POMOCNICZE TECHNIKI TESTOWE I TRENINGOWE Z WYKORZYSTANIEM PODŚWIETLARKI BC553 ORAZ LATAREK

www.optometria.pl PRODUKTY DLA OPTOMETRYSTÓW tel./fax: (71) 319-66-15 1 BERNELL A DIVISION OF VISION TRAINING PRODUCTS, INC. POMOCNICZE TECHNIKI TESTOWE I TRENINGOWE Z WYKORZYSTANIEM PODŚWIETLARKI BC553 ORAZ LATAREK A. TESTY ZA POMOCĄ PODŚWIETLARKI CZERWONO-ZIELONEJ I TECHNIKI ORTOPTYCZNE. W rutynowym badaniu, analizie i diagnozie wzroku odkrywamy, że nasze procedury mają wiele braków i nie dają nam pełnego obrazu jak funkcjonują oczy pacjenta i jego wzrok w normalnych codziennych warunkach. Jeśli prowadzi się tylko badania forii, cylinder skrzyżowany, pryzmat BN i BS oraz plus i minus do nieostrości i jeśli nawet otrzymujemy całkiem dobre wyniki nadal mogą występować warunki tłumienia i utraty stereopsji. Aby uzyskać pełny obraz, muszą być wykonane testy na tłumienie i widzenie przestrzenne. Początkowo wykonujemy nasze testy z 6 m, a następnie przeskakujemy do 40 cm i wykonujemy testy bliży; w większości procedur obszar leżący pomiędzy jest wielką niewiadomą. Nie możemy być pewni, że pacjent utrzymuje prawidłowe widzenie obuoczne w tym obszarze tylko dlatego, że wydaje się być w normie na 6 m i 40 cm. Często spotyka się pacjentów, którzy osiągają pełną normę przy badaniu widzenia przestrzennego na teście polaryzacyjnym z 40 cm, którzy przechodzą testy screeningowe do dali i bliży na stereoskopie Brewstera, i którzy uzyskują całkiem dobre wyniki na testach forii i zakresów fuzyjnych za foropterem; jednakże jeśli zbadać ich za pomocą prostej podświetlarki czerwono-zielonej, mogą wykazać silne tłumienie lub różnice fiksacji w strefie pośredniej między około 1 a 3 m. Autor używa podświetlarki BC553, 2- lub 3-bateryjnych latarek do przeprowadzania testów tranaglificznych czerwono-zielonych. Służą one do zwolnienia fotela foroptera po zakończeniu wstępnych badań i mogą być łatwo przeprowadzone przez asystenta. W PODŚWIETLARCE BC553 STOSUJE SIĘ ŻARÓWKĘ 15-WATOWĄ (LUB SŁABSZĄ). B. ANOMALIE WIDZENIA OBUOCZNEGO. Wzory odpowiedzi mogą różnić się znacząco w zależności od pacjenta. Dla badającego osiągnięcia i dane uzyskane za pomocą tego testu będą fascynujące i wielce znaczące, jako że dają żywy obraz tego, co się dzieje, jeżeli tylko widzenie obuoczne zaczniemy badać w prawdziwych i właściwych odległościach w przestrzeni. W BADANIU POWINIEN TOWARZYSZYĆ CZŁONEK RODZINY, NAJLEPIEJ RODZIC. Jemu również należy dać parę czerwono-zielonych okularów i poinstruować, jak obserwować latarnię i jak zmrużyć każde z oczu tak, by mogli zrozumieć badanie i w pełni pojąć głębokie znaczenie testu. C. NIESKOMPENSOWANA ESOFORIA DO DALI. Pacjent zakłada okulary czerwono-zielone z czerwonym szkłem przed prawym

2 www.optometria.pl PRODUKTY DLA OPTOMETRYSTÓW tel./fax: (71) 319-66-15 okiem, obserwuje mały obrazek testowy testu Box-X-O z odległości 30 cm, a następnie powoli cofa się. Przy odległości ok. 1,5 m może zgłosić, że obrazek dla oka prawego już nie znajduje się nad obrazkiem dla oka lewego, ale porusza się na prawo od niego. Taki stan diagnozowany jest jako poślizg siatkówkowy lub różnice fiksacji. Pacjent fiksuje na średni obrazek testowy testu Box-X-O i pacjent odsuwa się dalej; przy około 1,8 m może zgłosić okresowe tłumienie obrazków dla prawego lub lewego oka (w zależności od tego, który jest widziany przez oko niedominujące). Jeśli dominacja nie jest silna, może zgłosić, że najpierw znika prawy obrazek, a potem lewy; odpowiedź taka diagnozowana jest jako tłumienie naprzemienne. Wreszcie, przy odległości około 2,5-3 m, może zgłosić całkowite zniknięcie obrazku dla oka lewego lub prawego. Kiedy się tak dzieje, zakrywamy oko dominujące i obrazek niedominujący, widziany przez oko tłumiące, pojawia się znowu; w chwili, gdy dominujące oko zostaje odkryte, obrazek dla oka niedominującego znika ponownie. Należy obszernie objaśnić pacjentowi zjawiska, jakie były obserwowane, tak by utwierdzić jego motywację do zaangażowania się w program terapii wzrokowej. D. NIESKOMPENSOWANA EKSOFORIA DO BLIŻY. Pacjent obserwuje duży obrazek testowy testu Box-X-O z odległości 3,6 4,5 m, a następnie przybliża się w jego kierunku. Przy około 1,2 m może zgłosić, że obrazek dla oka niedominującego przestał być w jednej pionowej linii z drugim obrazkiem (różnice fiksacji); przy 90 cm może zgłosić okresowe tłumienie niedominującego oka lub tłumienie naprzemienne, a od 60 cm i bliżej pełne tłumienie oka niedominującego. E. CZERWONO-ZIELONE LATARKI 2-BATERYJNE. 1. TEST WORTHA. Ten test może być wygodnie przeprowadzony z wykorzystaniem standardowej dwubateryjnej latarki. Pod zewnętrznym szkiełkiem latarki umieszczany jest winylowy krążek z czterema oświetlonymi kropkami na czarnym tle, jak to zilustrowano poniżej, a pacjent ogląda oświetlony krążek poprzez okulary czerwono-zielone, z czerwonym szkłem przed prawym okiem. Latarka trzymana jest tak, by czerwona kropka znajdowała się u góry. Ryc. 1: Zgłasza 4 kropki, jeśli działa fuzja. Jeśli górna kropka nie jest równo pomiędzy zielonymi kropkami i nie jest dokładnie ponad dolną kropką, świadczy to o różnicach fiksacji OP. Ryc. 2: Zgłasza, że widzi 2 kropki, jeśli tłumione jest oko lewe. Ryc. 3: Zgłasza, że widzi 3 kropki, jeśli prawe oko jest tłumione. Ryc. 4: W wyraźnej nierównowadze mięśniowej, jeśli zawodzi fuzja, a nie występuje tłumienie, zgłosi, że widzi jak w ryc. 2 i 3 jednocześnie, tj. 5 kropek. W POWYŻSZYCH RYSUNKACH OKULARY ZAŁOŻONE SĄ CZERWONYM SZKŁEM PRZED PRAWYM OKIEM. Odpowiedzi pacjenta mogą być skontrolowane poprzez odwrotne założenie okularów czerwono-zielonych. Po przeprowadzeniu testu z odległości bliskiej (30-40 cm), latarka zostaje odsunięta od pacjenta i test przeprowadza się w odległościach aż do 4,5 m, by zbadać stan obuoczności w odległościach pośrednich i w dali. F. CZERWONO-ZIELONY TEST 3 FIGUR. Latarka trzybateryjna ma o wiele większe szkiełko zewnętrzne, dzięki czemu jest

www.optometria.pl PRODUKTY DLA OPTOMETRYSTÓW tel./fax: (71) 319-66-15 3 odpowiednia do testu 3 figur. Jeśli występuje tłumienie, jedynie 2 figury będą widziane. Z czerwonym szkłem przed okiem prawym, jeśli jest tłumione prawe oko, to zniknie dziewczynka. Jeśli jest tłumione lewe oko, zniknie słoń. STAŁOŚĆ FUZJI PODCZAS RUCHÓW OCZU Fuzja u niektórych pacjentów może być prawidłowa, kiedy test trzymany jest w pierwotnej pozycji spojrzenia, jednakże w anizoforiach i niestabilnej fuzji może wystąpić tłumienie lub różnice fiksacji w niecentralnych obszarach okulomotorycznych. Test ten przeprowadza się w ten sposób, iż pacjent trzyma głowę w pierwotnej pozycji spojrzenia, podczas gdy test poruszany jest w 9 kierunkach działania mięśni okoruchowych. Jakakolwiek utrata fuzji lub różnice fiksacji powinny być zauważone, zapisane i porównane z wynikami innych testów widzenia obuocznego. POMOCNICZE TECHNIKI TESTOWE I TRENINGOWE Z WYKORZYSTANIEM PODŚWIETLARKI BC553 G. PODŚWIETLARKA BC553. Podświetlarka ta została zaprojektowana by ułatwić badanie i trening wzrokowy w przestrzeni rzeczywistej. Pasują do niej tablice o rozmiarze 12,6x13,2 cm; tablice mogą być podświetlane zarówno z przodu, jak i z tyłu podświetlarki. Może być bez trudu trzymana w ręce i stosowana tak przy badaniu pacjenta w fotelu, jak i w wielu innych sytuacjach treningu wzrokowego. W boczną ścianę obudowy wbudowany został test Wortha. 1. TABLICA BOX-X-O pozwala na anaglificzne badanie i trening fuzji, tłumienia i różnic fiksacji. Używana jest tak u dzieci, jak i dorosłych. Zawiera trzy obrazki testowe. Mały stosowany jest dla odległości od 1,2 do 1,5 m, pośredni dla odległości 1,5 do 3,0 m, zaś największy od 3 do 6 m. Prostokąt (BOX) jest czerwony, X jest białe, O zielone, otaczający je prostokąt biały. X służy jako centralny bodziec do fuzji, prostokąt jako peryferyjny bodziec do fuzji. Gdy badany zgłasza, że dobrze widzi całą tablicę, ciąg obrazków BOX-X-O powinien być widziany w sposób ciągły (żaden z obrazków nie powinien znikać lub blednąć) w jednej pionowej linii. Kropka ponad i pod X również powinna pozostawać widziana. Jeśli BOX-X-O nie zachowuje wyrównania, świadczy to o ujawnionych różnicach fiksacji. 2. TEST WIDZENIA OBUOCZNEGO DO BLIŻY pozwala na badanie następujących sześciu funkcji wzrokowych: a. Badanie jednoocznej ostrości widzenia do bliży wykonuje się za pomocą białego światła niespolaryzowanego na dwóch rzędach optotypów o rozmiarach 4,5 i 5 punktów (obszar u góry po lewej). b. Badanie punktu bliskiego akomodacji (jednooczne w warunkach dwuoczności) wykonuje się używając kółek umieszczonych u góry pośrodku (spolaryzowanych). Wyrazy u góry widziane są okiem prawym, wyrazy u dołu widziane są okiem lewym. Test można zbliżać do oczu badanego w celu określenia czy punkty bliskie akomodacji dla każdego oka (w warunkach dwuoczności) są położone w tej samej płaszczyźnie w przestrzeni. c. Do wykonywania testu czerwono-zielonego (w warunkach dwuoczności) służą kółka umieszczone na tablicy u dołu po lewej (spolaryzowane).

4 www.optometria.pl PRODUKTY DLA OPTOMETRYSTÓW tel./fax: (71) 319-66-15 d. Test tarczy zegara (w warunkach dwuoczności) wykonywany jest za pomocą kółek znajdujących się u dołu po prawej stronie (spolaryzowanych). e. Test astygmatyzmu do bliży za pomocą cylindra skrzyżowanego wykonywany jest przy użyciu kółek u góry po prawej ( solniczek ) po wyznaczeniu ekwiwalentu sferycznego za pomocą testu czerwono-zielonego. f. Horyzontalna i wertykalna foria stowarzyszona wyznaczana jest za pomocą testów umieszczonych pośrodku w centralnym i dolnym rzędzie (spolaryzowanych). Odległość pomiędzy cyframi wynosi w tych testach 4 mm. Jeśli badanie przeprowadzane jest z 40 cm, otrzymane wartości liczbowe na skali oznaczają dioptrie pryzmatyczne. Nieskompensowaną heteroforię diagnozujemy, gdy: a) wyniki testów rezerw fuzyjnych (zamazanie, zerwanie, odtworzenie) są niskie; b) występują różnice fiksacji; c) występuje tłumienie; d) osłabione jest widzenie przestrzenne; e) występują powiązane objawy astenopijne. Gdy występują różnice fiksacji, wielkość pryzmatu, który możemy zastosować, może być równa forii stowarzyszonej. Autor niniejszego tekstu preferuje jednak dla korekcji horyzontalnych różnic fiksacji ćwiczenia wzrokowe zamiast pryzmatów. PROCEDURA BADANIA: W teście na wertykalną forię stowarzyszoną prawa strzałka widziana jest okiem prawym, a lewa okiem lewym. W teście na horyzontalną forię stowarzyszoną górna strzałka widziana jest okiem prawym, a dolna okiem lewym. Instruujemy pacjenta, by utrzymywał fiksację na centralnym O (nie na strzałkach) i informował o położeniu strzałek. Idealnie test powinien być wykonywany poza foropterem, a pacjent powinien trzymać podświetlarkę z testem w dolnym obszarze pola widzenia w odległości i położeniu typowym dla swojej pracy z bliska. HORYZONTALNA FORIA STOWARZYSZONA: a) jednooczne: prawe oko widzi strzałkę górną, lewe oko strzałkę dolną. ezo- oka prawego: górna strzałka widziana jest na prawo od O egzo- oka prawego: górna strzałka widziana jest na lewo od O ezo- oka lewego: dolna strzałka widziana jest na lewo od O egzo- oka lewego: dolna strzałka widziana jest na prawo od O b) obuoczne: obydwie strzałki przesunięte względem O WERTYKALNA FORIA STOWARZYSZONA: a) jednooczne: prawe oko widzi strzałkę prawą, lewe oko strzałkę lewą. hyper- oka prawego: prawa strzałka widziana jest poniżej O hypo- oka prawego: prawa strzałka widziana jest powyżej O hyper- oka lewego: lewa strzałka widziana jest poniżej O hypo- oka lewego: lewa strzałka widziana jest powyżej O b) obuoczne: obydwie strzałki przesunięte względem O Jeśli strzałki w teście są widziane jako pochylone, świadczy to o nieskompensowanej cykloforii. Jeśli któraś ze strzałek znika ujawnia się tłumienie.

www.optometria.pl PRODUKTY DLA OPTOMETRYSTÓW tel./fax: (71) 319-66-15 5 3. TEST FORII STOWARZYSZONEJ DO DALI Odległość pomiędzy środkami i t wynosi 3 cm; pomiędzy i kropką wynosi 4,5 cm. Przy odległości obserwacji z 3 m, jeśli strzałka widziana jest na t, foria stowarzyszona wynosi 1,0 pdptr. Jeśli strzałka widziana jest na kropce, foria stowarzyszona wynosi 1,5 pdptr. Aby zbadać wertykalną forię stowarzyszoną, należy tablicę obrócić o 90 4. TABLICA WIDZENIA OBUOCZNEGO DO DALI Górna połowa tablicy widziana jest okiem prawym, dolna połowa okiem lewym. Solniczki stosuje się do testu cylindra skrzyżowanego. Kółka po prawej umieszczone są na tle czerwonym, po prawej na tle zielonym; w ten sposób test czerwono-zielony możemy wykonać w warunkach widzenia dwuocznego. 5. TABLICA FORII DO BLIŻY Zakres forii horyzontalnej i wertykalnej, możliwej do zmierzenia za pomocą tej tablicy wynosi 14,0 pdptr. OGRANICZENIA FOROPTERA W BADANIU FORII I DUKCJI. Wykonując za pomocą foroptera badania do dali, badamy oczy jedynie w pozycji pierwotnej; wykonując testy do bliży, zmienia się jedynie konwergencja, osie widzenia pozostają jednak niezmiennie w położeniu horyzontalnym; małe apertury a) mogą dodatkowo spowodować przedwczesne zerwanie fuzji, b) jeden z optotypów może stać się niewidoczny z powodu przesunięcia się poza pole widzenia małej apertury lub c) foria może zostać nie w pełni ujawniona. Nie oznacza to, że foropter powinien być wyeliminowany z badania forii i zakresów fuzyjnych; powinny one być jednak przeprowadzane z pełną świadomością ich braków, a w razie podejrzeń powinno się wykonywać testy uzupełniające; może się tak zdarzyć w przypadku 2 lub 3 z 10 pacjentów. ZADANIEM TEGO TESTU JEST UŁATWIENIE SZYBKIEGO I DOKŁADNEGO BADANIA FORII W PRZESTRZENI RZECZYWISTEJ, pozbawionego ograniczeń wprowadzanych przez apertury foroptera lub sztuczne odległości badania i sferopryzmaty stereoskopu Brewstera, niezależnie, czy wzrok skierowany jest na wprost, czy w kierunkach pozacentralnych, czy fiksuje lewe, czy prawe oko, i czy zakresy wergencyjne i forie zmieniają się przy skierowaniu wzroku w inną stronę (anizoforia). W Tablicy Forii do Bliży BC553P odległości między środkami cyfr na skośnej skali forii wynoszą po 5,5 mm; z tego wynika, że przesunięcie poziomego lub pionowego paska światła o jedną cyfrę równe będzie 4 mm. Przy odległości badania 40 cm każda cyfra oznacza 1 dioptrii pryzmatycznej. PO ZAKOŃCZENIU BADANIA ZA POMOCĄ FOROPTERA NALEŻY GO ODSUNĄĆ I JEŚLI ISTNIEJĄ KU TEMU WSKAZANIA ROZPOCZĄĆ BADANIE PRZY POMOCY TEGO TESTU. Badania forii wertykalnej wykonujemy przynajmniej w trzech pozycjach, tj. gdy pacjent ustawił głowę w pozycji pierwotnej, forię wertykalną mierzymy w pozycji pierwotnej i przy wzroku skierowanym około 30 powyżej i poniżej pozycji pierwotnej. Jeśli ujawni się anizoforia wertykalna, można ją jeszcze sprawdzić przy osiach widzenia skierowanych w dół w prawo i w lewo, jako że

6 www.optometria.pl PRODUKTY DLA OPTOMETRYSTÓW tel./fax: (71) 319-66-15 anizoforia może zmieniać się wraz z ruchem gałek ocznych na boki. Jeśli mamy do czynienia z nawet umiarkowanie silną mocą korekcji, a podczas badania za foropterem pacjent miał głowę przechyloną lub jeśli soczewki są znacząco anizometropiczne (a pacjent patrzył poniżej lub powyżej ich środków optycznych), badający może zmierzyć heteroforię wertykalną indukowaną, fałszywą, i takież niejednakowe punkty zerwania i odtworzenia fuzji przy pomiarze pryzmatami w kierunku pionowym. Jeśli przepisze on pryzmaty wyłącznie na podstawie testów za foropterem, może wprowadzić zaburzenia wertykalne tam, gdzie ich tak na prawdę nie było! ABY ZROZUMIEĆ NATURĘ UZYSKIWANYCH POMIARÓW, może być konieczne odpowiednie wyprofilowanie starych okularów pacjenta, zaznaczenie środki optyczne soczewek w tych okularach, sprawdzenie, czy nie występuje jakiekolwiek działanie pryzmatyczne w okularach, a następnie przeprowadzenie testów poprzez własne okulary pacjenta. W ten sposób możemy zrozumieć warunki zaburzeń wertykalnych, jakim pacjent poddany jest w swym codziennym życiu. Jeśli mamy do czynienia z soczewkami anizometropicznymi, badający powinien wziąć pod uwagę położenie źrenic względem zaznaczonych środków optycznych, by zrozumieć indukowaną przez różnej mocy soczewki heteroforię wertykalną i włączyć tę wiedzę do rozważań nad danym przypadkiem. Często również, by lepiej zrozumieć efekt ujawnionej anizoforii, trzeba przeprowadzać pomiary u pacjentów różnowzrocznych zarówno w okularach, jak i bez nich. PONIŻSZE REGUŁU PRZYDADZĄ SIĘ PODCZAS BADANIA ZA POMOCĄ TABLICY FORII DO BLIŻY BC553P: a) W zaburzeniach nieporażennych oko, widzące cyfry, to oko fiksujące, a oko za szkłem Maddoxa przyjmuje pełny kąt heteroforii (-tropii) podobnie jak w trakcie testu przysłaniania. b) Widziany obraz leży zawsze w przeciwnym kierunku do kierunku obrotu oka. c) Kąt forii (tropii) powinien być taki sam niezależnie od oka fiksującego; jeśli tak nie jest, mamy do czynienia z wpływem anizoforii, niedowładu lub porażenia lub na równowagę mięśniową. d) Jeśli nie podejrzewamy niedowładu, u większości pacjentów nie jest potrzebne wykonywanie testów na anizoforię horyzontalną; jednakże, jeśli test przysłaniania, badanie za foropterem, wywiad albo pochylenie głowy sugerują anizoforię, MUSI zostać wykonane badanie poza foropterem. e) Jeśli odchylenie jest większe niż zakres skali, przed jednym okiem należy ustawić pryzmat o mocy 10 lub 20 pdptr; wartość pomiarowa to wypadkowa mocy pryzmatu ustawionego przed okiem oraz odczytu na skali. f) Kolor cyfr stoi w opozycji do koloru szkiełka Maddoxa. Tablica BC553P pokryta jest zielonym, trwałym tworzywem filtrującym z centralną aperturą w taki sposób, że litery są kolorowe, a punkt fiksacyjny jest biały. Filtr pokrywający tablicę jest zielony, a szkiełko Maddoxa czerwone; dzięki temu światło przenikające przez cyfry nie powoduje powstania prążków. g) Pasek świetlny dostrzegany przez badanego jest zawsze prostopadły do cylinderków na szkle Maddoxa; jeśli ustawione są one przed prawym okiem, odchylenie notowane jest jako prawe ezo, egzo, hyper lub cyklo; jeśli szkło Maddoxa jest przed lewym okiem, odchylenie zapisujemy jako lewe ezo, egzo, hyper lub cyklo.

www.optometria.pl PRODUKTY DLA OPTOMETRYSTÓW tel./fax: (71) 319-66-15 7 Tablica forii BC553P wykonana jest poprzez nałożenie metodą sitodruku na arkusz winylu ukośnej linii zielonych cyfr na czarnym tle. Do wykonania testu potrzebne jest czerwone szkło Maddoxa. Jako że cyfry są zielone, stają się one całkowicie niewidoczne spoza szkła Maddoxa. Cyfry uszeregowane są rosnąco od 1 do 14 po obu stronach centralnego, bezbarwnego punktu. Odległość pomiędzy środkami cyfr wynosi 5,5 mm jeśli mierzyć po przekątnej, stąd mierząc po linii horyzontalnej lub wertykalnej wynosi ona 4 mm. Przy odległości obserwacji 40 cm, cyfra, którą przecina pasek świetlny, daje miarę heteroforii horyzontalnej lub wertykalnej dla 40 cm. Producent: BERNELL, A DIVISION OF VISION TRAINING PRODUCTS 4016 N. Home Street, Mishawaka, IN 46545, USA Dystrybucja w Polsce: SAWIN OPTYKA-OPTOMETRIA ul. Tęczowa 11, 56-120 Brzeg Dolny tel./fax: (71) 319-66-15, kom. 607 238-664 e-mail: info@optometria.pl www.optometria.pl