FORMULARZ ASORTYMENTOWO CENOWY

Załącznik Nr 3 do SWKO FORMULARZ ASORTYMENTOWO CENOWY L. p. Nazwa Badania Przewidywana liczba badań wykonywanych w skali 1 roku Cena jedn. netto Wartość netto (kol. 3 x kol. 4) Stawka podatku VAT Wartość brutto (kol. 5 +VAT) Maksymalny czas oczekiwania na wynik badania 1 2 3 4 5 6 7 HEMATOLOGIA I KOAGULACJA 1 Odczyn Biernackiego OB 8 000 1 dzień 2 Morfologia krwi odwodowej 25 000 1 dzień 3 Mikroskopowy rozmaz krwi 1 000 1 dzień 4 Leukocyty 18 000 1 dzień 5 Płytki krwi 18 000 1 dzień 6 Retikulocyty met. manualna 8 000 1 dzień 7 APTT 4 800 1 dzień 8 Czas protrombinowy 1 300 2 godz. 9 Fibrynogen 900 1 dzień 10 D-Dimery 380 1 dzień 11 Eozynofile różnicowanie w wymazach z nosa 120 1 dzień 12 Antytrombina III 50 2 dni BIOCHEMIA CHEMIA KLINICZNA 13 Albuminy 900 1 dzień 14 Amylaza całkowita 600 1 dzień 15 Amylaza całkowita w moczu 600 1 dzień 16 Białko całkowite 950 1 dzień 17 Bilirubina całkowita 6 800 1 dzień 18 Bilirubina bezpośrednia 3 000 1 dzień 19 LDH 3 600 1 dzień 20 Chlorki 2 800 1 dzień 21 Cholesterol całkowity 22 000 1 dzień 1

22 HDL cholesterol bezpośredni 9 000 1 dzień 23 LDL bezpośredni 9 000 1 dzień 24 Cynk w surowicy 250 5 dni 25 Fosfataza alkaliczna 190 1 dzień 26 Fosfataza kwaśna 450 1 dzień 27 Fosfataza kwaśna sterczowa 450 1 dzień 28 Fosfor nieograniczony 150 1 dzień 29 Gamma-glutamylotransferaza 2 000 1 dzień 30 Glukoza 10 800 1 dzień 31 Glukoza 1h po obciążeniu 50 g 600 1 dzień 32 Glukoza 2h po obciążeniu 50 g 450 1 dzień 33 Glukoza 1h po obciążeniu 75 g 450 1 dzień 34 Glukoza 2h po obciążeniu 75 g 450 1 dzień 35 Glukoza 2h po śniadaniu 450 1 dzień 36 Glukoza w moczu 450 1 dzień 37 HBA1C% 450 1 dzień 38 Kreatynina 5 000 1 dzień 39 Kreatynina w DZM 500 1 dzień 40 Kreatynina w moczu 500 1 dzień 41 Klirens kreatyniny 500 1 dzień 42 GFR współczynnik przesączania kłębuszkowego 150 1 dzień 43 CK Kinaza kreatynowa 650 1 dzień 44 CK - MB 350 1 dzień 45 Kwas moczowy 1 900 1 dzień 46 Kwas moczowy w DZM 150 1 dzień 47 Lipaza 180 1 dzień 48 Magnez 300 1 dzień 49 Miedź 100 1 dzień 50 Mocznik 3 600 1 dzień 51 Potas 2 900 1 dzień 52 Sód 2 000 1 dzień 2

53 TIBC 450 1 dzień 54 ALT 10 000 1 dzień 55 AST 10 000 1 dzień 56 Triglicerydy 8 000 1 dzień 57 Wapń 200 1 dzień 58 Wapń w DZM 250 1 dzień 59 Wapń zjonizowany 80 1 dzień 60 Fosfor w DZM 360 1 dzień 61 Glukoza DZM 550 1 dzień 62 Białko w DZM 280 1 dzień 63 Białko w moczu 120 1 dzień 64 Żelazo 900 1 dzień BADANIA BIAŁEK SWOISTYCH 65 Proteinogram 1 900 2 dni 66 Immunoglobulina A 480 2 dni 67 Immunoglobulina E total 110 1 dzień 68 Immunoglobulina G 650 2 dni 69 Immunoglobulina M 600 2 dni 70 Immunoglobulina D 600 2 dni 71 IgE swoiste 550 7 dni 72 IgE sp. Panel Oddechowy 60 3 dni 73 IgE sp. Panel Pokarmowy 70 3 dni 74 Komplement C3 120 12 dni 75 Komplement C4 120 12 dni 76 Łańcuchy lekkie immunoglobulin Kappa 30 12 dni 77 Łańcuchy lekkie immunoglobulin Lambda 30 12 dni 78 Immunofiksacja białko monoklonalne 30 12 dni ANALITYKA OGÓLNA 79 Mocz badanie ogólne 25 000 1 dzień 80 Mocz badanie osadu 2 500 1 dzień 81 Badanie moczu na narkotyki 100 1 dzień 3

82 Mikroalbuminuria mocz 500 1 dzień 83 Mikroalbuminuria DZM 500 1 dzień 84 Oznaczenie liczby Addisa 15 1 dzień 85 Badanie ogólne kału 1 300 1 dzień 86 Giardia lamblia antygen w kale 70 1 dzień 87 Kał na resztki pokarmowe 250 1 dzień 88 Pasożyty w kale 400 1 dzień 89 Krew utajona w kale (bez diety) 590 1 dzień 90 Badania wymazu na owsiki 450 1 dzień 91 Badanie kału w kierunku ameby 850 3 dni 92 Wskaźnik albumina/kreatynina w moczu 250 1 dzień 93 Badanie składu kamieni moczowych 30 4 dni SEROLOGIA 94 Białko ostrej fazy CRP ilościowo 500 1 dzień 95 Białko ostrej fazy CRP półilościowe 2 100 1 dzień 96 VDRL odczyn mikroflokulacji krętków bladych 380 1 dzień 97 FTA odczyn ilościowy 60 3 dni 98 ASO badanie jakościowe (latex) 480 1 dzień 99 ASO badanie ilościowe 700 1 dzień 100 RF czynnik reumatoidalny badanie jakościowe 350 1 dzień 101 RF czynnik reumatoidalny badanie ilościowe 800 1 dzień 102 Odczyn Waalera-Rose 580 1 dzień 103 Mononukleoza (przeciwciała latex) 480 1 dzień 104 Grupa krwi (układ AB0) 100 2 dni 105 Przeciwciała odpornościowe identyfikacja 80 3 dni 106 Przeciwciała RH 50 2 dni DIAGNOSTYKA NIEDOKRWISTOŚCI 107 Ferrytyna 300 1 dzień 108 Witamina B12 50 1 dzień 109 Transferyna 380 3 dni 110 Kwas foliowy 600 1 dzień 4

MARKERY NOWOTWOROWE 111 PSA - free 460 1 dzień 112 PSA - total 460 1 dzień 113 CEA 70 1 dzień 114 TPA 8 14 dni 115 AFP Alfa-fetoproteina 550 1 dzień 116 Ca 19-9 120 1 dzień 117 Ca 15-3 500 2 dni 118 Ca 125 500 1 dzień 119 SCC 50 14 dni DIAGNOSTYKA TARGCZYCY I PRZYTARCZYC 120 TSH 950 1 dzień 121 Tyreoglobulina 90 3 dni 122 Tyroksyna całkowita 280 1 dzień 123 Trójjodotyronina całkowita 220 1 dzień 124 FT3 250 1 dzień 125 FT4 250 1 dzień 126 P/c p. receptorom TSH 40 5 dni 127 ATG 280 1 dzień 128 ATPO 300 1 dzień 129 Parathormon 20 1 dzień HORMONY PŁCIOWE 130 FSH 80 1 dzień 131 LH 320 1 dzień 132 Estradiol 80 1 dzień 133 Estriol 250 1 dzień 134 Progesteron 600 1 dzień 135 Prolaktyna 250 1 dzień 136 Prolaktyna po MTC 150 1 dzień 137 Testosteron 600 1 dzień 138 B-HCG 150 1 dzień 5

139 SHBG 120 2 dni 140 DHEA-S 320 2 dni 141 Dihyroepiandosteron 250 2 dni 142 Androstendion 280 5 dni 143 Aldosteron 380 2 dni 144 ACTH 600 2 dni 145 17-OH progesteron 120 2 dni INNE BADANIA SPECJALISTYCZNE 146 Koprtyzol 110 2 dni 147 C-peptyd 320 5 dni 148 Insulina 200 5 dni 149 17 Ketosterydy w DZM 150 2 dni 150 17 hydroksysterydy w DZM 150 2 dni 151 Kwas wanilino-migdałowy VMA 150 7 dni 152 Kalcytonina 80 3 dni 153 P/c. p. jądrowe (ANA1) 60 7 dni 154 P/c. p. jądrowe i p. cytoplazmatyczne (ANA2) 30 7 dni 155 Przeciwciała przeciwmitochondrialne AMA 60 7 dni 156 Przeciwciała przeciw antygenom cytoplazmy 60 7 dni 157 Przeciwciała antykardiolopinowe IgG 60 7 dni 158 Przeciwciała antykardiolopinowe IgM 60 7 dni 159 Przeciwciała glidynowe IgG, IgA 60 7 dni 160 P.ciała antycytrulinowe CCP 80 7 dni 161 P.ciała endomysium i retikulinie IgA EmA (IIF) 50 7 dni 162 P/c ANCA 50 7 dni 163 P/c. p. dsdna met. IIF 50 7 dni 164 Troponina I 60 2 godz. 165 NT pro-bnp 60 10 dni 166 Witamina D3 metabolit 25 OH D3 10 1 dzień 167 Ceruloplazmina 160 3 dni 168 Homocysteina 50 3 dni 6

169 Hormon wzrostu - GH 50 2 dni 170 HE 4 40 14 dni 171 HLA B27 40 10 dni 172 IGF-1 40 4 dni DIAGNOSTYKA INFEKCJI 173 P/c anty-hav total 28 2 dni 174 P/c anty-hbs 450 1 dzień 175 P/c anty-hcv 1 900 1 dzień 176 Przeciwciała przeciwko antygenowi wirusa żółtaczki typu B anty-hbc IgM 250 2 dni 177 Przeciwciała przeciwko antygenowi wirusa żółtaczki typu B anty-hbc total 250 2 dni 178 Przeciwciała przeciwko antygenowi wirusa żółtaczki typu C anty-hbe 200 2 dni 179 Toxoplazmoza IgG 120 1 dzień 180 Toxoplazmoza IgM 80 1 dzień 181 Różyczka IgG 320 1 dzień 182 Różyczka IgM 320 1 dzień 183 Cytomegalia CMV - IgG 300 1 dzień 184 Cytomegalia CMV - IgM 300 1 dzień 185 Borelia IgG 100 3 dni 186 Borelia IgG Westerm-Blot 20 3 dni 187 Boleria IgM 80 3 dni 188 Boleria IgM Western-Blot 20 3 dni 189 HIV Ag/Ab 1 900 1 dzień 190 HIV Western-Blot 80 3 dni 191 HBe Ag 800 1 dzień 192 HBs Ag 2 500 1 dzień 193 Helikobacter pylori IgG latex 200 1 dzień 194 Helikobacter pylori IgG - ilościowo 900 1 dzień 195 EBV IgM 190 2 dni 196 EBV IgG 190 2 dni 7

197 Krztusiec IgA (Bordetella pertussis) 60 2 dni 198 Krztusiec IgG (Bordetella pertussis) 60 2 dni 199 Krztusiec IgM (Bordetella pertussis) 60 2 dni 200 Chlamydia trachomatis IgM 320 7 dni 201 Chlamydia trachomatis IgG 420 7 dni 202 Entamoeba histolitica w surowicy 700 1 dzień 203 HBs Ag test potwierdzenia 400 1 dzień STĘŻENIE LEKÓW 204 Digoksyna 170 4 dni 205 Fenytoina 40 4 dni 206 Kwas walproinowy 90 4 dni 207 Karbamazepina 160 4 dni 208 Fenycyklidyna 80 5 dni 209 Lit 150 5 dni 210 Barbiturany 250 4 dni 211 Trójcykliczne antydepresanty 280 4 dni BAKTERIOLOGIA 212 Posiew moczu 500 7 dni 213 Posiew tlenowy wymazu z szyjki macicy 320 7 dni 214 Posiew tlenowy wymazu z szyjki macicy + GC 350 7 dni 215 Posiew wymazu z szyjki macicy Chlamydia Trach. 320 7 dni 216 Posiew wymazu z szyjki macicy - rzęsistek 400 7 dni 217 Posiew wymazu z szyjki macicy - grzyby 400 7 dni 218 Posiew tlenowy wymazu z pochwy 400 7 dni 219 Posiew tlenowy wymazu z pochwy + rzęsistek 400 7 dni 220 Posiew tlenowy wymazu z gardła 400 7 dni 221 Posiew gardła - grzyby 400 7 dni 222 Posiew tlenowy wymazu z jamy ustnej 430 7 dni 223 Posiew wymazu z jamy ustnej - grzyby 430 7 dni 224 Posiew tlenowy wymazu z migdałków 430 7 dni 225 Posiew tlenowy z odbytu 430 7 dni 8

226 Posiew tlenowy ze zmian skórnych 430 7 dni 227 Posiew tlenowy z cewki moczowej 430 7 dni 228 Posiew tlenowy wymazu z rany 430 7 dni 229 Posiew wymazu z rany - grzyby 430 7 dni 230 Posiew tlenowy wymazu z ucha 430 7 dni 231 Posiew wymazu z ucha - grzyby 430 7 dni 232 Posiew tlenowy wymazu z nosa 430 7 dni 233 Posiew nos - grzyby 300 7 dni 234 Posiew tlenowy oko lewe 380 7 dni 235 Posiew tlenowy oko prawe 380 7 dni 236 Posiew tlenowy wymazu z oka 380 7 dni 237 Posiew spod napletka - grzyby 380 7 dni 238 Posiew tlenowy wymazu spod napletka 380 7 dni 239 Posiew beztlenowy wymazu z pochwy 250 7 dni 240 Posiew - paznokieć 250 7 dni 241 Posiew beztlenowy wymazu z pochwy + rzęsistek 250 7 dni 242 Posiew beztlenowy wymazu z migdałów 260 7 dni 243 Posiew beztlenowy ze zmian skórnych 300 7 dni 244 Posiew beztlenowy wymazu z gardła 400 7 dni 245 Posiew beztlenowy wymazu z rany 380 7 dni 246 Posiew beztlenowy wydzielin z zatok 380 7 dni 247 Kał na nosicielstwo 60 7 dni 248 Kał w kierunku pałeczek Salmonella i Shigella 200 7 dni 249 Kał - grzyby 80 7 dni 250 Kał Clostridium 40 7 dni 251 Kał w kierunku Yersinia 200 7 dni 252 Kał na posiew ogólny 500 7 dni 253 Antybiogram 4 800 7 dni 254 Antymykogram 2 800 7 dni PATOMORFOLOGIA 255 Cytologia 200 7 dni 9

256 Cytologia LBC 800 7 dni 257 Wycinek histopatologiczny 600 14 dni 258 Odczyny immunohistochemiczne 60 14 dni RAZEM ----. (podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń w imieniu oferenta) 1 0