Jak wygląda procedura zobowiązania osoby pijącej do leczenia odwykowego?



Podobne dokumenty
Jak wygląda procedura zobowiązania osoby nadużywającej alkohol do leczenia odwykowego?

Jak wygląda procedura zobowiązania osoby pijącej do leczenia odwykowego?

PROCEDURA ZOBOWIAZANIA OSOBY PIJĄCEJ DO LECZENIA ODWYKOWEGO

JAK WYGLĄDA PROCEDURA ZOBOWIAZANIA OSOBY PIJĄCEJ DO LECZENIA ODWYKOWEGO?

Miejska Komisja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w Żarach. Procedura zobowiązania do leczenia odwykowego osób uzależnionych od alkoholu

CO ZROBIĆ, GDY ON/ONA PIJE? PROCEDURA ZOBOWIĄZANIA DO LECZENIA ODWYKOWEGO

UCHWAŁA NR... RADY GMINY KOCZAŁA. z dnia 9 lutego 2017 r. w sprawie Gminnego programu profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych na 2017 rok

PROCEDURA ZOBOWIAZANIA DO LECZENIA ODWYKOWEGO GMINNEJ KOMISJI ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH W GMINIE BEŁCHATÓW

CO ZROBIĆ, GDY ON/ONA PIJE? PROCEDURA ZOBOWIĄZANIA DO PODJĘCIA LECZENIA ODWYKOWEGO

Gminna Komisja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w Ludwinie

PROCEDURA ZOBOWIĄZANIA DO LECZENIA ODWYKOWEGO

Gminna Komisja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych

PROCEDURA ZOBOWIĄZANIA DO LECZENIA ODWYKOWEGO GMINNEJ KOMISJI ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH W KŁODAWIE

I. Kierowanie na przymusowe leczenie odwykowe osób uzależnionych od alkoholu

Urząd Miejski w Gliwicach

... WNIOSEK O ZOBOWIĄZANIE DO LECZENIA ODWYKOWEGO. składany powtórnie w stosunku do wniosku z roku. Imię i Nazwisko... Imiona rodziców...

Koordynator Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych

REGULAMIN GMINNEJ KOMISJI ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH W CZARNEJ

MIEJSKI PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH NA ROK 2015

Przewodniczący Marek Jabłoński Sekretarz Elwira Zaręba Członkowie: - Barbara Wyszyńska - Jerzy Łuniewski - Grażyna Werpachowska

Informacja z działalności Gminnej Komisji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w Wielkich Oczach w 2013 roku

GMINNA KOMISJA ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH GMINY MRAGOWO

Opiniowanie w sprawach uzależnienia od alkoholu

REGULAMIN GMINNEJ KOMISJI ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH W NOWINCE ROZDZIAŁ I POSTANOWIENIA OGÓLNE

Sprawozdanie z działalności Gminnej Komisji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w Gminie Lelkowo za 2016 r. i 2017r.

REGULAMIN GMINNEJ KOMISJI ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH W BROJCACH

REGULAMIN Gminnej Komisji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w Mysłakowicach

Rynek Katowice

UCHWAŁA NR XIII/96/16 RADY MIEJSKIEJ W SZEPIETOWIE z dnia 18 lutego 2016 r.

Wstęp. Zwiększanie dostępności pomocy terapeutycznej i rehabilitacyjnej dla osób uzależnionych od alkoholu.

UCHWAŁA NR LVII/255/10 RADY GMINY KAMPINOS z dnia 8 listopada 2010 r.

U C H W A Ł A Nr XXVIII/171/09 Rada Gminy w Bogorii z dnia 28 stycznia 2009 roku

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY MYSŁAKOWICE. z dnia 24 lutego 2017 r.

Nr sprawy..., dnia... Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności ul. Wałowa 30, Wodzisław Śl.

GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW UZALEŻNIEŃ OD ALKOHOLU I NARKOTYKÓW W GMINIE FIRLEJ NA ROK 2017

UCHWAŁA NR... RADY GMINY LYSKI. z dnia 29 grudnia 2014 r. w sprawie Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych na 2015 rok

ZADANIA I OBOWIĄZKI GMINNEJ KOMISJI DS. ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH W CZUDCU

UCHWAŁA Nr 94/XV/2015 RADY GMINY W MOCHOWIE z dnia 30 listopada 2015r.

Zarządzenie Nr IV/75/2016 Prezydenta Miasta Ostrowca Świętokrzyskiego z dnia 16 lutego 2016 r.

Program Profilaktyki i Rozwiązywania. Problemów Alkoholowych. dla Gminy Puchaczów. na rok 2016

PROCEDURA KWALIFIKACYJNA DLA KANDYDATÓW DO PROWADZENIA RODZINY ZASTĘPCZEJ LUB RODZINNEGO DOMU DZIECKA

1. Powołuję Miejską Komisję Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w składzie:

Miejscowość..., dnia r.

Zarządzenie Nr Burmistrza Radzymina z dnia 30 czerwca 2017 r.

GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW UZALEŻNIEŃ OD ALKOHOLU I NARKOTYKÓW W GMINIE FIRLEJ NA ROK 2014

UCHWAŁA NR RG RADY GMINY LYSKI. z dnia 29 stycznia 2015 r.

Zarządzenie Nr Burmistrza Radzymina z dnia 10 lutego 2016 r.

Uchwała Nr XLIX/72/2005 Rady Gminy Łyski z dnia 29 grudnia 2005 r. w sprawie: Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych "

Sądowe zobowiązanie do leczenia odwykowego krok po kroku

Regulamin Gminnej Komisji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w Wyszkowie

Kto może zainicjować procedurę i w jakiej formie?

UCHWAŁA NR XLVI/318/18 RADY GMINY ŻURAWICA. z dnia 26 stycznia 2018 r.

Roman Kulma Efektywność wykonania orzeczeń sądowych o obowiązku podjęcia leczenia odwykowego. Zeszyty Prawnicze 9/2,

Uchwała Nr V/16/15. Rady Gminy Kamienna Góra. z dnia 25 lutego 2015 r.

WNIOSEK. 7. Ogólny staż pracy: lat, miesięcy

GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH W GMINIE LYSKI NA 2009r.

Zarządzenie Nr 14/2015 Burmistrza Miasta Łańcuta z dnia 21 stycznia 2015 roku

GMINNY PROGRAM KOMISJI ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH NA

Informacje o procedurze pracy z klientami Ośrodka Adopcyjno Opiekuńczego w Nowym Sączu dla kandydatów na rodziny adopcyjne lub zastępcze 1. 2.

POSTANOWIENIE. SSN Agnieszka Piotrowska (przewodniczący) SSN Krzysztof Pietrzykowski (sprawozdawca) SSN Marta Romańska

nr wniosku.. POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W LEGNICY Legnica, ul. Pl. Słowiański 1, tel

UCHWAŁA Nr XVI RADY GMINY W PRZYTYKU. z dnia 29 luty 2012r.

UCHWAŁA Nr XXI/105/2012. w sprawie przyjęcia gminnego programu profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych.

ZARZĄDZENIE NR 22/2015. Wójta Gminy Domanice. z dnia 21 maja 2015r.

Postanowienia ogólne. 6. Procedura kwalifikacyjna prowadzona jest jedynie w stosunku do kandydatów mieszkających w powiecie Toruńskim.

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH DOFINANSOWANIA DO ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO

Gminna Komisja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w Grodzisku Mazowieckim

ZARZĄDZENIE NR PREZYDENTA MIASTA ZIELONA GÓRA. z dnia 23 lipca 2013 r.

W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

UCHWAŁA NR LIII/719/2018 RADY MIASTA SANDOMIERZA. z dnia 28 lutego 2018 r.

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników na rok szkolny 2011/2012

UCHWAŁA NR XVII/109/2015 RADY GMINY JASŁO. z dnia 30 grudnia 2015 r.

GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH ORAZ PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII NA 2016 rok

WNIOSEK w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (dla osób powyżej 16 roku życia)

w sprawie: przyjęcia do realizacji Programu Profilaktyki i Rozwiązania Problemów Alkoholowych oraz Przeciwdziałania Narkomanii na 2011 rok.

.., dnia.. WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM. Składam wniosek o przyznanie w roku szkolnym.pomocy materialnej w formie:*

S P R A W O Z D A N I E

w sprawie uchwalenia Gminnego Programu Profilaktyki Rozwiązywania Problemów Alkoholowych i Przeciwdziałania Narkomanii na rok 2018

Uchwała Nr 52/213/2016 Zarządu Powiatu Namysłowskiego z dnia 13 czerwca 2016 r.

w sprawie: przyjęcia do realizacji Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych oraz Przeciwdziałania Narkomanii na 2012r.

Załącznik nr 1 do Regulaminu

UCHWAŁA NR... RADY GMINY JEŻÓW. w sprawie ustalenia Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych Gminy Jeżów na rok 2009.

wypełnia PCPR Data wpływu wniosku POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŁAŃCUCIE UL. PIŁSUDSKIEGO 70/ ŁAŃCUT TEL.

GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH W GMINIE ZARSZYN NA ROK 2015

UCHWAŁA NR XIV/68/15 RADY GMINY GŁOWNO. z dnia 23 grudnia 2015 r.

ZARZĄDZENIE NR 13/2017 Wójta Gminy Mińsk Mazowiecki z dnia 20 marca 2017 roku

Uchwała Nr V/71/2019 Rady Gminy Masłów Z dnia 28 lutego 2019 roku

Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności

SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI GMINNEJ KOMISJI ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH W DOBRZYNIEWIE DUŻYM

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Sprawozdanie z działalności Zespołu Interdyscyplinarnego działającego przy Ośrodku Pomocy Społecznej w Opolu Lubelskim za okres od X 2011 do VI 2012

... pieczątka wpływu. nr CR.4372.SR... Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Puławach w dniu...

Protokół Nr 36/2013 z posiedzenia Komisji Infrastruktury Społecznej w dniu 30 grudnia 2013 r.

UCHWAŁA NR XXV/186/2016 RADY GMINY STEGNA. z dnia 27 października 2016 r.

Wniosek o skierowanie na szkolenie wskazane przez osobę uprawnioną ( bezrobotną - powyżej 29 roku życia )

UCHWAŁA NR XXXVIII/215/17 RADY GMINY GŁOWNO. z dnia 21 grudnia 2017 r.

ZARZĄDZENIE NR 189/2015 PREZYDENTA MIASTA RACIBÓRZ. z dnia 14 maja 2015 r.

Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Staszowie

Raport dotyczy okresu od

Gminny Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w Gminie Grabica na 2015 r.

Transkrypt:

Jak wygląda procedura zobowiązania osoby pijącej do leczenia odwykowego? Leczenie osób uzależnionych co do zasady jest dobrowolne, a obowiązek leczenia może być nałożony wyłącznie przez Sąd. Sądami właściwymi do rozpatrywania spraw o podjęcie obowiązku leczenia są wydziały rodzinne i nieletnich w Sądach Rejonowych. Przepisy regulujące procedurę leczenia osób uzależnionych od alkoholu reguluje ustawa z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi. Do Sądu złożyć wniosek mogą dwie instytucje: - Gminna Komisja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w Grodzisku Mazowieckim, - Prokuratura. Złożenie wniosku o podjęcie obowiązku leczenia uzależnienia od alkoholu bezpośrednio do Sądu a nie za pośrednictwem Komisji lub Prokuratury spowoduje, że Sąd odrzuci taki wniosek, jako pochodzący od osoby nieuprawnionej (wzór wniosku dołączono do procedury ). Gminna Komisja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych przyjmuje wnioski o leczenie osób uzależnionych od alkoholu, które posiadają miejsce zamieszkania lub pobytu na terenie gminy Grodzisk Mazowiecki. GKRPA obsługuje osoby, które chcą zgłosić problem alkoholowy i uzyskać pomoc, jak również osoby uzależnione - w budynku Ośrodka Pomocy Społecznej w Grodzisku Mazowieckim ul. 11 Listopada 33, pokój nr 8 (wejście od ul. Kowalskiej), codziennie od poniedziałku do piątku w godzinach 8.00-16.00 (kontakt z głównym specjalistą ds. uzależnień, członkiem GKA Iwoną Chorek) oraz podczas dyżurów członków gminnej komisji w dniach: - poniedziałek, w godz. 16.00-18.00; - czwartek, w godz. 16.00-18.00. Zgłoszenia przyjmowane są osobiście (trzeba przyjść z dowodem osobistym). Telefonicznie (tel. 22 298 51 31 lub 720 909 218 - telefon czynny codziennie od poniedziałku do piątku w godzinach 8.00-16.00) udzielane są jedynie informacje ogólne, np. o zasadach pracy Komisji lub o adresach i telefonach poradni; informacje o stanie konkretnej sprawy udzielane są tylko na miejscu, nie przez telefon. Co do zasady problem alkoholowy zgłosić może każdy. Najlepiej jest (i tak bywa najczęściej), gdy osoba zgłaszająca problem to członek najbliższej rodziny, który dobrze zna skalę problemu i wie, jak naprawdę wygląda sytuacja rodzinna. Oczywiście, gdy najbliższa rodzina nie chce zgłosić sprawy (bo jest np. zastraszana przez alkoholika), przyjmowane są zgłoszenia od dalszych członków rodziny, jak i osób niespokrewnionych. Ponadto, wniosek o leczenie mogą do Komisji złożyć inne instytucje, takie jak OPS, Policja itp. Oczywiście, również sama osoba uzależniona z własnej inicjatywy może przyjść do GKRPA po pomoc i poradę w sprawie podjęcia leczenia. Należy pamiętać, że zgodnie z obowiązującymi przepisami, na przymusowe leczenie można skierować osoby, które w związku ze swoją chorobą alkoholową: powodują rozkład życia rodzinnego, powodują demoralizację nieletnich, systematycznie zakłócają spokój lub porządek publiczny, uchylają się od pracy.

Podczas zgłoszenia osoby, w stosunku do której jest podejrzenie uzależnienia od alkoholu, członkowie Gminnej Komisji wypełniają ankietę wywiadu, zawierającą szczegółowe dane zgłaszanej osoby. Jeżeli istnieją inne dokumenty potwierdzające uzależnienie, np. karty leczenia szpitalnego, zaświadczenia lekarskie, informacje z Policji itp., należy je zabrać ze sobą celem dołączenia do akt sprawy. Ponadto, w przypadku skierowania sprawy do sądu o podjecie obowiązku leczenia, osoba zgłaszająca może występować w sądzie jako świadek (ewentualnie może ona podać dane innych osób, mogących być świadkami w tej sprawie przed sądem). Osoba zgłaszająca problem alkoholowy w rodzinie motywowana jest do podjęcia terapii dla współuzależnionych. Edukacja na temat prawidłowego postępowania wobec osoby uzależnionej znacznie zwiększa bowiem prawdopodobieństwo jej wyjścia z nałogu. Na podstawie wypełnionej ankiety wywiadu, Komisja wzywa osobę, co do której zachodzi podejrzenie, że jest uzależniona od alkoholu, do osobistego zgłoszenia się w Gminnej Komisji, na tzw. rozmowę motywującą do leczenia. Termin zgłoszenia się na rozmowę, to czas około 2-3 tygodnie (wezwania wysyłamy drogą pocztową). Możliwe są następujące wersje wydarzeń: Wariant 1 Osoba, którą Komisja wzywa, przychodzi na dyżur i przyznaje, że ma problem alkoholowy oraz że chce podjąć leczenie. To wariant najbardziej optymistyczny, bo powszechnie wiadomo, że dobrowolne podjęcie leczenia daje największe szanse na wyjście z nałogu. W takim przypadku, przedstawiamy ofertę Poradni Uzależnień w Grodzisku Mazowieckim (jest ona naprawdę szeroka). Zawsze należy pamiętać, że leczenie jest bezpłatne. Osoba, która dobrowolnie podejmie leczenie (można podjąć leczenie w innej Poradni Uzależnień), nie jest pozostawiana sama sobie, gdyż zobowiązana jest do zgłaszania się w gminnej komisji (zazwyczaj raz na 1-2 miesiące) z aktualnym zaświadczeniem, wydanym przez poradnię, potwierdzającym uczęszczanie na terapię. Takie osoby zawsze są informowane, że w przypadku zaprzestania leczenia i zaniedbania dostarczania zaświadczeń o kontynuacji leczenia, sprawa zostanie skierowana do Sądu. Wariant 2 Osoba wezwana przychodzi na dyżur i oświadcza, że nie ma problemu alkoholowego (przykładowe tłumaczenie: bo zgłoszenie jest wynikiem nieporozumień rodzinnych itp.) i nie zamierza podjąć leczenia. W takiej sytuacji osoba ta zawsze kierowana jest na badanie do biegłych sądowych, którzy są uprawnieni do orzekania o uzależnieniu (są to: lekarz psychiatra oraz psycholog lub psychoterapeuta uzależnień). Badanie jest bezpłatne (koszty pokrywa Gmina), a jego wynik jest bardzo istotny zarówno dla Komisji, jak i w ewentualnym postępowaniu przed Sądem. Jeżeli z opinii biegłych wynika, że osoba nie jest uzależniona, sprawa w Komisji jest zamykana. Jeżeli natomiast z opinii biegłych wynika, że dana osoba jest uzależniona, to wtedy kolejny raz komisja podejmuje próbę motywacji jej do podjęcia leczenia. W przypadku, gdy osoba uzależniona chce

podjąć leczenie dobrowolnie, to zastosowanie ma wariant 1, czyli leczenie dobrowolne. Jeżeli - mimo opinii biegłych sądowych potwierdzającej uzależnienie - osoba odmawia leczenia, stosuje się wariant 3. Wariant 3 Kierowanie wniosku o przymusowe leczenie do Sądu. Procedura sądowego zobowiązania do leczenia odwykowego jest uruchamiana (sprawa kierowana jest do Sądu) w następujących przypadkach: - gdy mimo opinii biegłych potwierdzającej uzależnienie osoba uzależniona odmawia podjęcia leczenia; - gdy osoba, która zgodziła się na badanie przez biegłych, nie zgłosi się na nie. Gminna Komisja nie ma możliwości zmuszenia kogokolwiek do badania, natomiast uprawnienie takie przysługuje Sądowi; - gdy osoba w ogóle nie zgłosi się do Gminnej Komisji na rozmowę motywacyjną; - w przypadku, gdy osoba zgłosi się na wezwanie Komisji i oświadczy od razu, że nie zgadza się na badanie przez biegłych i nie zamierza się leczyć dobrowolnie; Zgodnie z obowiązującymi przepisami, Sąd powinien wyznaczyć pierwszą rozprawę w ciągu miesiąca od wpłynięcia wniosku Komisji o przymusowe leczenie uczestnika postępowania. Jeżeli w danej sprawie brak jest opinii biegłych (bo np. osoba nie zgodziła się na badanie przez biegłych), Sąd kieruje taką osobę na badanie. Trzeba pamiętać, że postępowanie sądowe może się przedłużać, np. z powodu nieobecności uczestnika, uchylania się od badania przez biegłych, przedstawiania innych dowodów itp. Sąd ma uprawnienie do nakazania przymusowego doprowadzenia przez Policję uczestnika na rozprawę, jak również na badanie. Komisja nie ma wpływu na czas rozpatrzenia sprawy przez Sąd. Ten etap postępowania odbywa się już bez udziału członków Komisji (z pewnymi wyjątkami, gdy Sąd zadecyduje o obowiązku uczestniczenia przedstawiciela Komisji podczas rozpraw). Należy podkreślić, że Sąd ma pełną swobodę w ocenie dowodów w sprawie, choć zazwyczaj najważniejszym dowodem, który ma wpływ na jej wynik, jest opinia biegłych. Sąd może na podstawie zebranych dowodów (opinii biegłych, zeznań uczestnika, świadków, wywiadu Policji) wydać następujące orzeczenie: - oddalić wniosek, gdy osoba nie jest uzależniona, - orzec obowiązek leczenia odwykowego w otwartym (niestacjonarnym) zakładzie leczniczym, czyli poradni lub w zakładzie zamkniętym (stacjonarnym, czyli szpitalu). Postępowanie przed sądem jest dla osoby uzależnionej bezpłatne, koszty sądowe ponosi gmina Grodzisk Mazowiecki. Sąd orzeka o obowiązku leczenia odwykowego w formie postanowienia, od którego przysługuje apelacja. Sądowy obowiązek poddania się leczeniu odwykowemu trwa tak długo, jak tego wymaga cel leczenia, nie dłużej jednak niż dwa lata od uprawomocnienia się postanowienia Sądu. Na czas trwania obowiązku leczenia Sąd może ustanowić nadzór kuratora. Należy pamiętać, że wszystkie opisane powyżej działania Komisji i Sądu w tym przedmiocie wynikają z obowiązujących w Polsce przepisów, a czas rozpatrywania sprawy wynika z konieczności przestrzegania zasad istniejącego prawa.

WNIOSEK - WZÓR Grodzisk Mazowiecki, dnia... (imię i nazwisko wnioskodawcy). (adres i telefon wnioskodawcy). GMINNA KOMISJA ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH ul. 11 Listopada 33 05-825 Grodzisk Mazowiecki WNIOSEK Zwracam się z prośbą o skierowanie na przymusowe leczenie odwykowe Pana/Panią:... ur..... w... zam. ul. nr w. stopień pokrewieństwa kierowanego w stosunku do osoby składającej wniosek: UZASADNIENIE WNIOSKU

ŚWIADKOWIE: 1... (imię i nazwisko )... (adres i telefon ) 2. (imię i nazwisko ) (adres i telefon ) Jestem świadom odpowiedzialności z art. 233 1 kodeksu karnego Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lun zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do działań GKRPA, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U 133 poz. 883 z późn. zm.).