Clostridium difficile patogen odpowiedzialny za zakażenia szpitalne Healthcare
Clostridium difficile Clostridium difficile częsty patogen odpowiedzialny za zakażenia szpitalne Clostridium difficile jest powszechnie występującą bakterią, odpowiedzialną za coraz więcej przypadków zakażeń szpitalnych. U chorych leczonych antybiotykami bakteria może wywoływać ostrą biegunkę i ciężkie zapalenie jelit. Zakażenie wiąże się z wydłużonym pobytem w szpitalu, a w przypadku progresji choroby może stanowić wręcz zagrożenie życia. W ostatnich latach zaobserwowano znaczny wzrost liczby zakażeń przewodu pokarmowego wywołanych przez Cl. difficile w szpitalach i domach opieki. W Kanadzie i USA zarejestrowano przypadki zakażeń nowym, wysoce zjadliwym szczepem Cl. difficile, które wiązały się z wysoką śmiertelnością. Według najnowszych doniesień szkody zdrowotne i straty finansowe wywołane przez zakażenia C. difficile można ograniczyć jedynie poprzez wprowadzenie rygorystycznych działań prewencyjnych. We wdrażaniu środków zapobiegawczych muszą brać udział lekarze, opiekunowie, chorzy oraz osoby odwiedzające. Odsetek osób skolonizowanych przez Cl. difficile Populacja ogólna Chorzy hospitalizowani ok. 2-5% ok.10-25% Skolonizowani przez Cl. difficile Nieskolonizowani przez Cl. difficile Clostridium difficile Na przestrzeni ostatnich latach zauważono gwałtowny wzrost zakażeń wywołanych przez Clostridium difficile. Pojawia się coraz więcej doniesień o ciężkich infekcjach, związanych z wysokim odsetkiem powikłań i śmiertelnością. Patogen wywołujący zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego stanowi znaczne obciążenie dla systemu opieki zdrowotnej: wydłużony czas hospitalizacji i kosztowne procedury związane z izolacją pacjentów oznaczają wydatki rzędu 8000 na każdy przypadek zachorowania. Zakażenie Cl. difficile wiąże się z szeregiem problemów. W związku z powyższym w przypadku wystąpienia masowych zakażeń należy natychmiast wdrożyć odpowiednie działania ochronne. Cl. difficile jest beztlenową, Gram-dodatnią, trudną w hodowli laseczką, należącą do rodzaju Clostridium. Bakterię tę po raz pierwszy opisano w 1935 roku, jednak jej rolę w wywoływaniu biegunki poantybiotykowej i zapalenia jelit odkryto dopiero pod koniec lat siedemdziesiątych. Drobnoustrój nazwano Clostridium difficile ze względu na powolny wzrost w hodowli i trudności w izolowaniu bakterii. Podobnie jak wszystkie laseczki z rodzaju Clostridium, patogen ma zdolność wytwarzania endospor w niesprzyjającym środowisku. Endospory to niezwykle odporne, nieczynne metabolicznie formy przetrwalnikowe, które charakteryzują się znaczną wytrzymałością na wysychanie, wysoką temperaturę i wpływ substancji chemicznych zawartych w środowisku. Zdolność tworzenia spor oznacza, że bakterie te mogą przetrwać przez długi czas nawet w skrajnych warunkach. W sprzyjającym środowisku spory przechodzą w formy wegetatywne bakterii. Cl. difficile występuje w warunkach naturalnych w glebie, w wodzie oraz w jelitach zwierząt i ludzi. Bakteria obecna jest nawet u dwóch trzecich zdrowych niemowląt, nie wywołując objawów choroby. U zdrowych osób dorosłych odsetek ten jest znacznie niższy. Jedynie 2-5% osób dorosłych jest bezobjawowymi nosicielami patogenu. W szpitalach sytuacja wygląda jednak inaczej, tu u około 10 25% pacjentów stwierdza się obecność Cl. difficile. Oznacza to, że ryzyko zakażenia patogenem rośnie proporcjonalnie wraz z czasem trwania hospitalizacji.
Antybiotykoterapia czynnik ryzyka numer 1 U zdrowych osób kolonizacja przewodu pokarmowego przez Cl. difficile sama w sobie nie prowadzi do wystąpienia objawów klinicznych. W prawidłowych warunkach wzrost drobnoustroju hamowany jest przez naturalną florę jelitową organizmu gospodarza. Sytuacja wygląda inaczej u chorych leczonych antybiotykami o szerokim spektrum działania z powodu choroby nie związanej z Cl. difficile. Antybiotyki wpływają nie tylko na wzrost patogenów, ale również niszczą prawidłową florę jelitową, co sprzyja rozwojowi mniej wrażliwych gatunków bakterii, takich jak Cl. difficile. W przeciwieństwie do bakterii bytujących w jelicie w warunkach naturalnych, Cl. difficile charakteryzuje się wysoką opornością na większość antybiotyków. Z tego względu patogen może bez przeszkód rozwijać się w przewodzie pokarmowym osoby poddawanej antybiotykoterapii, a wśród flory jelitowej dochodzi do przesunięcia na korzyść Cl. difficile. Nadmierny wzrost patogenu wiąże się ze zwiększoną produkcją toksyn bateryjnych, które uszkadzają komórki ściany jelita i w rezultacie prowadzą do wystąpienia objawów choroby. Do typowych objawów zakażenia Cl. difficile należy gwałtowna biegunka ze stolcami o papkowatej lub wodnistej konsystencji, której często towarzyszą kurczowe bóle brzucha. Postacie kliniczne infekcji obejmują łagodną biegunkę, dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego o różnym stopniu nasilenia, aż do rzekomobłoniastego zapalenia jelit, najcięższej postaci choroby związanej ze stosowaniem antybiotyków. U chorych często występuje wysoka leukocytoza, czasem gorączka. Objawy mogą pojawić się od kilku dni do trzech tygodni po zakończeniu antybiotykoterapii. Okres inkubacji wynosi poniżej dziewięciu tygodni od zakażenia. U osób w podeszłym wieku lub chorych poddawanych immunosupresji infekcja może stanowić zagrożenie dla życia. Prawie wszystkie stosowane obecnie antybiotyki mogą indukować zakażenie Cl. difficile, zwłaszcza cefalosporyny i klindamycyna. Do zakażenia może dojść również u chorych otrzymujących chemioterapię w ramach leczenia przeciwnowotworowego, a także u innych osób poddawanych immunosupresji. Podobnie osoby starsze (> 65 roku życia) są bardziej narażone na zakażenie Cl. difficile. Przykłady patogenezy zakażenia Cl. difficile Chory nieskolonizowany Chory skolonizowany Chory problemowy z upośledzeniem odporności (nieskolonizowany) Antybiotykoterapia Antybiotykoterapia Antybiotykoterapia lub bez antybiotyków Zniszczenie naturalnej flory jelitowej Przesunięcie wśród flory jelitowej na korzyść Cl. difficile Zakażenie i rozwój Cl. difficile w jelicie Kolonizacja i rozwój Cl. difficile w jelicie Nadmierny wzrost Cl. difficile w jelicie Produkcja i uwolnienie toksyn bakteryjnych Produkcja i uwolnienie toksyn bakteryjnych Produkcja i uwolnienie toksyn bakteryjnych Uszkodzenie błony śluzowej jelita Uszkodzenie błony śluzowej jelita Uszkodzenie błony śluzowej jelita Biegunka i zapalenie jelit Biegunka i zapalenie jelit Biegunka i zapalenie jelit
Najważniejszy element leczenia: przerwanie antybiotykoterapii! Leczenie zakażenia przewodu pokarmowego wywołanego przez Cl. difficile obejmuje przede wszystkim zaprzestanie podawania antybiotyku (w uzasadnionych przypadkach) i wyrównywanie ogromnej utraty płynów i elektrolitów. U większości chorych postępowanie to jest wystarczające do zmniejszenia nasilenia objawów. Nie należy stosować leków hamujących perystaltykę, ponieważ prowadzą one do zatrzymania toksyn bakteryjnych w jelicie. W ciężkich przypadkach konieczne jest zastosowanie określonych antybiotyków wykazujących skuteczność przeciw Cl. difficile, takich jak metronidazol czy wankomycyna. W celu uniknięcia wytworzenia swoistej oporności na antybiotyki, leki te należy stosować wyłącznie w sytuacji, gdy stan kliniczny chorego bezwzględnie wymaga antybiotykoterapii. Po odstawieniu antybiotyku u ok. 20% pacjentów dochodzi do nawrotu choroby, wywołanego przechodzeniem spor wyjściowego szczepu bakterii w formy wegetatywne lub nadkażeniem nowym szczepem. W rzadkich przypadkach ma miejsce kilka nawrotów. Nawrót zakażenia Cl. difficile można leczyć tym samym antybiotykiem, który stosowany był w terapii pierwotnego zakażenia bakterią. Nie wszystkie szczepy są takie same! Poszczególne szczepy Cl. difficile różnią się między sobą pod względem zjadliwości. Istnieją znaczne różnice z punktu widzenia ilości i rodzaju wytwarzanych toksyn, a także stopnia nasilenia objawów w zależności od szczepu. Szczep, który niedawno wykryto w Kanadzie, USA i części Europy, charakteryzuje się bardzo wysoką produkcją toksyn i znaczną chorobotwórczością. Przedstawiciele tego szczepu wykazują znaczną oporność, zwłaszcza na fluorochinolony, i wywołują ciężkie zakażenia przewodu pokarmowego, wiążące się z wysoką śmiertelnością. Istnieją pojedyncze doniesienia o przypadkach ciężkiego zakażenia Cl. difficile w USA u osób nieprzebywających w szpitalu i nie otrzymujących wcześniej antybiotyków. Z tego względu zarówno klinicyści, jak i lekarze podstawowej opieki zdrowotnej w przypadku chorego z biegunką powinni brać pod uwagę zakażenie Cl. difficile. Dygresja: bakterie wytwarzające spory Laseczki z rodzaju Clostridium i Bacillus należą do ważnych z medycznego punktu widzenia przedstawicieli bakterii wytwarzających spory. Do rodzaju Clostridium, poza Cl. difficile, należą laseczki zgorzeli gazowej (Cl. perfringens, Cl. histolyticum), laseczka jadu kiełbasianego (Cl. botulinum) i tężca (Cl. tetani). Laseczki z rodzaju Bacillus, np. Bacillus cereus, są poważnym czynnikiem wywołującym m.in. zatrucia pokarmowe. Komórka macierzysta (forma wegetatywna) Podział komórki Pokrycie komórki potomnej otoczką Dojrzewanie spor Dojrzała spora Wytwarzanie spor Endospory wytwarzane są wewnątrz postaci wegetatywnej komórki macierzystej. Najpierw dochodzi do podziału komórki macierzystej, następnie spory otaczane są błoną komórkową i zaczynają dojrzewać. Dojrzała spora otoczona jest przez wielowarstwową otoczkę, odpowiedzialną za jej znaczną odporność.
Zasadnicze elementy prewencji: Podstawowa higiena i rozważne stosowanie antybiotyków Zdolność Cl. difficile do wytwarzania spor, charakteryzujących się niezwykłą odpornością na warunki środowiska, umożliwia drobnoustrojowi przetrwanie w otoczeniu chorych, co sprzyja rozprzestrzenianiu się zakażeń w szpitalach i ośrodkach opieki. Pacjenci z biegunką wywołaną przez Cl. difficile wydalają z kałem ogromne ilości spor, które przenoszone są drogą fekalno-oralną. Najczęstszym źródłem zakażenia są zanieczyszczone dłonie chorych i osób opiekujących się, aczkolwiek patogen może potencjalnie przenosić się przez meble, sprzęt i stetoskopy. Aby zapobiec rozprzestrzenianiu się zakażenia, ważne jest przestrzeganie w szpitalach i domach opieki ogólnych zasad higieny, zwłaszcza przepisów dotyczących higieny rąk i otoczenia. Ponadto ryzyko zakażenia Cl. difficile zmniejsza rozsądne przepisywanie antybiotyków o szerokim spektrum działania. Właściwe postępowanie w przypadku wystąpienia masowych zakażeń! Podobnie jak w przypadku wszystkich ostrych zakażeń, w razie wystąpienia masowych zachorowań związanych z Cl. difficile najważniejsze jest przerwanie przenoszenia się infekcji na wczesnym etapie. Powyższe działanie ma ogromne znaczenie, ponieważ istotny odsetek chorych, a najprawdopodobniej również personelu szpitalnego, stanowią bezobjawowi nosiciele drobnoustroju, którzy wydalają go razem z kałem. W przypadku podejrzenia masowych zakażeń Cl. difficile konieczne jest jak najwcześniejsze wdrożenie następujących działań ochronnych: Izolowanie osób zakażonych i umieszczanie ich w jednoosobowych salach, w miarę możliwości z własną toaletą. Grupowa izolacja jest możliwa w przypadku chorych zakażonych tym samym rodzajem patogenu. Umożliwienie chorym opuszczenia miejsc izolowanych nie wcześniej niż po ustąpieniu objawów. W razie konieczności rozważyć diagnostykę laboratoryjną. Zakładanie odzieży ochronnej przypisanej ściśle do danego chorego oraz przestrzeganie przepisów dotyczących wstępu. Zakładanie jednorazowych rękawiczek podczas bezpośredniego kontaktu z chorym oraz w sytuacjach, gdy istnieje narażenie na styczność z zakażonymi materiałami, narzędziami lub innymi przedmiotami. Wyrzucanie rękawiczek do zamkniętych pojemników przed opuszczeniem sali chorych. Ścisłe przestrzeganie zasad higieny rąk. Rygorystyczne wdrożenie środków dotyczących higieny powierzchni. Poprawna sterylizacja narzędzi medycznych. Transportowanie naczyń i sztućców w zamkniętych pojemnikach. Zmywanie automatyczne w temperaturze > 60 ºC. Transportowanie brudnej bielizny wyłącznie w specjalnych zamkniętych workach. Czyszczenie tkanin za pomocą metod dezynfekcji. Właściwe usuwanie skażonych odpadów. Unikanie zamiany pracowników z różnych oddziałów. Unikanie przenoszenia osób zakażonych bez wyraźnej konieczności. W przypadku planowanego przeniesienia chorego: przekazać do ośrodka przyjmującego wstępną informację o chorobie pacjenta; po zakończeniu przenoszenia dokładna dezynfekcja całego sprzętu mogącego mieć styczność z chorym. Ważne: Osoby odwiedzające i inne osoby mogące mieć styczność z chorym muszą zostać poinformowane o konieczności ścisłego przestrzegania niezbędnych zasad higieny (używanie odzieży ochronnej i jednorazowych rękawiczek, dokładna higiena rąk)!
Dokładne mycie i dezynfekcja zasadnicze elementy profilaktyki zakażeń W przypadku wystąpienia zakażeń przewodu pokarmowego wywołanych przez Cl. difficile istotna jest niezwykle dokładna dezynfekcja sprzętu, powierzchni i rąk. Wszystkie powierzchnie w otoczeniu chorych, np. stoliki, ramy łóżka i klamki muszą być umyte silnym środkiem dezynfekcyjnym skutecznym także przeciw sporom. Toalety i łazienki stanowią szczególnie istotne miejsca i wymagają najwyższej staranności podczas dezynfekcji. W celu zminimalizowania ryzyka przeniesienia patogenu należy w miarę możliwości używać jednorazowego sprzętu. Nie należy wykorzystywać tych samych narzędzi medycznych, stetoskopów oraz termometrów u więcej niż jednego chorego. Po użyciu przedmioty te należy dokładnie zdezynfekować. W przypadku wystąpienia zakażeń Cl. difficile niezwykle istotne jest wdrożenie dokładnej higieny rąk. Każdorazowo po kontakcie z chorym oraz potencjalnie skażonymi przedmiotami lub materiałami należy starannie zdezynfekować ręce za pomocą środka dezynfekującego na bazie alkoholu. Jeśli doszło do wyraźnego zanieczyszczenia, przed dezynfekcją ręce należy dokładnie umyć, a następnie osuszyć jednorazowymi ręcznikami. Ogólna zasada polega na starannej higienie rąk po zdjęciu jednorazowych rękawiczek, jeszcze przed opuszczeniem sali chorych! O technice higieny rąk należy poinformować także pacjentów i osoby odwiedzające. Bieliznę pościelową, ręczniki i ubrania chorych należy przenosić wyłącznie w specjalnych zamkniętych workach, a następnie prać osobno z zastosowaniem procedur dezynfekcji (np. z użyciem preparatu Eltra ). W celu uniknięcia przeniesienia bakterii przez zakażone materace zaleca się stosowanie nieprzepuszczających bakterii pokrowców. Pokrowce powinny być przepuszczalne dla powietrza, a ponadto muszą być łatwe do czyszczenia i dezynfekcji (np. pokrowce Ecolastic ).
Zasadnicze elementy postępowania w przypadku masowych zakażeń Cl. difficile: Izolowanie chorych Używanie odzieży ochronnej i jednorazowych rękawiczek Wdrożenie dokładnej higieny rąk Codzienne mycie wszystkich powierzchni w otoczeniu chorego preparatem dezynfekującym W miarę możliwości stosowanie sprzętu jednorazowego Stosowanie wyłącznie narzędzi medycznych przydzielonych do danego chorego Właściwa sterylizacja sprzętu i narzędzi medycznych Nie przenoszenie chorych Unikanie zamiany pracowników między oddziałami Drobnoustroje wytwarzające spory wyzwanie dla higieny narzędzi i powierzchni W przypadku wystąpienia masowych zakażeń drobnoustrojami wytwarzającymi spory istotne są niezwykle wysokie wymagania w odniesieniu do higieny narzędzi i powierzchni ze względu na znaczną odporność spor. W celu wyeliminowania Cl. difficile należy stosować środki dezynfekcyjne o właściwościach sporobójczych. Wymagania te spełniają aldehydy, substancje uwalniające aktywny tlen oraz związki chloru. Substancje te stanowią skuteczną ochronę przed formami wegetatywnymi Cl. difficile, a ponadto we właściwych stężeniach i po odpowiednim czasie niszczą spory tej bakterii. Aldehydy i substancje uwalniające aktywny tlen są szeroko używane w dezynfekcji narzędzi i powierzchni, natomiast potencjalne zastosowanie związków chloru jest do pewnego stopnia ograniczone z uwagi na ich szczególne właściwości materiałowe. W dezynfekcji powierzchni (z uwzględnieniem spor) można stosować środki zawierające aldehydy lub preparaty oparte na kwasie nadoctowym. Produkty takie, jak Incidin Active i Actichlor Plus stanowią skuteczną ochronę przed sporami Cl. difficile oraz doskonale nadają się do dezynfekcji powierzchni w ramach profilaktyki zakażeń. Do manualnej dezynfekcji narzędzi medycznych odpowiednie są środki na bazie, kwasu nadoctowego (PerOxyBalance ) lub aldehydów. Przykładowo Sekusept Aktiv zapewnia doskonałą ochronę chorych i personelu. W przypadku dezynfekcji wyłącznie termicznej, jedynie sterylizacja parowa (autoklaw) umożliwia zniszczenie spor Cl. difficile. Do chemiczno-termicznej dezynfekcji narzędzi odpowiednie są procedury takie jak system Olympus ETD3 z kwasem nadoctowym. Dezynfekcja rąk najważniejszy element zapobiegania zakażeniom, nawet bez użycia środka sporobójczego Do dezynfekcji rąk nie można obecnie stworzyć środków sporobójczych ze względu na zbyt dużą agresywność substancji czynnych i ich nietolerancję. W profilaktyce zakażeń Cl. difficile niezbędne jest jednak dokładne zdezynfekowanie rąk. Wegetatywne postacie Cl. difficile są skutecznie niszczone podczas starannej dezynfekcji rąk łagodnymi dla skóry środkami na bazie alkoholu (np. Skinman Soft, Spitaderm). Istotne jest użycie wystarczającej ilości środka dezynfekcyjnego. W przypadku wystąpienia masowych zakażeń Cl. difficile, zaleca się wdrożenie metody dezynfekcji rąk, która różni się od zwykłych procedur stosowanych w części krajów europejskich. Przed opuszczeniem izolowanego oddziału zaleca się wstępne umycie rąk preparatem dezynfekcyjnomyjącym (dekontaminacja), dokładne opłukanie i osuszenie, a następnie przeprowadzenie higienicznej dezynfekcji. W ten sposób można usunąć znaczną część spor przylegających do skóry. Ta forma higieny rąk jest niezwykle przydatna w opanowywaniu zakażeń, jednak nie zaleca się jej w ramach rutynowych działań. Używanie jednorazowych rękawiczek jest obowiązkowe w przypadku kontaktu z zakażonym pacjentem, ponieważ dezynfekcja rąk nie eliminuje całkowicie ryzyka przeniesienia zakażenia Cl. difficile!
Sporobójcze środki dezynfekcyjne skuteczne przeciwko Cl. difficile Produkt Przeznaczenie Stężenie w % Czas działania w min. Postać Skuteczność sporobójcza Incidin Active Dezynfekcja powierzchni 2 5 Proszek i EN 13727 Sekusept Aktiv Manualna dezynfekcja narzędzi 2 5 Proszek Incidin Rapid Dezynfekcja powierzchni 2 60 Płyn Actichlor Plus Dezynfekcja powierzchni 10.000 ppm aktywnego chloru 15 Tabletki Medicarine Dezynfekcja powierzchni 10.000 ppm aktywnego chloru 15 Tabletki HH/CD/07_2008/PL Wytwórca: Ecolab GmbH & Co. OHG P.O. Box 13 04 06 D-40554 Dusseldorf Germany tel.: (0211) 9893-0; fax: (0211) 9893-384 Dystrybutor: Ecolab Sp. z o.o. ul. Kalwaryjska 69 30-504 Kraków tel.: 012 26 16 100; fax: 012 26 16 101