Opieka diabetologiczna i samokontrola u chorych na cukrzycę typu 2 zamieszkujących gminę rolniczą w województwie zachodniopomorskim

Transkrypt

1 Opieka diabetologiczna i samokontrola u chorych na cukrzycę typu 2 zamieszkujących gminę rolniczą w województwie zachodniopomorskim Klaudiusz Malec 1, Piotr Molęda 2, Katarzyna Homa 2, dam Stefański 2, ndrzej Raczyński 3, Liliana Majkowska 2 1 Novo Nordisk Pharma Sp. z o.o., Warszawa 2 Klinika Diabetologii i horób Wewnętrznych, Pomorska kademia Medyczna, Szczecin 3 Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej sklepios, Przychodnia Lekarza Rodzinnego, obolice Streszczenie: Wprowadzenie. Nieliczne badania przeprowadzone u pacjentów mieszkających na wsi wskazują, że cukrzyca jest u nich gorzej wyrównana niż u chorych mieszkających w mieście. ele. Ocena sposobu sprawowania opieki diabetologicznej nad chorymi z cukrzycą typu 2 zamieszkujących teren wiejski oraz sposobu prowadzonej przez chorych samokontroli glikemii, ciśnienia tętniczego oraz stanu stóp. Pacjenci i metody. adanie przeprowadzono w jednej z gmin rolniczych województwa zachodniopomorskiego, w poradni lekarza rodzinnego, w której zarejestrowanych było 279 chorych z cukrzycą typu 2. Na badanie ankietowe, na które zaproszono wszystkich chorych, zgłosiło się 168 osób. Średni wiek badanych wynosił 67,2 ±9,9 roku (46 91 roku), średni czas trwania cukrzycy 8,2 ±6,6 lat, wskaźnik masy ciała 32,6 ±6,3 kg/m². U wszystkich osób zebrano dane dotyczące opieki diabetologicznej i sposobu prowadzenia samokontroli glikemii, ciśnienia tętniczego oraz stanu stóp. Wyniki. Większość pacjentów (62%) pozostawała pod wyłączną opieką lekarza rodzinnego. Osiemdziesiąt procent chorych deklarowało, że wizyty związane z leczeniem cukrzycy odbywają się raz w miesiącu. Pojęcia hemoglobina glikowana (Hb 1c ) nie znało 9 osób. W badanej grupie samokontrolę stężenia glukozy we krwi prowadziło 4, samokontrolę ciśnienia tętniczego 55%, stanu stóp 34% chorych. Wnioski. Zdecydowana większość chorych zamieszkujących gminę rolniczą województwa zachodniopomorskiego pozostaje pod wyłączną opieką lekarzy Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ). Mimo częstych wizyt lekarskich związanych z cukrzycą, edukacja chorych zarówno leczonych wyłącznie przez lekarzy POZ, jak i korzystających z poradni diabetologicznej jest niewystarczająca, na co wskazuje nieznajomość zasadniczego parametru kontroli metabolicznej stężenia Hb 1c oraz niewystarczająca samokontrola glikemii, ciśnienia tętniczego i stanu stóp. Słowa kluczowe: cukrzyca typu 2, jakość opieki diabetologicznej, samokontrola, teren wiejski WPROWDZENIE zęstość występowania cukrzycy, a tym samym jej powikłań, gwałtownie rośnie na całym świecie. Rosną także koszty związane z leczeniem tego schorzenia [1,2]. Wiadomo równocześnie, iż u zdecydowanej większości chorych cukrzyca nie jest wyrównana w sposób właściwy, co istotnie wpływa na rozwój powikłań naczyniowych cukrzycy [3-6]. adania wykazują także, iż pacjenci z terenów wiejskich są gorzej wyrównani niż pacjenci zamieszkujący miasta [7,8]. Poprawie opieki diabetologicznej mają służyć standardy postępowania z chorymi na cukrzycę wydawane przez międzynarodowe Towarzystwa Diabetologiczne lub Towarzystwa Diabetologiczne poszczególnych krajów [9-13]. Od kilku lat również Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD) wydaje zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cu- krzycę. W wytycznych tych można znaleźć nie tylko docelowe wartości hemoglobiny glikowanej (Hb 1c ), glikemii, stężeń lipidów i wartości ciśnienia tętniczego, ale także wskazówki dotyczące zasad opieki nad chorymi na cukrzycę [12,13]. Według wytycznych PTD na rok 2007, pacjenci ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2 powinni być skierowani do poradni diabetologicznej lub na hospitalizację na oddziale diabetologicznym. W przypadku dłużej trwającej cukrzycy opieka diabetologiczna powinna być realizowana w postaci modelu opieki łączonej, dres do korespondencji: dr hab. med. Liliana Majkowska, Klinika Diabetologii i horób Wewnętrznych PM, ul. rkońska 4, Szczecin, tel./fax: , majkaend@sci.pam. szczecin.pl Praca wpłynęła: Przyjęta do druku: Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Pol rch Med Wewn. 2008; 118 (1-2): opyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2008 Opieka diabetologiczna i samokontrola u chorych na cukrzycę typu

2 to jest opieki lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ) z okresowymi konsultacjami w poradni diabetologicznej. Wyrównanie cukrzycy powinno być oceniane na podstawie stężeń Hb 1c oznaczanych przynajmniej 2 razy w roku. Wytyczne precyzują także sposób, w jaki pacjenci powinni prowadzić kontrolę glikemii. Zgodnie z zaleceniami PTD pacjenci leczeni insuliną powinni oznaczać pełen profil glikemii przynajmniej raz w tygodniu, natomiast chorzy z cukrzycą typu 2 nieleczeni insuliną przynajmniej raz w miesiącu. Pełen profil obejmuje oznaczenia glikemii: rano (na czczo), przed każdym głównym posiłkiem, 2 godziny po każdym głównym posiłku, przed snem, o 24:00 oraz w godzinach 2:00 4:00 [13]. Według merykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (D) pacjenci leczeni metodą wielokrotnych wstrzyknięć insuliny powinni wykonywać oznaczenia glikemii przynajmniej 3 razy dziennie. W przypadku pozostałych pacjentów wytyczne D nie precyzują częstości i czasu wykonywania oznaczeń [12]. Pomiar ciśnienia krwi powinien być wykonywany podczas każdej wizyty lekarskiej, natomiast w wytycznych nie ma wzmianki na temat samokontroli ciśnienia prowadzonej przez pacjentów [9-13]. Według wytycznych PTD z 2007 roku podczas każdej wizyty u lekarza powinno być wykonane badanie stóp, które wchodzi w skład postępowania mającego na celu zapobieganie zespołowi stopy cukrzycowej [13]. elem przeprowadzonego badania była ocena sposobu sprawowania opieki diabetologicznej nad chorymi z cukrzycą typu 2 zamieszkującymi gminę rolniczą w województwie zachodniopomorskim oraz sposobu prowadzonej przez chorych samokontroli glikemii, ciśnienia tętniczego i stanu stóp. PJENI I METODY adanie przeprowadzono w Poradni Lekarza Rodzinnego w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej (NZOZ) sklepios w obolicach (województwo zachodniopomorskie, powiat Koszalin). Gmina obolice liczy 10 tysięcy mieszkańców. Odległość do najbliższych poradni diabetologicznych w Szczecinku i Koszalinie wynosi odpowiednio 30 i 36 km. Pod opieką NZOZ w obolicach pozostaje 8492 osób (85% mieszkańców gminy) w wieku lat. W rejestrach poradni rozpoznanie cukrzycy figuruje u 279 pacjentów (3,3% wszystkich zarejestrowanych). Do badania ankietowego oceniającego sposób sprawowanej opieki diabetologicznej i samokontroli zaproszono wszystkich chorych z cukrzycą. Na badanie zgłosiło się 168 osób (zgłaszalność 6) 109 kobiet (65%) i 59 mężczyzn (35%). Wiek badanych wynosił lat (śr. 67,2 ±9,9), średni czas trwania cukrzycy 8,2 ±6,6 roku, wskaźnik masy ciała 32,6 ±6,3 kg/m². Zdecydowaną większość (87%) badanych stanowili emeryci lub renciści, 8% osoby pracujące i 5% osoby bezrobotne. W badanej grupie 6% osób miało wykształcenie niepełne podstawowe, 58,5% podstawowe, 19% zasadnicze, 14% średnie i 2,5% wykształcenie wyższe. W ocenianej grupie chorych u 11 osób terapia była przeprowadzona wyłącznie za pomocą diety (7% badanych), u 109 Tabela. zęstość wizyt lekarskich związanych z leczeniem cukrzycy zęstość wizyt Poradnia diabetologiczna Liczba pacjentów (%) Lekarz POZ Liczba pacjentów (%) raz w miesiącu 16 (10) 134 (80) raz na 3 miesiące 23 (14) 28 (16) raz na 6 miesięcy 10 (6) 3 (2) raz na 12 miesięcy 21 (12) nie było wizyt w ciągu ostatnich 12 miesięcy 98 (58) 3 (2) stosowano leki doustne (65%), u 9 leki doustne w skojarzeniu z insuliną (5%), u 39 wyłącznie inulinę (23%). U wszystkich chorych przeprowadzono ankietę, w której zebrano dane demograficzne oraz dane dotyczące opieki diabetologicznej i sposobu prowadzenia samokontroli w zakresie poziomu glukozy we krwi, ciśnienia tętniczego oraz stanu stóp. WYNIKI Spośród 168 ankietowanych chorych 104 osoby pozostawały wyłącznie pod opieką lekarza rodzinnego (62%), 16 chorych pod opieką poradni diabetologicznej (9,5%), zaś 48 chorych z powodu cukrzycy leczyło się zarówno u lekarza rodzinnego, jak i w poradni diabetologicznej (28,5%). Dane na temat częstości wizyt lekarskich związanych z leczeniem cukrzycy przedstawiono w tabeli. Na pytanie kiedy ostatnio było u Pana(/i) wykonane badanie Hb 1c? 152 chorych odpowiedziało, że nie wie, o jakie badanie chodzi (9). W przypadku 8 chorych uzyskano odpowiedź, iż badanie takie było u nich wykonane w ciągu ostatnich 3 miesięcy (5%), u 3 chorych w okresie ostatnich 3 6 miesięcy (2%), a u 5 chorych w okresie ostatnich 6 12 miesięcy (3%). W badanej grupie samokontrolę stężenia glukozy we krwi prowadziło 66 chorych (4). Spośród osób prowadzących samokontrolę 34 osoby (52%) oznaczały glikemię na czczo oraz w 2 godziny po posiłkach kilka razy w tygodniu. Nieregularnie, o różnych porach dnia, niezależnie od posiłku poziom glukozy we krwi oznaczało 22 chorych (33% pacjentów prowadzących samokontrolę). Dane na temat sposobu prowadzenia pomiarów glikemii przedstawiono na rycinie 1. W ankietowanej grupie chorych samodzielne pomiary ciśnienia tętniczego wykonywały 93 osoby (55%). Spośród nich 38 wykonywało pomiar przynajmniej raz dziennie, a 2 chorych rzadziej niż raz na miesiąc. Dane na temat sposobu prowadzenia pomiarów ciśnienia przedstawiono na rycinie 2. W ocenianej grupie samokontrolę stóp prowadziło 57 chorych (34%), z czego 41 osób codziennie, a 12 chorych przy- 2 POLSKIE RHIWUM MEDYYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (1-2)

3 D 33% D 2% 3% 31% 52% 26% 12% 41% samokontrola stężenia glukozy we krwi 4 badanych samokontrola ciśnienia tętniczego 55% badanych Ryc. 1. Sposób wykonywania pomiarów glikemii przez osoby prowadzące samokontrolę: tylko rano, na czczo, kilka razy w tygodniu; na czczo oraz 2 godziny po posiłkach, kilka razy w tygodniu; na czczo oraz 2 godziny po posiłkach, raz na tydzień; D czasami o różnych porach dnia, niezależnie od posiłku Ryc. 2. Sposób wykonywania pomiarów przez osoby prowadzące samokontrolę ciśnienia tętniczego krwi: przynajmniej raz dziennie; przynajmniej raz na tydzień; przynajmniej raz na miesiąc; D rzadziej niż raz na miesiąc w poradni diabetologicznej w ciągu ostatnich 12 miesięcy. Uzyskane wyniki mogą wskazywać na fakt, że dostęp do poradni diabetologicznej jest utrudniony lub pacjenci nie widzą korzyści płynących z regularnych wizyt u specjalisty. W badaniu własnym wykazano, że aż 9 pacjentów nie znało pojęcia Hb 1c. Wynik ten jest zbliżony do wyniku uzyskanego we wcześniej cytowanym badaniu przeprowadzonym w Szczecinie (81% chorych) [14]. Odsetek ten wskazuje, że zarówno pacjenci pozostający pod opieką lekarzy POZ, jak i pozostający pod opieką poradni diabetologicznej są słabo zorientowani w zasadniczych kryteriach wyrównania cukrzynajmniej raz na tydzień. Dane na temat sposobu prowadzenia samokontroli stanu stóp przedstawiono na rycinie 3. 7% OMÓWIENIE Wyniki przeprowadzonej ankiety wykazały, że większość pacjentów (62%) pozostaje pod wyłączną opieką lekarzy POZ. Wynik ten jest prawie identyczny z wynikiem uzyskanym w badaniu przeprowadzonym w Szczecinie badanie dotyczyło 120 chorych zamieszkujących Szczecin lub okolice, hospitalizowanych w szpitalach szczecińskich. W badaniu tym wykazano, iż 63% pacjentów chorych na cukrzycę pozostawało pod wyłączną opieką lekarzy POZ [14]. Wydaje się, iż podobnie może wyglądać sytuacja w całym kraju, jakkolwiek brakuje danych na ten temat, pochodzących z innych regionów Polski. Także w Wielkiej rytanii większość pacjentów (63%) pozostaje pod wyłączną opieką lekarzy POZ [15]. Odsetek chorych pozostających pod wyłączną opieką lekarzy POZ w innych krajach jest znacznie większy dla przykładu w Niemczech wynosi 81%, a w Danii 9 [16,17]. Na podkreślenie zasługuje fakt, iż w badaniu własnym przeprowadzonym w gminie rolniczej województwa zachodniopomorskiego częstość wizyt u lekarza związanych z leczeniem cukrzycy była bardzo duża aż 8 ankietowanych podawało, iż mają one miejsce raz na miesiąc. Trudno co prawda powiedzieć, jaki charakter miały wizyty u lekarzy POZ i jakie badania na nich wykonywano, jednak częstość wizyt była zaskakująca. Równocześnie z przeprowadzonej przez nas ankiety wynika, że niewielki odsetek pacjentów pozostawał pod opieką poradni diabetologicznej i ponad połowa tych chorych nie była 21% samokontrola stanu stóp 34% badanych 72% Ryc. 3. zęstość oglądania stóp przez pacjentów prowadzących samokontrolę: raz dziennie; przynajmniej raz na tydzień; przynajmniej raz na miesiąc Opieka diabetologiczna i samokontrola u chorych na cukrzycę typu

4 cy. O ile w pierwszym przypadku wytłumaczeniem może być fakt, iż badanie Hb 1c nie wchodzi do zestawu badań, którymi w Polsce dysponuje lekarz POZ, o tyle drugi przypadek wskazuje na niewłaściwą edukację chorych. W ocenianej grupie mniej niż połowa chorych (4) prowadziła samokontrolę stężenia glukozy we krwi. yć może przyczyną takiego wyniku są z jednej strony bariery finansowe (zakup glukometru, pasków), z drugiej inne ograniczenia, takie jak niedostateczna edukacja, niezrozumienie potrzeby wykonywania oznaczeń, nieumiejętność interpretacji wyników czy bariery psychologiczne związane z nakłuciem palca [18]. Wynik uzyskany w badaniu własnym jest lepszy niż w badaniu wykonanym w Szczecinie, gdzie tylko 31% pacjentów prowadziło samokontrolę stężenia glukozy we krwi [14]. Należy jednak podkreślić, iż badanie szczecińskie wykonane było przed kilkoma laty, gdy samokontrola i stosowanie glukometrów było zdecydowanie mniej popularne. Wynik podobny do prezentowanego uzyskano w przeprowadzonym na Śląsku badaniu, w którym oceniano jakość opieki w warunkach Poradni Rodzinnej na terenach gmin rolniczych. W ocenianej w nim grupie 216 chorych z cukrzycą samokontrolę stężenia glukozy we krwi prowadziło 44% badanych [19]. W Szwecji porównano 2 modele opieki nad chorymi na cukrzycę na poziomie POZ. W jednej grupie opieka była sformalizowana (np. ustalona liczba wizyt u lekarza w ciągu roku, liczba spotkań z pielęgniarką edukacyjną), w drugiej natomiast zasady opieki nie były sprecyzowane. W pierwszej grupie chorych samokontrolę stężenia glukozy we krwi prowadziło 5 chorych, w drugiej jedynie 8% [20]. Wydaje się więc, że istotne znaczenie dla prowadzenia samokontroli ma przyjęcie określonych schematów postępowania, które powinny być wyznaczone przez standardy opieki diabetologicznej. Ważne jest przy tym nie tylko prowadzenie oznaczeń, ale także wykonywanie ich we właściwym czasie, tak aby wychwycić maksymalny wzrost glikemii po posiłku. Jak wykazuje badanie własne, bardzo wielu chorych wykonuje pomiary w sposób niewłaściwy, o przypadkowych porach. Zasadność prowadzenia samokontroli glikemii przez chorych z cukrzycą typu 2 nie jest przy tym wcale tak oczywista, jak mogłoby się wydawać. Interesujących danych dostarczyła metaanaliza, w której oceniano dane pochodzące z 13 badań [21]. Porównano w niej skuteczność leczenia w grupie pacjentów prowadzących samokontrolę i nieprowadzących jej. W pierwszej redukcja Hb 1c była większa o 0,4% w porównaniu z grupą drugą. W badaniu przeprowadzonym w nglii przez Farmera i wsp. [22] wykazano, iż prowadzenie samokontroli glikemii nie wpływa na poprawę wyrównania cukrzycy u chorych z cukrzycą typu 2 nieleczonych insuliną. W Niemczech i ustrii przeprowadzono badanie wieloośrodkowe, w którym oceniano wpływ częstości oznaczania glikemii wykonywanego przez chorych z cukrzycą typu 2 na długoterminowe wyrównanie cukrzycy, oceniane na podstawie wartości Hb 1c [23]. Wykazano w nim, że u chorych z cukrzycą typu 2 leczonych insuliną częstsze wykonywanie oznaczeń wpływało na zmniejszenie stężenia Hb 1c (redukcja o 0,16% dla jednego dodatkowego pomiaru dziennie). W grupie pacjentów leczonych za pomocą diety lub lekami doustnymi większa liczba wykonywanych oznaczeń korespondowała ze zwiększeniem stężenia Hb 1c (wzrost o 0,14% dla jednego dodatkowego pomiaru na dzień). Nie można wykluczyć, że wpływ samokontroli na poprawę glikemii mógłby być większy, gdyby pomiary w większym stopniu uwzględniały glikemie poposiłkowe. Lepiej niż samokontrola glikemii wyglądała w ocenianej gminie rolniczej samokontrola ciśnienia tętniczego. Wśród ankietowanych ponad połowa chorych wykonywała pomiary ciśnienia w domu. Wynik ten jest znacznie lepszy niż w badaniu przeprowadzonym w Szczecinie, gdzie samokontrolę ciśnienia prowadziło około 4 badanych [14]. Zwraca uwagę fakt, że samodzielne pomiary ciśnienia krwi były prowadzone przez chorych z różną częstotliwością: od kilku razy dziennie do pomiarów wykonywanych rzadziej niż raz w miesiącu. Stosunkowo liczna grupa chorych wykonywała pomiary codziennie. Niewielu chorych (35%) prowadziło samokontrolę stanu stóp, co może wskazywać na niedostateczną edukację. yć może pacjenci nie zdają sobie sprawy z faktu, że jednym z powikłań cukrzycy jest zespół stopy cukrzycowej. Wśród pacjentów, którzy prowadzili samokontrolę stóp, zdecydowana większość robiła to codziennie. Z badań przeprowadzonych w innych krajach wynika, iż odsetek chorych prowadzących samokontrolę stóp jest znacznie większy niż w badaniu własnym [24-26]. W dużym, przeprowadzonym we Włoszech badaniu obejmującym pacjentów, samokontrolę stóp prowadziło 67% badanych, przy czym 2 robiło to codziennie [24]. W badaniu przeprowadzonym w ośni i Hercegowinie samokontrolę stanu stóp prowadziła jeszcze większa liczba badanych (81%) [25]. iekawych danych dostarcza badanie przeprowadzone w US na terenie wiejskim, w którym wykazano, że samokontrolę stóp prowadziło 77% badanych [26]. Uzyskane wyniki wskazują, że zdecydowana większość chorych zamieszkujących gminę rolniczą województwa zachodniopomorskiego pozostaje pod wyłączną opieką lekarzy POZ. Mimo częstych wizyt lekarskich związanych z cukrzycą, edukacja chorych (zarówno leczonych wyłącznie przez lekarzy POZ, jak i korzystających z poradni diabetologicznej) jest niewystarczająca, na co wskazuje nieznajomość zasadniczego parametru kontroli metabolicznej (stężenie Hb 1c ) oraz niewystarczająca samokontrola glikemii, ciśnienia tętniczego i stanu stóp. PIŚMIENNITWO 1. Zimmet P, Shaw J, lberti K. Preventing type 2 diabetes and the dysmetabolic syndrom in the real world: a realistic view. Diabetic Med. 2003; 20: Szybiński Z. Polskie Wieloośrodkowe adanie nad Epidemiologią ukrzycy (PWE) Pol rch Med Wewn. 2001; 106: Sieradzki J, Kasperska-zyżyk T, Grzeszczak W, et al. Wyniki ogólnopolskiego badania Dinamic 2. Diabet Prakt. 2003; 4: Sieradzki J, Grzeszczak W, Karnafel W, et al. adanie PolDiab. zęść 1. naliza leczenia cukrzycy w Polsce. Diabet Prakt. 2006; 7: Liebl, Mata M, Eschwege E. Evaluation of risk factors for development of complications in type 2 diabetes in Europe. Diabetologia. 2002; 45: Koro E, owlin SJ, ourgeois N, Fedder D. Glycemic control from 1988 to 2000 among U.S. adults diagnosed with type 2 diabetes. Diabetes are. 2004; 27: POLSKIE RHIWUM MEDYYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (1-2)

5 7. Szurkowska M, Pyrzyk, Nazim, et al. Ocena jakości leczenia chorych na cukrzycę typu 2 w populacji wielkomiejskiej i w populacji wiejskiej. Diabet Pol. 2002; 9: Schiel R, Hoffmann, Müller U. Quality of diabetes care in patients living in a rural area of Germany. Results of a Population-ased study The ZEUVIN trial. Med Klin. 1999; 94: European Diabetes Policy Group Podręczny poradnik postępowania w cukrzycy typu 2. Med Prakt. 1999; 10 (Suppl). 10. The task force on diabetes and cardiovascular diseases of the European Society of ardiology and of the European ssociation for the Study of Diabetes. Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases: executive summary. Eur Heart J. 2007; 28: Guideline for Management of Postmeal Glucose. International Diabetes Federation, merican Diabetes ssociation: Standards of medical care in Diabetes Diabetes are. 2007; 30 (supl.1). 13. Zalecenie kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabet Prakt. 2007; 8 (Suppl ). 14. Majkowska L, Tejchman K, Ślozowski P, et al. Ocena poziomu ambulatoryjnej opieki nad chorymi na cukrzycę typu 2. Pol rch Med Wewn. 2004; 111: Khunti K, Ganguli S. Who looks after people with diabetes: primary or secondary care. J R Soc Med. 2000; 93: Schiel R, Muller U, Sprott H, et al. The JEVIN-trial. population-based survey on the quality of diabetes care in Germany 1994/95 compared to 1989/90. Diabetologia. 1997; 40: Kristensen J, ro F, Lauritzen T. Quality assessment of diabetic care in general practices in Denmark. Diabetes Nutr Metab. 1997; 10 (Suppl 59). 18. Tracz M. Edukacja zdrowotna w cukrzycy. In: Sieradzki J, ed. ukrzyca. Gdańsk, Viamedica, 2006: Kurda, Duda M. Ocena jakości opieki nad chorym na cukrzycę typu 2 w warunkach Poradni Rodzinnej na terenach gmin rolniczych. Probl Med Rodz. 2003; 5: Ovhed I, Johansson E, Odeberg H, Rastam L. comparison of two different team models for treatment of diabetes mellitus in primary care. Scand J aring Sci. 2000; 14: Jansen P. Self-monitoring of glucose in type 2 diabetes mellitus: a ayesian metaanalysis of direct and indirect comparisons. urr Med Res Opin. 2006; 22: Farmer, Wade, Goyder E, et al. Impact of self monitoring of blood glucose in the managemment of patients with non-insulin treated diabetes: open parallel group randomised trial. MJ. 2007; 335: Schutt M, Kern W, Krause U, et al. Is the frequency of self-monitoring of blood glucose related to long-term metabolic control? Multicenter analysis including 24,500 patients from 191 centers in Germany and ustria. Exp lin Endocrinol Diabetes. 2006; 114: erardis G, Pellegrini F, Franciosi M, et al. re type 2 diabetic patients offered adequate foot care? The role of physician and patient characteristics. J Diabetes omplications. 2005; 19: lajbegovic S, Heljic, lajbegovic, et al. Self control in diabetics. Med Glas. 2007; 4: ell R, rcury T, Snively M, et al. Diabetes foot self-care practices in a rural, triethnic population. Diabetes Educ. 2005; 31: Opieka diabetologiczna i samokontrola u chorych na cukrzycę typu