS, kryteriów rozpoznania tej choroby oraz wybranych badań laboratoryjnych i aparaturowych. Z punktu widzenia Recenzenta cele pracy są interesujące a uzyskane wyniki mogą stać się przesłanką do częstszego wykorzystywania tych narzędzi w codziennej praktyce ambulatoryjno-klinicznej Wstęp - ta część pracy liczy 16 stron i stanowi bardzo rzeczowe wprowadzenie w tematykę badań podjętych w pracy. Autorka skrótowo przedstawiła dane epidemiologiczne i informacje na temat patogenezy AZS. W dalszej części opisała w sposób przejrzysty stosowane skale kliniczne przydatne w monitorowaniu procesu chorobowego oraz przybliżyła informacje na temat mechanizmu działania sebumetru, korneometru i mexametru. W trakcie czytania tej części pracy nasuwa się spostrzeżenie, że Doktorantka swobodnie i jasno podsumowuje aktualny stan wiedzy. Wstęp ze wszystkimi podrozdziałami znakomicie wprowadza czytelnika w cele pracy, które zostały sformułowane jasno i wyczerpująco. 2

3 Materiały i metody Autorka objęła badaniami grupę 63 osób dorosłych chorujących na AZS oraz grupę kontrolną (30 osób). Pacjenci z AZS, w wieku lat byli hospitalizowani lub leczeni ambulatoryjnie w Oddziale Klinicznym Chorób Wewnętrznych, Dermatologii Alergologii oraz Poradni Dermatologicznej Szpitala Specjalistycznego w Zabrzu. U wszystkich chorych na AZS przeprowadzono badanie podmiotowe i przedmiotowe, oceniono DLQI, nasilenie świądu skalami V AS i czteropunktową skalą nasilenia świądu (ocena stanu z ostatniego tygodnia i 24 godzin przed badaniem) oraz nasilenie choroby skalami SCORAD, EASI i TIS. Wykonano też morfologię krwi i stężenie IgE. W obu grupach badanych (pacjenci i zdrowa kontrola) wykonano badania aparaturowe nieinwazyjne (nawilżenie, natłuszczenie, intensywność rumienia i zawartość melaniny) stosując urządzenie Cutometr Multi Probe Adapter Courage+Kazaka Electronic. Pomiary wykonywano dwukrotnie w trzech okolicach ciała ; wszystkich pomiarów dokonano w warunkach zbliżonych (temperatura i wilgotność otoczenia). Metodyka została opisana poprawnie i przejrzyście, jest wystarczająca do przeprowadzenia zaplanowanych analiz. Na wykonanie wszystkich badań Autorka uzyskała zgodę Komisji Bioetyki Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach (uchwała nr KNW/0022/KBlI128/15 z dnia r.). Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej. Wyniki - w tej części pracy Autorka w sposób skrupulatny i szczegółowy przedstawiła uzyskane wyniki badań laboratoryjnych, z zastosowaniem skal oraz aparatury nieinwazyjnej oraz korelacje pomiędzy nimi. Analiza wyników pomiarów aparaturowych me wykazała istotnych różnic pomiędzy kobietami i mężczyznami. Podobnie nie stwierdzono istotnych różnic w odniesieniu do nasilenia AZS, nasilenia świądu, wyników aparaturowych i stężenia IgE pomiędzy kobietami i mężczyznami w grupie chorych na AZS. Nasilenie AZS oceniane indeksem SCORAD wynosiło średnio dla całej grupy 38±20 punktów, EASI - 12 ±12 a TIS - 3,5±2,1. BSA dla całej grupy wynosiło średnio 32,6% ±-27,6, a jakość życia - 11,2±7,4. Nasilenie świądu dla całej grupy w okresie ostatniego tygodnia wynosiło 5,3±2,7 a w ostatnich 24 godzinach_3,3±2,6 wg skali VAS, 3

4 a wg skali 4.punktowej 9,6±4,7. Całkowite stężenie IgE przekraczało normę u 89% badanych chorych, średnio wynosząc 1849,2 ± 3317,8 lu/mi. Analizując wyniki badan aparaturowych stwierdzono różnice statystyczne pomiędzy grupą pacjentów a kontrolną, poza pomiarem natłuszczenia i zawartości melaniny na przedramieniu u mężczyzn. Ciekawe wyniki odnoszą się w odniesieniu do badania korneometrycznego i sebumetrycznego. Okazuje się bowiem, że stosując te metody można stwierdzić cechy skóry suchej w dużej grupie osób stanowiących grupę kontrolną Korelując uzyskane wyniki stwierdzono występowanie dodatniej korelacji pomiędzy nasileniem świądu w ciągu ostatniego tygodnia (VAS) a skalą DLQI, nasileniem świądu badanego skalą 4.punktowa, a SCORAD i TIS. Nasilenie świądu oceniane skalą 4.punktową dobrze koreluje z wynikiem SCORAD, EASI i TIS oraz BSA. Ciekawą obserwacją jest bardzo dobra korelacja między wynikiem BSA a SCORAD, EASI i TIS. Z klinicznego punktu widzenia ciekawa i niezwykle ważna klinicznie jest wysoka dodatnia korelacja pomiędzy wynikami skal EASI i TIS, EASI i SCORAD oraz SCORAD i TIS. Bardzo ważną obserwacja jest też stwierdzenie, ze różnice w ocenie nasilenia AZS uzyskiwane poprzez stosowanie różnych skal wynosiły zwykle do l stopnia w skali, a najwięcej rozbieżności uzyskiwano u chorych z umiarkowanym lub ciężkim nasileniem choroby, a najmniej u chorych z postacią łagodną AZS. Analizując wyniki laboratoryjne i aparaturowe również wykazano liczne korelacje, m.in. ujemną pomiędzy natłuszczeniem skóry na czole a wynikiem SCORAD, EASI, BSA i TIS. Ciekawa jest obserwacja wykazująca zależność pomiędzy suchością skóry ocenianą w skali SCORAD a całkowitym stężeniem IgE. Z klinicznego punktu widzenia istotne jest wykazanie braku korelacji pomiędzy stężeniem IgE a nasileniem AZS. Analiza częstości występowania poszczególnych cech klinicznych uwzględnionych w kryteriach H ani fina i Rajki potwierdziła, że u większości chorych (91%) występują wszystkie 4 głównie kryteria, a z kryteriów mniejszych najczęściej stwierdza się suchość skóry, świąd po spoceniu i zaostrzanie zmian skórnych pod wpływem stresu. Ciekawa jest 4

5 obserwacja potwierdzająca fakt, że większe nasilenie AZS, istotne pogorszenie jakości życia i większy świąd występują u chorych, u których jest biały dermografizm. Bez wątpienia do najważniejszych obserwacji uzyskanych poprzez analizę badanych parametrów należy uznanie prostej skali TIS z równoczesną oceną BSA za przydatne i proste narzędzia pozwalające oceniać nasilenie AZS i monitorować przebieg choroby w codziennej praktyce dermatologicznej. Istotną wartością przedstawionjej mi do recenzji pracy, szczególnie wymagającą podkreślenia jest wykazanie pewnych wzajemnych interakcji pomiędzy poszczególnymi badanymi parametrami. Wyniki zostały opisane w sposób zwarty i czytelny. Tabele oraz rycmy umieszczone w tekście umożliwiają przeprowadzenie szybkiej analizy wyników. Omówienie wyników jest zwięzłe i odnosi w sposób czytelny uzyskane wyniki badań własnych do danych z piśmiennictwa. Po kolei Doktorantka omawia zagadnienia związane ze skalami klinicznymi, pomiarami aparaturowymi cech skóry, badaniami laboratoryjnymi oraz kryteriami Hanifina i Rajki. Warto podkreślić, że lek. med. Kamila Zawadzińska Halat odnosi swoje wyniki do danych literaturowych w sposób rzetelny, wyważony i uporządkowany, co sprawia, że Jej szczegółowe interpretacje i argumentacje są przekonujące. W tej części pracy Doktorantka uważnie przedyskutowuje swoje wyniki z piśmiennictwem polskim i światowy. Zapewne uzyskane wyniki badań i zebrany przegląd piśmiennictwa może być opublikowany całościowo w formie pracy oryginalnej i będzie cennym uzupełnieniem wiedzy na temat atopowego zapalenia skóry. W ocenie Recenzenta, zarówno wybór grupy chorych, jak i jego uzasadnienie są prawidłowe a sposób przedstawienia wyników i prowadzenie dyskusji nie budzi wątpliwości. Wnioski wyciągnięte przez Doktorantkę są ostrożne i wyważone, znajdują uzasadnienie w uzyskanych wynikach i odpowiadają postawionym celom. Literatura, obejmująca 42 pozycje została krytycznie wyselekcjonowana, dobrze dobrana i właściwie zacytowana. Dużą część cytowanej literatury stanowią opracowania polskich Autorów. s

6 W oceme strony formalnej rozprawy stwierdzam, że praca ma prawidłową i przyjętą w pracach doktorskich strukturę. Poszczególne części zostały skomponowane z wyczuciem właściwych proporcji. Zwraca uwagę elegancka i czytelna szata graficzna, o spokojnej kolorystyce i dobrej jakości ryciny. Opracowanie tekstu wskazuje, że Autorka ma tzw. "lekkie pióro", wyraża swoje myśli swobodnie i precyzyjnie. Na koniec chciałabym przedstawić kilka uwag. We Wstępie Autorka przytacza wiele nowoczesnych danych dotyczących patogenezy choroby, powołując się głównie na pracę Błażowskiego i wsp. Zdecydowanie warto byłoby w tym miejscu powołać się na piśmiennictwo źródłowe, a nie na opracowanie stanowiące zebranie dotyczącej wiedzy, tym bardziej, że praca pochodzi z 2013 roku, a od tej pory powstało wiele publikacji przedstawiających kolejne informacje na temat patogenezy AZS. Na stronie 10 Autorka zalicza Sfingozynę do naturalnych białek przeciwbakteryjnych, co jest błędne merytorycznie, podobnie jak uznanie limfocytów Th17 za komórki regulatorowe (str. 10). Brakuje rozwinięcia skrótu CGPR (str. 10). Nazwy angielskie powinny być w tekście pisane kursywą. W kilku miejscach w pracy, łącznie z tabelą XI przy stężeniach IgE brakuje jednostek. Reasumując, rozprawę doktorską lek. med. Kamili Zawadzińskiej-Halat przeczytałam z dużym zainteresowaniem, ponieważ Autorka podjęła w niej aktualny, ważny i bardzo interesujący problem kliniczny. Prawidłowo zaplanowała swoje badania, rzetelnie je wykonała, a wyniki badań skrupulatnie i wszechstronnie przedyskutowała. Praca ma istotne walory poznawcze, bowiem zawiera istotne z klinicznego punktu obserwacje dotyczące możliwości oceny nasilenia procesu chorobowego w przebiegu atopowego zapalenia skóry. Z pełnym przekonaniem przedstawiam Wysokiej Radzie Wydziału Lekarskiego z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach wniosek końcowy o dopuszczenie lek. med. Kamili Zawadzińskiej-Halat do dalszych etapów przewodu doktorskiego. Z wyrazami szacunku 6