Torakochirurgia

Transkrypt

1 Torakochirurgia

2 Kryteria rozpoznania i kwalifikacji do interwencji zabiegowej Podstawy diagnostyki i postępowanie w przypadkach nagłych Dr n.med. Andrzej Jabłonka

3 Klasyfikacja rozległości resekcji miąższu płucnego na podstawie oceny spirometrycznej Minimalne wartości do pulmonectomii - FVC ml - FEV ml Po zabiegu musi zostać - FEV 1 > 800ml gdy: płuco prawe - 53% płuco lewe - 47% (?) resekcja klinowa -7% segmentectomia -11% lobektomia górna prawa -15% lobektomia górna lewa lub dolna -25% Przy wątpliwościach : Badania dodatkowe wykonywane w chorobach przewlekłych miąższu płucnego DLCO, szczegółowa ocena kardiologiczna Badania rzadko stosowane - bronchospirometria, pletyzmografia, scyntygrafia wentylacyjna i perfuzyjna, DLCO - Badanie zdolności dyfuzji gazów w płucach. Badanie w chorobach śródmiąższowych, służy do oceny funkcji bariery pęcherzykowo-włośniczkowej,

4 Badania obrazowe Rtg klatki piersiowej przednio-tylne (p-a), i boczne Skopia klatki piersiowej pod ekranem (diagnostyka przełyku oraz ocena ruchomości przepony) Tomografia komputerowa z kontrastem (CT) Rezonans magnetyczny (MRI) (zmiany wychodzące z ośrodkowego układu nerwowego) Pozytronowa tomografia emisyjna (PET CT) Badanie scyntygraficzne (tarczyca, kości) Termowizja (np. ocena zabiegów na pniu współczulnym) USG (jama opłucnowa, jama brzuszna i miednica mała) Fluorescencja tkankowa wzbudzana podaniem fotosensybilizatorów (analiza spektryczna widma tkankowego)

5 Klasyczne badanie radiologiczne - optymalna ocena narządów klatki piersiowej badanie wykonane w pozycji stojącej zdjęcia w dwóch rzutach PA i boczne przy maksymalnym wdechu jeżeli diagnozujemy odmę to zdjęcie powinno być wykonane przy maksymalnym wydechu skopia klatki piersiowej (jedyne badanie dynamiczne w ocenie ruchomości przepony) skopia przełyku badanie kontrastowe (przy podejrzeniu perforacji przełyku tylko kontrast niejonowy tzw. wodny)

6 Diagnostyka (obecności) płynu w jamie opłucnowej

7 Rzutowanie poszczególnych segmentów płuca na ścianę klatki piersiowej

8 Gazometria, jak przygotować próbkę? Eliminacja pęcherzyka powietrza Pęcherzyk powietrza musi zostać usunięty z próbki natychmiast po pobraniu przed zmieszaniem krwi z antykoagulantem Obecność nawet małego pęcherzyka powietrza (0,5-1,0% objętości próbki) może modyfikować (zwykle wzrost) wartości po 2 nawet do 20% Wpływ zależy od ilości i wielkości pęcherzyków, stanu początkowego utlenowania próbki, czasu pomiędzy pobraniem i analizą, temperatury próbki i otoczenia Analiza wykonana w ciągu 20-30min. od pobrania

9 Bronchoskopia wskazania diagnostyczne 1. Krwioplucie 2. Nawracające zapalenie płuc lub dolnych dróg oddechowych zlokalizowane w tym samym miejscu w celu wykluczenia procesu nowotworowego 3. Duszność nieznanej przyczyny 4. Duża ilość produktywnej wydzieliny śluzowo-ropnej lub odkrztuszanie mas serowatych 5. Przedłużający się kaszel o niejasnej przyczynie 6. Zespół żyły głównej górnej 7. Podejrzenie uszkodzenia tchawicy lub oskrzela w wyniku urazu 8. Aspiracja treści żołądkowej lub substancji żrących 9. Oparzenie dolnych dróg oddechowych 10. Zmiany w obrazie radiologicznym płuc: niedodma cień okrągły (mający łączność z oskrzelem) rozsiane zmiany w płucach (BAL) powiększenie węzłów chłonnych wnęk płuc oraz śródpiersia przewlekłe zapalenie opłucnej z obecnością płynu w jamie opłucnowej objawy porażenia nerwu przeponowego

10 Przeciwwskazania do badania bronchoskopowego brak zgody chorego na wykonanie badania brak współpracy z chorym (np. chorzy z chorobami psychicznymi) ciężka niewydolność oddechowa z PaO2<50 mm Hg tylko w przypadku bronchoskopii diagnostycznej niewydolność serca IV w skali NYHA zawał mięśnia sercowego (2 tygodnie przed zabiegiem lub niestabilna choroba wieńcowa) ciężkie zaburzenia rytmu serca, głównie o typie komorowym w przypadku bronchoskopii sztywnej zmiany zwyrodnieniowe lub pourazowe w szyjnym odcinku kręgosłupa zaawansowany wiek pacjenta (kontrola perfuzji naczyń szyjnych) zaburzenia krzepliwości krwi (INR> jeżeli ma być wykonana biopsja wewnątrzoskrzelowa) niedokrwistość dużego stopnia

11 Ustalenie rozpoznania histopatologicznego na drodze oceny materiału uzyskanego w wyniku endoskopii (wycinek, bronchoaspirat, biopsja transbronchialna) badania cytologicznego plwociny (x3) biopsji guza przez ścianę klp pod kontrolą USG lub tomografii komputerowej torakocentezy płynu opłucnowego pobrania przerzutowych węzłów chłonnych ( nadobojczykowych - biopsja Danielsa, węzłów śródpiersiowych na drodze mediastinoskopii lub videotorakoskopii, EBUS, EUS) torakotomii eksploratywnej

12 Biopsja płuca przez ścianę klatki piersiowej lub przezskórna biopsja płuca (PBP) (ang.) transthoracic lung biopsy (TTB) Wykonywana przy użyciu igły tnącej (No 18-22) jest metodą umożliwiającą uzyskanie materiału do oceny histopatologicznej. Wyboru miejsca wprowadzenia igły przez ścianę klatki piersiowej i śledzenie jej położenia w czasie zabiegu dokonuje się przy pomocy rentgenoskopii. W wybranych przypadkach biopsja igłowa wykonywana jest z udziałem ultrasonografii lub tomografii komputerowej. Wskazaniem do PBP są zmiany w płucu położone obwodowo, często podopłucnowo, będące w zasięgu igły biopsyjnej. Przeciwwskazaniem do PBP są zaburzenia w układzie krzepnięcia krwi, rozedma płuc, niewyrównane nadciśnienie tętnicze, nadciśnienie płucne, wady układu krążenia, znaczne zaburzenia wentylacji typu restrykcyjnego oraz brak jednego płuca. Najczęstszym powikłaniem jest odma opłucnowa.

13 Biopsja transtorakalna technika zabiegu aspiracyjnego (guzy o niskiej gęstości) Cytospin środek do utrwalania materiałów cytologicznych o niskiej gęstości

14 Igła punkcyjna nr z mandrynem, używana do pobierania materiału tkankowego w celu badania HP

15 Warunki niezbędne do prawidłowego wykonania BAC/BACC Zabieg wykonywany najczęściej pod kontrolą badania obrazowego (skopia klp, USG lub CT) Igła biopsyjna musi posiadać mandryn, który zostaje usunięty dopiero po wprowadzeniu igły do tkanki z której będzie pobierany materiał. Materiał do badania HP pobieramy wykonując ruchy obrotowe igłą, jednocześnie przesuwając ją dystalnie w osi długiej. Nie aspisrujemy materiału tkankowego strzykawką (wyjątek stanowi płyn lub guz o niskiej gęstości), która w tym wypadku spełnia rolę korka unieruchamiającego komórki nowotworowe wewnątrz igły biopsyjnej. Pobrany materiał komórkowy po wystrzyknięciu na szkiełka mikroskopowe musi być natychmiast utrwalony (Cytofix lub 97% alkohol etylowy przez 5min. a następnie Cytofix).

16 Diagnostyka cytologiczna płynu opłucnowego Do badania histopatologicznego powinno się wysłać płyn z kolejnego pobrania!!!, tzw. płyn świeżonarośnięty. W ten sposób zmniejsza się prawdopodobieństwo masowej lizy ( żywych ) komórek nowotworowych znajdujących się w płynie opłucnowym Objętość przed odwirowaniem to co najmniej ok ml (płyn odwirowany w 3000 obr./min przez 10 min. - supernatant zlewamy a do oceny wysyłamy osad komórkowy, który na szkiełkach utrwalamy Cytofixem lub zatapiamy w roztworze Cytospinu, ostatecznie może to być 10% zbuforowana Formalina) Płyn, który nie jest odwirowywany wysyłamy do badania ciepły, natychmiast po punkcji w ilości około ml.

17 Interpretacja badań Ocena wielkości niedodmy i guza oraz ich wpływ na ewentualny przeciek tętniczo-żylny Obecność innych zmian w płucu nieoperowanym - zmiany pozapalne, gruźlica, rozedma pęcherzowa Wpływ na wyniki innych chorób np.. astma, przebyty zawał serca, Stan ogólny chorego (skala WHO)

18 Klasyfikacja TNM

19 Chory powinien być kwalifikowany radykalnego do leczenia operacyjnego

20 Chory może być kwalifikowany radykalnego do leczenia operacyjnego

21 Graniczna kwalifikacja do leczenia operacyjnego

22 Dyskwalifikacja od leczenia operacyjnego z powodu zaawansowania miejscowego

23 Dyskwalifikacja od leczenia operacyjnego z powodu naciekania struktur śródpiersia

24 Dyskwalifikacja od leczenia operacyjnego z powodu naciekania struktur śródpiersia

25 Chory może być kwalifikowany radykalnego do leczenia operacyjnego

26 Dyskwalifikacja od operacji z uwagi na obecną cechę N2

27 Jednoznaczna dyskwalifikacja od operacji z uwagi na obecną cechę N3 i M1

28

29 Skala sprawności fizycznej chorego na nowotwór wg. WHO Stopień sprawności Definicja 0 sprawność prawidłowa, zdolność do samodzielnego wykonywania codziennych czynności 1 obecność objawów choroby, możliwość chodzenia i wykonywania lekkiej pracy 2 zdolność do wykonywania czynności osobistych, niezdolność do pracy, spędza w łóżku około połowy dnia 3 ograniczona zdolność wykonywania czynności osobistych, spędza w łóżku ponad połowę dnia 4 konieczność opieki osoby drugiej, spędza w łóżku cały dzień 5 zgon

30 Przeciwwskazania do leczenia operacyjnego Zaawansowanie miejscowe -T4 Przerzuty odległe M1 (najczęściej mózg, wątroba, kości) Przebyty świeży zawał serca Węzły przeciwstawne, nadobojczykowe lub wysokie śródpiersiowe N3 (N2?) Ograniczenia czynnościowe (oddechowe, krążeniowe) Zaburzenia w układzie krzepnięcia (niewiadomego pochodzenia, brak możliwości stabilnego wyrównania) Typ histologiczny ca microcellulare Stan ogólny WHO >2 Utrata wagi ciała ponad 10%

31 Stany naglące w torakochirurgii

32 Odma urazowa postępowanie doraźne Postępowanie: Udrożnienie dróg oddechowych Otwartą ranę klatki piersiowej zabezpieczyć szczelnym, najlepiej foliowym, jałowym opatrunkiem - opatrunek Ashermana. Ma to za zadanie zapobiec dalszemu dopełnianiu się odmy. Jeśli nim nie dysponujemy, ranę przykryć ręką lub należy poszukać innego materiału, aby ranę zamknąć. W odmie obustronnej należy najpierw wykonać głębokie wdmuchnięcie powietrza do płuc i na szczycie wdechu założyć opatrunek na rany klatki piersiowej. Ciało obce penetrujące ścianę klatki piersiowej należy pozostawić w miejscu penetracji. Trzeba je ustabilizować tak, aby nie powodowało dalszych uszkodzeń i uszczelnić opatrunkiem ranę wokół. Ułożenie poszkodowanego na chorym boku Wezwanie pomocy Regularna kontrola podstawowych funkcji życiowych

33 Odbarczenie odmy wentylowej (warunki wykonania nakłucia)

34 Pamiętaj. Odbarczenie odmy opłucnowej (np. venflonem) i podłączenie do najprostszego układu grawitacyjnego jest działaniem doraźnym. Założone wkłucie doopłucnowe musi być zabezpieczone opatrunkiem jałowym w celu izolacji od otoczenia i ewentualnym przypadkowym usunięciem. Kolejnym etapem jest tzw. planowy drenaż opłucnowy i podłączenie założonego drenu typu Thorax do układu ssącego.

35 Etapy drenażu opłucnowego trokar wewnętrzny A. Znieczulenie (1% Xlocaina) B. Nacięcie skóry C. Rozwarstwienie mięśni (tunelizacja) D. Założenie drenu wraz z trokarem wewnętrznym (przebicie opłucnej ściennej) E. Częściowe usunięcie trokaru wewnętrznego F. Wprowadzenie drenu do jamy opłucnowej G. Założenie szwów stabilizujących dren oraz jałowego opatrunku

36

37 Wiotka klatka piersiowa (cepowata) Powstaje w wyniku złamania co najmniej 3 sąsiednich żeber, gdy każde z nich, złamane jest co najmniej w dwóch miejscach. Wyróżniamy okno kostne : 1. boczne 2. przednie (wyłamany mostek) 3. tylne (nie wymaga stabilizacji) Wynikiem takich złamań jest powstanie fragmentu ściany klatki piersiowej, który nie pozostaje w ciągłości z resztą jej rusztowania. Urazom tym zawsze towarzyszy stłuczenie płuca i ruch paradoksalny ściany klatki piersiowej.

38 Stabilizacja odcinka cepowatego: Uwaga! jest to jedyny przypadek kiedy możemy założyć cingulum na klatkę piersiową, lepiej zastosować szeroki opatrunek plastrowy

39 Porównanie objawów klinicznych odmy prężnej i masywnego krwawienia do jamy opłucnowej

40 Stłuczenie mięśnia sercowego i inne urazy kompresyjne klatki piersiowej Po zapewnieniu drożności dróg oddechowych, należy podawać tlen zwiększając maksymalnie jego stężenie w gazach oddechowych. Uzyskuje się to, podając przez maskę twarzową czysty tlen w wysokim przepływie (ok. 15 litrów/minutę). W urazach klatki piersiowej, zwłaszcza u pacjentów z podejrzeniem tamponady serca, urazowego rozerwania aorty czy stłuczenia płuca przetaczanie płynów należy wykonywać z dużą rozwagą, aby nie pogorszyć stanu pacjenta. Istnieje pojęcie resuscytacji hipotensyjnej oznacza ono podawanie płynów jedynie do punktu, w którym następuje minimalna, ale już wystarczająca dla życia perfuzja narządów obwodowych. Postępowanie to nie poprawia stanu pacjenta, ale również go nie pogarsza, a w pewnych przypadkach okazuje się celowe (stany wymienione wyżej w tych stanach po podwyższeniu ciśnienia może dojść do śmiertelnego krwotoku). Podanie leków przeciwbólowych. Podanie leków antyarytmicznych.

41 Uszkodzenie aorty Ból w klatce piersiowej Chory często stabilny hemodynamicznie Poszerzenie cienia śródpiersia górnego powyżej 8 cm Cień śródpiersia normalizuje się w 40% przypadków w pozycji pionowej np. zdjęcie na siedząco Różne ciśnienie tętnicze na kończynach górnych Współistniejący, ciężki, kompresyjny uraz miednicy Brak tętna na lewej tętnicy promieniowej Współistnienie wolno narastającego krwiaka w lewej jamie opłucnowej Badanie CT zawsze z kontrastem

42 Układy ssące Budowa zasada działania

43 Układy zastawkowe tzw. grawitacyjne

44

45 Układ ssący czynny dwubutlowy

46

47

48 Łączenie drenów w układzie ssącym Katedra i Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej AM w Lublinie

49

50