REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE PN.: PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU W GMINIE LWÓWEK

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr 23/2014 Burmistrza Miasta i Gminy Lwówek z dnia 25 kwietnia 2014r. REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE PN.: PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU W GMINIE LWÓWEK 1. Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn.: Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Lwówek, zwany dalej Regulaminem, określa zasady rekrutacji i uczestnictwa w ww. projekcie, realizowanym przez Gminę Lwówek w ramach działania 8.3 Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu einclusion, osi priorytetowej 8 Społeczeństwo informacyjne zwiększanie innowacyjności gospodarki Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka , współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego oraz z dotacji celowej z publicznych środków krajowych. 2. Ilekroć w Regulaminie jest mowa o: 1) Projekcie - należy przez to rozumieć projekt, o którym mowa w 1; 2) Beneficjencie - należy przez to rozumieć Gminę Lwówek; 3) Beneficjencie Ostatecznym - należy przez to rozumieć gospodarstwo domowe zakwalifikowane do uczestnictwa w Projekcie; 4) formularzu zgłoszeniowym - należy przez to rozumieć dokument stanowiący podstawę do ubiegania się o udział w Projekcie; 5) gospodarstwie domowym - należy przez to rozumieć zespół osób spokrewnionych lub niespokrewnionych, mieszkających razem i wspólnie utrzymujących się. Jeżeli jakakolwiek osoba w tym mieszkaniu utrzymuje się oddzielnie, osoba taka tworzy odrębne jednoosobowe gospodarstwo domowe. Grupa osób niespokrewnionych, mieszkających razem, może tworzyć jedno wieloosobowe gospodarstwo domowe, jeśli wspólnie utrzymują się lub kilka gospodarstw jednoosobowych. Gospodarstwa domowe tworzą osoby mieszkające stale lub przebywające czasowo w mieszkaniach (według definicji Głównego Urzędu Statystycznego, przyjętej w trakcie prowadzenia spisu ludności i mieszkań 2011 );

2 6) Grupie docelowej - należy przez to rozumieć uprawnionych do ubiegania się o udział w Projekcie; 7) Wnioskodawcy - należy przez to rozumieć każdy podmiot składający formularz zgłoszeniowy do naboru w ramach Projektu; 8) dochodzie - należy przez to rozumieć dochód kwalifikujący do korzystania ze świadczeń rodzinnych, lub świadczeń pomocy społecznej Celem ogólnym Projektu jest zapewnienie mieszkańcom Gminy Lwówek, zagrożonym wykluczeniem cyfrowym z powodu trudnej sytuacji materialnej lub niepełnosprawności, dostępu do darmowego odbioru Internetu. 2. W ramach Projektu, 200 gospodarstwom domowym z terenu Gminy Lwówek, na okres 5 lat zostanie użyczony komputer wraz z oprogramowaniem oraz darmowym dostępem do Internetu. 3. Użyczone Beneficjentom Ostatecznym komputery wraz z oprogramowaniem, po okresie realizacji Projektu przechodzą na własność Beneficjentów Ostatecznych. 4. Sieć światłowodowo-radiowa służąca do dostarczania w ramach Projektu Internetu Beneficjentom Ostatecznym, po zakończeniu projektu staje się własnością Gminy Lwówek. Ewentualne dalsze dostarczanie Internetu Beneficjentom Ostatecznym, po zakończeniu realizacji Projektu możliwe będzie po podpisaniu oddzielnych umów komercyjnych z nowym operatorem ww. sieci. 5. Projekt nie przewiduje zakupu dodatkowego, specjalistycznego wyposażenia komputera Grupą docelową ubiegającą się o udział w Projekcie są: 1) gospodarstwa domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej; 2) gospodarstwa domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu świadczeń rodzinnych; 3) dzieci i młodzież ucząca się z rodzin w trudnej sytuacji materialnej i społecznej uprawniającej do uzyskania stypendiów socjalnych, typowana do otrzymania wsparcia we współpracy ze szkołą oraz/lub ośrodkami pomocy społecznej;

3 4) osoby niepełnosprawne ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym; 5) rodziny zastępcze, rodzinne domy dziecka i samotni rodzice; 6) osoby z grupy 50+, których przeciętny miesięczny dochód na osobę w rodzinie (rodzinie definiowanej zgodnie z art. 3 pkt 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych - Tekst jednolity: Dz. U z 2013 r., poz. 1456) nie przekracza kwoty najniższych gwarantowanych świadczeń emerytalno-rentowych ogłaszanych komunikatem w Monitorze Polskim przez Prezesa ZUS; 7) dzieci i młodzież ucząca się z bardzo dobrymi wynikami w nauce, z rodzin w których przeciętny miesięczny dochód opodatkowany na osobę w rodzinie, z roku poprzedzającego rok udziału w projekcie był niższy, niż ostatni aktualny roczny wskaźnik Przeciętny miesięczny dochód rozporządzalny na 1 osobę w gospodarstwie domowym publikowany przez Prezesa GUS w Biuletynie Statystycznym. 2. Osoby stanowiące Grupę docelową muszą zamieszkiwać na terenie Gminy Lwówek, co musi być potwierdzone posiadaniem stałego lub czasowego (co najmniej na pięć lat) zameldowania w Gminie Lwówek. 3. Beneficjent Ostateczny nie może być związany innymi umowami na dostarczanie i korzystanie z Internetu Szczegółowym kryterium kwalifikującym Wnioskodawców do Grupy docelowej, o której mowa w 4 ust. 1 pkt 1, jest spełnienie warunków upoważniających do otrzymania wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej (określonych: ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej - tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r.. poz. 182 z późn. zm., Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 17 lipca 2012 r. w sprawie zweryfikowanych kryteriów dochodowych oraz kwot świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej: Dz. U. z 2012 r., poz. 823 oraz uchwałą nr XLIII/305/2014 Rady Miejskiej w Lwówku z dnia 23 stycznia 2014 r. w sprawie: podwyższenia kryterium dochodowego uprawniającego do przyznania nieodpłatnie pomocy w zakresie dożywiania w formie świadczenia pieniężnego na zakup posiłku lub żywności dla osób objętych wieloletnim programem wspierania finansowego gmin w zakresie dożywiania Pomoc państwa w zakresie dożywiania na lata Dz. Urz. Woj. Wlkp., poz. 1145). 2. Warunki, o których mowa w ust. 1 spełniają w szczególności:

4 1) osoby samotnie gospodarujące, których miesięczny dochód nie przekracza kwoty 813,00 zł. netto; 2) osoby w rodzinie, w której miesięczny dochód na osobę nie przekracza 684,00 zł netto Szczegółowym kryterium kwalifikującym Wnioskodawców do Grupy docelowej, o której mowa w 4 ust. 1 pkt 2, jest spełnienie warunków upoważniających do otrzymania zasiłku rodzinnego zgodnie z ustawą z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych - tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r., poz Warunki, o których mowa w ust. 1 spełniają w szczególności gospodarstwa domowe, w których dochód na jednego członka rodziny nie przekracza 539,00 zł netto lub 623,00 zł netto, jeśli w rodzinie jest dziecko legitymujące się orzeczeniem o niepełnosprawności lub orzeczeniem o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawności, definiowanymi w ustawie o świadczeniach rodzinnych Szczegółowym kryterium kwalifikującym Wnioskodawców do Grupy docelowej, o której mowa w 4 ust. 1 pkt 3, jest przynależność do gospodarstw domowych dzieci lub młodzieży uczącej się, która ze względu na trudną sytuację materialną i społeczną panującą w ich rodzinach uprawniona jest do uzyskania stypendiów socjalnych, w szczególności świadczeń pomocy materialnej o charakterze socjalnym, zgodnie z art. 90d ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty - tekst jednolity: Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm. 2. Warunki, o których mowa w ust. 1 spełniają w szczególności gospodarstwa domowe, w których dochód na jednego członka rodziny nie przekracza 456,00 zł netto Szczegółowym kryterium kwalifikującym Wnioskodawców do Grupy docelowej, o której mowa w 4 ust. 1 pkt 4, jest posiadanie przez członka gospodarstwa domowego: 1) orzeczenia o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności - w przypadku osób, które ukończyły 16 rok życia; 2) orzeczenia o niepełnosprawności, wydanego przed ukończeniem 16 roku życia,

5 zgodnie z przepisami ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 z późn. zm.). 2. Orzeczenia, o których mowa w ust. 1 są wydawane przez powiatowy zespół ds. orzekania o niepełnosprawności. 3. Orzeczeniami równoważnymi do orzeczeń, o których mowa w ust. 1 są: 1) orzeczenia lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o: a) całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji - równoważne z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, b) niezdolności do samodzielnej egzystencji - równoważne z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, c) całkowitej niezdolności do pracy - równoważne z orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności; 2) orzeczenia o zaliczeniu do niżej wymienionych grupy inwalidztwa, wydane przed 1 stycznia 1998 r. w szczególności przez Komisje do spraw Inwalidztwa i Zatrudnienia i aktualne na ten dzień: a) I grupy inwalidztwa - równoważne z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, b) II grupy inwalidztwa - równoważne z orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności; 3) orzeczenia Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym, wydane przed 1 stycznia 1998 r. osobom, którym dodatkowo przysługuje zasiłek pielęgnacyjny i aktualne na ten dzień - równoważne z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności 9. Szczegółowym kryterium kwalifikującym Wnioskodawców do Grupy docelowej, o której mowa w 4 ust. 1 pkt 5, jest: 1) posiadanie orzeczenia sądu lub umowy ze starostą na podstawie których rodzina zastępcza lub rodzinny dom dziecka sprawują pieczę zastępczą, zgodnie z zapisami Działu III ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r., poz. 135 z późn. zm.);

6 2) spełnianie warunków definiujących osobę samotnie wychowującą dziecko zgodnie z ustawą z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych - tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r. poz. 1456, tj. bycie panną, kawalerem, wdową, wdowcem, osobą pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobą rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. 10. Szczegółowym kryterium kwalifikującym Wnioskodawców do Grupy docelowej, o której mowa w 4 ust. 1 pkt 6, jest przynależność do grupy osób mających 50 i więcej lat, u których przeciętny miesięczny dochód w ich gospodarstwie domowym, obliczony na zasadach określonych w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych - tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r., poz. 1456, nie przekracza kwoty 844,45 zł. netto. 11. Szczegółowym kryterium kwalifikującym Wnioskodawców do Grupy docelowej, o której mowa w 4 ust. 1 pkt 7, jest spełnienie łącznie następujących warunków: 1) przynależność do gospodarstwa domowego dzieci i młodzieży uczącej się i osiągającej bardzo dobre wyniki w nauce (średnia ocen na ostatnim świadectwie szkolnym minimum 4,5 - w przypadku uczniów klas 4 szkoły podstawowej i starszych oraz zaświadczenie wychowawcy klasy - w przypadku klas 1-3 szkoły podstawowej); 2) osiągnięcie w roku 2013 przeciętnego miesięcznego dochodu opodatkowanego na osobę w rodzinie, obliczonego na zasadach określonych w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych - tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r., poz. 1456, nie przekraczającego wartości 1284,66 zł netto Celem ubiegania się o udział w Projekcie Wnioskodawca zobowiązany jest złożyć wypełniony formularz zgłoszeniowy, wraz z wymaganymi dokumentami, w nieprzekraczalnym terminie do dnia 18 czerwca 2014 r., do godz , w sekretariacie Urzędu Miasta i Gminy Lwówek. Regulaminu. 2. Wzór formularza zgłoszeniowego stanowi załącznik nr 1 do niniejszego 3. Jedno gospodarstwo domowe jest uprawnione do złożenia tylko jednego formularza zgłoszeniowego.

7 4. Jeżeli dane gospodarstwo domowe spełnia więcej niż jedno kryterium określone w 4 ust. 1, Wnioskodawca zaznacza powyższy fakt w formularzu zgłoszeniowym i dostarcza niezbędne dokumenty wymienione w formularzu, które potwierdzają przynależność do zaznaczonej przez siebie Grupy docelowej. 5. Jeśli dana część formularza zgłoszeniowego nie dotyczy Wnioskodawcy, to należy wpisać: nie dotyczy. 6. Obowiązkowo do formularza zgłoszeniowego wszyscy Wnioskodawcy zobligowani są dołączyć oświadczenie o zgodzie właściciela/zarządcy budynku na bezpłatne zamontowanie zestawu do odbioru Internetu na jego budynku; 7. Dodatkowo osoby przynależne do poszczególnych Grup docelowych, o których mowa w 4 ust. 1 składają wraz z formularzem zgłoszeniowym następujące dokumenty: 1) w przypadku dzieci i młodzieży uczącej się z rodzin w trudnej sytuacji materialnej i społecznej uprawniającej do uzyskania stypendiów socjalnych, typowanej do otrzymania wsparcia we współpracy ze szkołą oraz/lub ośrodkami pomocy społecznej: a) aktualne zaświadczenie o pobieraniu nauki lub kserokopię legitymacji; 2) w przypadku osoby niepełnosprawnej ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym: a) poświadczoną przez Wnioskodawcę za zgodność z oryginałem kopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub kopię orzeczenia równoważnego, aktualnego w dniu złożenia formularza zgłoszeniowego; 3) w przypadku rodziny zastępczej, rodzinnego domu dziecka i samotnie wychowujących rodziców: a) poświadczoną przez Wnioskodawcę za zgodność z oryginałem kopię orzeczenia sądu lub umowy ze starostą na podstawie których rodzina zastępcza lub rodzinny dom dziecka sprawują pieczę zastępczą, b) oświadczenie o stanie cywilnym i poświadczoną przez Wnioskodawcę za zgodność z oryginałem kopię orzeczenia sądu orzekającego separację lub rozwód (jeśli występuje); 4) w przypadku dzieci i młodzieży uczącej się z bardzo dobrymi wynikami w nauce, z rodzin w których przeciętny miesięczny dochód opodatkowany na osobę w rodzinie, z roku poprzedzającego rok udziału w projekcie był niższy, niż ostatni aktualny roczny wskaźnik

8 Przeciętny miesięczny dochód rozporządzalny na 1 osobę w gospodarstwie domowym publikowany przez Prezesa GUS w Biuletynie Statystycznym : a) aktualne zaświadczenie o pobieraniu nauki lub kopię legitymacji, b) zaświadczenie o wynikach w nauce wystawione przez wychowawcę (w przypadku uczniów klas I - III szkoły podstawowej) lub poświadczoną przez Wnioskodawcę za zgodność z oryginałem kopię świadectwa za ostatni rok szkolny. 8. W przypadku złożenia niepełnej dokumentacji, Wnioskodawca może ją uzupełnić w terminie 14 dni od daty wezwania do uzupełnień - dokumenty, które wpłyną po tym terminie nie będą przyjmowane Formularz zgłoszeniowy oraz Regulamin będą dostępne do pobrania w Sekretariacie Urzędu Miasta i Gminy Lwówek, ul. Ratuszowa 2, Lwówek oraz na stronie internetowej w zakładce Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Lwówek. 2. Formularze zgłoszeniowe można składać od 30 kwietnia 2014 r. do 18 czerwca 2014 r., do godz , w sekretariacie Urzędu Miasta i Gminy Lwówek. Decyduje data wpływu formularza zgłoszeniowego. 3. Formularze zgłoszeniowe złożone po wyznaczanym terminie nie będą rozpatrywane i zostaną odrzucone. 4. Złożenie formularza zgłoszeniowego nie jest jednoznaczne z zakwalifikowaniem Wnioskodawcy do udziału w Projekcie. 5. Złożone przez Wnioskodawców formularze zgłoszeniowe nie podlegają zwrotowi i pozostają w zasobach Beneficjenta Złożone formularze zgłoszeniowe podlegają ocenie zgodnej z ustaleniami Regulaminu. 2. Oceny dokonuje Komisja Rekrutacyjna ds. oceny wniosków o przyznanie bezpłatnego komputera wraz z oprogramowaniem i dostępem do Internetu w ramach projektu pn.: Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Lwówek. 3. Ocenie zostaną poddane tylko kompletne formularze zgłoszeniowe. 4. Komisja zastrzega sobie możliwość weryfikacji złożonych dokumentów.

9 Komisja Rekrutacyjna analizując formularze zgłoszeniowe klasyfikuje je według następujących kryteriów: 1) ilość grup docelowych, do których można zakwalifikować Wnioskodawcę; 2) średni dochód na członka rodziny Wnioskodawcy; 3) ilość dzieci w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy; 4) fakt posiadania zameldowania na pobyt stały wszystkich członków gospodarstwa domowego Wnioskodawcy. 2. Z utworzonej w sposób określony w ust. 1 listy rankingowej wykreślane będą te formularze zgłoszeniowe, w których miejsce zamieszkania Wnioskodawców znajdować się będzie poza zasięgiem utworzonej w ramach Projektu internetowej sieci światłowodoworadiowej. 3. Z Wnioskodawców spełniających kryteria udziału w projekcie, którzy nie zostali zakwalifikowani na listę Beneficjentów Ostatecznych zostanie utworzona lista rezerwowa Projektu. 4. W przypadku niedokonania pełnego naboru w terminie do dnia zakończenia rekrutacji, zostanie przeprowadzony nabór uzupełniający. 5. Od decyzji Komisji nie przysługuje odwołanie Beneficjenci Ostateczni, którzy zostaną zakwalifikowani do projektu, zostaną o tym powiadomieni w formie pisemnej. 2. Warunkiem dostarczenia sprzętu komputerowego i podłączenia Internetu jest uczestniczenie w szkoleniu stacjonarnym. O terminie szkolenia Beneficjenci Ostateczni będą informowani w formie pisemnej lub telefonicznie (tylko w uzasadnionych przypadkach). 3. Przez cały okres trwania projektu właścicielem sprzętu jest i pozostaje Gmina Lwówek Podstawowymi obowiązkami Beneficjenta Ostatecznego są: 1) przedkładanie wszelkich informacji, dokumentów oraz oświadczeń niezbędnych do prawidłowej realizacji projektu; 2) natychmiastowe powiadamianie koordynatora projektu o okolicznościach mających wpływ na możliwość uczestnictwa w projekcie (np. o zmianie miejsca zamieszkania); 3) współpraca ze wszystkimi podmiotami zaangażowanymi w realizację projektu;

10 4) udział w organizowanym w ramach projektu szkoleniu. W przypadku braku możliwości uczestniczenia w szkoleniu, Beneficjent Ostateczny ma obowiązek zgłosić to najpóźniej 3 dni przed szkoleniem, pod rygorem wykluczenia z projektu. Nieobecność na szkoleniu będzie skutkowała wykluczeniem z projektu; 5) wskazanie miejsca i wyrażenie zgody na bezpłatne zamontowanie sprzętu wraz z oprogramowaniem; 6) zgodna z przeznaczeniem eksploatacja i obsługa sprzętu, nieprowadząca do jego zniszczeń, uszkodzeń i/lub jakiejkolwiek utraty wartości funkcjonalnych i użytkowych; 7) przestrzeganie legalności oprogramowania; 8) zabronione jest ściąganie z Internetu plików, które są chronione prawami autorskimi, w tym w szczególności plików muzycznych i filmowych; 9) dbanie o sprzęt komputerowy, zgłaszanie wszelkich awarii sprzętu pracownikom serwisu sprzętu i pracownikom zespołu zarządzającego projektem oraz ponoszenie kosztów ich eksploatacji (np. opłata za energię elektryczną); 10) udostępnianie lokalu, w którym znajduje się sprzęt komputerowy, na potrzeby naprawy, serwisu bądź kontroli; 11) ponoszenie odpowiedzialności finansowej za ewentualne zaginięcie lub zniszczenie sprzętu z jego winy; 2. Szczegóły dotyczące obowiązków, jak i praw Beneficjentów Ostatecznych określone zostaną w Umowie użyczenia sprzętu, która zostanie podpisana z chwilą przystąpienia Beneficjenta Ostatecznego do Projektu W przypadku zmiany miejsca zamieszkania poza granice administracyjne Gminy Lwówek traci się prawo uczestnictwa w Projekcie. 2. W przypadku śmierci Wnioskodawcy, osoba prowadząca z nim wspólne gospodarstwo domowe, spełniająca kryteria udziału w Projekcie i wyrażająca chęć udziału, po udokumentowaniu spełnienia warunków, nabywa prawo do udziału w Projekcie. 3. W przypadku nieprzestrzegania wskazanych w 17 ust. 1 obowiązków Beneficjenta Ostatecznego Beneficjent ma prawo skreślić daną osobę z listy uczestników Projektu i zażądać zwrotu i/lub, naprawy i/lub odtworzenia wszelkich dóbr przekazanych w toku uczestnictwa w Projekcie.

11 Beneficjent Ostateczny ma prawo zrezygnować z uczestnictwa w Projekcie przed jego zakończeniem. 2. Rezygnacja Beneficjenta Ostatecznego z udziału w Projekcie w trakcie jego trwania jest możliwa tylko w przypadku wystąpienia ważnych okoliczności, które uniemożliwiają uczestnikowi dalszy udział w Projekcie. 3. Informację o rezygnacji z uczestnictwa w Projekcie przed jego zakończeniem przekazuje się Beneficjentowi w formie pisemnej. Dokument musi zawierać powód rezygnacji oraz czytelny podpis Beneficjenta Ostatecznego. 4. W przypadku rezygnacji z uczestnictwa w Projekcie przed jego zakończeniem, Beneficjent Ostateczny ma obowiązek zwrócić Beneficjentowi wszelki otrzymany sprzęt komputerowy i inne dobra uzyskane w toku uczestnictwa w Projekcie, w terminie do 15 dni roboczych od przekazania Beneficjentowi informacji o rezygnacji z uczestnictwa w Projekcie. 5. W przypadku rezygnacji z uczestnictwa w Projekcie przed jego zakończeniem Beneficjent ma prawo zażądać od Beneficjenta Ostatecznego przywrócenia do stanu sprzed przekazania wszelkich urządzeń przekazanych Beneficjentowi Ostatecznemu w toku Projektu. Beneficjent Ostateczny ma na to do 30 dni od daty otrzymania pisemnej informacji od Beneficjenta. 6. Nie podlegają zwrotowi materiały szkoleniowe i promocyjne przekazane Beneficjentowi Ostatecznemu w toku promocji, rekrutacji i szkoleń. 7. W przypadku złożenia rezygnacji przez Beneficjenta Ostatecznego Projektu, w jego miejsce wchodzi kolejna osoba z listy rezerwowej Beneficjent zastrzega sobie prawo do zmiany zapisów w treści Regulaminu oraz innych dokumentach rekrutacyjnych. 2. Nadzór nad realizacją Projektu oraz rozstrzyganie spraw nieuregulowanych w regulaminie należy do kompetencji koordynatora Projektu. 3. Regulamin obowiązuje od dnia podpisania do końca Projektu. 4. Nabór do Projektu będzie jawny z zachowaniem równości szans wszystkich uprawnionych.

12 Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn.: Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Lwówek Urząd Miasta i Gminy Lwówek ul. Ratuszowa Lwówek..., dnia r. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PN.: PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU W GMINIE LWÓWEK I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię (imiona) i Nazwisko: Nr PESEL: Dokument tożsamości: nazwa:... seria i nr: Adres zamieszkania: miejscowość:... ulica i nr domu: Nr telefonu kontaktowego: Adres stałego zameldowania (jeśli inny niż adres zamieszkania, w pozostałych przypadkach wpisać nie dotyczy ) Źródło pozyskiwania dochodów (np. bezrobotny, rolnik, emeryt, w przypadku zatrudnienia proszę podać nazwę i adres zakładu pracy):......

13 II. Informacje na temat przynależności do poszczególnych Grup docelowych Projektu: Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe spełnia następujące rodzaje kryteriów, które pozwalają mi ubiegać się o zakwalifikowanie do Projektu (proszę wstawić x w kratce przed kryterium, w przypadku spełniania warunków określonych w danym kryterium): 1) gospodarstwa domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej; spełniają je osoby należące do gospodarstw domowych, które ze względu na niskie dochody mogą korzystać ze wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej (według stanu na początek kwietnia 2014 r. są to rodziny, w których dochód na jednego członka rodziny nie przekracza 684,00 zł. netto, dla osób samotnie gospodarujących - 813,00 zł. netto). W przypadku zaznaczenia powyższego kryterium należy udać się z formularzem do MGOPS Lwówek, w celu uzyskania następującego poświadczenia: Potwierdzam, że gospodarstwo domowe wnioskodawcy korzysta ze wsparcia/może korzystać ze wsparcia* w ramach systemu opieki społecznej, uzyskując dochód na jednego członka rodziny:...zł. * - niepotrzebne skreślić,... (data, pieczątka i podpis) 2) gospodarstwa domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu świadczeń rodzinnych spełniają je osoby należące do gospodarstw domowych, które ze względu na niskie dochody mogą korzystać ze wsparcia w ramach systemu świadczeń rodzinnych (według stanu na początek kwietnia 2014 r. są to rodziny, w których dochód na jednego członka rodziny nie przekracza 539,00 zł netto lub 623,00 zł netto, jeśli w rodzinie jest dziecko niepełnosprawne). W przypadku zaznaczenia powyższego kryterium należy udać się z formularzem do MGOPS Lwówek - sekcja świadczeń rodzinnych, w celu uzyskania następującego poświadczenia: Potwierdzam, że gospodarstwo domowe wnioskodawcy korzysta ze wsparcia/może korzystać ze wsparcia* w ramach świadczeń rodzinnych, uzyskując dochód na jednego członka rodziny:...zł. * - niepotrzebne skreślić,... (data, pieczątka i podpis)

14 3) dzieci i młodzież ucząca się z rodzin w trudnej sytuacji materialnej i społecznej uprawniającej do uzyskania stypendiów socjalnych, typowana do otrzymania wsparcia we współpracy ze szkołą oraz/lub ośrodkami pomocy społecznej spełniają je osoby należące do gospodarstw domowych, w których dzieci i młodzież ucząca się, ze względu na trudną sytuację materialną i społeczną, może ubiegać się o uzyskanie stypendium socjalnego (według stanu na początek kwietnia 2014 r. są to rodziny z dziećmi uczącymi się, w których dochód na jednego członka rodziny nie przekracza 456 zł netto). W przypadku zaznaczenia powyższego kryterium do formularza zgłoszeniowego należy dołączyć aktualne zaświadczenie o pobieraniu nauki lub kserokopię legitymacji, oraz udać się z formularzem do UMiG Lwówek - Sekretariat, w celu uzyskania następującego poświadczenia: Potwierdzam, że gospodarstwo domowe wnioskodawcy korzysta ze wsparcia/może korzystać ze wsparcia* w ramach stypendium socjalnego, uzyskując dochód na jednego członka rodziny:...zł. * - niepotrzebne skreślić,... (data, pieczątka i podpis) 4) osoby niepełnosprawne ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym spełniają je osoby lub rodzice osób niepełnosprawnych ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym. W przypadku zaznaczenia powyższego kryterium do formularza zgłoszeniowego należy dołączyć poświadczoną przez Wnioskodawcę za zgodność z oryginałem kopię aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub kopię orzeczenia równoważnego, aktualnego w dniu złożenia formularza zgłoszeniowego, 5) rodziny zastępcze, rodzinne domy dziecka i samotni rodzice spełniają je osoby, które tworzą rodzinę zastępczą, rodzinny dom dziecka, lub są rodzicami samotnie wychowującymi dziecko (dzieci). W przypadku zaznaczenia powyższego kryterium do formularza zgłoszeniowego należy dołączyć: a) poświadczoną przez Wnioskodawcę za zgodność z oryginałem kopię aktualnego orzeczenia sądu lub umowy ze starostą na podstawie których rodzina zastępcza lub rodzinny dom dziecka sprawują pieczę zastępczą, lub

15 b) oświadczenie o stanie cywilnym i poświadczoną przez Wnioskodawcę za zgodność z oryginałem kopię orzeczenia sądu orzekającego separację lub rozwód (jeśli występuje), 6) osoby z grupy 50+, których przeciętny miesięczny dochód na osobę w rodzinie (rodzinie definiowanej zgodnie z art. 3 pkt 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych - Tekst jednolity: Dz. U z 2013 r., poz. 1456) nie przekracza kwoty najniższych gwarantowanych świadczeń emerytalno-rentowych ogłaszanych komunikatem w Monitorze Polskim przez Prezesa ZUS spełniają je osoby, które mają 50 i więcej lat, a miesięczny dochód w ich gospodarstwie domowym nie przekracza kwoty najniższych gwarantowanych świadczeń emerytalno-rentowych (według stanu na początek kwietnia 2014 r. są to rodziny, w których dochód na jednego członka rodziny nie przekracza kwoty 844,45 zł. netto). W przypadku zaznaczenia powyższego kryterium należy udać się do MGOPS Lwówek - sekcja świadczeń rodzinnych, w celu obliczenia dochodu na podstawie zapisów art. 3 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r., poz. 1456): przeciętny miesięczny dochód na członka rodziny (data, pieczątka i podpis), 7) dzieci i młodzież ucząca się z bardzo dobrymi wynikami w nauce, z rodzin w których przeciętny miesięczny dochód opodatkowany na osobę w rodzinie, z roku poprzedzającego rok udziału w projekcie był niższy, niż ostatni aktualny roczny wskaźnik Przeciętny miesięczny dochód rozporządzalny na 1 osobę w gospodarstwie domowym publikowany przez Prezesa GUS w Biuletynie Statystycznym spełniają je osoby, które są rodzicami, prawnymi opiekunami dzieci osiągających bardzo dobre wyniki w nauce, a przeciętny miesięczny dochód opodatkowany na osobę w ich rodzinie z roku 2013 nie przekraczał kwoty 1284,66 zł. netto. W przypadku zaznaczenia powyższego kryterium do formularza zgłoszeniowego należy dołączyć: a) aktualne zaświadczenie o pobieraniu nauki lub kopię legitymacji, b) zaświadczenie o wynikach w nauce wystawione przez wychowawcę (w przypadku uczniów klas I - III szkoły podstawowej) lub poświadczoną przez Wnioskodawcę za zgodność z oryginałem kopię świadectwa za ostatni rok szkolny,

16 oraz udać się do MGOPS Lwówek - sekcja świadczeń rodzinnych, w celu obliczenia dochodu na podstawie zapisów art. 3 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r., poz. 1456): przeciętny miesięczny dochód na członka rodziny (data, pieczątka i podpis). III. Informacje na temat osób wchodzących w skład gospodarstwa domowego Wnioskodawcy: Oświadczam, że razem ze mną moje gospodarstwo domowe liczy... osób. Dane pozostałych osób tworzących z Wnioskodawcą wspólne gospodarstwo domowe: Imię (imiona) i Nazwisko Nr PESEL stopień pokrewieństwa (mąż, żona, dziecko itp.) miejsce zatrudnienia/nazwa placówki szkolnej IV. Oświadczenie Wnioskodawcy w sprawie przystąpienia do Projektu: Oświadczam, że: 1) zobowiązuję się do przedłożenia wszelkich informacji, dokumentów oraz oświadczeń niezbędnych do prawidłowej realizacji Projektu, w tym do udzielania na żądanie Beneficjenta wszelkich informacji oraz wyjaśnień niezbędnych dla prawidłowego zweryfikowania danych podanych przeze mnie w formularzu zgłoszeniowym; 2) zostałem(am) poinformowany(na), że niniejszy projekt jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka;

17 3) przyjmuję do wiadomości, że złożenie formularza zgłoszeniowego nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do Projektu; 4) przyjmuję do wiadomości i nie będę miał(a) żadnych roszczeń wobec realizatora Projektu, jeśli nie zostanę zakwalifikowany na listę Beneficjentów Ostatecznych w przypadku, gdy miejsce mojego zamieszkania znajduje się poza zasięgiem internetowej sieci światłowodowo-radiowej, wybudowanej na potrzeby realizacji Projektu; 5) zapoznałem(am) się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn.: Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Lwówek, w pełni akceptuję jego zapisy i deklaruję mój dobrowolny udział w Projekcie; 6) w przypadku zakwalifikowania mnie na listę Beneficjentów Ostatecznych zobowiązuję się do nieodpłatnego przyjęcia do korzystania zgodnie z przeznaczeniem sprzętu komputerowego wraz z oprogramowaniem i dostępem do Internetu przez okres realizacji projektu; 7) podczas realizacji Projektu, w przypadku zakwalifikowania mnie na listę Beneficjentów Ostatecznych, nie będę związany innymi umowami na dostarczanie i korzystanie z Internetu; 8) zamieszkuję na terenie objętym zasięgiem Projektu, tj. w: granicach administracyjnych Gminy Lwówek; 9) wszystkie dane i oświadczenia zawarte w formularzu zgłoszeniowym zostały podane w sposób zgodny z prawdą...., dnia r.... (Czytelny podpis) V. Oświadczenie wnioskodawcy o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych W związku z przystąpieniem do projektu pn.: Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Lwówek realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka - działanie 8.3 Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu e-inclusion, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych osób niepełnoletnich, umieszczonych w formularzu zgłoszeniowym. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Urząd Miasta i Gminy Lwówek, z siedzibą przy ul. Ratuszowej 2, Lwówek; 2) dane osobowe zawarte w formularzu zgłoszeniowym będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielania wsparcia, realizacji Projektu, ewaluacji, monitoringu, kontroli i sprawozdawczości w. 3) dane osobowe zawarte w formularzu zgłoszeniowym mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu, ewaluacji, monitoringu, kontroli i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka; 4) podanie danych jest dobrowolne, jednakże odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;

18 5) mam prawo dostępu do treści danych zawartych w formularzu zgłoszeniowym i do ich poprawiania...., dnia r.... (Czytelny podpis Wnioskodawcy)... (Czytelny podpis pozostałych osób pełnoletnich) Do formularza zgłoszeniowego dodatkowo należy złożyć: 1. Oświadczenie o zgodzie właściciela/zarządcy budynku na bezpłatne zamontowanie zestawu do odbioru Internetu na jego budynku. Formularze zgłoszeniowe należy złożyć w terminie od 30 kwietnia 2014 r. do 18 czerwca 2014 r., do godz , w sekretariacie Urzędu Miasta i Gminy Lwówek. Decyduje data wpływu formularza zgłoszeniowego.